序論：好文章的創(chuàng)作是一個不斷探索和完善的過程，我們?yōu)槟扑]十篇精神醫(yī)學(xué)的特點范例，希望它們能助您一臂之力，提升您的閱讀品質(zhì)，帶來更深刻的閱讀感受。

篇（1）

目前，各種需要治療的精神疾病的患病率為15%左右，其中得到治療的不到10%，能夠評估和處理的醫(yī)生極少，這和精神醫(yī)學(xué)（包括精神病學(xué)和醫(yī)學(xué)心理學(xué)等）教育的錯位有關(guān)。精神醫(yī)學(xué)是臨床醫(yī)學(xué)的一個分支學(xué)科，精神醫(yī)學(xué)的教學(xué)不僅涉及到本學(xué)科醫(yī)學(xué)知識的傳授，還要結(jié)合其它醫(yī)學(xué)課程來講授（如相關(guān)的醫(yī)學(xué)心理學(xué)、內(nèi)科學(xué)、影像學(xué)等）。同時鑒于精神疾病的復(fù)雜性，精神醫(yī)學(xué)往往涉及到其它方面的問題，如社會問題、文化問題、司法問題等[1]。這就決定了精神醫(yī)學(xué)的教學(xué)更加復(fù)雜。雖然國內(nèi)外精神醫(yī)學(xué)教學(xué)均有欠缺，但國內(nèi)和國外醫(yī)學(xué)院校的精神病學(xué)教學(xué)相比尚存在一定的差距，主要體現(xiàn)在開展理論課程的教學(xué)學(xué)年、教學(xué)課時、教學(xué)模式以及見習(xí)實習(xí)的教學(xué)課時、教學(xué)模式等。本文通過對國內(nèi)外精神醫(yī)學(xué)教學(xué)現(xiàn)狀的分析，試圖提出較為理想的精神醫(yī)學(xué)教學(xué)模式。

1精神醫(yī)學(xué)教學(xué)課程特點

1.1精神醫(yī)學(xué)具有一般臨床醫(yī)學(xué)的特點和其它醫(yī)學(xué)學(xué)科一樣，精神醫(yī)學(xué)的教學(xué)也講求疾病的癥狀認識、診斷標準、鑒別診斷、治療方案，最終的目的也是治療疾病。精神疾病也具有一定的生物學(xué)基礎(chǔ)，精神活動與大腦有著密切關(guān)系。很多精神疾病需要生物學(xué)治療（如抗精神病藥、抗抑郁藥等）。所以精神醫(yī)學(xué)的教學(xué)思路與其它臨床學(xué)科有共同之處。

1.2精神醫(yī)學(xué)的學(xué)科聯(lián)系更加廣泛精神醫(yī)學(xué)除了與其它臨床醫(yī)學(xué)分支學(xué)科有密切聯(lián)系外，還與各種心理學(xué)的分支學(xué)科密不可分。隨著社會發(fā)展和醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，臨床上更加注重患者的心理健康和對患者的人文關(guān)懷，在精神醫(yī)學(xué)上更加如此，因此精神醫(yī)學(xué)與人文學(xué)、社會學(xué)、人類學(xué)等聯(lián)系更加廣泛。同時與司法上的聯(lián)系也隨著社會問題的被重視而受到關(guān)注。

1.3精神醫(yī)學(xué)教學(xué)方式受限精神疾病具有抽象的特點，其癥狀涉及到思維、意識等抽象概念，常常難以形象表達，這就使得精神醫(yī)學(xué)的教學(xué)手段較單一。隨著患者隱私意識的提高以及社會對精神疾病的特殊觀念使得精神醫(yī)學(xué)的教學(xué)案例緊缺，大部分院校使用的教學(xué)錄像還是幾十年前的作品。學(xué)生在課程上無法通過更多更形象的方式獲得對知識的深入理解。

1.4精神病學(xué)的不受重視（國內(nèi)很多醫(yī)學(xué)院校和醫(yī)院中，精神醫(yī)學(xué)或精神科都被認為是"小科"）使得學(xué)生的學(xué)習(xí)態(tài)度受到影響，難以提高學(xué)習(xí)興趣，學(xué)習(xí)動力下降，很多學(xué)生的學(xué)習(xí)動機只是為了得到學(xué)分或考試及格，這就使得精神醫(yī)學(xué)的教學(xué)更加困難，要取得好的教學(xué)成果較為困難。

2目前國內(nèi)外精神醫(yī)學(xué)教學(xué)現(xiàn)狀

2.1日本九州大學(xué)醫(yī)學(xué)本科六年制，在第四學(xué)年中設(shè)置精神病學(xué)課程。其中精神病學(xué)的理論大課共有16次課，90min/次，共24h。課程要在1個月內(nèi)集中完成。第5年時進入臨床醫(yī)學(xué)實習(xí)，醫(yī)學(xué)生以4人為一組，開展床邊實習(xí)，以1w為限。在此期間中，主要是體驗精神科醫(yī)療加深學(xué)生對精神疾病的認識。第6年，開展4個月精神科實習(xí)，一般2～4人一組，學(xué)生參加到研修醫(yī)師、醫(yī)生、主治醫(yī)生中去，成為一個小型團體，連續(xù)開展1個月的床邊實習(xí)研修[2]。

2.2英國皇家精神學(xué)院精神科本科階段課程設(shè)置遠遠多于我國，幾乎涵蓋了精神科所有專業(yè)課程。見習(xí)實習(xí)時間也多于我國，如牛津大學(xué)醫(yī)學(xué)院精神醫(yī)學(xué)系的見習(xí)實習(xí)課程共有8w，安排在第5年。一般成人精神科的4w見習(xí)，以及在老年精神病科，法醫(yī)精神病科，青春期精神病科和一般醫(yī)院的精神科共4w的見習(xí)[3]。

2.3中國香港地區(qū)精神病學(xué)教學(xué)延續(xù)了英國的模式，如香港中文大學(xué)六年制臨床醫(yī)學(xué)本科階段精神病學(xué)理論教學(xué)達38.25學(xué)時，見習(xí)教學(xué)達89學(xué)時，共計127.25學(xué)時。精神病學(xué)教學(xué)安排在本科第四學(xué)年。課程設(shè)置比較國內(nèi)增加了許多。89個學(xué)時的見習(xí)又分為7次教學(xué)查房、5次醫(yī)療查房、3次訪問、13次小組討論及1次個別輔導(dǎo)；在整個精神病學(xué)教學(xué)期間，學(xué)生只學(xué)習(xí)一門課程，在沒有安排的其它時間，學(xué)生也要求到病房學(xué)習(xí)[4-5]。

2.4中國醫(yī)科大學(xué)孫寶志[6]對比了中國和美國的醫(yī)學(xué)課程設(shè)置情況，其中精神病學(xué)也有差異，尤其在實習(xí)教學(xué)方面，美國有106所院校安排精神病學(xué)實習(xí)課程，平均時間約6.2w，而中國只有2所院校有精神病學(xué)實習(xí)教學(xué)，平均只有2w左右?？梢娭辽僭趯嵙?xí)教學(xué)方面，中美有巨大的差別。

3目前國內(nèi)的精神醫(yī)學(xué)教學(xué)方法改革的現(xiàn)狀

3.1問題啟發(fā)式教學(xué)（problem-basedlearning，PBL）。強調(diào)以學(xué)生為學(xué)習(xí)主體，將學(xué)習(xí)與環(huán)境、實際問題緊密結(jié)合，通過設(shè)計問題或任務(wù)，使學(xué)生投入其中，通過學(xué)生的自主探究及相互合作來最終解決問題。這種教學(xué)方法中，學(xué)生為主，教師為輔，學(xué)生課前并未接受過相關(guān)知識的培訓(xùn)或講解，其必須發(fā)揮自主學(xué)習(xí)的積極性，通過不斷思考、查閱文獻資料來逐步解答問題，而教師的角色是指導(dǎo)認知學(xué)習(xí)的訓(xùn)練。這種方法充分發(fā)揮了學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性和主動性，利于其創(chuàng)造性思維的開發(fā)。教師雖然不是學(xué)習(xí)的主體，但對教師素質(zhì)和教學(xué)技巧的要求卻很高，除了設(shè)計合理的問題之外，還要求教師掌握全面的學(xué)科知識及相關(guān)學(xué)科知識，并且具備良好的控制課堂節(jié)奏、調(diào)動學(xué)生學(xué)習(xí)等技巧。對于精神醫(yī)學(xué)的學(xué)習(xí)來說，這一教學(xué)方法較大地提高了教學(xué)效果[7-8]。對于醫(yī)學(xué)專業(yè)來說，各位老師均受過系統(tǒng)的醫(yī)學(xué)教育，因此對學(xué)科及相關(guān)知識掌握得較為全面，應(yīng)用PBL方法具有一定優(yōu)勢。其不足之處在于國內(nèi)的生源和師資現(xiàn)狀，與歐美及香港的情況不同[4，9]，國內(nèi)醫(yī)學(xué)生人數(shù)眾多，相反的，師資力量卻較為欠缺，配套的科室、設(shè)備也難以跟進，這就使得PBL這種需要小組討論的教學(xué)方式難以很好的進行，預(yù)計無法完全發(fā)揮這種學(xué)習(xí)方法的最高效率。3.2案例分析教學(xué)法[10]醫(yī)學(xué)是以人為本的，這就決定了案例分析必然會帶來講授法無法帶來的學(xué)習(xí)效果。這一方法與上述PBL教學(xué)法的問題引導(dǎo)方式不同，案例分析法是在學(xué)生掌握一定的學(xué)科知識的基礎(chǔ)上采用典型案例、疑難病例討論分析的方法是學(xué)生對所學(xué)過的理論知識進行實踐應(yīng)用，從而更加融會貫通，這一教學(xué)方法在臨床醫(yī)學(xué)課程中已被廣泛使用，尤其在見習(xí)、實習(xí)教學(xué)中。對于精神醫(yī)學(xué)教學(xué)，這一方法尤其重要而效果顯著。鑒于精神疾病的抽象性和復(fù)雜性以及主觀性、經(jīng)驗性診斷的特點，如果只是課堂講授，學(xué)生永遠無法掌握一種疾病的診斷、治療，而典型案例的分析能使學(xué)生形成對疾病的初步印象，積累一定的形像經(jīng)驗和記憶，有利于以后臨床工作的開展。對于精神醫(yī)學(xué)來說，其缺點主要在于精神疾病多設(shè)計患者隱私，即使是教學(xué)醫(yī)院，患者也往往不愿在多人面前暴露自己的隱私。

3.3角色扮演（情景模擬）法[11]與上述案例分析法相似，在無法得到典型或所需要的案例時，部分教師采用角色扮演法進行教學(xué)。在精神醫(yī)學(xué)教學(xué)中也時有被采用。這種方法是在課前由教師設(shè)計各種場景，在與參加角色扮演的同學(xué)進行一定協(xié)商的基礎(chǔ)上，有學(xué)生分別扮演醫(yī)生、患者和家屬的角色，模擬臨床實際就診程序，從而使學(xué)生親臨其境般運用所學(xué)知識解決問題。這一方法在精神醫(yī)學(xué)的教學(xué)中更為重要，可以在避免侵犯患者隱私的情況下最大限度地使學(xué)生對學(xué)科知識融會貫通。這種教學(xué)法不但調(diào)動了學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性和參與性，提高了實際操作能力，同時訓(xùn)練了學(xué)生的醫(yī)患溝通能力。這一方法較為容易設(shè)計和執(zhí)行，不足之處在于角色扮演與真實案例仍有一定差距，需要學(xué)生在以后的工作和學(xué)習(xí)中去調(diào)整。

3.4遠程網(wǎng)絡(luò)教學(xué)這種教學(xué)往往以網(wǎng)絡(luò)課程為基礎(chǔ)，通過網(wǎng)絡(luò)技術(shù)進行教學(xué)。這一方式改變了傳統(tǒng)教學(xué)模式，離開了課堂，學(xué)生與教師不需要面對面教授。網(wǎng)絡(luò)信息技術(shù)的強大使得學(xué)習(xí)變得容易。但其缺點也顯而易見：首先，無法保證學(xué)生的學(xué)習(xí)態(tài)度、學(xué)習(xí)積極性；其次，學(xué)生與教師、學(xué)生與學(xué)生之見缺少面對面的交流，對于人際關(guān)系、相互合作能力的培養(yǎng)欠缺。目前國內(nèi)也有少數(shù)院校建立了精神醫(yī)學(xué)網(wǎng)絡(luò)課程，但大多數(shù)形式單一、內(nèi)容單一，且使用起來較為繁雜，版權(quán)的問題也影響了其共享性。因此，以網(wǎng)絡(luò)課程為基礎(chǔ)的遠程教育的發(fā)展仍處于起步階段。

3.5利用多種多媒體技術(shù)的混合教學(xué)法這種方法是在課堂講授法的基礎(chǔ)上，輔以多媒體技術(shù)，包括PPT、圖片、視頻、動畫等技術(shù)手段進行教學(xué)，使得課堂講授法的豐富性大大提高，也使得既往無法表達的觀點通過多媒體技術(shù)形象地表達出來。部分教學(xué)通過網(wǎng)絡(luò)互動的形式，加強了教師與學(xué)生之間的交流，一定程度上增強了學(xué)生的學(xué)習(xí)主動性。但這些充其量只能說是教學(xué)手段的豐富，而非教學(xué)方式的改革。這是在精神醫(yī)學(xué)和其它臨床醫(yī)學(xué)學(xué)科中普遍存在的問題。教師都樂于和主動使用多媒體技術(shù)手段，但并沒有一套系統(tǒng)的理論指導(dǎo)，而是各自為政。也有部分學(xué)校的教學(xué)流于表面，為應(yīng)用多媒體而應(yīng)用多媒體，忽視了教學(xué)的根本目的--使學(xué)生掌握科學(xué)知識。

4討論

19世紀末西醫(yī)精神病學(xué)傳入中國，20世紀初北京、上海等一些城市的醫(yī)學(xué)院校開始設(shè)置了精神病學(xué)課程。20世紀50年代到60年代中期，衛(wèi)生部對精神病學(xué)教學(xué)的內(nèi)容和時數(shù)有了統(tǒng)一的規(guī)定（72h），1980年以后衛(wèi)生部不再嚴格規(guī)定各門課的教學(xué)時數(shù)，目前多數(shù)院校精神病學(xué)課程僅有20～30學(xué)時，內(nèi)容也僅限于緒論癥狀學(xué)、精神分裂癥、情感性障礙、神經(jīng)癥、心因性精神障礙等[12]。見習(xí)和實習(xí)教學(xué)很少甚至根本沒有實習(xí)教學(xué)醫(yī)院。

篇（2）

【關(guān)鍵詞】 司法鑒定；精神分裂癥；違法；責(zé)任能力

A comparison on the assessments of responsibility of schizophrenic's criminals in different years

LI Zhirong ， GAO Zhensong

（Shantou 4th people's Hospital ， Shantou 515021，Guangdong， China）

【Abstract】 Objective To explore the principle and the viewpoint of law assessments in the forensic psychiatry expertise.Methods Expertise's data of 71 and 94 schizophrenic's criminals in 1990~1993 and in 2000~2003 were reviewed respectively to compare the difference of responsibility's assessments and learning viewpoint. Results The rate of nonresponsibility in2000~2003(49，69.01%) was lower than in 1990~1993(50，53.19%)， which indicated that the responsibility's assessment was gradually strict. Conclusion The forensic psychiatry expertise must follow the double principles of medical science and law， protect the reasonable rights and interests of both criminals with psychosis and innocent victims and maintain the justice of law.

【Keywords】 Forensic expertise; schizophrenia; irregularity; responsibility

隨著法制的逐步健全，我國司法精神醫(yī)學(xué)鑒定工作正走上正軌，"有病無罪論"已基本得到糾正，"無病推定原則"已基本被認可［1］，二分三級的責(zé)任能力評定原則已被各界所接受，司法精神醫(yī)學(xué)鑒定的水平不斷提高。為此，我們對1990～1993年與2000～2003年司法精神醫(yī)學(xué)鑒定資料進行了對比研究，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 對象 以我院司法鑒定組1990～1993年和2000～2003年全部司法精神醫(yī)學(xué)鑒定中診斷為精神分裂癥的165例刑事涉案者為研究對象。分別采用《中國精神障礙分類與診斷標準》第2版（修訂本）（CCMD2R）和第3版（CCMD3）為診斷標準。

1.2 方法 收集入組對象的一般資料、涉案相關(guān)資料及責(zé)任能力評定結(jié)果，并進行組間比較。全部數(shù)據(jù)采用SPSS10.0軟件包統(tǒng)計處理，并采用卡方檢驗和配對t檢驗。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 1990～1993年組共71例。其中：男66例(92.96%)，女5例（7.04%），平均年齡33.11±8.36a；文化程度：文盲3例（4.23%），小學(xué)24例（33.80%），初中28例（39.44%），高中16例（22.53%）；職業(yè)：工人8例（11.27%），務(wù)農(nóng)38(53.52%)，無業(yè)(15.49%)，其它14(19.72%)；婚姻：已婚33例(46.48%)，未婚37例(52.11%)，其它1例(1.41%)。2000～2003年組共94例，其中：男82例(87.23%)，女5例(7.04%)，平均年齡32.89±9.06a；文化程度：文盲2例(2.12%)，小學(xué)43例(45.74%)，初中31例(32.98%)，高中18例(19.15%)；職業(yè)：工人18例(19.15%)，務(wù)農(nóng)30例(31.91%)，無業(yè)42例(44.68%)，其它4例(4.26%)；婚姻狀況：已婚44例(46.81%)，未婚47例(50.0%)，其它3例(3.19%)。2000～2003年組無業(yè)者高于1990～1993年組，務(wù)農(nóng)者低于1990～1993年組。

2.2 兩組相關(guān)資料，見表1。

由表1可知：兩組均以兇殺、傷害、盜竊居首，犯罪動機均以病理為主，兩組間比較差異無顯著性；2000～2003年組在疾病緩解期違法較1999～1993年組為多，但差異無顯著性。

表1 兩組相關(guān)資料比較（略）

2.3 兩組責(zé)任能力評定結(jié)果比較，見表2。

表2 兩組被鑒定者責(zé)任能力比較（略）

由表2可知：1990～1993年組評定為無責(zé)任能力的比例明顯高于2000～2003年組；1990～1993年組病理狀態(tài)作案40例，而無責(zé)任能力高達49例，其中包括部分混合動機或現(xiàn)實動機作案；2000～2003年組病理狀態(tài)作案50例，而無責(zé)任能力50例，其中混合動機或現(xiàn)實動機者均評定為部分或完全責(zé)任能力。說明2000年后對精神分裂癥違法者責(zé)任能力的評定逐漸趨于嚴格。

3 討論

精神分裂癥是臨床上常見的精神疾病之一，常有特殊的思維、感知覺、情感和行為等多方面的障礙。其精神活動與環(huán)境的不協(xié)調(diào)，常導(dǎo)致違法犯罪，因此，精神分裂癥在司法精神醫(yī)學(xué)鑒定中的比例最高。對精神分裂癥患者違法犯罪的責(zé)任能力評定，不同國家、不同年代有不同的觀點。1920～1940年，德國、前蘇聯(lián)、日本等國家的專家根據(jù)精神疾病的診斷，一旦確定為精神分裂癥，即不考慮法律規(guī)定的犯罪情況，而直接判定為無責(zé)任能力。但隨著刑法學(xué)、精神病學(xué)的發(fā)展，對精神疾病與刑事責(zé)任能力喪失之間的相互關(guān)系的認識逐漸深化，認為這種單純醫(yī)學(xué)標準的主張，不能客觀地反映精神病患者責(zé)任能力的實際情況，進而傾向于根據(jù)不同病情酌情判定患者應(yīng)負部分或完全的責(zé)任能力。

我國精神病司法鑒定工作起步較晚，且受既往"有病無罪論"的影響，過分強調(diào)醫(yī)學(xué)標準，即使是在20世紀90年代，對精神分裂癥患者違法的責(zé)任能力評定仍比較重視疾病因素。1990年出版的具有一定權(quán)威性的《司法精神病學(xué)》［2］代表了這一觀點。認為在精神分裂癥的發(fā)展階段（相當于本資料中的發(fā)病期），患者總是存在嚴重的人格不協(xié)調(diào)，心理活動失調(diào)，不存在對其違法行為的辨認或控制能力，應(yīng)評定為無責(zé)任能力；對于精神分裂癥慢性病程，包括穩(wěn)定慢性狀態(tài)、殘留型，以及衰退型（相當于本資料中的殘留期），由于患者的病程長，喪失社會適應(yīng)能力，人格缺損，有時殘留癥狀可加劇，考慮到長期嚴重疾病的作用和影響，一般都喪失辨認或控制能力，故評定為無責(zé)任能力；精神分裂癥基本緩解狀態(tài)（相當于本資料中的緩解期）的違法行為往往是出于偶然原因，并常以沖動的方式激起犯罪動機，或者缺乏明確犯罪目的，多數(shù)屬于限制責(zé)任能力；只有確認患者的疾病已痊愈或完全緩解，且保持穩(wěn)定狀態(tài)2～3a時間，確認其具有正常的認知、辨認能力和控制能力，并依案情確認其有犯罪主觀方面的要件，方可判定為有責(zé)任能力。受上述觀點的影響，20世紀90年代，我們在精神分裂癥患者違法的責(zé)任能力評定上相對寬松，凡是在發(fā)病期違法者，幾乎都評定為無責(zé)任能力，殘留期患者違法者，幾乎都評定為部分責(zé)任能力，盡管其中部分患者是由于混合動機作案，甚至是現(xiàn)實動機作案，也給予減輕刑事責(zé)任的評定。然而隨著法制的不斷健全和司法精神醫(yī)學(xué)的不斷完善，對精神病患者違法時辨認能力及控制能力判斷理解的加深，以及"犯罪動機"引入司法精神醫(yī)學(xué)的實踐［3，4］，使我們更加注重被鑒定人的法學(xué)特征，更加注重推動其違法犯罪的動力（即動機）源于病理還是現(xiàn)實，及所患精神疾病有無直接聯(lián)系，如果屬現(xiàn)實動機違法，則不論其處于精神疾病的任何階段，均不能完全免除責(zé)任［5］。對于混合動機違法，也應(yīng)充分衡量現(xiàn)實動機與病理動機對違法行為影響的大小，對辨認能力及控制能力影響的程度，按病情酌定其有無責(zé)任能力。依此觀點，2000年以來，我們對精神分裂癥患者違法者評定為無責(zé)任能力的比例下降，即使是處于發(fā)病期的患者也有16例被評定為部分責(zé)任能力，即使是殘留期患者也有8例被評定為有責(zé)任能力。

我們認為，作為司法精神醫(yī)學(xué)鑒定人，應(yīng)遵循醫(yī)學(xué)與法學(xué)的雙重原則，為法律公正服務(wù)。一方面既要維護精神病患者的合法權(quán)益，另一方面也應(yīng)保護無辜受害者的合法權(quán)益，如此才能真正體現(xiàn)司法鑒定人工作的價值和司法鑒定制度的意義。

參考文獻

［1］ 羅小年.司法精神醫(yī)學(xué)鑒定中不同與臨床思維的幾個特點［C］.中華醫(yī)學(xué)會精神科分會第七屆全國司法精神病學(xué)術(shù)會議論文匯編，2001，75

篇（3）

1 梅核氣臨床表現(xiàn)及現(xiàn)狀

梅核氣是指咽喉中有異常感覺，但不影響進食為特征的病癥。如梅核塞于咽喉，咯之不出，咽之不下，時發(fā)時止為特征的咽喉疾病。相當于西醫(yī)的咽部神經(jīng)官能癥神經(jīng)官能癥，又稱神經(jīng)癥、精神癥，是一組非精神病功能，是最常見的精神疾病，也是輕型精神疾病的代表。國外的研究報告顯示，精神官能癥的終生盛行率約在20%?50%之間，但是實際接受臨床醫(yī)療的個案僅占其中少數(shù)。就精神醫(yī)學(xué)的觀點而言，精神官能癥并不是單一的疾病診斷，而是涵蓋了以焦慮，緊張，情緒煩躁，郁悶，或稱咽癔癥、癔球。該病多發(fā)于壯年人，以女性居多。 臨床常見多為16歲～60歲女性，病期較長的病人常常伴有焦慮急躁和緊張等精神癥狀，其中以恐癌癥較多見。中國醫(yī)學(xué)研究梅核氣多由情志不暢，肝氣郁結(jié)，結(jié)于咽喉或肝郁脾滯，痰氣結(jié)于咽喉引起。

2 梅核氣的療護措施

2.1 心病還需療心。從精神醫(yī)學(xué)的角度來說，“梅核氣”是心理障礙或者心理壓力的轉(zhuǎn)化癥狀。當人處在抑郁狀態(tài)時，有的人在情緒低落、興趣下降、動力減低等方面的癥狀表現(xiàn)并不明顯，在軀體方面卻出現(xiàn)了一種或幾種不適。這種癥狀明顯，但沒有器質(zhì)性病理改變，所以醫(yī)學(xué)檢查的報告都是陰性。梅核氣的病癥特點是，在情志憂郁時加重，心情舒暢時癥狀減輕。該病半數(shù)以上患者呈抑郁狀態(tài)，幾乎全部病人均有強迫癥的特征。不良情緒反應(yīng)不但可誘發(fā)該病，而心情舒暢時癥狀可緩解或者消失。治療梅核氣首先要重視心理疏導(dǎo)，解除患者的心理負擔(dān)和壓力，是治愈梅核氣的關(guān)鍵。耐心細致的勸導(dǎo)，使患者心悅誠服，情緒樂觀，氣血和暢，生機旺盛，利于健康，可收到中西藥不能取代，不藥而愈的顯著效果。

2.2 心理治療和藥物治療相結(jié)合，適當采用抗抑郁藥物。對于“梅核氣”，通常情況下用藥的針對性也不強，所以治療效果往往也不佳。在這種情況下病人會顯得十分焦慮，到處求醫(yī)，甚至到了亂投醫(yī)的地步，有的人還向巫術(shù)求助，完全亂了方寸。抑郁加上焦慮，心態(tài)就更差，更糟的心情又會強化和加重軀體的癥狀。惡性循環(huán)就這樣形成，患者靠自己的力量簡直難以掙脫。在臨床上精神科醫(yī)生往往采用抗抑郁藥物與心理治療治療，常常會取得事半功倍的效果。

2.3 創(chuàng)造良好地療護環(huán)境。醫(yī)護人員積極與家屬溝通，根據(jù)病人具體的得病原因，分析是否是由于具體的生活事件觸發(fā)患者發(fā)病，依此采取措施消除病人顧慮。創(chuàng)造輕松愉悅的療護環(huán)境，幫助與鼓勵患者通過正常的生活忽略癥狀感覺。。指導(dǎo)家屬，在家庭中少談病人的病癥，盡量讓患者生活正常化。

篇（4）

doi:10.3969/j.issn.1000-6729.2009.06.008

1 我國司法精神病鑒定中精神障礙診斷標準的適用情況

司法精神病鑒定作為精神醫(yī)學(xué)的亞學(xué)科，有其特殊性，需要醫(yī)學(xué)要件與法學(xué)要件的相互結(jié)合。司法精神病鑒定的主要任務(wù)是被鑒定人的能力鑒定，鑒定的主要目的是評定嫌疑人實施行為時有無精神異常，及行為與精神異常的關(guān)系。醫(yī)學(xué)要件需要確認嫌疑人是否患有精神障礙，是何種精神障礙?，F(xiàn)行的診斷標準，如《ICD-10精神與行為障礙分類》（ICD-10（V））、《精神障礙診斷統(tǒng)計手冊第四版》（DSM-Ⅳ）、《中國精神障礙分類與診斷標準（第三版）》（CCMD-3）都側(cè)重于臨床診斷，這對于臨床表現(xiàn)典型、充分，可以依據(jù)診斷標準診斷特定的精神障礙。在我國（未包括香港、澳門、臺灣），司法精神病鑒定更多的是使用CCMD-3，只是在CCMD-3沒有診斷編碼的情況下才會使用ICD-10（V）或DSM-Ⅳ作為補充［1-4］。如“分裂型障礙”(ICD-10 中編碼F21)和“邊緣性人格障礙”(ICD-10中編碼F60.31； DSM-Ⅳ中編碼301.省略）中的中國期刊全文數(shù)據(jù)庫以及維普資訊網(wǎng)（網(wǎng)址：省略）中的全部期刊，均采用高級檢索，時間從網(wǎng)中能查到的最早時間至2008年2月］,就以下問題同其他鑒定專家討論后提出以下看法。

3. 1“非特定的或待分類的精神障礙”的比較

檢索途徑：中國知網(wǎng)檢索項為“主題：待分類的精神障礙或其他精神障礙”；邏輯關(guān)系為：“包含”“司法鑒定”；匹配：“模糊”。維普資訊網(wǎng)檢索項為“任意字段：待分類的精神障礙或其他精神障礙”；邏輯關(guān)系為：“并且”“任意字段：司法鑒定”。

上述提及的司法精神病鑒定中精神障礙診斷困難的可能原因，造成有些案例很難根據(jù)特定的診斷標準對號入坐。這些非特定的或待分類的精神障礙在3個診斷系統(tǒng)中有不同描述：

CCMD-3有9或.9編碼的“其他或待分類的…”，特別是大類編碼9：其他精神障礙和心理衛(wèi)生情況，之下的 “90待分類的精神病”、 “91待分類的非精神病性精神障礙”，在中國更適合于司法鑒定中遇到的一時不能確診的案例。CCMD-3對這些診斷編碼都有相應(yīng)的描述。如 “90待分類的精神病”診斷標準描述為有精神病性癥狀，但不符合0~8編碼的各類特定精神病的診斷標準。具體為：（1）有精神病性癥狀的表現(xiàn)；（2）因病史不祥，或無法直接進行精神狀況檢查，或其臨床表現(xiàn)不符合任何特定的精神障礙的診斷標準。此類診斷在司法精神病鑒定中所占比例約為1.79%~9.74%［5-8］，所查文獻使用的標準，有一半（2/4）使用CCMD-2，一半（2/3）沒有提及具體診斷標準，而是采用臨床診斷。具體見表1。

ICD-10（V）10個診斷類別中，每個都有“未特定的”診斷編碼，如“未特定的非器質(zhì)性精神病”、“未特定的心境障礙”、“未特定的神經(jīng)癥”等。并單列F99“精神障礙，未在他處標明” ，但缺乏具體描述，僅描述為“一種不提倡使用的殘余類別，用于F00-F98的編碼都不能采用的情況”。對于涉及司法鑒定的情況，卻在第21章《影響健康狀態(tài)及與健康服務(wù)機構(gòu)接觸的因素》(Z00-Z99)中有大量體現(xiàn)，如：Z04 因其他原因而進行的檢查與觀察，包含：出于法醫(yī)學(xué)理由進行的檢查；Z04.6全面精神檢查，應(yīng)當局的要求。

DSM-Ⅳ中對于每類診斷至少有一個“未加標明的”診斷類別，對其適用情況明確規(guī)定為四種情況，如（1）臨床表現(xiàn)符合該類診斷中的精神障礙的一般指標，但癥狀尚未符合任何一特定障礙的診斷標準；（2）癥狀未達到某一特定診斷的閾限；（3）有不典型的表現(xiàn)或混合的表現(xiàn)便會出現(xiàn)這種情況；（4）沒有充分收集完整資料的機會……。而且還有附加編碼300.9未能標明的精神障礙（非精神病性），并且有具體描述：“使用此編碼的有幾種情形……?！?/p>

基于上述原因，建議在ICD-10（V）修訂時對于“未特定的……”應(yīng)有相應(yīng)的原因描述或相應(yīng)的臨床表現(xiàn)描述，或簡單地如CCMD-3歸入“待分類的精神病”、“待分類的非精神病性精神障礙”，以利于司法精神病鑒定中的疑難、疑似案例的國際交流，如進行原因分析或隨訪研究或?qū)Ψǘ芰ε卸ǖ挠绊?。因為即使診斷困難、診斷意見不一致，有時并不會影響對于刑事責(zé)任能力等法定能力的判定。但也建議應(yīng)在診斷描述中注明：不提倡使用此診斷類別，應(yīng)盡一切可能明確診斷。

3. 2無精神病診斷的比較

檢索途徑：中國知網(wǎng)檢索項為“主題：無精神病”；關(guān)系為：“包含”“司法鑒定”；匹配：“模糊”。維普資訊網(wǎng)檢索項為“任意字段：無精神病”；邏輯關(guān)系為：“并且”“任意字段：司法鑒定”。

司法精神病鑒定中約3.3%~64.7％診斷為無精神病，特別是民事行為能力鑒定案件中比例更高［9-15］。所查文獻使用的標準4/7使用CCMD診斷系統(tǒng)，3/7沒有提及具體診斷標準，多是根據(jù)臨床診斷。具體見表2。

CCMD-3中大類編碼9：“其他精神障礙和心理衛(wèi)生情況”之下有92.1“無精神病”診斷編碼及詳細描述。而在ICD-10（V）無此編碼。在DSM-Ⅳ中有類似的附加編碼，如V71.09“軸Ⅰ無診斷或情況”，僅描述為“存在軸Ⅰ無診斷或情況，可能有或可能沒有軸Ⅱ診斷”。

盡管各國司法鑒定體制可能不同，但仍可能存在需要出具被鑒定人精神健康狀態(tài)的報告。如果ICD-10（V）修訂時考慮司法精神病鑒定的需要，那就有必要對“無精神病”下個統(tǒng)一定義，可采用類似DSM-Ⅳ用附加編碼表示。

3. 3詐病或有意偽裝精神障礙的比較

檢索途徑：中國知網(wǎng)檢索項為“主題：詐病”；關(guān)系為：“包含”“司法精神病鑒定”；匹配：“模糊”。維普資訊網(wǎng)檢索項為“任意字段：詐病”；邏輯關(guān)系為：“并且”“任意字段：司法精神病鑒定”。

司法精神病鑒定中被鑒定人為了逃避法律懲罰或為了得到某種利益，會有意偽裝精神癥狀或各種各樣的表現(xiàn)［16-23］。如對販毒嫌疑人的司法鑒定中35.1%有詐?。?6］，海洛因依賴患者戒毒過程中也有很高的比例［17，19-23］(見表3)。

CCMD-3中大類編碼9：“其他精神障礙和心理衛(wèi)生情況”之下有92.2“詐病”診斷編碼及詳細描述。

ICD-10中在第21章《影響健康狀態(tài)及與健康服務(wù)機構(gòu)接觸的因素》(Z00-Z99)有Z76.5詐病（有意偽裝）編碼，包含人們帶有明顯動機裝病。

DSM-Ⅳ軸Ⅰ“可能成為臨床注意焦點的其他情況”V65.2詐病編碼，并有詳細提示及描述。

應(yīng)該說詐病更多地歸屬于精神障礙范疇，建議ICD-10（V）修訂時應(yīng)納入（V）之下，并應(yīng)對詐病的確切診斷作出規(guī)范性、指導(dǎo)性診斷描述。因詐病診斷三標準不統(tǒng)一，臨床本身確切診斷詐病就有很大難度，在司法鑒定活動，特別是刑事責(zé)任能力鑒定中更有難度，為了逃避懲罰，沒有確切的證據(jù)，很難想象一個人會承認他/她是故意裝病的。這樣對于詐病深入的研究及隨訪研究更具有指導(dǎo)意義。

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篇（5）

最近。一項抽樣覆蓋全國1／3億成年人的大型精神疾病流行病學(xué)調(diào)查顯示，我國成年人群精神疾病現(xiàn)患率為17.5％，而酒精使用障礙成人現(xiàn)患率高達6％，占所有成人所患精神疾病的1／3。而女性僅占0.15％，男性是女性的45倍。酒精問題在成人男性所患精神疾病中占有絕對高的比例，是國內(nèi)精神疾病現(xiàn)患率較高的重要原因。如何認識酒精或飲酒對人們身心健康的影響，酒精與精神疾病的關(guān)系及其表現(xiàn)，如何應(yīng)對酒精問題等值得人們深刻思考。

酒精障礙是如何“摧殘”成年男性的?

從精神醫(yī)學(xué)專業(yè)角度看，酒精問題可以從酒精使用障礙、酒精引起障礙兩方面分析，人們也可從行為方式、精神疾病兩個層面去考慮酒精問題。

酒精使用障礙

包括普通醉酒、酒精濫用、酒精依賴等。

普通醉酒：一般人群認為的“喝多了”“喝高了”“喝醉了”。臨床特點就是急性中毒表現(xiàn)。言語多且含糊不清，控制力、判斷力弱，步態(tài)不穩(wěn)、震顫、嘔吐、嗜睡等。普通醉酒頻度不高，尚不嚴重影響家庭、社會生活功能。在當前社會文化條件下，一般人群很難把醉酒與精神疾病聯(lián)系在一起，而多從生活方式、個人特點方面考慮。盡管如此，由于醉酒者會出現(xiàn)許多不安全行為及受傷害風(fēng)險，因此男性喝酒要適度，要有所節(jié)制。

酒精濫用：主要特點為嗜酒性或有酒癮，集中反應(yīng)在喝酒頻度上。不分時間、地點，晚上喝，早晨也喝，想方設(shè)法找酒喝且經(jīng)常發(fā)生醉酒，有時會出現(xiàn)酒后爬高、駕車、游泳等危險行為。由于飲酒而經(jīng)常與家庭、單位鬧矛盾，出現(xiàn)人際關(guān)系緊張、家庭不和及工作質(zhì)量下降。酒精濫用作為精神疾病需要得到精神醫(yī)學(xué)的干預(yù)，進行專業(yè)戒酒治療，而酒精濫用者想要提升生活質(zhì)量、改善家庭關(guān)系或避免一系列后果更要主動接受治療。

酒精依賴：主要特點是自身對酒精耐受性發(fā)生變化，依賴與耐受沖突，更多體現(xiàn)在飲酒強度的變化上。主要表現(xiàn)為原有飲酒量達不到令自己滿意的程度，導(dǎo)致越喝越多，而有些長期酒精依賴者的表現(xiàn)可能相反，少量飲酒則出現(xiàn)中毒現(xiàn)象，喝一點就多。酒精肝、肝硬化、心腦血管病等軀體疾病也更加嚴重。隨著酒精中毒加深，部分酒精依賴病人的人格也發(fā)生變化，待人冷漠、不可理喻、固執(zhí)偏執(zhí)等，從而導(dǎo)致社會、家庭、人際關(guān)系功能缺陷。作為與酒使用有關(guān)的一種精神疾病，酒精依賴病人必須接受專業(yè)的戒酒治療，包括住院治療。

戒斷反應(yīng)：是指體內(nèi)已形成酒的依賴環(huán)境時，突然斷酒或減少酒量后而出現(xiàn)的軀體、心理不適反應(yīng)。主要表現(xiàn)為出汗、心率加快、惡心、嘔吐、肢體震顫、易激惹，有的甚至出現(xiàn)幻覺、癲癇發(fā)作等精神、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。對酒濫用、酒依賴病人要在醫(yī)務(wù)人員指導(dǎo)下進行專業(yè)治療。強行自行戒斷很難奏效，甚至?xí)霈F(xiàn)一系列問題。

篇（6）

中圖分類號：R192文獻標識碼：A文章編號：1005-0515（2011）11-009-02

【Abstract】Objective psychiatric hospital in China's continuing medical education, there are some problems, such as lack of knowledge of continuing education, specific management imperfect. To solve these problems we propose the following measures, such as new ideas, to enhance the clinician's attention to continuing education; improve the system, clinicians continue to promote the rapid development of education.

【Key words】psychiatric hospital clinicians Continuing Medical Education

繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育是繼院校教育畢業(yè)之后，以學(xué)習(xí)新理論、新技術(shù)為主的一種終身教育，目的是使衛(wèi)生技術(shù)人員在整個專業(yè)生涯中，保持高尚的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)，不斷提高專業(yè)工作能力和業(yè)務(wù)水平，跟上醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展。繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育在一些發(fā)達國家已經(jīng)成為社會教育釣一個重要組成部分，但在我國目前仍處于初級階段。隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)飛速發(fā)展，研究臨床醫(yī)生繼續(xù)教育使其理論化，搞好在職臨床醫(yī)生知識更新，以適應(yīng)工作和社會發(fā)展的需要，成為當前我國醫(yī)療衛(wèi)生隊伍建設(shè)中的一個十分緊迫而重要的問題。

精神科醫(yī)療質(zhì)量的高低受多方面因素的影響，其中主要的因素是精神科醫(yī)師業(yè)務(wù)技術(shù)水平的高低。而精神科醫(yī)師的業(yè)務(wù)技術(shù)水平，不僅取決于其在高校受教育的質(zhì)量，更主要的是取決于在職業(yè)務(wù)教育的質(zhì)量，現(xiàn)代精神醫(yī)學(xué)不斷向精神科醫(yī)師提出新的挑戰(zhàn)，各種新技術(shù)、新方法、新理論、新觀念的不斷涌現(xiàn)，為精神科醫(yī)師提出了更高的要求。既要掌握現(xiàn)代的醫(yī)學(xué)理論與先進技術(shù)，又要不斷發(fā)揚精神領(lǐng)域醫(yī)學(xué)理論，突出專科特色，因此對他們的繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育就要區(qū)別于綜合醫(yī)院。目前我們國家精神專科醫(yī)院的繼續(xù)教育存在以下問題：

1 存在的問題

1.1 對繼續(xù)教育的認識不足。受傳統(tǒng)的教育觀念的影響，許多人仍然認為醫(yī)學(xué)教育是一次性的學(xué)校教育。在這種觀念的長期影響下，使部分醫(yī)務(wù)人員對繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育缺乏應(yīng)有的認識，這點無論是專科醫(yī)院還是綜合醫(yī)院都存在這樣的問題。一是重工作，輕培養(yǎng)；二是重深造拿文憑，輕實踐；三是重經(jīng)濟效益輕技術(shù)效益，重近期效益忽視遠期效益。所以，繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育得不到應(yīng)有的重視，容易被醫(yī)院的業(yè)務(wù)工作所干擾。

1.2具體管理不完善。具體來說，輪轉(zhuǎn)制度是精神?？婆R床住院醫(yī)生繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育的方式之一，但是由于缺乏統(tǒng)一管理，對精神科臨床住院醫(yī)師輪轉(zhuǎn)的管理只是在簡單的接收、安排等低層次上轉(zhuǎn)圈，而不能在臨床發(fā)展需求、科研等高層次上進行探索，管理方式也比較松散，學(xué)科管理也無專管人員；另外，臨床科室支持不足。有許多科室接收輪轉(zhuǎn)醫(yī)師不能很好地從培養(yǎng)角度出發(fā)，也有一些科室對新分配來的住院醫(yī)師以科室人員缺乏等理由不讓他們輪轉(zhuǎn)。這給臨床住院醫(yī)師輪轉(zhuǎn)管理帶來了一定困難。

1.3 沒有采取精神?？婆c綜合結(jié)合的繼續(xù)教育方式。精神專科醫(yī)院和綜合醫(yī)院在性質(zhì)上有很大的差別，它的臨床醫(yī)生既要適應(yīng)社會的發(fā)展運用現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的手段解決一些醫(yī)學(xué)問題，同時還要熟悉精通精神醫(yī)學(xué)，所以精神專科醫(yī)院的臨床醫(yī)生有必要采取專業(yè)針對性強的方式，而我們目前很多的精神專科醫(yī)院的臨床醫(yī)生達不到這樣的要求，這就需要對他們進行適當?shù)睦^續(xù)醫(yī)學(xué)教育以滿足這一點。

1.4 繼續(xù)教育的激勵機制不全：目前不管是中醫(yī)醫(yī)院、西醫(yī)醫(yī)院、精神?？漆t(yī)院都沒有把專業(yè)技術(shù)職稱評定和職務(wù)聘任同繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育掛鉤；沒有建立健全各層次繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育培訓(xùn)制度；沒有把繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育與職稱晉升、工資級別掛鉤。由于受晉升條件的影響，加上近幾年來，在梯隊建設(shè)、人才選拔上，也較注重學(xué)歷層次與科研業(yè)績，而較少從臨床能力上來評估，這些客觀因素，使得越來越多年輕醫(yī)生一味追求高學(xué)位、重論文、讀外語而輕視臨床實踐能力的培養(yǎng)，從而嚴重影響了繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育的發(fā)展。

1.5繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育的方式方法太單一：現(xiàn)在很多醫(yī)院的繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育方式太單一，大都是讓臨床醫(yī)生參加一些繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育的培訓(xùn)班，獲得一些繼續(xù)教育學(xué)分而已，這樣的繼續(xù)教育方式遠遠不能滿足精神?？漆t(yī)院的發(fā)展需要。

針對以上提出的問題，我們提出以下解決問題的對策：

2繼續(xù)教育的實施 精神科醫(yī)師在職繼續(xù)教育面臨著業(yè)務(wù)技術(shù)水平的不同對象，這些不同層次的對象均有各自不同的特殊性，在實施繼續(xù)教育時，要按照不同層次不同崗位工作需要，制訂與之相適應(yīng)的教育內(nèi)容。

2.1 低年資精神科醫(yī)師教育 這是畢業(yè)后教育的基礎(chǔ)，一般需要三年左右時間。主要培養(yǎng)目標是：加強“三基”、“三嚴”訓(xùn)練，打好基礎(chǔ)，練好基本功，并實行有計劃的輪轉(zhuǎn)培訓(xùn)和理論學(xué)習(xí)，要求他們集中精力鉆研精神科知識，牢固掌握精神科的基本理論、基本知識、基本技能以及與精神科較密切的相關(guān)知識，學(xué)會科研工作的基本方法和技能，能部分擔(dān)任實習(xí)醫(yī)學(xué)生、進修生的臨床指導(dǎo)，養(yǎng)成良好的讀書習(xí)慣，系統(tǒng)學(xué)習(xí)精神科有關(guān)論著和書刊，完成上級醫(yī)師指定閱讀的文獻，建立系統(tǒng)、分類的讀書筆記和卡片。能初步掌握一門外語，并做部分筆譯。在這三年期間，還要養(yǎng)成嚴肅認真的工作態(tài)度和一絲不茍的工作作風(fēng)，熟悉精神科有關(guān)常規(guī)制度，能及時、完整、準確、清晰地書寫病歷，能勝任和做好本職工作。

2.2高年資精神科醫(yī)師教育 一般指第四、五年的住院醫(yī)師，可進入定向培養(yǎng)階段。我院精神科實行了二級分科，包括老年精神病專業(yè)、兒童精神病專業(yè)、神經(jīng)癥專業(yè)、戒毒治療專業(yè)及醫(yī)學(xué)心理學(xué)專業(yè)等。該階段主要培養(yǎng)目標是：鞏固基礎(chǔ)培養(yǎng)，確定專業(yè)發(fā)展方向，進一步熟悉精神科專業(yè)知識和技術(shù)操作，在醫(yī)療、教學(xué)、科研等工作的大量實踐中提高和發(fā)揮專業(yè)特長。同時，我們還有計劃地讓醫(yī)師去上一級醫(yī)院進修培養(yǎng)，通過專業(yè)定向培養(yǎng)，使其扎實地掌握本專業(yè)的基本理論和技能，熟悉本專業(yè)的科學(xué)成就和發(fā)展趨勢以及與本專業(yè)相關(guān)的其他學(xué)科的基本理論知識。能獨立完成本專業(yè)醫(yī)療工作，能指導(dǎo)低年資住院醫(yī)師，在上級醫(yī)師指導(dǎo)下能獨立開展臨床科研工作，進行資料分析，撰寫論文和文獻綜述，能基本運用一種外語閱讀和筆譯專業(yè)書刊。經(jīng)過這一階段培訓(xùn)，要注意發(fā)現(xiàn)人才，進行重點培養(yǎng)，成為醫(yī)院技術(shù)骨干的后備力量。

2.3 高層次教育 這是畢業(yè)后教育中最重要、時間最長的一千階段，它持續(xù)到一個精神科醫(yī)師退休為止。在這幾十年的時間里，教育內(nèi)容應(yīng)伴隨時間的變遷而不同?？傊?，在熟練掌握本專業(yè)的理論和技能的同時，著重學(xué)習(xí)和掌握精神醫(yī)學(xué)的新理論、新技術(shù)，更新知識，提高技能，成為本專業(yè)的學(xué)術(shù)帶頭人，并開展科學(xué)研究，撰寫論文和專著，在精神醫(yī)學(xué)發(fā)展中有所成就。

3 繼續(xù)教育的形式

3.1 個人自學(xué)和老師制相結(jié)合 自學(xué)是繼續(xù)教育培訓(xùn)的基礎(chǔ)。自學(xué)者必須刻苦鉆研，持之心恒，要按不同層次醫(yī)師要求制訂自學(xué)計劃，按計劃完成學(xué)習(xí)任務(wù)。科室領(lǐng)導(dǎo)要幫助建立導(dǎo)師制，指派上級醫(yī)師給下級醫(yī)師以必要的指導(dǎo)，對于有培養(yǎng)前途的人才苗子，指定導(dǎo)師專門培養(yǎng)，實行傳、幫、帶。

3.2 實踐中學(xué)習(xí)與帶職脫產(chǎn)學(xué)習(xí)相結(jié)合 有計劃地組織有經(jīng)驗的上級醫(yī)師進行實際技術(shù)操作全過程示教，或結(jié)合查房、會診進行有針對性的專題教學(xué)查房及病例分析，結(jié)合病人具體情況講授有關(guān)知識，實施技術(shù)示范和床邊教學(xué)．也可以通過參加臨床教學(xué)和科學(xué)研究，舉辦專題講座，開展臨床病例討論和死亡病例討論，以及參觀考察、輪轉(zhuǎn)進修、參加學(xué)術(shù)活動等不同方式進行培訓(xùn)，在具體方法上要從實際出發(fā)，因人施教，靈活多樣。脫產(chǎn)學(xué)習(xí)包括臨床進修、精神醫(yī)學(xué)講習(xí)班及在職研究生教育，要根據(jù)培訓(xùn)重點，結(jié)合專業(yè)定向選派精神科醫(yī)師。這類教育一般都聘請本學(xué)科的專家任教，特別注重新知識教學(xué)及推廣國內(nèi)外先進技術(shù)和經(jīng)驗，是當前精神科在職業(yè)務(wù)教育的一種重要形式。

4 考核的形式和方法

根據(jù)精神科醫(yī)師不同層次要求，制定出相應(yīng)的考核標準，每年度進行一次綜合考核。考核的原則不僅要評定被考核者的知識水平，而且要評定被考核者如何應(yīng)用醫(yī)學(xué)知識解決醫(yī)療實際問題的能力，熟練掌握操作和檢查程序的能力，以及學(xué)術(shù)論文、外語水平、科研能力和教學(xué)能力。在具體操作上采用定性與定量相結(jié)合的方法進行。定性考核方法是在個人總結(jié)的基礎(chǔ)上，經(jīng)過民主評議、科室鑒定、醫(yī)院評審，分優(yōu)秀、稱職、基本稱職、不合格四個等級。定量考核采用百分制，包括書面考試、專業(yè)技術(shù)操作考核，論文、譯文數(shù)量及刊登刊物質(zhì)量，科研成果等級及名次進行量化，成績分別記入技術(shù)檔案。

5 開展繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育后的體會

繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育是一項復(fù)雜的系統(tǒng)工程，經(jīng)過幾年的實踐，我們主要有以下幾點體會。

5.1 與晉職、晉升掛鉤，是落實在職教育的有力措施。以往繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育與晉升、晉職不掛鉤，對這類不具學(xué)歷效用的培訓(xùn)方式，無任何吸引力，往往流于形式。要使繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育順利開展起來并持久下去，必須要有完善的制度，有政策做保障，要把競爭機制引入到繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育中，使臨床專業(yè)技術(shù)人員清楚地體驗到考核成績高低與個人利益息息相關(guān)，從而激發(fā)與調(diào)動起精神科醫(yī)師鉆研業(yè)務(wù)技術(shù)的積極性，出現(xiàn)刻苦學(xué)習(xí)、努力工作，積極參與科學(xué)研究的良好氣氛。

5.2 全員提高是開展繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育的主要目標．我們在研究精神科及其二級、三級分科臨床特點、精神醫(yī)學(xué)人才規(guī)律的基礎(chǔ)上，制訂出繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育內(nèi)容，使教育內(nèi)容緊密圍繞醫(yī)療實際和知識更新的需要，激勵不同層次精神科醫(yī)師腳踏實地在臨床實踐中努力進取，提高臨床實際工作能力，掌握堅實寬廣的基礎(chǔ)理論和系統(tǒng)深入的專業(yè)知識。從制度上克服目前精神科醫(yī)師不愿多管病人、不愿管重病人，重理論輕實踐，重醫(yī)療儀器輕基本功，重臨床輕論文或僅停留在一般臨床工作水平上的不良傾向，使臨床醫(yī)師全面均衡發(fā)展，培養(yǎng)德、能、勤、績?nèi)姘l(fā)展的應(yīng)用型人才。

5.3 方案標準化、規(guī)范化是實施繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育計劃的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。過去，這種培訓(xùn)由于缺乏計劃性，目標不明確，層次不分明，因而效果不好。我們按不同層次、不同年資制訂出規(guī)范的專業(yè)教育內(nèi)容，不僅目標明確，計劃性強，教育形式靈活多樣，而且還要嚴格考核制度，有相應(yīng)的措施保證，從而保證了繼續(xù)教育計劃的落實，并達到預(yù)期效果。

5.4 轉(zhuǎn)變觀念是開展繼續(xù)教育的基礎(chǔ)。近年來，我們認真宣傳繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育的重要性，把繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育當成加強精神科醫(yī)師隊伍建設(shè)的一項戰(zhàn)略性措施去抓，不斷更新“一次教育”觀念，在全體精神科醫(yī)師中樹立起終身教育的思想，使全體精神科醫(yī)師認識到：面對精神醫(yī)學(xué)飛速發(fā)展，每位醫(yī)師無論處于何種地位，都必須不斷學(xué)習(xí)，提高技術(shù)水平，及時更新知識內(nèi)容。就是對已經(jīng)受過培訓(xùn)的人，在達到新的技術(shù)高度后，同樣還要在新的標準下進一步提高，這樣才能不斷適應(yīng)形勢發(fā)展的需要，跟上精神醫(yī)學(xué)發(fā)展的步伐。

參考文獻

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既往精神狀況調(diào)查資料與司法鑒定醫(yī)學(xué)結(jié)論的關(guān)系 李植榮，高鎮(zhèn)松

綜合康復(fù)治療腦卒中偏癱的療效探討 劉愛花

輸液泵持續(xù)靜滴鈣劑治療嬰兒手足搐搦癥24例療效觀察 姚亞民，黃杰

駐馬店市中學(xué)生應(yīng)激狀況調(diào)查分析 趙福濤，徐淑敏，郭華

神經(jīng)癥患者的攻擊行為 樊旭升

陽痿的中醫(yī)辨證治療及心理治療 王進，彭玉生

急診科64例自殺者特征及原因分析 易天軍，劉繼強，孫翼，張貴金，袁勇貴

癔癥伴發(fā)自殺行為2例報告 楊鎮(zhèn)濤，熊婭芹

人格解體神經(jīng)癥1例報告 張迎鋒，楊鎮(zhèn)濤

小劑量碳酸鋰致鋰鹽中毒1例 劉銘濤，趙汝銘

精神分裂癥患者陰性癥狀的心理需求及心理護理對策 于俠

精神疾病合并糖尿病的相關(guān)因素分析與護理對策 陳麗輝，陳靜芳，莊希航

40例阿爾采默病的精神癥狀及護理對策 陳全花，婁百玉，趙敏

青少年強迫癥的行為干預(yù)和心理護理 胡延華，張建華，劉敏

32例精神障礙患者噎食引起窒息的急救與護理 余潔，王根賢，丁大平

腦血管病患者的心理分析與心理干預(yù) 邵經(jīng)濟

麥克利蘭的"成就激勵"理論與醫(yī)院人員管理 杜文英

對加強醫(yī)院檔案管理工作的思考 魏森，劉玉堂，張貴新

增液承氣湯加減治療抗精神病藥物引起的便秘 崔中芹

精神分裂癥細胞因子的網(wǎng)絡(luò)作用 劉素芳，賈福軍

防治高血壓應(yīng)重視綜合措施 武亞峰，馮彩云，張愛景，白常喜

重提"癔癥是一個陷阱" 張曉琳，李振宇

生活事件對巡警心理健康的影響 郭錦滔，鄧文，吳穗玲，吳慶豐，容倩華，劉素芳

海洛因依賴者脫毒期間SCL-90動態(tài)觀察 焦淑芬，Jiao Shufeng

心理干預(yù)對2型糖尿病伴發(fā)抑郁患者的影響 杜瑋，張琴，張子菊，Du Wei，Zhang Qin，Zhang Ziju

民事行為能力司法精神醫(yī)學(xué)鑒定 張曉莉，夏海森，Zhang Xiaoli，Xia Haisen

294例兇殺案司法精神醫(yī)學(xué)鑒定 李文華，Li Wenhua

民事案件與刑事案件司法精神醫(yī)學(xué)鑒定 楊建章，郭振宇，朱玉星，郭華

精神科護士睡眠質(zhì)量調(diào)查分析 張莉，郭平

帕羅西汀對卒中后抑郁及神經(jīng)功能的影響 崔光琴，李紅

早期干預(yù)對卒中后抑郁的影響 馬曉紅，李浩紅

西酞普蘭與氟西汀治療抑郁障礙對照研究 李新峰，劉志業(yè)，張英

精神分裂癥患者不同病程的健康教育 宋新勤，賈金鼎，王繼紅

復(fù)方丹參聯(lián)合硫酸鎂治療幼兒毛細支氣管炎合并心衰療效分析 李傳雷

機械通氣導(dǎo)致呼吸機相關(guān)性肺炎41例分析 劉緒歌

654-2治療產(chǎn)婦分娩宮頸水腫的臨床觀察 李春玲

大學(xué)生擇業(yè)心理問題分析及對策 孟勇

26例酒精性腦病患者相關(guān)因素分析 呂紅霞，董予，張秀麗

老年期血管性抑郁與其他抑郁障礙比較分析 沈建紅

影響精神科護理人員健康因素分析與對策 馬效芝，胡建民，鄧紅欣

綜合干預(yù)治療血管神經(jīng)性頭痛療效分析 周朝當

醫(yī)護人員情緒的調(diào)節(jié) 蔣玉萍，林素華

利培酮對女性精神分裂癥患者月經(jīng)的影響 辛春東

驚恐障礙誤診為冠心病38例分析 陳娓，桂立輝，婁百玉

側(cè)方入路拔除術(shù)治療埋伏智齒 魏選輝，姜興功，劉海濤

微型鈦板內(nèi)固定術(shù)治療下頜骨折 姜興功

賽萊樂治療椎基底動脈供血不足療效觀察 李紅星，李梅香

慢性酒精中毒性精神障礙58例臨床分析 葛桂杰，劉杰，袁崇友，閆宏鋒，姜珺

將危機干預(yù)內(nèi)容引入精神醫(yī)學(xué)教學(xué) 張亞林，郭果毅，楊世昌

指導(dǎo)眼科年輕護士開展健康教育方法的探討 張銀萍

精神科醫(yī)生必須練好基本功 張連舫，吳化民

感覺、運動和情感的功能穩(wěn)定性假說 喻東山

微創(chuàng)顱內(nèi)血腫穿刺引流術(shù)治療高血壓腦出血護理 周文霞，溫永枝

青少年社交焦慮障礙的治療現(xiàn)狀 龔銀清，楊世昌

篇（8）

1 資料和方法

11 入組標準

按我院病案統(tǒng)計資料索引， 查找出2000年1月至2011年12月首次住院在年齡≥60 歲的女病人為入組病例， 共55 例。

12 診斷標準

中國精神疾病分類及診斷標準第3版修訂版中有關(guān)老年精神障礙的診斷標準。

2 結(jié)果

21 年齡

60—90 歲， 平均( 76.5 ±7.8) 歲。

22文化程度

小學(xué)或以下40 例( 71.4%) ， 初中或以上16 例( 28.6%) ， 主要以文化程度較低的為主。

23 病程

12 天—11 年， 平均( 8.3 ± 5.2) 年。病程較長。

24 臨床癥狀

臨床癥狀中， 以幻覺、妄想較為突出， 其次是行為、記憶、智能障礙。

25 軀體疾病

患者所伴軀體疾病均以心血管、呼吸、腦血管、消化和泌尿等系統(tǒng)為多， 有30 例( 54.5% ) 。

26 護理問題

有自殺傾向或行為8 例; 自殺、傷人42 例; 行走不穩(wěn)、摔倒傾向12 例。治療合作性:吐藥、扔藥、藏藥、拒絕輸液20 例; 拒食1 例; 有私逃行為或私逃傾向31 例。出現(xiàn)藥物副反應(yīng)8 例， 表現(xiàn)為行動遲緩、頭暈、乏力、便秘、心慌等。自理能力:完全自理37 例( 包括督促下自理) ， 協(xié)助料理12 例，完全不能自理4 例。

3 討論

篇（9）

1.1 曲解精神?？普５淖o理行為。

由于精神衛(wèi)生知識仍不普及，精神病人及家屬對疾病認識不足，缺乏精神疾病?？谱o理常識，當護理人員對有沖動、自殺、自傷等行為的患者施行保護性措施、進行危險品檢查等精神?？频某Ｒ?guī)護理措施時，有些家屬不能理解，認為護理人員沒有同情心，損害了患者的尊嚴。

1.2 不能理解護理中出現(xiàn)的意外事件。

在精神科有時會遇到突發(fā)沖動、自殺、自傷等意外事件，造成患者自身或其他患者的傷害，有些家屬則將責(zé)任完全歸咎于護士，要求追究責(zé)任并給予經(jīng)濟賠償。

1.3 精神科服務(wù)范圍擴大，護士素質(zhì)未相應(yīng)提高。

由于精神醫(yī)學(xué)的發(fā)展，臨床服務(wù)的范圍不斷擴大，軀體疾患伴發(fā)精神障礙者、老年精神病患者夾雜癥多的也明顯增多。這要求護士不僅熟練掌握專科護理理論和技能，還需具備其他各?？谱o理學(xué)的理論、技能和社會學(xué)、管理學(xué)知識。在精神?？迫藛T短缺、工作風(fēng)險大、工作環(huán)境差、專業(yè)長期不受重視的狀況下，有些護士責(zé)任心不強，規(guī)章制度執(zhí)行不嚴甚至有章不循，如濫用約束性保護措施、不在規(guī)定時間巡視病房等；有些護士不思進取，業(yè)務(wù)水平低下，致病情觀察不細，不能很好預(yù)見疾病的先兆、并發(fā)癥等各種意外情況，即使想到也較偏面，貽誤了最佳治療、搶救時機；有些護士則由于缺乏與人交流、溝通的技巧，問題解釋不清或不周到而產(chǎn)生誤解等等原因引發(fā)糾紛，護士素質(zhì)因素是引發(fā)糾紛的內(nèi)在原因。

1.4 護理文書記錄不能及時、準確、客觀反映患者治療護理情況。

臨床工作中為完成硬性的護理任務(wù)，有時不能及時記載患者的病情變化，回憶錄式的護理記錄便誕生了。還有這種情況，患者明明當日沒有大便，而體溫單上卻赫然寫著，或患者雖然打了飯但沒吃，卻記錄著進食好。這種回憶錄式、無中生有式的護理記錄，就不能真實、全面客觀反映患者的情況。

1.5 管理問題。

由于受病房條件限制，各年齡段、各種精神癥狀的患者同處一個病區(qū)，護理時應(yīng)根據(jù)不同特點安排病室和娛療活動，以免相互影響或摩擦而誘發(fā)護理糾紛。另外，執(zhí)行病區(qū)管理規(guī)定時應(yīng)酌情。如探視制度規(guī)定應(yīng)在規(guī)定時間內(nèi)探視病人，但工作中常有例外，護士若不經(jīng)耐心細致地解釋而一味將探視者拒之門外，就易引發(fā)糾紛。

2防范對策

2.1 宣傳、普及精神衛(wèi)生知識。利用護理查房和探視時間對患者及其家屬進行精神衛(wèi)生知識教育；重視對日常護理操作的目的、注意事項等進行解釋說明，以達到防止或減少因病人及家屬缺乏必要的精神醫(yī)學(xué)常識而引起的護理糾紛。

篇（10）

通信作者：魏鏡，Email：

【摘要】目的了解綜合醫(yī)院精神科緊急會診服務(wù)需求的特點，與普通會診服務(wù)需求的區(qū)別，探索綜合醫(yī)院急診精神醫(yī)學(xué)的發(fā)展方向。方法匯總北京協(xié)和醫(yī)院2009年7月至2012年6月期間精神科緊急會診和普通會診共2789例次，其中緊急會診249例，普通會診2540例。分析比較緊急會診與普通會診服務(wù)在人口學(xué)資料、會診科室、會診原因、精神科診斷及處理的區(qū)別。結(jié)果3年來249例次緊急會診中，會診患者225人，男性患者比例（51.1%）高于普通會診患者（43.2%），二者在年齡構(gòu)成差異無統(tǒng)計學(xué)意義。急診科、加強醫(yī)療科、手術(shù)科室選擇提請緊急會診的比例明顯高于非手術(shù)科室，分別為35.2%、34.8%、15.6%和4.2%。緊急會診中最常見的會診原因是精神病性癥狀，占41.4%，其次為情緒癥狀，占30.1%。精神病性癥狀、自殺相關(guān)問題、不配合治療作為會診原因，在緊急會診中的比例高于其在普通會診中的比例。器質(zhì)性精神障礙是緊急會診中最常見的精神科診斷（37.8%），遠高于其在普通會診中所占的比例（15.5%）。會診后發(fā)現(xiàn)緊急會診中存在自殺問題的比例為20.5%，遠高于緊急會診中將自殺相關(guān)問題作為會診原因的比例（8.0%），也高于普通會診中存在自殺問題的比例（8.2%）。在緊急會診中接受藥物治療的比例為79.9%，其中60.8%的患者使用了抗精神病藥物，二者均高于普通會診中的相應(yīng)比例（63.7%、24.1%）；接受心理治療的比例為26.9%，低于普通會診中的比例（53.0%）。結(jié)論目前綜合醫(yī)院精神科緊急會診服務(wù)以精神病性癥狀的鑒別與處理為主。自殺的識別、評估和干預(yù)是綜合醫(yī)院急診精神醫(yī)學(xué)的重要內(nèi)容。因此，建立綜合醫(yī)院精神科會診的緊急程度分層體系，有助于合理運用會診資源。

【關(guān)鍵詞】綜合醫(yī)院；會診聯(lián)絡(luò)精神病學(xué)；緊急會診；普通會診

Psychiatric acute consultation in general hospital LI Tao， ZHAO Xiao-hui， HONG Xia， SHI Li-li， CAO Jin-ya， JIANG Yi-nan， YU Xue-zhong， WEI Jing.Psychiatric Department，Peking Union Medical College Hospital， Beijing 100730， China

Corresponding Author： WEI Jing，Email：

【Abstract】ObjectiveTo explore the characteristics of psychiatric acute consultation in general hospital. MethodsDuring 3 years（2009.07..01-2012.06.30），2789 referrals of psychiatric consultations were enrolled， among which 249 referrals were acute consultations， while others were common consultations as control group. The demographic characteristics， reasons for referral， referral department， psychiatric diagnosis according to the International Statistical Classification of Diseases 10th Revision， management were analyzed. ResultsIn acute consultations， the rate of male patients（51.1%） was higher than that in common consultations. The age range of patient in the two groups was similar. The rates of acute consultation in the referrals from emergency department（35.2%）， intensive care unit（34.8%） and surgical department（15.6%） were higher than that from nonsurgical department（4.2%）.The major reason of acute consultation was "psychotic symptoms"（41.4%） followed by "emotional symptoms"（30.1%） which was the major reason of common consultation. The rates of "psychotic symptoms"，"suicide-related issues"（8.0%）， "uncooperative behavior"（14.8%） as referral reasons were higher in acute consultation group than in common consultation group. The most common psychiatric diagnosis among acute consultations was organic mental disorder （37.8%）. Medication was given in 199 out of 249 acute consultations. The rate of medication was higher in acute consultation group， while the rate of psychotherapy was higher in common consultation group. Antipsychotics were the most common medications given in acute consultations. ConclusionsPsychotic symptom is the most common referral reason for psychiatric acute consultation. The doctors have to pay attention to identification， evaluation and management of suicide risk. Setting up triage model can optimize the psychiatric consultation management.

【Key words】General hospital； Consultation-liaison psychiatry； Acute consultation； Common consultation

近20年來我國綜合醫(yī)院精神科聯(lián)絡(luò)會診服務(wù)蓬勃發(fā)展[1]。綜合醫(yī)院逐步開始設(shè)立獨立的精神科，為綜合醫(yī)院的患者提供更為便捷的精神衛(wèi)生服務(wù)。北京協(xié)和醫(yī)院自2006年開始設(shè)立精神心理科，并為臨床各科室提供精神科聯(lián)絡(luò)會診服務(wù)。精神科聯(lián)絡(luò)會診根據(jù)臨床醫(yī)生對會診緊迫性的需求分為緊急會診和普通會診。本研究通過分析和比較近年來北京協(xié)和醫(yī)院精神科緊急會診和普通會診的相關(guān)數(shù)據(jù)，探索精神科緊急會診的特點及發(fā)展方向，為更有效地進行精神科服務(wù)提供依據(jù)。

1資料與方法

1.1一般資料

2009年7月至2012年6月北京協(xié)和醫(yī)院精神心理科共完成會診2789例次，其中緊急會診249例次，普通會診2540例次，緊急會診占總會診量的8.9%。會診對象包括院內(nèi)各臨床科室住院患者和急診患者。

1.2方法

由患者的主管醫(yī)師根據(jù)臨床情況申請緊急會診或普通會診（會診醫(yī)師在接到緊急會診申請時，需在2 h內(nèi)完成會診，普通會診則在72 h內(nèi)完成會診）。會診醫(yī)師由總住院醫(yī)師、主治醫(yī)師及以上職稱者擔(dān)任。會診醫(yī)師向患者、家屬、主管醫(yī)生、相關(guān)科室醫(yī)生及護士了解病情，對患者進行精神檢查，明確診斷，提出治療和護理建議，并填寫統(tǒng)一的會診記錄單，對患者的資料進行記錄。

本研究收集的資料包括患者的人口學(xué)資料（年齡、性別），請求會診的科室，請求會診的原因（由會診醫(yī)生根據(jù)會診單與主管醫(yī)生確認后填寫），請求會診的類型（緊急會診、普通會診），會診醫(yī)師根據(jù)《國際疾病診斷和分類標準（第10版）》[2]做的臨床疾病診斷及處理（藥物治療、心理治療）。會診原因包括情緒癥狀、精神癥狀、認知問題、睡眠障礙、不能解釋的軀體癥狀、不配合治療、自殺問題、既往精神病史及其他共9個類別。在實際的會診過程中，一次會診可存在1個及以上會診原因，比如自殺相關(guān)問題往往合并情緒癥狀。無論主管醫(yī)師是否提出患者存在自殺問題，會診醫(yī)生在會診過程中均會就自殺相關(guān)問題對每一位患者進行篩查和評估。

本研究將請求會診的臨床科室劃分為急診、加強監(jiān)護病房、手術(shù)科室和非手術(shù)科室。

1.3統(tǒng)計學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS 18.0統(tǒng)計軟件包處理。對緊急會診和普通會診患者的人口學(xué)資料及臨床資料進行組間比較。計量資料比較采用t檢驗，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，以P

2結(jié)果

2.1兩種會診患者的人口學(xué)資料比較

緊急會診249例，共225人，其中男性115名（51.1%），女性110名（49.9%）。普通會診2540例，共2015人，男性871名（43.2%），女性1144名（56.8%）。χ2=5.1，P

2.2兩種會診的申請科室比較

表1列出了各類科室申請的緊急會診和普通會診的例數(shù)，并按科室計算出緊急會診占全部會診申請的比例。通過比較發(fā)現(xiàn)，急診、加強監(jiān)護病房、手術(shù)科室的會診申請中緊急會診的比例高于非手術(shù)科室（P

Table 1 Rate of acute consultation from different referral

departments

2.3兩種會診中提請會診原因的比較

除認知問題和既往精神病史兩種會診原因外，其余的會診原因在兩組會診中均存在具有統(tǒng)計學(xué)意義的差異。精神病性癥狀超過情緒問題，成為緊急會診中最常見的會診原因，而精神病性癥狀、不配合治療、自殺問題在緊急會診中所占的比例，顯著高于三者在普通會診中所占的比例。情緒癥狀在兩組會診中均為較常見的會診原因（分別占30.1%、39.7%），而它和不能解釋的軀體癥狀、睡眠問題三者在普通會診中的比例要遠高于其在緊急會診中的比例。見表2。表2兩種會診的會診原因比較（例，%）

Table 2 Reasons for referral in acute and common

consultation（case，%）

2.4兩種會診中精神科診斷的比較

器質(zhì)性精神障礙，焦慮、應(yīng)激及軀體形式障礙分別為緊急會診和普通會診中最常見的精神科診斷。此外精神分裂癥及相關(guān)障礙、情感障礙在兩組會診中的分布差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（見表3）。經(jīng)過會診醫(yī)生的篩查，發(fā)現(xiàn)緊急會診和普通會診中分別有51例和209例患者存在自殺相關(guān)的問題，分別占兩種會診總數(shù)的20.5%和8.2%，緊急會診中存在自殺問題的比例高于普通會診（χ2=40.28，P

2.5兩種會診中臨床處理的比較

在249例次緊急會診中，199例（79.9%）接受藥物治療，67例（26.9%）接受心理治療；而在2450例普通會診中，1617例（63.7%）接受藥物治療，1347例（53.0%）接受心理治療。分別比較兩種療法在兩組會診中的使用率，發(fā)現(xiàn)藥物治療在緊急會診中的比例高于其在普通會診中的比例（χ2=26.39，P

Table 3 Psychiatric diagnoses in acute and common

consultation（case，%）

在使用藥物治療的患者中，比較兩組會診使用藥物種類差別，發(fā)現(xiàn)在緊急會診中，抗精神病藥物成為最常使用的精神科藥物，而抗抑郁劑是普通會診中最常使用的藥物；無論是緊急會診還是普通會診，都有大約一半的患者使用鎮(zhèn)靜催眠類藥物。表4兩組會診中藥物治療者使用精神科藥物種類的比較（例，%）

Table 4 Psychotropic medications taken by patients using pharmacotherapy in acute and common consultation（case，%）

3討論

本研究發(fā)現(xiàn)精神科緊急會診具有如下一些特點：精神病性癥狀是提請精神科緊急會診最常見的原因（占緊急會診總例數(shù)的41.4%），其次為情緒癥狀（占30.1%）；最常見的臨床診斷是器質(zhì)性精神障礙（占37.8%），其次為焦慮、應(yīng)激相關(guān)及軀體形式障礙；最常使用的藥物為抗精神病藥物（占總例數(shù)48.6%，使用藥物治療患者60.8%），其次為鎮(zhèn)靜催眠劑及抗抑郁劑。以上特點與國內(nèi)既往的研究結(jié)果是基本一致的[3-7]。

而本研究通過與普通會診進行多方面的比較發(fā)現(xiàn)，精神科會診醫(yī)師在處理緊急會診時，會有更多的可能性遇到由于精神病性癥狀、不配合治療和自殺相關(guān)問題提請會診的患者。自傷、自殺相關(guān)問題，興奮、激越和攻擊行為由于存在傷人傷己的風(fēng)險，是精神科急癥中最主要的兩類臨床問題[8-10]。但綜觀本研究的相關(guān)數(shù)據(jù)，發(fā)現(xiàn)在綜合醫(yī)院中，與主管醫(yī)生選擇精神科緊急會診有關(guān)的因素，除了患者出現(xiàn)常見的精神科急癥的臨床癥狀外，還有可能與患者所在的科室等因素有關(guān)。本研究發(fā)現(xiàn)來自急診、加強監(jiān)護病房、手術(shù)科室的會診申請中緊急會診所占的比例明顯高非手術(shù)科室。據(jù)此推測患者處于緊急危重的軀體疾病狀態(tài)或存在手術(shù)安排的時間壓力等因素，可能促使臨床醫(yī)生請求精神科緊急會診[7，11]。此外，患者由于各種原因不配合治療，也有可能給臨床醫(yī)生造成壓力，成為提請緊急會診的原因。

自殺作為綜合醫(yī)院中意外死亡的重要原因和精神科急癥的主要內(nèi)容之一，直接與患者的人身安全和醫(yī)療安全相關(guān)，需要得到綜合醫(yī)院精神科醫(yī)生和其他臨床醫(yī)師的足夠重視[8-10，12]。本研究發(fā)現(xiàn)在緊急會診和普通會診中都有以自殺問題作為會診原因的患者（8.0%、0.9%），說明綜合醫(yī)院各科醫(yī)生已有識別及防范自殺風(fēng)險的意識和需要。而通過精神科醫(yī)生會診評估后發(fā)現(xiàn)緊急會診和普通會診中分別有20.5%和8.2%的患者存在自殺相關(guān)問題。這提示綜合醫(yī)院臨床醫(yī)生在發(fā)現(xiàn)和評估患者自殺風(fēng)險中尚有不足之處，很多有自殺風(fēng)險的患者可能得不到及時的幫助，也給臨床工作帶來潛在的風(fēng)險[13]。而提請緊急會診的患者存在自殺問題的比例較普通會診更高，需引起會診醫(yī)生的高度重視。

為了減少精神科疾病引起的臨床風(fēng)險，綜合醫(yī)院各科室臨床醫(yī)生應(yīng)加強對精神衛(wèi)生知識的了解，同時也需要加強精神科聯(lián)絡(luò)會診服務(wù)，使綜合醫(yī)院患者自殺、自傷、沖動甚至攻擊的風(fēng)險能夠得到及早發(fā)現(xiàn)和處理，使醫(yī)療服務(wù)更為及時有效[14-15]。與此同時，近年來綜合醫(yī)院中精神衛(wèi)生服務(wù)的需求不斷增加，精神科會診醫(yī)師的工作任務(wù)日漸增多[16]。當會診醫(yī)師同時面對多個會診任務(wù)時，如何進行合理的臨床安排和決策，將是未來精神科醫(yī)師即將面臨的挑戰(zhàn)。筆者認為臨床需求是多樣多元化的，實際工作中精神科會診的緊急程度沒有絕對的時間分界線。如果精神科會診醫(yī)師根據(jù)會診申請中的相關(guān)信息進行初步的“緊急程度分層”，可為安排會診工作的次序提供依據(jù)，以期更為合理地利用有限的資源，及時有序地處理等待會診的患者[17]。當會診醫(yī)師同時面對兩項以上的緊急會診時，可以根據(jù)緊急程度分層的提示，安排會診的先后次序，或者決定是否需要請求支援。而目前臨床中較常見的現(xiàn)象是精神科會診醫(yī)師同時面對多項普通會診，這時緊急程度分層可以幫助會診醫(yī)師評定其相對緊急程度，并注意到其中潛在風(fēng)險較大的會診，做出合理的工作安排。根據(jù)本研究的結(jié)果推測，建立“緊急程度分層”體系可能用到的因素包括當前癥狀或問題，比如自殺和攻擊問題、藥物戒斷問題[10]，及提請會診的科室等。建立模型及具體的方案還有待于未來的進一步研究。

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