序論：好文章的創(chuàng)作是一個不斷探索和完善的過程，我們?yōu)槟扑]十篇藥療法論文范例，希望它們能助您一臂之力，提升您的閱讀品質(zhì)，帶來更深刻的閱讀感受。

篇（1）

壯醫(yī)藥物竹罐療法是壯醫(yī)常用外治法，是用煮沸之壯藥液加熱特制之竹罐，再將竹罐趁熱吸拔于治療部位上以治療疾病的一種方法。廣泛用于風(fēng)濕免疫病的治療，療效與內(nèi)治法有異曲同工之效。即采用祛風(fēng)毒、除濕毒、散寒毒、消腫痛、通調(diào)龍路火路的常用壯藥，如藤杜仲、山霸王、大血藤、三錢三、五爪風(fēng)、三角風(fēng)、八角楓、寬筋藤等。將上述適量的藥物加水煮沸，投入已制好的竹罐，同煮10min后取出備用，趁熱迅速扣于選定的拔罐部位上，每次拔5～10min，第1次拔出竹罐后即用鋒利的三棱針在罐印部位重刺3～4針，迅速取熱藥罐再在針刺部位拔罐。如此反復(fù)拔2～3次。拔罐完畢擦凈后再用藥巾熱敷于拔罐部位。其負(fù)壓吸拔、熱敷作用、拔毒消腫、促進(jìn)代謝、改善營養(yǎng)、通龍路火路氣機(jī)、壯藥有效成分的透皮吸收是壯醫(yī)藥物竹罐療法發(fā)揮內(nèi)病外治作用的基礎(chǔ)。壯醫(yī)藥物竹罐療法可作為多種風(fēng)濕免疫病的外治手段而發(fā)揮良好的治療作用。

一、壯醫(yī)藥物竹罐療法可作為多種風(fēng)濕免疫病的治療方法

壯醫(yī)藥物竹罐療法操作規(guī)范：即采用藤杜仲、山霸王、大血藤、三錢三、五爪風(fēng)、三角風(fēng)、八角楓、寬筋藤等，將上述適量的藥物加水煮沸，投入已制好的竹罐，同煮10min后取出備用，邊拔邊撈，甩凈水珠，趁熱迅速扣于選定的拔罐部位上，每次拔5～10min，第1次拔的時間可短些。第1次拔出竹罐后即用鋒利的三棱針在罐印部位重刺3～4針，迅速取熱藥罐在針刺部位拔罐。如此反復(fù)拔2～3次。竹罐上出現(xiàn)的白泡多的可多拔幾次，直至無白泡為止。每次取罐后要用消毒衛(wèi)生紙擦凈后再吸再拔。拔罐完畢擦凈后再用藥巾熱敷于拔罐部位，藥巾冷了再換熱的藥巾（藥巾為干凈的毛巾浸于上述藥液，撈出擰半干即成）。療程的第1天只敷不洗，第2，3天再用藥液熏洗患處。急性病程者每天拔罐1次，10次為1個療程，共治療1～2個療程；慢性病程者每2天拔罐1次，10次為1個療程，共治療2～3個療程。適用于：滾克（類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎）、隆芡（痛風(fēng)）、令扎（強(qiáng)直性脊柱炎）等多種風(fēng)濕免疫病的治療。壯族民間早已將壯醫(yī)藥物竹罐療法用于風(fēng)濕免疫病的治療中。

二、負(fù)壓吸拔、熱敷作用、拔毒消腫、促進(jìn)代謝、改善營養(yǎng)、通龍路火路氣機(jī)、壯藥有效成分的透皮吸收是壯醫(yī)藥物竹罐療法發(fā)揮內(nèi)病外治作用的基礎(chǔ)

壯醫(yī)藥物竹罐療法的負(fù)壓吸拔、熱敷作用、拔毒消腫、促進(jìn)代謝、改善營養(yǎng)、通龍路火路氣機(jī)、壯藥有效成分的透皮吸收，通過經(jīng)絡(luò)傳導(dǎo)，調(diào)整氣血?dú)w于平衡，使人體各部恢復(fù)正常功能。《中國壯醫(yī)學(xué)》指出：壯醫(yī)藥物竹罐療法能“祛風(fēng)除濕、活血舒筋、散寒止痛、拔毒消腫、通龍路火路氣機(jī)”［1］。即壯醫(yī)藥物竹罐療法可發(fā)揮祛風(fēng)毒、除濕毒、散寒毒、消腫痛、通調(diào)龍路火路等多方面的作用?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究顯示壯醫(yī)藥物竹罐療法具有“對患者機(jī)體雙向調(diào)節(jié)細(xì)胞免疫和體液免疫而發(fā)揮治療作用”、“可以改善痹證患者和血液流變學(xué)狀況，提示本法治療痹證的療效機(jī)理之一是改善血液粘度”、“對甲襞微循環(huán)功能有改善作用，微循環(huán)功能的改善，有可能使痹證患者某些異常物質(zhì)及代謝產(chǎn)物，如滲出液、致痛物質(zhì)、免疫沉著等容易排出，起到消炎鎮(zhèn)痛的作用”。溫?zé)嵝?yīng)、經(jīng)絡(luò)傳導(dǎo)、壯藥有效成分的透皮吸收、調(diào)節(jié)免疫、改善血液流變學(xué)、改善甲襞微循環(huán)對上述作用的發(fā)揮具有重要意義。藥罐中的藥物離子通過皮膚進(jìn)入體內(nèi)，不但增加了病灶局部有效藥物的濃度，同時溫?zé)岽碳U(kuò)張局部血管，促進(jìn)局部和周身的血液循環(huán)和淋巴循環(huán)，也有利于藥液中的有效成分通過局部作用于全身，從而達(dá)到治療的目的。

三、壯醫(yī)藥物竹罐療法處方遵循辨病施治原則

壯醫(yī)藥物竹罐療法遵循辨病施治原則處方。如治療滾克（類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎）的藥物竹罐療法處方，多用寬筋藤、山霸王、鐵包金、海風(fēng)藤、大風(fēng)艾、血風(fēng)藤、雞血藤、藤當(dāng)歸、藤杜仲、飛龍掌血、半楓荷、了刁竹、輪葉木姜子、腫節(jié)風(fēng)、銀花藤、千斤拔、土茯苓等；治療隆芡（痛風(fēng)）的藥物竹罐療法處方，多用腫節(jié)風(fēng)、陰陽蓮、山霸王、紅魚眼、半楓荷、兩面針、忍冬藤、路路通、透骨消、雞膠骨、過江龍、雞血藤、鉤藤、桑葉、生大黃、黑山梔、桂枝、青蒿等；治療令扎（強(qiáng)直性脊柱炎）的藥物竹罐療法處方，多用九龍?zhí)?、過江龍、麻骨風(fēng)、寬筋藤、腫節(jié)風(fēng)、山霸王、紅魚眼、了刁竹、透骨消、伸筋草、骨碎補(bǔ)、藤杜仲、川斷、牛大力、藤杜仲、飛龍掌血、雞血藤、川芎、牛膝等。

四、壯醫(yī)藥物竹罐療法的用藥特點(diǎn)

壯醫(yī)藥物竹罐療法為外治法，用藥量較大，一般為口服煎劑的4～5倍。在根據(jù)患者具體情況辨病用藥外，在藥性及常用藥物上也有自身的特點(diǎn)。一方面，藥物竹罐療法方劑中多合用辛性藥物，如丁香、白芷、肉桂、細(xì)辛、防風(fēng)、麻黃等。在需散寒止痛的證候中，辛性藥物的使用尤為必要?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究認(rèn)為辛味藥多含有揮發(fā)性物質(zhì)，易于被皮膚吸收，適合于皮膚給藥［2］；二是祛風(fēng)毒藥在藥物竹罐療法方劑中的使用，如千斤拔、秦艽、荊芥、防風(fēng)、古羊藤、雞骨香、八角楓、鉆地風(fēng)、半楓荷、雷公藤、寬筋藤、伸筋草、海風(fēng)藤、絡(luò)石藤、青風(fēng)藤、吹風(fēng)散、九龍?zhí)?、麻骨風(fēng)等；三是除濕毒藥在藥物竹罐療法方劑中的使用，如土茯苓、金錢草、車前草、萆薢、薏仁、石上柏、腎蕨等；四是散寒毒藥在藥物竹罐療法方劑中的使用，如山霸王、海風(fēng)藤、大風(fēng)艾、血風(fēng)藤、雞血藤、藤當(dāng)歸、藤杜仲、飛龍掌血、半楓荷、桂枝、良姜。這與藥物竹罐療法促進(jìn)代謝、改善營養(yǎng)、拔毒消腫、通調(diào)龍路火路的作用優(yōu)勢是相輔相成的。:

五、壯醫(yī)藥物竹罐療法應(yīng)用及研究評析

壯醫(yī)藥物竹罐療法在風(fēng)濕免疫病的治療上已取得一定的成績和可喜的的進(jìn)步，但治療標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一，特別是療效判定不一致，造成治療結(jié)果的可信度低，因此，以壯醫(yī)理論為指導(dǎo)，對壯醫(yī)藥物竹罐療法治療風(fēng)濕免疫病進(jìn)行系統(tǒng)的整理和規(guī)范化研究，通過臨床和實(shí)驗(yàn)研究規(guī)范一些有效的壯醫(yī)藥物竹罐療法方劑，通過壯醫(yī)藥物竹罐療法治療風(fēng)濕免疫病文獻(xiàn)資料、臨床資料分析，從臨床角度、生活質(zhì)量及患者評價等方面進(jìn)行客觀評價。統(tǒng)一其分型標(biāo)準(zhǔn)及療效評價標(biāo)準(zhǔn)，達(dá)到治療及用藥規(guī)范化、評價客觀化的目的。從而制定壯醫(yī)藥物竹罐療法治療風(fēng)濕免疫病的規(guī)范技術(shù)，為壯醫(yī)藥物竹罐療法治療技術(shù)的推廣應(yīng)用提供客觀依據(jù)。

篇（2）

1心律失常類型

抗心律失常藥物所致的心律失常類型十分廣泛。幾乎包括所有的心律失常?？煞譃榫徛秃涂焖傩托穆墒С纱箢?。

1.1緩慢型心律失常主要是起搏功能的抑制，房室傳導(dǎo)阻滯。包括竇性心動過緩，竇房阻滯，竇性靜止和不同程度、不同部位的房室傳導(dǎo)阻滯。

1.2快速型心律失常分為室上性和室性。室上性有房性心動過速伴傳導(dǎo)阻滯和非陣發(fā)界性心動過速。主要是室性心律失常，有以下幾種：①室性早搏；②室速。分為尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動過速，多形性室性心動過速，勻速型室性心動過速，頻發(fā)型室性心動過速，加速型心室自主心律等。③室顫。

2藥物治療原則

首先考慮降低心律失常的危險性，防止猝死，其次為緩解癥狀。根據(jù)藥物的作用機(jī)制選擇藥物，力爭以最小的劑量和副作用取得最滿意的療效。由于病因不同、個體差異等，用藥和劑量應(yīng)做到個體化，必要時可監(jiān)測血藥濃度。盡量單獨(dú)用藥，無效時，先增加劑量，再考慮聯(lián)合用藥。應(yīng)充分了解、密切觀察藥物的副作用和致心律失常作用。治療開始、增加劑量和聯(lián)合用藥時，盡可能心電監(jiān)護(hù)。

3常用藥物

抗心律失常藥可分為抗快速心律失常藥和抗緩慢心律失常藥，前者又分為四類，其中II類和IV類分別為β腎上腺素受體阻滯劑和鈣拮抗劑，將在抗高血壓藥物部分介紹，此處重點(diǎn)介紹I類鈉通道阻滯劑和III類延長動作電位時程藥物。

3.1抗快速心律失常藥

3.1.1奎尼丁普萘洛爾亦能延緩心機(jī)細(xì)胞膜對Na+，K+的通透性，減慢舒張期除極速度，降低異位節(jié)律點(diǎn)的自律性，亦可使單向傳導(dǎo)阻滯轉(zhuǎn)為雙向傳導(dǎo)阻滯而消除折返運(yùn)動。適用于各種原因引起的心律失常，對室上性和室性心動過速都有效，對交感神經(jīng)過度興奮或兒茶酚胺物質(zhì)過多引起的竇性心動過速效果最好。對室上性心動過速也有效。在心房顫動和心房撲動時，與強(qiáng)心苷合用，對于減慢心室率，亦有良好效果。對各種室性心律失常也有效。但因有抑制傳導(dǎo)作用，故對傳導(dǎo)阻滯的患者禁用。此外也適用于心絞痛和高血壓患者。復(fù)律劑量：第1天口服0.1g，如無過敏反應(yīng)，第2天口服0.2g，1次/2h，共5次，再無效第3天重復(fù)5次，仍無效第4天改0.3g，1次/2h，共5次，再無效則停用；復(fù)律后改為0.2g，1～3次/d，治療期前收縮劑量每次0.2g，3～4次/d。

3.1.2利多卡因抗室性心律失常的首選藥，并非十分安全。抑制浦肯野纖維和心室肌的自律性、興奮性和傳導(dǎo)性，明顯縮短動作電位時程，相對延長不應(yīng)期；提高室顫閾。屬Ib類。用于轉(zhuǎn)復(fù)和預(yù)防室性快速性心律失常，適用于心肌梗死、洋地黃中毒、銻劑中毒等并發(fā)的室性期前收縮、室性心動過速、室顫等。本品只能供靜脈使用，先靜脈推注50～100mg，靜脈推注速度范圍為25～50mg/min，無效在5～10分鐘后重復(fù)，但靜脈推注總劑量不超過300mg，有效則按1～4mg/min的速度靜脈滴注維持。在老年，心功能低下者，必須注意推注劑量及速度。

3.1.3美西律是一種抗心律失常類藥物。具有較好的抗心律失常、抗驚厥和局部麻醉的作用。本品對心肌的抑制作用較小。臨床上主要用于急、慢性室性心律失常，如室性早搏、室性心動過速、心室顫動及洋地黃中毒引起的心律失常。治療糖尿病性神經(jīng)疼痛有人應(yīng)用美西律治療糖尿病性神經(jīng)疼痛患者，總有效率為100％。服藥后癥狀迅速緩解或減輕。用本品治療糖尿病性神經(jīng)疼痛有效，可能與此藥阻滯Na+通道，抑制受累神經(jīng)纖維的自發(fā)電活動有關(guān)。用法：美西律100mg/次，口服，3/d。若效果不明顯，可漸增劑量，最大劑量為600mg/次，4周為1個療程；美西律300mg/次，2/d，飯后服，1周后減至100mg/次，3/d，維持4～5周。如本病合并心臟病患者，使用時須注意有無抑制心肌收縮力或?qū)е滦穆墒С５那闆r。

3.1.4普羅帕酮可降低浦肯野纖維自律性、減慢傳導(dǎo)、縮短動作電位時程，延長房室結(jié)有效不應(yīng)期和旁道的前向不應(yīng)期，消除折返。屬Ic類。用于預(yù)防和治療室性和室上性期前收縮、心動過速和預(yù)激綜合征?？诜┝砍跏紴槊看?50～200mg，3次/d，維持量每次100～150mg，3次/d；靜脈推注每次70mg，若無效，10～20分鐘后可重復(fù)1次，亦可稀釋后緩慢靜脈滴注，24小時總量不超過350mg，

3.1.5胺碘酮主要電生理效應(yīng)是延長各部心肌組織的動作電位及有效不應(yīng)期有利于消除折返激動。同時具有輕度非競爭性的a及β腎上腺素受體阻斷和輕度I及Ⅳ類抗心律失常藥性質(zhì)。減低竇房結(jié)自律性。對靜息膜電位及動作電位高度無影響。對房室旁路前向傳導(dǎo)的抑制大于逆向。由于復(fù)極過度延長，口服后心電圖有Q-T間期延長及T波改變，可以減慢心率15％～20％，使P-R和Q-T間期延長10％左右。對冠狀動脈及周圍血管有直接擴(kuò)張作用?？捎绊懠谞钕偎卮x。本品特點(diǎn)為半衰期長，故眼藥次數(shù)少，治療指數(shù)大，抗心律失常譜廣。用于室性和室上性期前收縮和心動過速、陣發(fā)性房撲和房顫、預(yù)激綜合征等多種快速性心律失常?？诜看?50～200mg，3次/d，有效后改200～300mg/d維持；靜脈推注2.5～5mg/kg，繼續(xù)以靜脈滴注維持；24小時總量不超過1200mg。

3.2抗緩慢心律失常藥

3.2.1阿托品阻斷M膽堿受體，拮抗迷走神經(jīng)對心臟的抑制作用，使心率增快。適應(yīng)證為竇緩、竇房和房室傳導(dǎo)阻滯以及竇房結(jié)功能低下而出現(xiàn)的異位心律。用法：口服0.3～0.6mg，3/d；靜推或皮下注射0.5～1mg。副作用：口干、眩暈、皮膚潮紅、尿潴留、快速心律失常及加重青光眼。

3.2.2異丙腎上腺素治療緩慢性心律失常，如高度或完全性房室傳導(dǎo)阻滯、病竇綜合征、心臟驟停等。舌下含服劑量每次10mg，每4小時1次；靜脈滴注劑量為0.5～1mg加入250～500mL葡萄糖注射液中緩慢滴入。

4討論

抗心律失常藥潛在的致心律失常作用，提醒臨床醫(yī)師，要嚴(yán)格掌握抗心律失常藥物的適應(yīng)證及其副作用，正確應(yīng)用。確定有否使用抗心律失常藥物的必要，避免濫用預(yù)防性抗心律失常藥物。選擇療效好的藥物，盡量選用療效高而副作用小的藥物。用抗心律失常藥物前，注意糾正心肌缺血和心臟泵功能衰竭，糾正電解質(zhì)紊亂，尤其是低鉀血癥。藥物應(yīng)從小劑量開始，無效時再逐漸增量，盡量控制聯(lián)合用藥。注意配伍禁忌。使用抗心律失常藥物和其他藥物時，注意相互不良作用與配伍禁忌。靜脈應(yīng)用抗心律失常藥時，應(yīng)進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)，長期用藥者，有條件者監(jiān)測藥物血濃度。使用新的抗心律失常藥物，最好住院觀察。一旦明確心律失常系抗心律失常藥物所致，應(yīng)立即停用致心律失常藥物。

參考文獻(xiàn)

篇（3）

新產(chǎn)后以小腹疼痛為主癥者，稱為“產(chǎn)后腹痛”。引起腹痛的原因有產(chǎn)后子宮收縮痛、感受風(fēng)寒腹痛、傷食腹痛及產(chǎn)褥感染腹痛等?！督饏T要略》和《女科經(jīng)綸》等文獻(xiàn)記載，由血瘀引起的產(chǎn)后腹痛，又稱“兒枕痛”。筆者自2007年8月-2009年8月運(yùn)用針?biāo)幗Y(jié)合的方法治療產(chǎn)后腹痛30例，取得滿意療效。

一、資料與方法

1.1一般資料30例患者中，年齡最大38歲，最小21歲;其中初產(chǎn)婦26例，經(jīng)產(chǎn)婦4例;病程最長22天，最短3天。

1.2分型標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)2007版《中醫(yī)婦科學(xué)》結(jié)合臨床辨證分為三型[1]：(1)血虛腹痛：產(chǎn)后小腹隱痛、腹軟喜按，惡露量少、色淡，頭暈?zāi)炕ǎ募抡?，面色萎黃，大便干結(jié)。苔薄，舌淡紅，脈細(xì)弱。(2)血瘀腹痛：產(chǎn)后小腹疼痛或脹痛拒按，得熱痛減，惡露色黯，量少不暢或狹小血塊，舌質(zhì)暗紫，脈弦澀。(3)寒凝腹痛：產(chǎn)后小腹冷痛，得熱痛減，面色青白，四肢不溫，舌質(zhì)黯淡，苔白滑，脈弦緊。

1.3診斷要點(diǎn)根據(jù)新產(chǎn)后下腹部陣發(fā)性收縮痛，不伴發(fā)熱,在腹痛時下腹部可捫及隆起的質(zhì)地較硬的收縮狀態(tài)的子宮,與產(chǎn)褥感染引起的腹痛鑒別，感染腹痛者伴發(fā)熱，惡露醬紅色，伴穢臭氣味，血常規(guī)顯示白細(xì)胞升高。

1.4治療

1.4.1取穴關(guān)元、氣海、三陰交、合谷、血虛腹痛者加足三里、腎俞;寒凝腹痛者加命門、關(guān)元;血瘀腹痛者加中極、血海、太沖。

1.4.2治療方法常規(guī)消毒，無菌操作。(1)血虛腹痛：針刺采用補(bǔ)法，先用毫針捻轉(zhuǎn)進(jìn)針，得氣后迅速出針。(2)寒凝腹痛：平補(bǔ)平瀉。(3)血瘀腹痛：針刺采用瀉法，迅速進(jìn)針，得氣后緩慢出針。

1.4.3治療時間每日針刺l次，每次留針40min，每5min行針1次。

1.4.4中藥配合針灸期間配合口服中藥，藥物為生化湯加味：當(dāng)歸9g，川芎9g，炮姜6g，桃仁9g，炙甘草3g，生蒲黃12g(包煎)。血虛腹痛加熟地6g，阿膠3g，麥冬3g;血瘀腹痛加紅花10g，益母草30g;寒凝加木香9g，川烏3g，肉桂3g(后下)。上述中藥每日1劑，5天為1個療程。

療程期間可根據(jù)病情需要，血虛加服補(bǔ)中益氣丸、十全大補(bǔ)丸，血瘀加用益母草膏，寒凝加用艾附暖宮丸等中成藥。

1.5療效標(biāo)準(zhǔn)痊愈：治療后腹痛完全消失未再復(fù)發(fā)者;好轉(zhuǎn)：治療后腹痛消失或緩解，1個月后偶有復(fù)發(fā)或加重者;無效：治療后腹痛無任何緩解者。

二、結(jié)果

30例患者中，痊愈21例，占70%;好轉(zhuǎn)7例，占23%;無效2例，占7%;總有效率為93%。治療時間最短2天，最長3個療程。

三、討論

產(chǎn)后腹痛具有亡血傷津、瘀血內(nèi)阻、多虛多瘀的特點(diǎn)，在治療上應(yīng)遵循虛者補(bǔ)之、實(shí)者瀉之的原則。《景岳全書·婦人規(guī)》：“產(chǎn)后腹痛，最當(dāng)辨別虛實(shí)。血有留瘀而痛者，實(shí)痛也，無血而痛者，虛痛也”。《沈氏女科輯要箋正》中說：“失血過多則氣亦虛餒，滯而為痛”。《婦科心法要訣·腹痛證治》中說：“產(chǎn)后腹痛，若因去血過多而痛者，多血虛痛;若因惡露去少，及瘀血壅滯而痛者，為有余痛;若因風(fēng)寒乘虛入于胞中作痛者，必見冷痛形狀”。清《傅青主女科》說：“夫產(chǎn)后亡血過多，血室空虛，原能腹痛，十婦九然。但痛有虛實(shí)之分，不可不辨”。如產(chǎn)時流血過多，沖任二脈失養(yǎng)，血少氣弱，氣血運(yùn)行不暢，隱隱作痛，即是血虛腹痛。若由血流失暢，寒邪內(nèi)停所致的疼痛，則為血瘀腹痛，古稱“兒枕痛”，宋《婦科大全良方》說：“兒枕者，由母胎中宿有血塊，因產(chǎn)時其血破散，與兒俱下，則無患也。若產(chǎn)婦臟腑風(fēng)冷，使血凝滯在于小腹不能流通，則令結(jié)聚疼痛，名曰之兒枕”。本病以血虛、血瘀和寒凝為主，治當(dāng)分清輕重緩急，把握病機(jī)之關(guān)鍵，辨證施治，治標(biāo)勿忘于本，方能取得全效。:

篇（4）

內(nèi)容提要: 用經(jīng)濟(jì)學(xué)的方法分析現(xiàn)行醫(yī)療事故責(zé)任分配原則可以發(fā)現(xiàn)：通過加重院方的責(zé)任并不能有效防范醫(yī)療事故的發(fā)生，反而甚至可能危及患者的權(quán)益。醫(yī)療事故責(zé)任的合理分配應(yīng)該在醫(yī)院和患者之間，將醫(yī)療事故責(zé)任確定在社會總成本最小化的有效點(diǎn)上，同時將醫(yī)療風(fēng)險予以分散，并輔之建立醫(yī)療責(zé)任保險的新形式與新機(jī)構(gòu)、建立公共衛(wèi)生的政府訴訟制度。

一、經(jīng)濟(jì)分析在法律領(lǐng)域的運(yùn)用

二、現(xiàn)行醫(yī)療事故責(zé)任分配原則

“'目的'是全部法律的創(chuàng)造者。每條法律規(guī)則的產(chǎn)生都源于一種目的，即一種事實(shí)上的動機(jī)。”[4]由此，我們評價現(xiàn)有關(guān)于醫(yī)療責(zé)任分配原則優(yōu)劣的標(biāo)準(zhǔn)，也應(yīng)當(dāng)是其實(shí)施的社會效果是否符合其制定的目的。顯然，我們的醫(yī)療事故處理的法律法規(guī)，其根本目的就在于盡量減少醫(yī)療事故的發(fā)生、更好地保護(hù)患者的權(quán)利。那么，我國目前的醫(yī)療事故處理機(jī)制是否滿足了這一需要?目前所實(shí)行的醫(yī)療事故處理的方案，其主要依據(jù)在于2002年4月1日正式施行的《最高人民法院關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》和同年9月1日起施行的《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》，在這兩部法規(guī)中，對醫(yī)療事故的舉證責(zé)任、醫(yī)療事故的內(nèi)涵、醫(yī)療事故鑒定及賠償制度等方面做出了新的規(guī)定，對醫(yī)院一方提出了更加嚴(yán)格的要求。其中，《規(guī)定》第4條即眾人所熟知的醫(yī)療事故責(zé)任認(rèn)定中的“舉證責(zé)任倒置”。

通過對醫(yī)院一方責(zé)任的加重，尤其是通過舉證責(zé)任倒置的規(guī)定，實(shí)際上是在醫(yī)療事故責(zé)任認(rèn)定中對醫(yī)院采取了過錯推定原則。使患者一方在舉證上處于有利的地位。這一規(guī)定在一定程度上平衡了醫(yī)患雙方的力量對比(當(dāng)然在某些情況下雙方的力量對比也并不懸殊，甚至有時患者還可能處于優(yōu)勢地位)。那么，這種醫(yī)療責(zé)任的舉證分配原則是否能夠達(dá)到立法者預(yù)期的社會效果?下文的論述得出了與立法初衷相反的結(jié)論：

首先，醫(yī)院方可能會因?yàn)檫^度的擔(dān)心而采取保守治療的方式。醫(yī)療本身的性質(zhì)決定了其必然帶有一定的風(fēng)險性，況且現(xiàn)實(shí)中的疾病狀況是復(fù)雜多樣的，它不會和醫(yī)學(xué)教科書的內(nèi)容嚴(yán)格保持一致，尤其是在某些危急情況下，或者是出現(xiàn)了臨床上少見甚至從未出現(xiàn)過的狀況，這時候就需要醫(yī)務(wù)人員在一定程度上打破醫(yī)療技術(shù)常規(guī)，大膽采用新的或臨床試驗(yàn)性的搶救措施。這些措施毫無疑問伴隨著更大的風(fēng)險，但是如果不予以實(shí)施就可能誤過治療的最佳時機(jī)。但是如果對醫(yī)院的責(zé)任規(guī)定過于嚴(yán)格，就有可能導(dǎo)致醫(yī)務(wù)人員在對病人施行治療時存在巨大的心理壓力，甚至于為了回避醫(yī)療風(fēng)險而拖延對病人的搶救，或者采用最為安全保險但實(shí)際效果不佳的保守治療方法。

其次，醫(yī)院方為了避免風(fēng)險還可能采取過度預(yù)防措施。由于患者的體質(zhì)不同，因而相對的也要采取不同的治療方式，對有些患者可能不能適用特定的藥物或治療，所以在進(jìn)行某些治療前必須要對患者進(jìn)行一定的身體檢查，這就像我們在注射青霉素之前需要“皮試”一樣。但在大多數(shù)情況下，可能并不需要進(jìn)行檢查，或者只需要進(jìn)行簡單的常規(guī)檢查就可以了。但在嚴(yán)格的責(zé)任原則下，醫(yī)院為了躲避風(fēng)險，很可能會要求患者做出不必要的諸項(xiàng)檢查，以最大限度地避免在治療過程中出現(xiàn)突況，或者借以逃避將來可能出現(xiàn)的治療糾紛或訴訟。這就必然會大幅度增加治療成本，加重患者的負(fù)擔(dān)。

最后，作為一種自然科學(xué)的醫(yī)學(xué)，有其自身的獨(dú)特性。醫(yī)療活動是具有探索性和科學(xué)性的工作，盡管隨著醫(yī)學(xué)的進(jìn)步，過去許多被認(rèn)為是不治之癥的疾病，例如肺結(jié)核，都已經(jīng)得以克服，但是醫(yī)學(xué)并非無所不能，如果期望所有疾病都可以預(yù)防和治療仍然是不現(xiàn)實(shí)的。[5]人的疾病仍然需要我們不斷地研究探索，在這期間可能還會有新的疾病產(chǎn)生出來，非典就是一個明顯的例子。而且即使運(yùn)用已經(jīng)非常成熟的醫(yī)療技術(shù)也可能會出現(xiàn)料想不到的變化，諸如產(chǎn)生無法預(yù)料的藥物副作用或者并發(fā)癥等，這也是自然科學(xué)自身的性質(zhì)所決定的，是其必須面對的風(fēng)險。[6]而且醫(yī)療風(fēng)險的產(chǎn)生是復(fù)雜的，對某些病癥，以目前的醫(yī)學(xué)水平可能仍然無法給出確切的答案，這時如果要求醫(yī)院對自己的行為提供確定的證據(jù)，恐怕會面臨著極大的困難。也許有人認(rèn)為，這是醫(yī)院從事醫(yī)療工作所必須承擔(dān)的風(fēng)險，否則，難道這種風(fēng)險要由患者承擔(dān)嗎?但是我們應(yīng)該看到，醫(yī)療事故作為一種社會風(fēng)險，如果單純地把它推給患者承擔(dān)并不合理的話，那么一味地加重醫(yī)院責(zé)任，由其來承擔(dān)風(fēng)險，同樣也是不公平的。不但如此，正如上文所分析，在一定意義上，這不但不會保護(hù)患者利益，反而會不利于患者。

針對上述困境，尋找出較為合理的醫(yī)療責(zé)任與風(fēng)險承擔(dān)方式和最大限度分散風(fēng)險的途徑，正是本文下面所要著力解決的問題。

三、醫(yī)療事故責(zé)任分配的法經(jīng)濟(jì)學(xué)分析

首先要解決的一個問題是：醫(yī)療風(fēng)險是否是可以消除的?如果可以消除，我們就應(yīng)該致力于如何消除醫(yī)療風(fēng)險;否則，就應(yīng)該公平的分配風(fēng)險。

醫(yī)療事故責(zé)任作為一種侵權(quán)責(zé)任，正像科斯所分析的：“人們一般將該問題視為甲給乙造成損害，因而所要決定的是：如何制止甲?但這是錯誤的。我們正在分析的問題具有相互性，即避免對乙的損害將會使甲遭受損害。真正的問題在于，是允許甲損害乙，還是允許乙損害甲?關(guān)鍵在于避免較嚴(yán)重的損害。”[8]對于醫(yī)療事故，人們一般把它看作醫(yī)院一方給患者一方造成了損害，所以要解決的關(guān)鍵就是如何防止醫(yī)院造成侵害。但這只是問題的一個方面，因?yàn)槲覀兛梢钥吹?，這個問題具有雙向性：如果只注重避免對患者的損害，就將會加重醫(yī)院的責(zé)任，使其遭受損害，所以在醫(yī)院和患者之間必須作出選擇。醫(yī)、患就像是天平的兩端，責(zé)任的砝碼撥向哪一邊，在風(fēng)險發(fā)生時，那一方就要全部承擔(dān)或者較多地承擔(dān)損害。那么，究竟應(yīng)該如何確定這個責(zé)任“有效點(diǎn)”的合適位置?

從經(jīng)濟(jì)學(xué)上的視角看，侵權(quán)責(zé)任體系的目標(biāo)就是要使事故造成的損害和預(yù)防成本這兩者之和實(shí)現(xiàn)最小化，而對于這一成本的變化趨勢，則可以用一個圖表來表示。正如下圖所示，假設(shè)橫軸x代表在醫(yī)療中的預(yù)防水平，豎軸y代表醫(yī)療事故所造成的損害，在簡單化的理想模型中，假設(shè)社會上只存在預(yù)防成本和事故損害成本兩種成本。那么醫(yī)療事故發(fā)生的概率A將會隨著預(yù)防水平(x)的提高而降低，但是為了減少醫(yī)療事故所付出的預(yù)防成本B則會隨著預(yù)防水平的提高而上升。所以，當(dāng)預(yù)防成本和事故損害成本兩者相加時，就得出醫(yī)療事故問題的總的社會成本曲線(A+B)。

這樣，最后得到的曲線A+B就是一條開口向上的拋物線，在這條拋物線上存在一個最低點(diǎn)x'，也就是社會總成本最小的預(yù)防水平，而這也是我們要在醫(yī)療事故責(zé)任中尋找的有效點(diǎn)。在確定了預(yù)防水平的有效點(diǎn)之后，需要分析在醫(yī)療中的預(yù)防動力問題。我們知道，醫(yī)療過程是一個互動的過程，與之相應(yīng)，對醫(yī)療事故的預(yù)防也是一種雙邊預(yù)防，即醫(yī)院和患者都應(yīng)當(dāng)采取適當(dāng)?shù)念A(yù)防措施，如果只有一方采取，那就很難防止事故的發(fā)生。在治療期間，一方面，醫(yī)院必須要認(rèn)真負(fù)責(zé)，以謹(jǐn)慎的態(tài)度，選擇適當(dāng)?shù)闹委煼绞?對應(yīng)的，患者也有協(xié)助、說明、告知等義務(wù)，如向院方醫(yī)生誠實(shí)告知自身的病狀、病史以及自己的特殊體質(zhì)，遵照醫(yī)囑進(jìn)行服藥和休養(yǎng)等。其中任何一方的疏于預(yù)防，都可能會導(dǎo)致事故發(fā)生律的上升，進(jìn)而增加事故損害的成本。從這種互動的關(guān)系出發(fā)，可以得出這樣的結(jié)論：在醫(yī)療事故的責(zé)任認(rèn)定中，如果趨向于加重醫(yī)院一方的責(zé)任，則會促使醫(yī)院采取較高的預(yù)防水平，而相應(yīng)的，患者就會采取較低的預(yù)防水平，并且醫(yī)院方的責(zé)任越嚴(yán)格，患者方就會越疏于防范;相反，如果趨向于減輕醫(yī)院一方的責(zé)任，就會促使患者提高防范水平，而醫(yī)院就將疏于防范。那么假設(shè)兩種極端的情形，一是醫(yī)療事故發(fā)生后，醫(yī)院一方承擔(dān)全部責(zé)任;二是醫(yī)院完全不承擔(dān)責(zé)任，就會出現(xiàn)下面的列表中的情況。

醫(yī) 院 患 者

醫(yī)院承擔(dān)全部責(zé)任 嚴(yán)格預(yù)防水平 不預(yù)防

醫(yī)院完全不承擔(dān)責(zé)任 不預(yù)防 嚴(yán)格預(yù)防水平

而根據(jù)上文的分析，這兩種效果無疑都不是我們追求的。極端嚴(yán)格的預(yù)防水平將會導(dǎo)致預(yù)防成本的急劇增加，而另一方的不預(yù)防又會使醫(yī)療事故易于發(fā)生，增大事故損害的成本，因此單純追加一方的責(zé)任并不是減少醫(yī)療事故問題社會總成本的有效方式。在一定的限度內(nèi)，加重責(zé)任可能會降低社會的成本，但是如果責(zé)任的加重超過了適當(dāng)?shù)慕缦蓿瑒t會導(dǎo)致社會成本的不降反增。當(dāng)加重醫(yī)院的責(zé)任時，在一定的限度內(nèi)可能會達(dá)到醫(yī)療事故的減少，社會成本的節(jié)約，但是一旦越過了臨界點(diǎn)，責(zé)任原則的副作用就會顯現(xiàn)出來，而且會隨著責(zé)任嚴(yán)格程度的提高而越來越明顯，所以溢出臨界點(diǎn)之后的范圍就是責(zé)任原則的禁止區(qū)域。[9]由此看來，醫(yī)療事故問題并不能夠通過單方加重院方責(zé)任來解決，而且一旦進(jìn)入責(zé)任禁區(qū)，其后果恰恰將適得其反。由此可見，在如何分配醫(yī)療事故的責(zé)任風(fēng)險這個問題上，我們既不能一概而論地主張由醫(yī)院一方包攬風(fēng)險，也不能不負(fù)責(zé)任地將風(fēng)險推卸到患者一方，最關(guān)鍵的問題，在于如何確定在醫(yī)院和患者之間公平地分配風(fēng)險的責(zé)任點(diǎn)，從而實(shí)現(xiàn)整個社會成本的最小化。

在實(shí)踐中，究竟應(yīng)該如何確定這個風(fēng)險劃分的責(zé)任點(diǎn)，本身是一個很困難的問題。從一定意義上講，這個責(zé)任點(diǎn)雖然在理論上是確定的，因?yàn)榻?jīng)過數(shù)學(xué)、統(tǒng)計(jì)學(xué)與經(jīng)濟(jì)學(xué)的換算，我們總可以得出一個實(shí)現(xiàn)社會成本最小化的點(diǎn);但是在實(shí)踐中，這個責(zé)任點(diǎn)卻往往是不確定的，因?yàn)樵诂F(xiàn)實(shí)中，一切社會資源與成本都處于不斷流變中，所以我們很難找到一個固定的參數(shù)進(jìn)行換算。但這并不意味著分配風(fēng)險的責(zé)任點(diǎn)毫無意義，它可以在很大程度上指導(dǎo)風(fēng)險分配機(jī)制的規(guī)劃思路。根據(jù)這一思想，醫(yī)療事故的責(zé)任劃分不可以是一個非此即彼的、簡單的二元劃分過程，這種一刀切的規(guī)劃方式并不能有效地改善醫(yī)療事故的責(zé)任狀況，責(zé)任成本的界定是更加復(fù)雜的問題，需要考量到醫(yī)院和患者雙方的具體狀況。同時，雖然醫(yī)療事故的責(zé)任點(diǎn)本身并不是完全固定的，但這不是說它是不能操作的，通過廣泛的社會調(diào)查、數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)和經(jīng)濟(jì)學(xué)分析，可以得出一個大致的責(zé)任點(diǎn)范圍，在這樣一個范圍內(nèi)，允許具體的責(zé)任點(diǎn)有一定的上線浮動幅度，從而保證其相對的靈活性，以適應(yīng)社會的變化。同時，根據(jù)責(zé)任點(diǎn)劃分的原則，有一些硬性的責(zé)任承擔(dān)是醫(yī)患雙方所不能推卸和避免的，例如，院方應(yīng)該保證患者的知情權(quán)，確?；颊呙靼自谥委熯^程中可能存在的風(fēng)險，醫(yī)院也必須保證提供具備相應(yīng)資格的醫(yī)師、以及確保在治療過程中認(rèn)真負(fù)責(zé)等，這是院方的義務(wù);而對于患者來說，則應(yīng)該如實(shí)地向醫(yī)生陳述病情、積極配合醫(yī)院的治療等。但是，也正是因?yàn)樨?zé)任點(diǎn)確定的困難，以及單純依靠風(fēng)險責(zé)任的劃分并不能最大程度地化解風(fēng)險，因此還需要更進(jìn)一步的措施，這就是通過下方中的其它機(jī)制來分散醫(yī)療事故的責(zé)任風(fēng)險。

四、醫(yī)療事故責(zé)任風(fēng)險的分散機(jī)制

上文的預(yù)設(shè)只是在醫(yī)院和患者雙方間分配醫(yī)療事故的風(fēng)險。在這兩方主體中，醫(yī)療風(fēng)險要么由醫(yī)院承擔(dān)，要么由患者承擔(dān)，要么由雙方分擔(dān)，只涉及到如何分配風(fēng)險，而不存在化解風(fēng)險的問題。但社會并不像假設(shè)的模型這么簡單，實(shí)際上，在這一關(guān)系中還會有其他主體的參與，而且參與主體越分散、數(shù)量越多，其承擔(dān)風(fēng)險的能力就越強(qiáng)。[10]所以由分散的社會主體來承擔(dān)醫(yī)療事故的部分風(fēng)險，其效果無疑將優(yōu)于僅在醫(yī)患雙方間分配。因此，如何分散醫(yī)療事故的風(fēng)險成為解決問題的關(guān)鍵。本文主張建構(gòu)以下制度化解這一問題。

第一、建立醫(yī)療責(zé)任保險的新形式與新機(jī)構(gòu)。在我國， 醫(yī)療執(zhí)業(yè)面臨的風(fēng)險是醫(yī)療責(zé)任導(dǎo)致的索賠風(fēng)險， 同時衍生出醫(yī)療糾紛處理風(fēng)險， 歸根結(jié)底還是醫(yī)療過失責(zé)任的索賠風(fēng)險。由于這些風(fēng)險的存在， 在一定程度上制約了醫(yī)療發(fā)展， 不能適應(yīng)公眾對于醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和醫(yī)療安全的要求， 這除了完善立法， 提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量外， 通過醫(yī)療責(zé)任保險轉(zhuǎn)移醫(yī)療執(zhí)業(yè)風(fēng)險， 是現(xiàn)代醫(yī)療服務(wù)體系的重要組成部分， 也符合國際醫(yī)療風(fēng)險管理的通用方法。因此選擇一種符合我國實(shí)情的醫(yī)療責(zé)任保險形式， 推行醫(yī)療責(zé)任保險十分必要。

首先，設(shè)立醫(yī)療責(zé)任保險信托公司。一方面，該機(jī)構(gòu)的設(shè)立在法律制度層面具有可行性。所謂信托， 是指委托人基于對受托人的信任， 將其財產(chǎn)權(quán)委托給受托人， 由受托人按委托人的意愿以自己的名義， 為受益人的利益或者特定目的， 進(jìn)行管理或者處分的行為。通常委托人(醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者醫(yī)師)通過信托合同委托某一機(jī)構(gòu)， 按照委托目的以及約定的程序?qū)︶t(yī)療過失行為進(jìn)行賠償。根據(jù)我國信托法規(guī)定，對醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)而設(shè)立的信托屬于公益信托，受國家的鼓勵?？梢姡t(yī)療責(zé)任保險信托，從法律層面和具備可行性。另一方面，在現(xiàn)實(shí)角度，該機(jī)構(gòu)的設(shè)立也具有可操作性。根據(jù)信托法的規(guī)定，公益信托的設(shè)立和受托人的確定， 應(yīng)當(dāng)經(jīng)有關(guān)公益事業(yè)的管理機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)。公益信托的信托財產(chǎn)及其收益， 不得用于非公益目的。并且公益信托應(yīng)當(dāng)設(shè)置信托監(jiān)察人， 公益事業(yè)管理機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)檢查受托人處理公益信托事務(wù)的情況及財產(chǎn)狀況。受托人應(yīng)當(dāng)至少每年一次做出信托事務(wù)處理情況及財產(chǎn)狀況報告， 經(jīng)信托監(jiān)察人認(rèn)可后， 報公益事業(yè)管理機(jī)構(gòu)核準(zhǔn)， 并由受托人予以公告。

再次，推行強(qiáng)制醫(yī)療責(zé)任保險。由公權(quán)力強(qiáng)制推行的醫(yī)療責(zé)任保險制度，旨在對受害者的補(bǔ)償， 預(yù)防如果責(zé)任保險的保障額度不足， 受害者可能仍得不到足額賠償時的救濟(jì)。在公權(quán)力介入醫(yī)療責(zé)任保險時，應(yīng)考慮大、中、小醫(yī)院和個體行醫(yī)者面臨的醫(yī)療風(fēng)險。作為強(qiáng)制式的保險， 應(yīng)明確規(guī)定最低保險限額， 而且保單不設(shè)免賠額， 以防投保人通過投保低額保險來規(guī)避其投保責(zé)任， 損害受害患者的利益; 強(qiáng)制保險僅在對患者提供最基本的保護(hù)， 并非提供完全充分的保障。它要求保險人接受任何合法行醫(yī)者的風(fēng)險， 由政府進(jìn)行必要的費(fèi)率干預(yù)， 以降低保險人承保權(quán)限和風(fēng)險選擇能力。

第二、建立公共衛(wèi)生的政府訴訟制度

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注釋:

[3]錢弘道：《經(jīng)濟(jì)分析法學(xué)》，北京，法律出版社，2003年版，第218頁。

[4]耶林。法律，作為目的的手段，博登海默：《法理學(xué)——法哲學(xué)及其方法》鄧正來。 北京，華夏出版社，1987年版，第104頁。

[5]曾二秀：《侵權(quán)法制度選擇的理論、方法與規(guī)則 –歐美侵權(quán)沖突法比較研究》北京，法律出版社，2004年版，第79頁。

[6] 孫厚純：《完善醫(yī)療事故賠償?shù)脑O(shè)想》載《南京醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(社會科學(xué)版)》。2007(1)。

[7]趙新河：《簡論醫(yī)療事故的司法鑒定制度》載《法律與醫(yī)學(xué)雜志》，2000(3)。

篇（5）

 

吾師黨中勤教授，是河南省名中醫(yī)，河南中醫(yī)學(xué)院碩士研究生導(dǎo)師。黨中勤教授熟讀中醫(yī)經(jīng)典，精研現(xiàn)代醫(yī)學(xué)，學(xué)識淵博，治學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)，擅長肝膽、脾胃病的診治，從事中醫(yī)內(nèi)科臨床工作近30載，其中對膽囊息肉的治療積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)?，F(xiàn)就黨教授治療膽囊息肉（直徑<5mm）的經(jīng)驗(yàn)加以整理，以供同道參閱。

1 對膽囊息肉的認(rèn)識

祖國醫(yī)學(xué)對膽囊息肉沒有病名記載，黨中勤教授認(rèn)為，膽囊息肉屬中醫(yī)學(xué)“脅痛”、“膽脹”、“積證”之范疇，病位在膽，涉及肝脾。其病因多與情志郁結(jié)、飲食所傷、體質(zhì)肥胖、肝膽宿疾(如病毒性肝炎、膽囊炎伴結(jié)石) 等有關(guān)。。主要病機(jī)為肝失疏泄，膽腑郁滯，日久氣滯血瘀，發(fā)為有形之物。膽囊息肉臨床表現(xiàn)以脅痛最為多見，《諸病源侯論》有“邪氣乘于胸脅，故傷其經(jīng)脈，邪氣與正氣交搏故令胸脅相引而急痛也”。提出該病的發(fā)生于肝膽經(jīng)有關(guān)。膽液為肝之生化聚成，生理功能以同行下降為順，膽汁的儲藏排泄為肝的疏泄功能加以調(diào)節(jié)，肝的疏泄功能亦包括膽的疏通暢泄。若肝的疏泄功能失常，就會影響膽汁的分泌和排泄，而膽汁排泄不暢亦會影響肝的疏泄，所以本病病位在膽，病源在肝，膽病應(yīng)從肝論治。中焦脾胃為氣機(jī)之樞，但脾胃的升降運(yùn)動亦有賴于肝膽之氣的疏泄，脾無肝膽不能升清，胃無肝膽不能降濁。因此脾胃有病可以影響肝膽，肝膽功能失調(diào)亦可以影響到脾胃，所以臨床上膽囊息肉的病人常出現(xiàn)食少，腹脹，這都是影響了脾的運(yùn)化功能，脾失健運(yùn)所引起的。

2 治療原則以疏肝利膽健脾為主

對本病的治療，黨教授常強(qiáng)調(diào)中醫(yī)藥療法，膽附于肝，肝膽因經(jīng)脈絡(luò)屬，功能相輔相成，互為表里。膽脹在發(fā)病過程中，往往肝病及膽或膽病及肝，形成肝膽同病。因此，膽病須治肝，治膽須調(diào)肝。一是疏肝理氣以利膽，若肝郁氣滯，癥見脅肋脹痛，善太息，曖氣不止，納差胸悶，舌淡，脈弦或沉弦者，此類患者常伴不同程度焦慮癥狀。治應(yīng)疏肝理氣以利膽，可用四逆散加減治療，藥用柴胡15g枳實(shí)12g赤芍15g青皮10g姜黃9g川楝子10g延胡索15g佛手12g。二是疏肝清熱以利膽，若肝膽郁熱，癥見右脅灼熱而痛，口苦而干，心煩少寐，面赤，頭暈?zāi)垦?，胃院滿悶或痛，大便秘結(jié)，小便短赤，舌紅、苔黃，脈弦數(shù)者，應(yīng)以疏肝清熱以利膽，常用左金丸、丹梔逍遙散、四逆散等加減，藥用：黃連6g吳茱萸3g牡丹皮10g梔子12g柴胡15g黃芩12g郁金15g川楝子9g白芍15g等。

3 靈活辨證　隨癥加減

膽腑以通為用，治兼和胃通腑，膽氣以通降為宜，胃則受納、腐熟水谷。膽與胃在生理上存在著“膽隨胃降”的關(guān)系，能共同調(diào)暢脾胃肝膽之氣機(jī)，協(xié)同胃腑受納、腐熟水谷雜志網(wǎng)。胃失和降，則影響膽之和降。反之，膽的病變亦影響胃之和降。在膽脹病變過程中，常出現(xiàn)胃失和降的癥狀。治療本病時，應(yīng)注意降胃通腑，通過恢復(fù)胃之通降，達(dá)到疏利肝膽氣機(jī)之目的。臨床上，很多患者是以胃脘不適癥狀反復(fù)不愈前來就診，常伴口苦、納呆、痞滿等癥。

若燥熱內(nèi)結(jié)陽明，癥見脅肋灼熱脹痛，腹脹便秘，口苦口臭面赤，午后潮熱，舌紅、苔黃而干燥，脈弦滑數(shù)者，可用大柴胡湯、清膽湯等瀉熱導(dǎo)滯，通腑利膽，藥用大黃6g枳實(shí)12g柴胡15g郁金15g萊服子18g延胡索15g白芍15g等。若濕熱郁滯腸腑，癥見右脅脹滿而痛，胸悶納呆，惡心欲吐，腹部脹滿不適，大便粘滯不爽，或身目俱黃，小便短黃，舌苔黃膩，脈弦滑或濡數(shù)者，方用茵陳蒿湯、枳實(shí)導(dǎo)滯丸等加味以清熱利濕，通腑利膽。藥用茵陳12g大黃3g梔子9g金錢草15g茯苓15g柴胡12g姜半夏12g郁金15g枳實(shí)10g木香10g檳榔15g等。若肝膽氣逆，胃腸氣滯，癥見脅部脹痛，腹脹脘痞，矢氣頻頻，噯氣不止，舌淡，脈弦者，方用六磨湯加減。

4 注重身心調(diào)護(hù)，與藥物治療配合，相輔相成、相得益彰

患者常伴有明顯的精神癥狀中醫(yī)藥療法，這種來自于對自身疾病的認(rèn)識不足，造成不同程度的恐慌和擔(dān)憂，日久成抑郁狀態(tài)。進(jìn)而這種情志的失調(diào)又不利于疾病的康復(fù)甚或?qū)е虏∏榧又?，形成惡性循環(huán)。所以臨床上，黨教授很重視對病人的精神疏導(dǎo)，使病人正確認(rèn)識自身疾病，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。如有嚴(yán)重精神焦慮患者，可適當(dāng)給予抗抑郁藥物。治療期間囑患者建立良好的飲食習(xí)慣，宜吃清淡少渣飲食，忌食生冷、辛辣、油膩、和刺激性食物，宜適寒溫，避免勞累；養(yǎng)成良好的睡眠習(xí)慣，適當(dāng)?shù)纳眢w鍛煉能輔助本病的康復(fù)。

5 病案舉例

篇（6）

[摘 要] 目的：調(diào)查影響腰背痛患者到針灸科求治的因素并觀察針灸治療腰背痛的初期療效。方法：將45例腰背痛患者采用敘述性研究方法，通過問卷形式了解患者到針灸科求治的原因。針灸取穴以腎俞、大腸俞、命門、腰陽關(guān)為主，治療1、2次，以治療前后疼痛、煩惱評分和歐氏失能指數(shù)(ODI)評價其初期臨床療效。結(jié)果 ：推薦(12例, 26.7%)、相信中醫(yī)(10例, 22.2%)、醫(yī)院品牌(6例，13.3%)、醫(yī)生口碑(5例, 11.1%)是患者到針灸科求治的主要原因。治療后ODI、疼痛評分和煩惱評分分別為11.0±7.3、5.0±1.9、4.8±2.1，與治療前12.6±7.7、6.5±1.8、6.7±2.1比較，差異均有顯著性意義(均P0.05)。結(jié)論：醫(yī)院、醫(yī)生的良好信譽(yù)，中醫(yī)針灸的良好口碑是患者求治于針灸的主要外在因素，針灸治療腰背痛的初期療效與病人的預(yù)期值一致。

[關(guān)鍵詞] 腰痛/針灸療法；背痛/針灸療法；因素分析，統(tǒng)計(jì)學(xué)；針灸療法/統(tǒng)計(jì)學(xué)和數(shù)值數(shù)據(jù)

Survey of factors of the patient with lumbago seeking for acupuncture treatment and observation on the therapeutic effect of acupuncture at early days

HE Jing1, Ernest Volinn2, ZHAO Yu1, LI Jia1 (1.Rehabilitation Acupuncture andmoxibustion Center, Huaxi Hospital of Sichuan University, Chengdu 610041, China;2.Pain Research Center, Judas University, USA)

ABSTRACT：Objective To explore factors of the patient with lumbago seeking for acupuncture treatment and to observe the therapeutic effect of acupuncture at early days.methods The factors of the patient with lumbago seeking for acupuncture treatment were investigated by questionnaire in 45 cases of lumbago.The patients enrolled were treated by acupuncture andmoxibustion for 1-2 sessions with Shenshu (BL 23), Dachangshu (BL 25),mingmen (GV 4), Yaoyangguan (GV 3) selected.Changes of pain, restlessness score and ODI before and after treatment were used for assessment of clinical therapeutic effect at early days.Results Recommendation (12 cases, 26.7%), believing Chinesemedicine (10 cases, 22.2%), reputation of hospital (6 cases, 13.3%), public praise of doctors (5 cases, 11.1%) weremain causes for the patient with lumbago seeking for acupuncture treatment.ODI, pain score and restlessness score were 11.0±7.3, 5.0±1.9, 4.8±2.1 after treatment and 12.6±7.7, 6.5±1.8, 6.7±2.1 before treatment, respectively, with significant differences before and after treatment (all P0.05).Conclusion Good reputation of hospital and doctors, and good public praise of acupuncture andmoxibustion aremain external factors for the patient with lumbago seeking for acupuncture treatment, and the therapeutic effect of acupuncture andmoxibustion on lumbago at early days is identical to the patient′s expectation.

KEY WORDS：Low Back Pain/am ther；Back Pain/am ther；Factor Analysis, Statistical；Acupuncture-Moxibustion/statist

腰背痛是臨床常見的癥狀綜合征，是造成人們工作能力下降和生活質(zhì)量降低的重要原因之一。歐美國家的腰背痛病人常常到骨科、神經(jīng)科、康復(fù)科和疼痛科就診。我國的腰背痛患者除了到上述科室就診外，還有很大一部分人求治于針灸療法。西方國家的研究者逐漸意識到用鎮(zhèn)痛藥對癥處理腰背痛，不但醫(yī)療費(fèi)用逐年升高，而且易成癮，胃腸道反應(yīng)和男性荷爾蒙減少等副反應(yīng)越來越值得高度關(guān)注。所以，一些國外研究者開始關(guān)注針灸治療腰背痛的療效以及相關(guān)因素[1]。腰背痛的臨床調(diào)查有助于確定患者的求治原因和療效影響因素，從而有效地指導(dǎo)腰背痛的治療。四川大學(xué)華西醫(yī)院康復(fù)針灸中心和美國猶他大學(xué)疼痛研究中心Ernest Volinn教授合作，于2007年9月―10月對到華西醫(yī)院針灸科求治的腰背痛患者進(jìn)行臨床調(diào)查，現(xiàn)報告如下。

1 一般資料

本研究采用敘述性研究，對符合納入條件的受試者進(jìn)行調(diào)查。納入條件：腰骶臀部等解剖部位出現(xiàn)疼痛癥狀，伴有或不伴有下肢的癥狀[2]，包括：①非特異性腰背痛：引起疼痛的具體病理部位不能十分肯定，涵蓋了腰肌勞損、肌纖維織炎、肌筋膜炎等急慢性腰部病變的各種診斷；②根性腰背痛：又稱坐骨神經(jīng)痛，多數(shù)由椎間盤突出引起癥狀。排除標(biāo)準(zhǔn)：①年齡小于20歲、大于64 歲者；②做過背部手術(shù)、脊椎骨折、孕婦、脊椎腫瘤、結(jié)核等特異性下背痛患者。本研究共納入了45例患者，其中男21例，女24例；年齡(40.4±11.1)歲；體質(zhì)指數(shù)22.3±3.0；工作強(qiáng)度4.5±2.5(以0 代表根本不需任何體力，10 代表需要非常強(qiáng)的體力)。

2 研究方法

2.1 臨床資料的收集

將患者的一般資料和相關(guān)問卷答案手寫填入“腰背痛調(diào)查”表格，表格有以下3個部分：①篩查(調(diào)查研究前準(zhǔn)備)：對愿意參與研究又符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患者給一個編號；②基線問卷(主要內(nèi)容見表1)；③基線問卷后的48 h電話隨訪問卷(主要內(nèi)容見表2)。

所有內(nèi)容在調(diào)查結(jié)束后由2位統(tǒng)計(jì)員錄入Epidate庫(問卷電子版)。

2.2 治療方法

(1)針刺：均采用蘇州醫(yī)療用品廠生產(chǎn)的華佗牌毫針，針長25～40mm，直徑0.30mm。操作規(guī)范：令患者采取俯臥舒適位，穴位選取腎俞、大腸俞、阿是穴、委中、昆侖、復(fù)溜等，選用毫針雙手夾持直刺進(jìn)針10～35mm左右，采取輕提重插的輕補(bǔ)行針手法，患者以有酸脹感為得氣指征，得氣后留針，其間每隔10min行針1次，每次采取同樣輕補(bǔ)手法行針2min左右。留針30min。

(2)灸法：在留針期間，醫(yī)生用點(diǎn)燃的藥物艾條(成都濱江藥用灸條生產(chǎn)廠出產(chǎn))，懸灸命門、腰陽關(guān)，每穴灸療均以患者感到穴位皮膚溫?zé)崾孢m為度。每日治療1次。

本研究觀察基線問卷后48 h的初期療效，所以患者共治療了1、2次。

2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

按照Epidate建庫(問卷電子版)，2位統(tǒng)計(jì)員分別錄入，導(dǎo)入Excell表，用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，比較采用t檢驗(yàn)，以P

3 療效觀察

3.1 療效指標(biāo)

以治療前后疼痛、煩惱評分和ODI評價其初期臨床療效。

3.2 結(jié)果

(1)45例患者既往3個月用中醫(yī)藥療法治療腰背痛的情況

45例患者中，25例(55.6%)接受過中醫(yī)藥療法，這25例中只有6例接受過1~7次針灸治療，19例只接受過中藥內(nèi)服或/和外敷治療。33例(73.3%)接受過西醫(yī)藥治療，12例(26.7%)只是采取熱敷、揉按、叩打等方法緩解腰背痛。

(2)到華西醫(yī)院針灸科求治的原因

推薦(包括朋友和掛號員)12例( 26.7%)，相信中醫(yī)10例(22.2%)，醫(yī)院品牌6例(13.3%)，醫(yī)生口碑5例(11.1%)，為了尋找有效治療5例(11.1%)，希望進(jìn)一步診斷和治療、只提到癥狀、無回答各有1例(6.7%)，還有4例(8.9%)以上原因都不是。45例患者中有24例(53.3%)其直系家庭成員在過去5 年中接受過針灸治療。

(3)45例患者治療前后ODI、疼痛、煩惱、估計(jì)幫助評分變化見表3。

表3 45例腰背痛患者治療前后ODI、疼痛、煩惱、估計(jì)幫助評分比較 (x±s)

由表3可見，45例腰背痛患者治療后ODI、疼痛、煩惱評分有改善(P0.05)，說明針灸治療腰背痛的初期效果與預(yù)期效果是一致的。

4 討論

世界衛(wèi)生組織用“下背痛”作為“腰背痛”標(biāo)準(zhǔn)術(shù)語，逐漸規(guī)范其臨床診斷與治療。但目前無論是在診斷還是在治療上都存在相當(dāng)?shù)碾y度[2]。

從本次的調(diào)查可以看出，推薦(包括朋友和掛號員)、相信中醫(yī)、醫(yī)院品牌、醫(yī)生口碑是患者到針灸科求治的主要因素。這說明中醫(yī)針灸的良好口碑，醫(yī)院、醫(yī)生的良好信譽(yù)，是患者求治于針灸的主要外在因素。但大多數(shù)腰背痛患者(73.3%)首先采用了西醫(yī)藥方法緩解癥狀，半數(shù)患者(55.6%)用了中醫(yī)藥療法，但這25例中只有6例接受過1~7次針灸?？梢?，針灸療法可能受時間、疼痛、就診方便度等因素的影響，并不是患者首選的治療方式。在其他治療效果不佳后，患者往往受親人、朋友的影響，開始尋求針灸療法,但往往有部分病人失去了最好的治療時機(jī)。

從筆者的調(diào)查還可以看出，針灸治療腰背痛的初期效果與病人的預(yù)期值一致(7.1±1.5，7.2±2.3)，這與治療前后ODI、疼痛和煩惱評分的變化符合。治療后ODI、疼痛評分和煩惱評分較治療前有顯著降低(P

針灸作為一種在國內(nèi)有廣泛群眾基礎(chǔ)的中醫(yī)傳統(tǒng)療法，也應(yīng)該成為世界衛(wèi)生組織下背痛治療指南中的一種主流方法，這對提高患者對針灸療法的認(rèn)知度，促進(jìn)中醫(yī)針灸更好地為世界人民服務(wù)有一定意義。探討患者為什么到針灸科求治、療效如何，有利于培養(yǎng)針灸工作者宣傳針灸療法、提高針灸技能、創(chuàng)造專業(yè)品牌的意識。

關(guān)于針灸治療腰背痛的遠(yuǎn)期療效以及療效影響因素需要進(jìn)一步觀察、研究。

參考文獻(xiàn):

篇（7）

【摘要】 目的 觀察透針加中藥治療頑固性面癱的臨床療效。方法 以透穴刺法加中藥補(bǔ)陽還五湯合牽正散為主，治療頑固性面癱患者38例，以7次為1個療程，治療3個療程后對臨床療效進(jìn)行評價。結(jié)果 治愈23例，顯效10例，好轉(zhuǎn)4例，無效1例，總有效率為97.37%。結(jié)論 透針加中藥對頑固性面癱是一種安全方便、療效顯著的治療方法。

【關(guān)鍵詞】 頑固性面癱; 針灸療法; 透穴刺法; 中藥療法; 針?biāo)幉⒂?/p>

面癱又稱“口僻”，亦稱“口眼歪斜”，是臨床中醫(yī)科常見病。多數(shù)患者治療方法得當(dāng)，常在2個月內(nèi)完全治愈，如不能治愈者，稱為頑固性面癱。面癱雖然不會給患者的生命造成威脅，但是嚴(yán)重影響了患者的生活質(zhì)量，既給患者的學(xué)習(xí)和工作帶來極大的不便，也在精神上造成了巨大的壓力和痛苦。針灸是治療面癱的有效療法，但方法較為單一，臨床治愈率并不是很高。綜合治療周圍性頑固性面癱的療效肯定，已被廣泛應(yīng)用。筆者自2007年10月～2010年1月采用透穴刺法加中藥補(bǔ)陽還五湯合牽正散為主，治療頑固性面癱38例，獲得較理想的療效?，F(xiàn)總結(jié)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 38例患者均來自筆者所在醫(yī)院門診及住院部會診患者，其中男16例，女22例，年齡11～56歲，均為發(fā)病后3個月或發(fā)病后經(jīng)過針?biāo)幍戎委?個月以上未見明顯療效者。病程最短3個月，最長2年余，有5例為反復(fù)發(fā)作2～3次。診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《臨床常見疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)》中面癱診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］。主要表現(xiàn)為一側(cè)面部所有表情肌癱瘓，額紋消失，不能閉眼、皺額、蹙眉，眼閉合不全，眼有露白，患側(cè)鼻唇溝變淺，口角下垂，嘴歪向健側(cè)。耳后可有自發(fā)性疼痛及壓痛，還可出現(xiàn)舌前2/3味覺障礙、聽覺過敏、外耳道疼痛或感覺遲鈍及皰疹等。

1.2 治療方法

1.2.1 透穴刺法：針刺多取手足陽明經(jīng)為主，采取局部近選與循經(jīng)遠(yuǎn)選方法取穴?；紓?cè)陽白透魚腰，人中透地倉，地倉透頰車，頰車透下關(guān)，四百透地倉，承漿透地倉；健側(cè)陽白透太陽，太陽透下關(guān)，下關(guān)透頰車，頰車透地倉，地倉透人中，地倉透承江，合谷（雙），中脘，天樞（雙），足三里（雙），瘀血盛加三陰交（雙），血海（雙），痰濕盛加豐?。p）面部諸穴行透穴刺法，針體與皮膚呈15°角，緊貼皮下組織由一穴向另一穴透刺，患部與足三里用補(bǔ)法。其余穴位用平補(bǔ)平瀉手法。得氣后，留針20～30 min，中間不行針，7次為一個療程，療程間間隔2～3 d，治療3個療程后統(tǒng)計(jì)療效。

1.2.2 中藥療法：補(bǔ)陽還五湯加牽正散加減。其組成：黃芪30 g，赤芍、當(dāng)歸、川烏、地龍、丹參各15 g，桃仁、紅花、僵蠶、桂枝各10 g，蜈蚣2條，甘草5 g；重者加白附子10 g，全蝎10 g；頭痛加白芷10 g，藁本15 g；肝陽上亢黃芪減至15 g，加鉤藤12 g，杭菊12 g，石決明30 g，痰盛者加半夏10 g，天竺黃10 g；脾虛者加黨參，白術(shù)。每日一劑，10劑為一個療程。

1.3 療效標(biāo)準(zhǔn) 痊愈：顏面對稱，面肌功能恢復(fù)正常，面癱癥狀完全消失；顯效：面容及面肌運(yùn)動功能基本恢復(fù)，癥狀明顯好轉(zhuǎn)，額紋、閉目、示齒3項(xiàng)指標(biāo)中有部分未完全恢復(fù)正常；好轉(zhuǎn)：面容及面肌運(yùn)動功能較前好轉(zhuǎn)，但額紋、閉目、示齒3項(xiàng)指標(biāo)未恢復(fù)正常；無效：經(jīng)治療3個療程，癥狀無改善。

2 結(jié)果

經(jīng)過3個療程的治療，治愈23例，顯效10例，好轉(zhuǎn)4例，無效1例，總有效率97.37%。

3 典型病例

患者，女性，56歲，右側(cè)面神經(jīng)麻痹4個月，癥見右側(cè)口眼歪斜。右鼓腮不能，漏氣，右鼻唇溝變淺，右眼不能閉合，右側(cè)額紋消失，頭顱CT未見異常，舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈細(xì)弱，胃納差，神疲乏力，大便時溏。按上法，患側(cè)面部用透穴刺法，平補(bǔ)平瀉，足三里，中脘用補(bǔ)法；方藥用補(bǔ)陽還五湯合牽正散加減?；颊呓?jīng)治療2個月后治愈。

4 體會

頑固性面癱多因患病日久或失治誤治，致正虛邪戀，瘀阻脈絡(luò)，筋肉遲緩不收而成。祖國醫(yī)學(xué)認(rèn)為本病是由外感風(fēng)寒侵襲面部經(jīng)絡(luò)，以陽明經(jīng)、少陽經(jīng)為主，以致經(jīng)氣流行失常，氣血不和，經(jīng)脈失于濡養(yǎng)縱緩不收所致［2］。在治療中所取各穴針刺多取手足陽明經(jīng)為主，手足少陽為輔。如頰車為陽明胃經(jīng)穴，地倉為陽蹺脈、手足陽明之會穴；顴骼為手少陽、太陽之交會穴，迎香為手足陽明之會穴；陽白為足少陽、陽維脈之會，攢助為足太陽經(jīng)穴，絲竹空為手少陽經(jīng)穴；魚腰為經(jīng)外奇穴，主治目瞼下垂，口眼歪斜。所用的手法中，患側(cè)與足三里用補(bǔ)法，其余穴位用平補(bǔ)平瀉手法，以達(dá)扶正祛邪，調(diào)和氣血，化瘀通絡(luò)，糾偏正邪之目的。

透穴刺法即從一穴進(jìn)針，針尖透達(dá)另一穴（多穴），早在《玉龍歌》中就有該法的記載“偏正頭風(fēng)痛難醫(yī)，絲竹金針亦可施，沿皮向后透率谷，一針兩穴世間稀”。透穴刺法既加強(qiáng)兩穴之間的經(jīng)氣傳導(dǎo)、擴(kuò)散，又加強(qiáng)經(jīng)氣感應(yīng)，增強(qiáng)針刺效果，對改善面部的氣血運(yùn)行，激活面神經(jīng)功能，效果要優(yōu)于傳統(tǒng)針刺法［3，4］。本法適合于各個時期的面癱，特別是頑固性面癱久治不愈所造成的面部麻木、感覺遲鈍、肌肉無力，此方法可使局部瘀閉之經(jīng)脈通暢、肌膚舒展。對改善面部歪斜有特殊功效。

對于頑固性面癱安定期或后期，由于人體正氣不足，絡(luò)脈空虛，風(fēng)寒之邪乘虛入中脈絡(luò)，面部氣血不和而痹阻，治宜祛風(fēng)通絡(luò)，養(yǎng)血和血，方用補(bǔ)陽還五湯合牽正散加減［5］。牽正散中具有祛風(fēng)化痰，通絡(luò)之功效；補(bǔ)陽還五湯益氣固表，活血通絡(luò)，調(diào)和營衛(wèi)，濡養(yǎng)經(jīng)脈，提高肌體免疫力，與牽正散配伍使用，相得益彰，效力更大。方中重用黃芪，大補(bǔ)元?dú)猓箽馔源傺?，祛瘀不傷正；白附子辛散，祛風(fēng)化痰；僵蠶、全蟲祛風(fēng)止痙通絡(luò)；當(dāng)歸尾、川芎、赤芍、桃仁養(yǎng)血活血通絡(luò)，此乃“治風(fēng)先治血，血行風(fēng)自滅”；地龍通經(jīng)活絡(luò)，起到祛風(fēng)活血通絡(luò)的作用。該方法使面癱患者恢復(fù)快，且療程短，療效好，安全可靠。

臨床研究表明，透針加中藥的針?biāo)幉⒂茂煼▽︻B固性面癱是一種安全方便、療效顯著的治療方法。以兩種治療方法對機(jī)體進(jìn)行雙重調(diào)節(jié)，可大大增強(qiáng)治療效果，縮短恢復(fù)時間，提高治愈率，值得臨床推廣和探討。

參 考 文 獻(xiàn)

［1］ 陶天遵.臨床常見疾病診療標(biāo)準(zhǔn).北京：北京醫(yī)科大學(xué)，中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)聯(lián)合出版社，1993：98.

［2］ 徐世祥，劉述昌.醫(yī)學(xué)論文精粹.成都：四川科學(xué)技術(shù)出版社，1996：203.

［3］ 郭明岐，賈志強(qiáng)，張志忠.多針透刺治療周圍性面癱臨床體會.中國實(shí)用醫(yī)藥，2009，4（20）：232.

篇（8）

ClassificationandDifferentialTreatmentofChineseMedicinetoHeadacheSyndrome.LiYing.CountyChineseMedicineHospital,Ningnan615400,Liangshan,Sichuan,China.

【Abstract】Theheadacheisacommonclinicalsymptom，mayoccuralone,orinavarietyofacuteandchronicdisease.Ontheclinicalheadachesaredividedinto:yinastheniayangresistheadaches、congestionheadache、upwardinvasionofliverheadache、asthenicyincausingexcessivepyrexiaheadache。Usedifferentiationtherapyonthedifferentsyndromecharacteristics.

【Keywords】Headache，DifferentialTreatment，ChineseMedicineCurativeEffect，PrescriptionTreatment

1陰虛陽亢頭痛

主要表現(xiàn)：頭痛且脹，多頭頂痛為著，眩暈。伴有腰膝酸軟，心煩、急躁易怒、夜寐不寧、甚或則惡心欲嘔，或兼有脅肋脹。舌質(zhì)正常或偏紅，舌苔薄黃，脈弦或弦細(xì)。

治宜滋陰潛陽，平肝熄風(fēng)，佐以止痛。

藥用生赭石30克，懷牛膝30克，生杭芍20克，生龜板25克，生石決25克，生龍骨25克，生牡蠣25克（以上先煎），寄生20克，杜仲炭20克，天麻10克，15克，牛蒡子20克，水煎服，每日3次。

按：肝腎母子相生，且肝為風(fēng)木之臟，體陰而用陽。腎陰不足，木少滋榮，風(fēng)陽升動、循經(jīng)上擾清空所致是證。故以龜板、寄生、懷牛膝、白芍、杜仲炭、滋補(bǔ)肝腎以潛陽；生石決、生龍牡、生赭石、天麻，重鎮(zhèn)平陽以熄風(fēng)；、牛蒡子止頭痛。諸藥合用，肝腎陰復(fù)，肝

陽潛藏，頭痛得愈。

2瘀血頭痛

主要表現(xiàn)：頭痛有定處，經(jīng)久不愈，舌質(zhì)正?；虬登?，舌下系帶青紫，脈澀。

治宜活血通絡(luò)止痛。方用川芎丹參飲加減。

藥用：川芎15克，丹參20克，全蝎5克，蜈蚣2條，益母草15克，玄胡20克，15克，牛蒡子20克，水煎服，每日3次。

按：遵久病入絡(luò)之古訓(xùn)，宗王清任通竅活血湯旨意，自擬丹參飲。其中，川芎、丹參、活血祛瘀、通絡(luò)止痛，據(jù)現(xiàn)代藥理研究，川芎具有擴(kuò)張血管、改善微血循環(huán)及抑制血小板凝聚作用，且能通過血腦屏障，在腦干分布較多，丹參對改善微循環(huán)、加快微循環(huán)血流量有明顯而肯定的效果，故為主藥而命其方；全蝎、蜈蚣通止痛，尤對頑固性頭痛有良好的通絡(luò)止痛功效；益母草活血祛瘀；玄胡活血行氣止痛，尤其止痛效果顯著，作用部位較廣泛；、牛蒡子止頭痛。諸藥相伍，則瘀血得化，脈絡(luò)得通，頭痛可止。

3肝氣上逆頭痛

主要表現(xiàn)：頭痛略脹，疼痛每因氣郁惱怒等情志變化而增減。伴有胸脅脹悶，時太息，性情急燥易怒，舌苔薄黃，脈弦。

治宜疏肝理氣，降逆止痛。方用柴胡舒肝湯化裁。

藥用：柴胡15克，白芍15克，香附15克，枳殼15克，川芎10克，生赭石25克，懷牛膝20克，青皮15克，川楝子10克，15克，牛蒡子20克，甘草5克。水煎服，每日3次。

按：肝為風(fēng)木之臟，主疏泄，性喜條達(dá)而惡抑郁；主升主動，情志調(diào)節(jié)功能與肝氣關(guān)系密切，且肝之疏泄以調(diào)暢氣機(jī)，氣為血之帥。肝脈貫膈，布脅肋，上達(dá)巔頂。暴怒傷肝，疏泄失常，肝氣上逆，血隨于上，而發(fā)頭痛。故以柴胡疏肝湯疏肝理氣，加生赭石、懷牛膝重鎮(zhèn)降逆，引血下行；苔薄微黃，是氣郁化火之象，故加川楝子以清肝熱；青皮疏肝理氣；、牛蒡子止頭痛。合之，使氣血調(diào)達(dá)，歸于和平而痛即止。

4陰虛火旺頭痛

主要表現(xiàn)：頭痛且暈，面紅是而烘熱。伴有耳鳴、耳聾，腰膝酸軟，手足心熱，口干不欲飲，舌偏紅，苔薄微黃，脈弦細(xì)數(shù)。

篇（9）

筆者從2002年以來對冠心病心絞痛患者應(yīng)用中西醫(yī)結(jié)合療法進(jìn)行治療， 取得滿意效果?，F(xiàn)將101例臨床觀察資料總結(jié)如下。

1 臨床資料

將在本院住院的冠心病心絞痛患者隨機(jī)分為治療組和對照組。畢業(yè)論文 治療組50例，其中男29例，女21例。年齡最大者73歲，最小者40歲。病程最長者18年，最短者2月。對照組5l例，其中男30例，女21例。年齡最大者71歲，最小者41歲。病程最長者16年，最短者3月。兩組患者在病例來源、年齡、性別、病程及病情輕重程度諸方面均具有可比性。

診斷標(biāo)準(zhǔn)參照國際心臟病學(xué)會和協(xié)會及世界衛(wèi)生組織臨床命名標(biāo)準(zhǔn)化聯(lián)合專題組的報告中所規(guī)定的診斷標(biāo)準(zhǔn)?執(zhí)行。

2 治療方法

治療組：方藥組成：山瓜蔞25 g，川芎12 g，鹿銜草、丹參各30 g，姜黃、紅花、半夏、西洋參、獲苓各10 g等組成。每日中藥1劑，加水500 mL，用先武后文之火煎煮，煎至200 mL，去渣取汁，每劑煎兩遍，共400 mL。早晚空腹各服200 mL，同時每日服消心痛3次，每次10- 。

對照組：每日服消心痛3次，每次10g ?；A(chǔ)療法：兩組患者均每日應(yīng)用維生素C 2 g，10％氯化鉀10 mL，能量合劑2支加入10％葡萄糖500 mL中緩慢靜脈滴注，每個療程連用10 d。在治療過程中，對照組患者可采用吸氧、靜脈滴注硝酸甘油等措施；治療組原則上不采用其它措施，若患者病情加重可采用吸氧、靜脈滴注硝酸甘油等措施，則按無效病例進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。2周為1療程，第1療程結(jié)束后休息2 d，再進(jìn)行第2療程；第2療程結(jié)束后終止觀察，進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。

療效標(biāo)準(zhǔn)按照全國中西醫(yī)結(jié)合防治冠心病心絞痛、心律失常研究座談會修訂的冠心病心絞痛療效評定標(biāo)準(zhǔn)(1979年9月·上海) 執(zhí)行。

3 治療結(jié)果

(1)兩組患者心絞痛癥狀療效比較：治療組總有效率為96％，對照組總有效率為74．51％，組間有極度顯著性差異(P

4 討論

冠心病心絞痛屬中醫(yī)“胸痹”、“心痛”范疇。其病位在心，與陰寒之邪侵襲及心肝腎功能失調(diào)有關(guān)，這些因素可導(dǎo)致痰瘀互結(jié)，內(nèi)阻心脈，不通則痛。因此，我們認(rèn)為冠心病心絞痛其主要病機(jī)是心腎虧虛為本，痰濁瘀血阻滯心脈為標(biāo)的本虛標(biāo)實(shí)證。本著“扶正祛邪、標(biāo)本兼顧”的大法，選用培本扶正，溫補(bǔ)腎陽的鹿銜草；配寬胸利氣化痰宣痹之瓜蔞；養(yǎng)血活血之丹參；活血行氣止痛之川芎，共達(dá)扶正祛邪，祛痰化瘀之效。

有研究證明，該方中藥物具有擴(kuò)張冠狀動脈，增加冠脈流量，可使部分病人膽固醇下降。丹參對血液動力學(xué)和血液流變學(xué)均有影響，具有改善微循環(huán)、抗凝、促纖溶、降低全血和血漿粘度作用，川芎具有擴(kuò)張冠脈、增加冠脈血流量、降低心肌耗氧量及抑制AS斑塊與改善微循環(huán)作用；瓜蔞能擴(kuò)張冠狀動脈、增加冠脈流量；鹿銜草能增加冠脈流量及營養(yǎng)性心肌血流量。動物實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)，該方能增加冠脈血流量、改善微循環(huán)，增加營養(yǎng)性心肌血流量；有抗心肌缺血作用；能延長心肌缺氧狀態(tài)下的小鼠存活時間；能顯著降低實(shí)驗(yàn)性家兔血清1℃、TG、B一LP[2] ，從實(shí)驗(yàn)研究方面為該方提供了一定的依據(jù)。兩組處理因素的差別，在于是否應(yīng)用中藥復(fù)方煎液。結(jié)果表明，治療組患者癥狀改善顯著優(yōu)于對照組，心電圖療效優(yōu)于對照組，減少心絞痛發(fā)作次數(shù)的作用顯著優(yōu)于對照組。充分說明，中西醫(yī)結(jié)合療法控制心絞痛發(fā)作和抗心肌缺血作用優(yōu)于單純西藥療法。

篇（10）

哮喘是小兒常見的呼吸道疾病之一，發(fā)病率呈上升趨勢。中醫(yī)辨證論治對哮喘急性發(fā)作期的治療作用明顯，采用川芎嗪靜脈滴注（靜滴）結(jié)合西醫(yī)常規(guī)治療寒性哮喘，臨床療效肯定。筆者擬通過前瞻性隨機(jī)對照研究以客觀評價川芎嗪靜滴治療兒童寒性哮喘的療效，并通過檢測治療前后血清細(xì)胞因子干擾素γ（IFNγ）、白細(xì)胞介素4（IL4）的含量，探討其作用機(jī)理，現(xiàn)將研究結(jié)果報道如下。

1 臨床資料 1.2 中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《中醫(yī)兒科學(xué)》【2】中哮喘發(fā)作期的證治分類標(biāo)準(zhǔn)，辨證為寒性哮喘。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)的哮喘急性發(fā)作期患兒，哮喘發(fā)作期分度為輕、中度者；②中醫(yī)證型屬寒性哮喘者；③年齡在1個月～14歲；④法定監(jiān)護(hù)人知情同意受試者。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) ①合并有心、肝、腎和造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾病，精神病患者；②非急性發(fā)作期者；③哮喘急性發(fā)作期分度為重度及危重度者；④本次急性發(fā)作使用過氨茶堿或靜脈注射糖皮質(zhì)激素者。 2 治療及研究方法 2.2 治療組 在西醫(yī)常規(guī)治療基礎(chǔ)上，加用鹽酸川芎嗪（北京市永康制藥廠，批號：0409141），每次2mg/kg，每天1次，靜脈滴注。兩組均以5～7d為1個療程，療程結(jié)束后統(tǒng)計(jì)療效。

2.3 觀察指標(biāo) 包括兩組總體療效（總有效率和治愈率）；主要癥狀學(xué)指標(biāo)：喘促、肺部啰音消失時間，夜間睡眠障礙緩解時間；血清免疫學(xué)指標(biāo)IFNγ、IL4。

2.4 療效標(biāo)準(zhǔn) 參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》［3］中有關(guān)哮喘的療效標(biāo)準(zhǔn)制定。治愈：哮喘平息，聽診兩肺哮鳴音消失；好轉(zhuǎn)：哮喘減輕，聽診偶有哮鳴音；未愈：哮喘發(fā)作癥狀無改善。 3.1 兩組總體療效比較 表1結(jié)果表明，總有效率、治愈率治療組分別為97.14%、88.57%，對照組分別為88.57%、57.14%，兩組比較差異有顯著性意義（P＜0.05）。表1 兩組治療后總體療效比較統(tǒng)計(jì)方法：卡方檢驗(yàn)；①P＜0.05，與對照組比較

3.2 兩組主要癥狀、體征緩解時間比較 表2結(jié)果表明，治療組和對照組在喘促、肺部啰音消失時間方面比較，差異有顯著性意義（P＜0.05）。

3.3 兩組夜間睡眠障礙緩解時間比較 表3結(jié)果表明，治療組和對照組在夜間睡眠障礙緩解時間方面比較，差異有顯著性意義（P＜0.05）。 4 討論

哮喘總的病機(jī)為痰、虛、瘀，痰瘀互結(jié)尤其是哮喘發(fā)作期的主要病機(jī)，治療應(yīng)痰瘀并重，治痰活血并用。正如《讀醫(yī)隨筆》所言："痰為血類，停痰與瘀血同治"。唐容川在《血證論》中提出"須知痰水之壅，由瘀血使然，但去瘀血則痰水自消"。筆者在臨床發(fā)現(xiàn)，對于寒性哮喘選用川芎嗪靜脈滴注?？扇〉脻M意療效。中醫(yī)認(rèn)為，川芎辛香行散，為血中之氣藥，能通達(dá)氣血。本研究根據(jù)中醫(yī)理論，在總結(jié)前人臨床應(yīng)用活血平喘法治療哮喘經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，選用川芎嗪治療哮喘急性發(fā)作期證屬寒性的患兒，結(jié)果顯示川芎嗪可明顯緩解咳喘、哮鳴音、夜間睡眠障礙等癥狀，縮短病程?！緟⒖嘉墨I(xiàn)】 ［2］汪受傳. 中醫(yī)兒科學(xué)［M］.北京：中國中醫(yī)藥出版社，2002：77.