相關(guān)期刊
時(shí)間：2022-07-12 22:33:34
序論：好文章的創(chuàng)作是一個(gè)不斷探索和完善的過(guò)程，我們?yōu)槟扑]十篇綜合性學(xué)習(xí)計(jì)劃范例，希望它們能助您一臂之力，提升您的閱讀品質(zhì)，帶來(lái)更深刻的閱讀感受。
從系統(tǒng)論的觀點(diǎn)來(lái)看，綜合性學(xué)習(xí)的研究不僅僅是綜合性學(xué)習(xí)內(nèi)容的研究，同時(shí)也是涉及學(xué)習(xí)理念、學(xué)習(xí)活動(dòng)方式、學(xué)習(xí)管理及評(píng)價(jià)等在內(nèi)的系統(tǒng)化研究。從本質(zhì)上來(lái)說(shuō)，綜合性學(xué)習(xí)包括目標(biāo)、內(nèi)容、策略、活動(dòng)、管理和評(píng)價(jià)等方面。筆者認(rèn)為，綜合性學(xué)習(xí)的實(shí)施能否實(shí)現(xiàn)綜合性學(xué)習(xí)的目標(biāo)，使學(xué)生掌握綜合性學(xué)習(xí)的內(nèi)容和方法，在很大程度上取決于綜合性學(xué)習(xí)活動(dòng)的質(zhì)量。因此，對(duì)于綜合性學(xué)習(xí)活動(dòng)的研究將成為未來(lái)綜合性學(xué)習(xí)研究的一個(gè)主要方面。
同時(shí)，隨著信息社會(huì)的到來(lái)，以多媒體計(jì)算機(jī)技術(shù)和網(wǎng)絡(luò)技術(shù)為主要標(biāo)志的信息技術(shù)正在越來(lái)越深刻地改變著我們的生產(chǎn)方式、生活方式、工作方式以及學(xué)習(xí)方式。信息技術(shù)的發(fā)展和普及為綜合性學(xué)習(xí)活動(dòng)的開(kāi)展提供了強(qiáng)有力的條件和支持。
從教學(xué)設(shè)計(jì)理論的觀點(diǎn)來(lái)看，由于受建構(gòu)主義理論的影響，教學(xué)設(shè)計(jì)的內(nèi)涵由教學(xué)活動(dòng)設(shè)計(jì)的理念，轉(zhuǎn)向設(shè)計(jì)學(xué)生的學(xué)習(xí)活動(dòng)。因此，沒(méi)有系統(tǒng)的活動(dòng)設(shè)計(jì)，綜合性學(xué)習(xí)也就無(wú)法順利實(shí)施，也無(wú)法取得好的效果。據(jù)調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，目前我國(guó)對(duì)綜合性學(xué)習(xí)活動(dòng)設(shè)計(jì)的研究剛剛起步，筆者在此提出問(wèn)題，拋磚引玉，期待廣大學(xué)者專家們共同對(duì)其進(jìn)行研究。
二、國(guó)內(nèi)外研究現(xiàn)狀
(一)國(guó)外研究現(xiàn)狀
綜合性學(xué)習(xí)活動(dòng)是伴隨著綜合性學(xué)習(xí)而產(chǎn)生的，20世紀(jì)以來(lái)綜合性學(xué)習(xí)逐漸受到各國(guó)教育界人士的重視，具有綜合能力人才的培養(yǎng)被提到各國(guó)教育議程上來(lái)，各國(guó)都制訂了相應(yīng)政策、措施和計(jì)劃大力倡導(dǎo)綜合性學(xué)習(xí)。
日本自1971年中央教育審議會(huì)咨詢報(bào)告提出教學(xué)觀念的轉(zhuǎn)變，即從偏重知識(shí)教學(xué)向突出學(xué)生自學(xué)、自我思考教育目標(biāo)的轉(zhuǎn)變。到目前逐漸研究、實(shí)驗(yàn)發(fā)展出一種日本獨(dú)特的教育方式——綜合性學(xué)習(xí)。為了實(shí)現(xiàn)“生存力”的培養(yǎng)目標(biāo)，在教學(xué)活動(dòng)方式上突出了主體性的、探究性的問(wèn)題解決學(xué)習(xí)，根據(jù)學(xué)生身心發(fā)展階段的規(guī)律，采取不同形式的問(wèn)題解決學(xué)習(xí)，是當(dāng)前日本綜合性學(xué)習(xí)活動(dòng)的基本方式。
美國(guó)在這方面也有比較突出的研究。其中“探究學(xué)習(xí)”和“發(fā)現(xiàn)學(xué)習(xí)”就是針對(duì)理科教學(xué)提出來(lái)的。探究學(xué)習(xí)是20世紀(jì)50年代后期美國(guó)掀起的“教育現(xiàn)代化運(yùn)動(dòng)”中提出的主張，這個(gè)主張與布魯納的“發(fā)現(xiàn)學(xué)習(xí)”一樣，要求在學(xué)校教育中反映現(xiàn)代科學(xué)的成果和方法，注重創(chuàng)造力的培養(yǎng)。杜威認(rèn)為應(yīng)該在活動(dòng)中設(shè)計(jì)問(wèn)題，讓兒童去探究以前從來(lái)沒(méi)有接觸到過(guò)的問(wèn)題而使兒童的思維到達(dá)一個(gè)新的境界，使兒童在解決了這個(gè)問(wèn)題后，不僅獲得了有關(guān)該問(wèn)題的知識(shí)、經(jīng)驗(yàn)，而且還獲得了思維的策略。他研究了人的思維，并據(jù)此提出了思維五步說(shuō)，作為活動(dòng)課程設(shè)計(jì)和兒童解決問(wèn)題的基本步驟。即按照暗示，問(wèn)題，假設(shè)，推理，經(jīng)驗(yàn)這五步來(lái)設(shè)計(jì)活動(dòng)課和指導(dǎo)兒童，只有這樣，兒童的探究能力才能獲得發(fā)展。
從國(guó)外不同國(guó)家開(kāi)展綜合性學(xué)習(xí)的實(shí)際來(lái)看，雖然對(duì)綜合性學(xué)習(xí)有不同的理解方式，但對(duì)于綜合性學(xué)習(xí)活動(dòng)的開(kāi)展主要集中在：
綜合性學(xué)習(xí)活動(dòng)方式、學(xué)習(xí)形式靈活多樣。綜合性學(xué)習(xí)的活動(dòng)方式主要有問(wèn)題解決學(xué)習(xí)、設(shè)計(jì)學(xué)習(xí)、體驗(yàn)的實(shí)踐的學(xué)習(xí)、合作學(xué)習(xí)、以及信息處理的學(xué)習(xí)。在學(xué)習(xí)形式上有小組學(xué)習(xí)、同年齡段的集體學(xué)習(xí)和跨年齡段的集體學(xué)習(xí)。
信息技術(shù)應(yīng)用于綜合性學(xué)習(xí)已成為共識(shí)。信息技術(shù)已作為必備工具，來(lái)幫助學(xué)生搜集信息、建構(gòu)數(shù)據(jù)和事件模型。運(yùn)用信息技術(shù)和信息資源在進(jìn)行如與科學(xué)、技術(shù)、社會(huì)等相關(guān)的課題學(xué)習(xí)活動(dòng)過(guò)程中，可以掌握多種實(shí)踐技能。
(二)國(guó)內(nèi)研究現(xiàn)狀
在我國(guó)不論是過(guò)去還是現(xiàn)在都存在著與綜合性學(xué)習(xí)活動(dòng)相類似的學(xué)習(xí)活動(dòng)形式。如在70年代和80年代中出現(xiàn)的“課外活動(dòng)小組”和“學(xué)習(xí)與社會(huì)實(shí)踐相結(jié)合”等活動(dòng)，以及目前正處于實(shí)驗(yàn)當(dāng)中的“研究型課程”與各種活動(dòng)課程。這些活動(dòng)從不同程度上體現(xiàn)了綜合性學(xué)習(xí)活動(dòng)的部分過(guò)程，為綜合性學(xué)習(xí)活動(dòng)設(shè)計(jì)提供了經(jīng)驗(yàn)，為綜合性學(xué)習(xí)的開(kāi)展打下了基礎(chǔ)。
80年代后期，上海市、浙江省、廣東省等地已分別在點(diǎn)和面上進(jìn)行了綜合性學(xué)習(xí)的研究和實(shí)踐。例如，上海市有人提出跨學(xué)科課程計(jì)劃模式。這種模式包括兩種組織方式：一是以某一學(xué)科為主開(kāi)展的跨學(xué)科活動(dòng)或教學(xué)；二是圍繞一個(gè)共同的主題開(kāi)展的跨學(xué)科活動(dòng)或教學(xué)。認(rèn)為“跨學(xué)科課程計(jì)劃的潛在特質(zhì)是綜合學(xué)習(xí)與綜合課程的交互推進(jìn)”。
90年代初期，活動(dòng)課程被首次正式納入九年義務(wù)教育課程計(jì)劃，我國(guó)中小學(xué)長(zhǎng)期實(shí)行的以學(xué)科課程為主體的單一課程結(jié)構(gòu)由此得到根本改觀，活動(dòng)課程建設(shè)取得了突破性進(jìn)展?；顒?dòng)課程的普遍開(kāi)設(shè)，為廣大中小學(xué)生自由舒展身心提供了前所未有的廣闊空間，因此受到了社會(huì)、家庭和學(xué)校的廣泛歡迎?；顒?dòng)課程的研究與實(shí)驗(yàn)是90年代中小學(xué)課程改革中最活躍、最富有生機(jī)與活力的一個(gè)領(lǐng)域，對(duì)課程改革產(chǎn)生了廣泛而積極的影響。我國(guó)在90年代開(kāi)設(shè)的活動(dòng)類課程，部分地區(qū)和學(xué)校開(kāi)展的研究性學(xué)習(xí)、活動(dòng)教學(xué)、自主學(xué)習(xí)的研究等以及新一輪基礎(chǔ)教育課程改革確立的“綜合實(shí)踐活動(dòng)”。都充分說(shuō)明綜合性學(xué)習(xí)活動(dòng)在我國(guó)得到日益廣泛的重視。
三、綜合性學(xué)習(xí)活動(dòng)的特征
綜合性學(xué)習(xí)活動(dòng)具有如下幾個(gè)特征：
1.活動(dòng)方式的綜合性和多樣性
這里所提的綜合性學(xué)習(xí)活動(dòng)的綜合性和多樣性，是指為實(shí)現(xiàn)某一(或某些)綜合性學(xué)習(xí)目標(biāo)、完成某一綜合性學(xué)習(xí)主題(或課題)往往采用多種相關(guān)的活動(dòng)及其方法，這些活動(dòng)彼此之間并不是孤立的，而是相互聯(lián)系、綜合的。而且，綜合性學(xué)習(xí)活動(dòng)打破學(xué)科之間學(xué)習(xí)活動(dòng)的界限，加強(qiáng)學(xué)科間學(xué)習(xí)活動(dòng)的橫向聯(lián)系，注重學(xué)科學(xué)習(xí)活動(dòng)與社會(huì)、生活實(shí)踐的結(jié)合。
2.活動(dòng)空間的廣闊性
綜合性學(xué)習(xí)活動(dòng)范圍的廣闊性，決定了其學(xué)習(xí)環(huán)境擴(kuò)大化的特點(diǎn)。它不可能局限在狹窄、封閉的教室空間范圍內(nèi)開(kāi)展活動(dòng)，而是需要在廣闊的、開(kāi)放性的真實(shí)空間范圍內(nèi)進(jìn)行。
3.活動(dòng)時(shí)間的靈活性
根據(jù)綜合性學(xué)習(xí)的特點(diǎn)，需要柔軟而彈性的安排學(xué)習(xí)活動(dòng)時(shí)間。應(yīng)該是由學(xué)習(xí)內(nèi)容和學(xué)習(xí)活動(dòng)來(lái)決定教學(xué)時(shí)間，而不是由教學(xué)時(shí)間決定學(xué)習(xí)內(nèi)容和學(xué)習(xí)活動(dòng)。應(yīng)考慮由學(xué)生們來(lái)支配綜合性學(xué)習(xí)活動(dòng)時(shí)間，讓他們成為真正意義上的學(xué)習(xí)主人。學(xué)校在安排時(shí)間時(shí)要考慮學(xué)生學(xué)習(xí)活動(dòng)的特點(diǎn)，并根據(jù)學(xué)習(xí)內(nèi)容的要求確定不同單元學(xué)習(xí)時(shí)間的長(zhǎng)短。
4.活動(dòng)過(guò)程的探究性和創(chuàng)造性
與各門學(xué)科學(xué)習(xí)活動(dòng)相比較，綜合性學(xué)習(xí)活動(dòng)不是以掌握系統(tǒng)化的書(shū)本知識(shí)為主要目的，而是以發(fā)展學(xué)生的綜合性能力為主要目的。在學(xué)科課程中，各種學(xué)習(xí)活動(dòng)如練習(xí)、操作，甚至實(shí)踐，都難以真正超越特定的學(xué)科固有的知識(shí)體系，都在一定程度上是為了學(xué)生更好地理解和把握學(xué)科知識(shí)，形成基本技能。但綜合性學(xué)習(xí)活動(dòng)則鼓勵(lì)學(xué)生進(jìn)行多向思維，從多角度全面認(rèn)識(shí)同一事物，鼓勵(lì)學(xué)生在活動(dòng)過(guò)程中進(jìn)行有價(jià)值的創(chuàng)造。此外，綜合性學(xué)習(xí)活動(dòng)認(rèn)為學(xué)生掌握知識(shí)的多少不是主要的，主要的是學(xué)生對(duì)科學(xué)知識(shí)的理解和運(yùn)用能力，活動(dòng)的意義在于讓學(xué)生體驗(yàn)探究過(guò)程，培養(yǎng)他們的探究精神和創(chuàng)新精神。
5.活動(dòng)的主題性
綜合性學(xué)習(xí)活動(dòng)并不是盲目的、無(wú)序的活動(dòng)。通過(guò)實(shí)踐研究表明，開(kāi)展綜合性學(xué)習(xí)活動(dòng)需要緊緊圍繞某一主題，或稱為課題。目前開(kāi)展綜合性學(xué)習(xí)活動(dòng)大都采取主題的形式，如以概念為中心、以問(wèn)題為中心、以方法為中心、以過(guò)程為中心等等。主題性的強(qiáng)弱將直接影響綜合性學(xué)習(xí)活動(dòng)的效率。主題性越強(qiáng)，綜合性學(xué)習(xí)活動(dòng)的目標(biāo)就越明確，效率就越高，效果也就越好。
6.活動(dòng)的實(shí)踐性和社會(huì)性
當(dāng)前，綜合性學(xué)習(xí)活動(dòng)主要采取探究性學(xué)習(xí)、社會(huì)參與性學(xué)習(xí)、體驗(yàn)性學(xué)習(xí)和操作性學(xué)習(xí)等多種實(shí)踐性學(xué)習(xí)活動(dòng)，對(duì)課堂教學(xué)空間和教材加以拓展，改變學(xué)生的學(xué)習(xí)方式和生活方式，把學(xué)生的探究發(fā)現(xiàn)、大膽質(zhì)疑、調(diào)查研究、實(shí)驗(yàn)論證、合作交流、社會(huì)參與、社區(qū)服務(wù)以及勞動(dòng)和技術(shù)實(shí)踐等作為重要的發(fā)展性教育活動(dòng)。在這些學(xué)習(xí)活動(dòng)中，注重學(xué)生的親身經(jīng)歷，要求學(xué)生積極參與到各項(xiàng)活動(dòng)中去，在“做”、“考察”、“實(shí)驗(yàn)”、“探究”等一系列的活動(dòng)中發(fā)現(xiàn)和解決問(wèn)題、體驗(yàn)和感受生活，引導(dǎo)學(xué)生自覺(jué)地把直接經(jīng)驗(yàn)學(xué)習(xí)和間接經(jīng)驗(yàn)學(xué)習(xí)相結(jié)合，發(fā)展實(shí)踐能力。
7.活動(dòng)組織的彈性
學(xué)生學(xué)習(xí)活動(dòng)的組織形式要考慮學(xué)生個(gè)性發(fā)展的需要，還要考慮學(xué)生之間的相互合作。這兩方面反映了新的“個(gè)人和共生”的教育模式，它要求通過(guò)個(gè)人與共生之間關(guān)系的建立，使學(xué)生確立具有個(gè)性的自我，以及通過(guò)個(gè)人之間的相互支持、相互學(xué)習(xí)和相互合作而建立起共生的關(guān)系。以這種模式進(jìn)行組織學(xué)習(xí)活動(dòng)，主要采取的是“個(gè)別學(xué)習(xí)活動(dòng)”、“小組學(xué)習(xí)活動(dòng)”和“全體學(xué)習(xí)活動(dòng)”的方式。
此外，各地和各個(gè)學(xué)?？梢愿鶕?jù)當(dāng)?shù)貙?shí)際情況，自主設(shè)計(jì)組織綜合性學(xué)習(xí)活動(dòng)的開(kāi)展。
8.活動(dòng)指導(dǎo)的協(xié)作性
綜合性學(xué)習(xí)從體現(xiàn)學(xué)生個(gè)性、個(gè)別發(fā)展的要求出發(fā)，強(qiáng)調(diào)多個(gè)教師之間的相互協(xié)作，從而分擔(dān)不同的教學(xué)指導(dǎo)任務(wù)，為此人們提出了TT(合作教學(xué))的指導(dǎo)體制。這樣，可以滿足學(xué)習(xí)活動(dòng)特點(diǎn)需要，適應(yīng)個(gè)別差異，擴(kuò)大協(xié)力指導(dǎo)范圍。
四、信息化環(huán)境下綜合性學(xué)習(xí)活動(dòng)的設(shè)計(jì)
(一)設(shè)計(jì)基礎(chǔ)——活動(dòng)教學(xué)
活動(dòng)教學(xué)思想的形成是一個(gè)長(zhǎng)期發(fā)展的過(guò)程。最初提出的活動(dòng)教學(xué)，是反對(duì)摧殘兒童身心發(fā)展的強(qiáng)制性教學(xué)，反對(duì)純書(shū)本學(xué)習(xí)，提出尊重兒童的個(gè)性，主張讓兒童通過(guò)觀察、考察、游戲和勞動(dòng)等活動(dòng)來(lái)理解事物、獲取經(jīng)驗(yàn)。其后盧梭、裴斯塔羅齊、福祿貝爾、杜威、皮亞杰推動(dòng)了活動(dòng)教學(xué)思想的發(fā)展。我國(guó)二十世紀(jì)二三十年代陶行知先生開(kāi)展的“生活教育”和陳鶴琴先生的“活動(dòng)教育”實(shí)驗(yàn)為活動(dòng)育人積累了有益的經(jīng)驗(yàn)。發(fā)展到現(xiàn)在，新型的活動(dòng)教學(xué)是對(duì)包括杜威“做中學(xué)”在內(nèi)的各種活動(dòng)教學(xué)的揚(yáng)棄和發(fā)展，它是指“以在教學(xué)過(guò)程中建構(gòu)具有教育性、創(chuàng)造性、實(shí)踐性的學(xué)生主體活動(dòng)為主要形式，以鼓勵(lì)學(xué)生主動(dòng)參與、主動(dòng)探索、主動(dòng)思考、主動(dòng)實(shí)踐為基本特征，以實(shí)現(xiàn)學(xué)生多方面能力的發(fā)展為核心的一種新型教學(xué)觀和教學(xué)形式”?！耙曰顒?dòng)促發(fā)展”是活動(dòng)教學(xué)的靈魂，重視活動(dòng)的價(jià)值和活動(dòng)在人的發(fā)展中的作用。
(二)綜合性學(xué)習(xí)活動(dòng)設(shè)計(jì)流程
關(guān)鍵詞
自主式學(xué)習(xí)；綜合分析化學(xué)實(shí)驗(yàn)；工業(yè)碳酸鈉；質(zhì)量鑒定
高等教育的目標(biāo)之一就是培養(yǎng)學(xué)生獨(dú)立思考、自主學(xué)習(xí)的能力［1－2］。具體到實(shí)驗(yàn)教學(xué)中，就要求加強(qiáng)綜合性、設(shè)計(jì)性實(shí)驗(yàn)的開(kāi)發(fā)與建設(shè)，引入自主式、探究式的實(shí)驗(yàn)教學(xué)方法，建立以學(xué)生為主體、教師指導(dǎo)為輔的教學(xué)模式，提高學(xué)生的專業(yè)綜合能力與自我創(chuàng)新意識(shí)［3－7］。我們?cè)诜治龌瘜W(xué)實(shí)驗(yàn)教學(xué)實(shí)踐中，一方面保證基礎(chǔ)性實(shí)驗(yàn)的開(kāi)設(shè)，確?！叭ɑ局R(shí)、理論、技能）”融入到實(shí)驗(yàn)教學(xué)，注重培養(yǎng)學(xué)生扎實(shí)的專業(yè)基礎(chǔ)素質(zhì)。另一方面也加大了綜合性、設(shè)計(jì)性實(shí)驗(yàn)項(xiàng)目的開(kāi)設(shè)，注重培養(yǎng)學(xué)生的獨(dú)立工作能力、綜合創(chuàng)新能力。基礎(chǔ)實(shí)驗(yàn)內(nèi)容主要偏重驗(yàn)證性，有很多成熟的實(shí)驗(yàn)項(xiàng)目可選擇。而綜合設(shè)計(jì)性實(shí)驗(yàn)要求涉及本課程的綜合知識(shí)或者與本課程相關(guān)的課程知識(shí)，必須具備綜合性、探究性、實(shí)用性、普遍性與先進(jìn)性的特點(diǎn)［8－9］。目前許多已有的綜合性實(shí)驗(yàn)僅僅是基礎(chǔ)實(shí)驗(yàn)的粗略改造，真正具備綜合設(shè)計(jì)性特點(diǎn)的實(shí)驗(yàn)項(xiàng)目很少。因此教師需要整合現(xiàn)有的實(shí)驗(yàn)資源，積極進(jìn)行以學(xué)生為主體的綜合設(shè)計(jì)性實(shí)驗(yàn)的設(shè)計(jì)與開(kāi)發(fā)。在國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)“工業(yè)碳酸鈉及試驗(yàn)方法”（GB210．1－2004）里，工業(yè)碳酸鈉的質(zhì)量技術(shù)指標(biāo)項(xiàng)目包括總堿量、氯化鈉、鐵、硫酸鹽、水不溶物和堆積密度［10］。其中前4個(gè)指標(biāo)分析涉及到了酸堿滴定、沉淀滴定、重量分析和光度分析等分析化學(xué)實(shí)驗(yàn)內(nèi)容。我們以此國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)為基礎(chǔ)，結(jié)合分析化學(xué)實(shí)驗(yàn)的基本要求，精心設(shè)計(jì)了“工業(yè)碳酸鈉的質(zhì)量鑒定”這一緊密聯(lián)系生產(chǎn)實(shí)際、充分調(diào)動(dòng)學(xué)生主觀能動(dòng)性的綜合性實(shí)驗(yàn)項(xiàng)目。
1自主設(shè)計(jì)
教師采用“任務(wù)式”教學(xué)方法，首先下發(fā)“工業(yè)碳酸鈉質(zhì)量鑒定”實(shí)驗(yàn)方案的設(shè)計(jì)任務(wù)書(shū)。任務(wù)書(shū)中明確了設(shè)計(jì)實(shí)驗(yàn)方案的要求。（1）要求學(xué)生進(jìn)行文獻(xiàn)信息調(diào)研。如查閱工業(yè)碳酸鈉生產(chǎn)的工藝流程；了解物料的物理化學(xué)性質(zhì)；利用多種渠道進(jìn)行國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)的檢索；解讀工業(yè)碳酸鈉的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)。（2）根據(jù)國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)確定檢驗(yàn)項(xiàng)目，編寫(xiě)工業(yè)碳酸鈉的質(zhì)量分析方案。要求詳細(xì)列出：實(shí)驗(yàn)?zāi)康摹?shí)驗(yàn)原理、試劑與儀器、實(shí)驗(yàn)步驟、數(shù)據(jù)記錄與處理。鼓勵(lì)學(xué)生根據(jù)所學(xué)專業(yè)基礎(chǔ)知識(shí)和查閱的文獻(xiàn)資料獨(dú)立設(shè)計(jì)出新的實(shí)驗(yàn)方法。該“任務(wù)式”教學(xué)活動(dòng)為學(xué)生提供了自主查閱文獻(xiàn)資料、獨(dú)立設(shè)計(jì)實(shí)驗(yàn)方案的體驗(yàn)實(shí)踐，充分調(diào)動(dòng)了學(xué)生自主學(xué)習(xí)、獨(dú)立思考和解決實(shí)際問(wèn)題的能力。
2師生討論
教師提前一周組織學(xué)生對(duì)設(shè)計(jì)的實(shí)驗(yàn)方案進(jìn)行“分組討論”與“個(gè)別討論”，增加師生互動(dòng)的機(jī)會(huì)。教學(xué)實(shí)踐表明，學(xué)生提交的分析方案主要來(lái)自對(duì)教材基礎(chǔ)實(shí)驗(yàn)的修改，國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)的分析方法及專業(yè)文獻(xiàn)的新方法。其中，也不乏個(gè)別學(xué)生自主設(shè)計(jì)的新方案。教師對(duì)學(xué)生設(shè)計(jì)的實(shí)驗(yàn)方案進(jìn)行具體的分析評(píng)定，對(duì)學(xué)生設(shè)計(jì)的新方法的合理性、可行性進(jìn)行討論。這中間會(huì)涉及到許多實(shí)際應(yīng)用的基礎(chǔ)知識(shí)點(diǎn)：實(shí)際樣品的取樣；樣品的前處理（如樣品溶液的酸度調(diào)節(jié)）；標(biāo)準(zhǔn)溶液的選擇、配置與標(biāo)定；混合指示劑與基礎(chǔ)實(shí)驗(yàn)常用指示劑的不同；不同分析方法（如比濁法、重量分析法和光度法測(cè)定硫酸鹽）的比較等等。通過(guò)對(duì)分析方案分組討論，師生一對(duì)一討論這一教學(xué)環(huán)節(jié)，加深了學(xué)生對(duì)分析化學(xué)專業(yè)知識(shí)的綜合化與系統(tǒng)化理解。
3自主實(shí)踐
為了方便實(shí)驗(yàn)室藥品采購(gòu)與管理，在方案討論結(jié)束后對(duì)實(shí)驗(yàn)方案進(jìn)行了統(tǒng)一，并在實(shí)驗(yàn)室條件允許下鼓勵(lì)學(xué)生對(duì)自己設(shè)計(jì)的新方案進(jìn)行自主實(shí)踐。表1列出了“工業(yè)碳酸鈉的質(zhì)量鑒定”的實(shí)驗(yàn)方案中所選用的測(cè)定方法。學(xué)生在這一綜合性實(shí)驗(yàn)方案的實(shí)踐過(guò)程中，進(jìn)一步鞏固了基礎(chǔ)性實(shí)驗(yàn)的內(nèi)容，拓寬了分析化學(xué)實(shí)驗(yàn)的應(yīng)用面，提高了理論知識(shí)與實(shí)驗(yàn)技能。例如，在酸堿滴定法測(cè)定總堿量的實(shí)驗(yàn)中切身體會(huì)了溴甲酚綠－甲基紅混合指示劑與甲基橙指示劑變色的不同；沉淀滴定法測(cè)定氯化物時(shí)學(xué)習(xí)了如何在大量沉淀存在下判斷滴定的終點(diǎn)；光度法測(cè)定鐵時(shí)樣品溶液酸度的調(diào)節(jié)方法；個(gè)別同學(xué)還自主實(shí)踐，比較了采用目視比濁法與光度法進(jìn)行硫酸鹽限量分析的實(shí)際區(qū)別。面對(duì)實(shí)際工業(yè)生產(chǎn)的樣品分析，在整個(gè)實(shí)驗(yàn)方案實(shí)踐過(guò)程中，學(xué)生表現(xiàn)出極高的實(shí)驗(yàn)興致，能夠獨(dú)立思考、勇于嘗試，專業(yè)知識(shí)綜合應(yīng)用的能力得到了充分施展和顯著提高。特別是，在實(shí)驗(yàn)方案的實(shí)施過(guò)程中，改變常規(guī)的由實(shí)驗(yàn)員教師準(zhǔn)備試劑藥品的做法，要求學(xué)生列出所使用試劑儀器的詳細(xì)清單，親自配制實(shí)驗(yàn)所需的試液、標(biāo)準(zhǔn)溶液、指示劑等。這一具體的實(shí)踐環(huán)節(jié)鍛煉了學(xué)生實(shí)驗(yàn)的基本技能，提高了學(xué)生的實(shí)際動(dòng)手能力。
4教學(xué)評(píng)價(jià)
數(shù)據(jù)的記錄與處理部分要求學(xué)生科學(xué)地、規(guī)范地記錄原始數(shù)據(jù)，計(jì)算實(shí)驗(yàn)結(jié)果和相對(duì)平均偏差。要求學(xué)生在保證精密度前提下提高樣品測(cè)定結(jié)果的準(zhǔn)確度。根據(jù)國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)里各項(xiàng)指標(biāo)的要求，評(píng)價(jià)工業(yè)碳酸鈉的質(zhì)量等級(jí)，編制工業(yè)碳酸鈉質(zhì)量等級(jí)認(rèn)定報(bào)告。最后，要求學(xué)生總結(jié)實(shí)驗(yàn)的心得體會(huì)，進(jìn)行“自我評(píng)價(jià)”。學(xué)生普遍反映該實(shí)驗(yàn)項(xiàng)目更貼近工業(yè)生產(chǎn)實(shí)踐，給了學(xué)生查閱資料、設(shè)計(jì)方案、自己處理問(wèn)題的機(jī)會(huì)，提高了分析化學(xué)實(shí)驗(yàn)的興趣?？茖W(xué)、合理的教學(xué)評(píng)價(jià)可以激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)的主觀能動(dòng)性。我們把該實(shí)驗(yàn)項(xiàng)目的開(kāi)設(shè)學(xué)時(shí)數(shù)定為8學(xué)時(shí)，相當(dāng)于2個(gè)基礎(chǔ)性實(shí)驗(yàn)項(xiàng)目。對(duì)學(xué)生的評(píng)價(jià)與考核包含了2個(gè)部分，首先是對(duì)設(shè)計(jì)方案的評(píng)價(jià)，從中可以了解課后學(xué)生查閱的文獻(xiàn)量，對(duì)設(shè)計(jì)方案的可實(shí)施性和規(guī)范性進(jìn)行評(píng)價(jià)。其次是方案實(shí)施過(guò)程中的規(guī)范與實(shí)驗(yàn)結(jié)果的準(zhǔn)確度，從中可以掌握學(xué)生處理實(shí)際問(wèn)題的能力及科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ鲬B(tài)度與作風(fēng)。
5結(jié)束語(yǔ)
3個(gè)學(xué)期的教學(xué)實(shí)踐結(jié)果說(shuō)明，該綜合性實(shí)驗(yàn)項(xiàng)目充分確立了學(xué)生在教學(xué)過(guò)程中的主導(dǎo)地位，調(diào)動(dòng)了學(xué)生自主學(xué)習(xí)的能動(dòng)性，提高了學(xué)生對(duì)分析化學(xué)實(shí)驗(yàn)的興趣。學(xué)生在項(xiàng)目實(shí)施過(guò)程中進(jìn)一步拓寬了專業(yè)知識(shí)面，實(shí)踐了所學(xué)的理論知識(shí)，提高了分析問(wèn)題、解決問(wèn)題的綜合能力。另外，在教學(xué)實(shí)施過(guò)程中，教師需要逐一評(píng)價(jià)學(xué)生的設(shè)計(jì)方案，處理學(xué)生實(shí)踐過(guò)程中遇到的各種問(wèn)題。這需要教師投入比常規(guī)基礎(chǔ)性實(shí)驗(yàn)更多的時(shí)間與精力。但教師也因此能更深入地了解學(xué)生掌握專業(yè)基礎(chǔ)知識(shí)的實(shí)際程度，發(fā)現(xiàn)實(shí)驗(yàn)教學(xué)中的不足，從而不斷優(yōu)化后繼的教學(xué)過(guò)程。教學(xué)雙方做到了互相促進(jìn)，共同進(jìn)步！
參考文獻(xiàn)
［1］訾學(xué)紅，陳永寶，張紅光，等．實(shí)驗(yàn)室研究與探索，2013，32（6）：321－323
［2］皇甫倩，王后雄．化學(xué)教育，2014，35（3）：64－68
［3］孫純學(xué)，高若寧．實(shí)驗(yàn)室研究與探索，2010，29（10）：128－130，153
［4］漆紅蘭，劉晨，范曉荔．化學(xué)教育，2014，35（10）：25－28
［5］盧怡，劉金庫(kù)，徐志珍，等．化工高等教育，2012（1）：30－32，58
［6］馬新起，郭泉輝，楊顯．大學(xué)化學(xué)，2014，29（3）：57－59
［7］施鼎方，徐競(jìng)成，朱毓秀，等．實(shí)驗(yàn)室研究與探索，2012，31（8）：85－87
［8］曹小華，謝寶華，葉姍，等．化學(xué)教育，2011，32（5）：60－63
［9］肖建富，高瞻，李桂新．實(shí)驗(yàn)技術(shù)與管理，2008，25（12）：143－145，165
中圖分類號(hào)：G622 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：1674-2117（2014）16-0-01
初中語(yǔ)文教師要靈活應(yīng)用信息技術(shù)，將其無(wú)縫地融合到語(yǔ)文綜合性學(xué)習(xí)教學(xué)的每一個(gè)環(huán)節(jié)當(dāng)中，能優(yōu)化語(yǔ)文綜合性學(xué)習(xí)，創(chuàng)設(shè)以學(xué)生為核心的人文互動(dòng)課堂，促進(jìn)應(yīng)用信息技術(shù)協(xié)作學(xué)習(xí)，高效獲得豐富性、多樣性的語(yǔ)文學(xué)習(xí)資源。充分發(fā)揮信息技術(shù)在學(xué)生自主學(xué)習(xí)、主動(dòng)探究、合作交流等方面的優(yōu)勢(shì)，能有效促進(jìn)語(yǔ)文綜合性學(xué)習(xí)課堂更優(yōu)質(zhì)，更高效。
1 開(kāi)發(fā)語(yǔ)文綜合性課程資源，豐富綜合性學(xué)習(xí)內(nèi)容
語(yǔ)文教師要?jiǎng)?chuàng)造性地理解、使用綜合性學(xué)習(xí)課程教材和案例，就應(yīng)積極應(yīng)用信息技術(shù)開(kāi)發(fā)、拓展綜合性學(xué)習(xí)的課程資源，豐富綜合性學(xué)習(xí)內(nèi)容，為學(xué)生拓寬學(xué)習(xí)空間，創(chuàng)設(shè)語(yǔ)文學(xué)習(xí)實(shí)踐的環(huán)境。初中語(yǔ)文教師可通過(guò)與信息技術(shù)的深度整合，創(chuàng)造性地進(jìn)行教學(xué)資源開(kāi)發(fā)，將自然、社會(huì)、人文等各種資源都整合成一個(gè)整體，改變傳統(tǒng)的單一學(xué)習(xí)方式，為學(xué)生構(gòu)建開(kāi)放的學(xué)習(xí)環(huán)境，提供多渠道、多層面的學(xué)習(xí)機(jī)會(huì)，能培養(yǎng)學(xué)生的語(yǔ)文綜合素養(yǎng)。例如，《探索月球奧秘》這個(gè)綜合性學(xué)習(xí)內(nèi)容，離學(xué)生生活現(xiàn)實(shí)比較遠(yuǎn)，不可能通過(guò)自身生活體驗(yàn)來(lái)獲取、內(nèi)化知識(shí)，這樣就要通過(guò)信息技術(shù)彌補(bǔ)教材中的不足。通過(guò)網(wǎng)絡(luò)信息技術(shù)搜集、整理有關(guān)月球知識(shí)的各種資料，再通過(guò)圖形圖像、音視頻處理軟件進(jìn)行加工、處理、匯總，制作成精美的幻燈片，為學(xué)生呈現(xiàn)出一堂豐富多彩的語(yǔ)文綜合性實(shí)踐課。學(xué)生通過(guò)信息技術(shù)更深刻體驗(yàn)到“明月千里寄相思”這一主題思想，更加深刻感受到嫦娥傳說(shuō)故事的藝術(shù)之美，培養(yǎng)了學(xué)生的科學(xué)精神和探索未知世界的興趣，從而有效突破了教學(xué)重難點(diǎn)，升華了教學(xué)主題。
2 開(kāi)放語(yǔ)文學(xué)習(xí)空間，擴(kuò)大語(yǔ)文綜合性學(xué)習(xí)活動(dòng)
初中語(yǔ)文教師要樹(shù)立“大語(yǔ)文”教學(xué)觀念，巧妙應(yīng)用信息技術(shù)開(kāi)放語(yǔ)文綜合性學(xué)習(xí)空間，加強(qiáng)語(yǔ)文與社會(huì)生活的聯(lián)系，體現(xiàn)生活處處皆語(yǔ)文的新課程理念，充分體現(xiàn)語(yǔ)文學(xué)習(xí)內(nèi)容的豐富性、學(xué)習(xí)途徑的多樣性、學(xué)習(xí)過(guò)程的實(shí)踐性、學(xué)習(xí)目標(biāo)的綜合性等特點(diǎn)。最大化擴(kuò)展語(yǔ)文綜合性學(xué)習(xí)活動(dòng)，全面提升學(xué)生語(yǔ)文綜合素養(yǎng)。例如，在進(jìn)行語(yǔ)文綜合性學(xué)習(xí)《說(shuō)不盡的橋》的學(xué)習(xí)時(shí)，教師對(duì)學(xué)生進(jìn)行合作探究，分組為“橋的知識(shí)橋之最”、“ 中外名橋”、“ 家鄉(xiāng)的橋”、“ 有關(guān)橋的故事和傳說(shuō)”、“欣賞畫(huà)家筆下的橋”等。教師引導(dǎo)學(xué)生對(duì)網(wǎng)絡(luò)資源進(jìn)行查找、篩選、分析、討論，然后上傳到網(wǎng)頁(yè)平臺(tái)，學(xué)生通過(guò)網(wǎng)頁(yè)平臺(tái)的開(kāi)放性學(xué)習(xí)空間獲取、收集、整理、分析橋的相關(guān)信息，做成宣傳文檔或幻燈片等電子作品，并在課堂上展示。通過(guò)信息技術(shù)的有效融合，擴(kuò)大了語(yǔ)文綜合性學(xué)習(xí)活動(dòng)，既讓學(xué)生領(lǐng)略了中國(guó)豐富的橋文化，又增強(qiáng)了學(xué)生分析、整理、整合資料的信息技術(shù)能力，提高了學(xué)生的言語(yǔ)表達(dá)能力和寫(xiě)作能力，全面提升了綜合性學(xué)習(xí)的有效性。
3 內(nèi)化語(yǔ)文素養(yǎng)，創(chuàng)新語(yǔ)文綜合性學(xué)習(xí)成果
信息技術(shù)只是一種輔助手段，語(yǔ)文綜合性學(xué)習(xí)的最終目標(biāo)是確立學(xué)生主體地位，培養(yǎng)學(xué)生創(chuàng)新精神和實(shí)踐能力，促進(jìn)學(xué)生的語(yǔ)文知識(shí)內(nèi)化，形成深厚的語(yǔ)文文化素養(yǎng)。因此，初中語(yǔ)文教師要有效提高信息技術(shù)整合效率，創(chuàng)新語(yǔ)文綜合性學(xué)習(xí)成果，帶領(lǐng)學(xué)生深入學(xué)習(xí)和探索，共享各種信息資源、學(xué)習(xí)資源，拓展無(wú)限的“大語(yǔ)文”學(xué)習(xí)世界，讓學(xué)生學(xué)會(huì)分享、合作、溝通，從而實(shí)現(xiàn)良好的語(yǔ)文綜合素養(yǎng)的學(xué)習(xí)目標(biāo)。例如，在進(jìn)行綜合性學(xué)習(xí)《話說(shuō)千古風(fēng)流人物》的學(xué)習(xí)時(shí)，學(xué)生通過(guò)反映古代生活的文言文的學(xué)習(xí)，先領(lǐng)略了孔子、秦始皇、孔明等幾位歷史巨人風(fēng)采。然后，通過(guò)信息技術(shù)還原偉人的千古風(fēng)采，學(xué)習(xí)了偉人的豐功偉績(jī)和偉大精神，培養(yǎng)了學(xué)生堅(jiān)韌不拔的性格和拼搏進(jìn)取的精神。另外，通過(guò)本次家鄉(xiāng)歷史名人的語(yǔ)文實(shí)踐活動(dòng)，讓學(xué)生對(duì)自己的家鄉(xiāng)有了更深刻的了解，培養(yǎng)了學(xué)生對(duì)家鄉(xiāng)、對(duì)祖國(guó)的感情，從而創(chuàng)新了語(yǔ)文綜合性學(xué)習(xí)成果，為學(xué)生終身學(xué)習(xí)打下了堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。
4 合理應(yīng)用信息技術(shù)，為語(yǔ)文綜合性學(xué)習(xí)畫(huà)龍點(diǎn)睛
初中語(yǔ)文教師要合理應(yīng)用信息技術(shù)，為語(yǔ)文綜合性學(xué)習(xí)畫(huà)龍點(diǎn)睛，切莫陷入信息技術(shù)整合誤區(qū)，畫(huà)蛇添足。首先，教師要提高信息技術(shù)整合水平，提高信息技術(shù)操作能力，要能有效引導(dǎo)，創(chuàng)設(shè)開(kāi)放性的人文綜合性學(xué)習(xí)課堂；其次，還要多渠道引導(dǎo)學(xué)生，提高其收集、整理、分析、加工、合成信息的意識(shí)；培養(yǎng)學(xué)生終身學(xué)習(xí)的能力；再次，教師要積極反思，探索信息技術(shù)整合下的語(yǔ)文綜合性學(xué)習(xí)新模式、新方法、新思路，為全面提升學(xué)生語(yǔ)文綜合素養(yǎng)服務(wù)。
綜上所述，初中語(yǔ)文教師巧妙地將信息技術(shù)與語(yǔ)文綜合性學(xué)習(xí)深度整合，可有效地?cái)U(kuò)展教學(xué)模式和學(xué)習(xí)方式，促進(jìn)學(xué)生合作探究學(xué)習(xí)，培養(yǎng)其創(chuàng)新精神、團(tuán)隊(duì)協(xié)作精神和實(shí)踐能力，真正體現(xiàn)“大語(yǔ)文教學(xué)觀”。
（四平市伊通滿族自治縣第四中學(xué)校，吉林 四平 130700）
DOI：10.14163/ki.11-5547/r.2017.16.055
阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征是臨床上一種治療難度較大的病癥， 是一種容易反復(fù)出現(xiàn)的低氧血癥和高碳酸血癥， 常見(jiàn)為呼吸障礙[1]。研究表明， 阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征更容易造成冠狀動(dòng)脈疾病、糖尿病、腦梗死等病癥的發(fā)生， 而這些病癥是老年人的常見(jiàn)病癥[2-4]。本次研究中通過(guò)對(duì)患者進(jìn)行24 h血壓、血糖的檢測(cè)以及頸動(dòng)脈以及下肢股動(dòng)脈超聲檢測(cè)的方式， 檢測(cè)阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征與相關(guān)癥狀的關(guān)系， 取得了一定的效果， 現(xiàn)報(bào)告如下。
1 資料與方法
1. 1 一般資料 選擇本院2014年10月～2016年3月中收治的112例阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征老年患者， 患者中包含輕度睡眠呼吸暫停綜合征患者28例；中度睡眠呼吸暫停綜合征患者38例；重度睡眠呼吸暫停綜合征患者46例。按照此標(biāo)準(zhǔn)將患者分為A、B、C三組。A組中男15例， 女13例， 年齡59～75歲；B組中男20例， 女18例， 年齡61～74歲；C組中男26例， 女20例， 年齡64～76歲。所有患者經(jīng)過(guò)阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征檢測(cè)發(fā)現(xiàn)均存在低通氣或呼吸暫?，F(xiàn)象， 發(fā)作次數(shù)>30次或低通氣現(xiàn)象>5 h。所有患者經(jīng)過(guò)全身檢查均無(wú)腦梗死、腦出血、惡性腫瘤以及其他器質(zhì)性疾病等情況。所有患者均有正常認(rèn)知功能， 對(duì)本次研究?jī)?nèi)容完全知情并簽署知情同意書(shū)。三組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）， 具有可比性。
1. 2 方法 ①采集所有患者的病史， 確定患者無(wú)各類對(duì)試驗(yàn)結(jié)果造成影響的疾病。并測(cè)量患者的各項(xiàng)生命體征， 包括患者的體質(zhì)量指數(shù)（BMI）數(shù)值以及患者的站位血壓和坐位血壓。對(duì)患者行知腹部超聲檢查， 并對(duì)各項(xiàng)數(shù)值進(jìn)行記錄。②患者進(jìn)行睡眠呼吸檢查， 讓患者首先完成睡眠檢查。通過(guò)多導(dǎo)生理記錄儀對(duì)記錄患者的呼吸狀況以及血液氧氣飽和度， 在患者清晨醒來(lái)后對(duì)患者進(jìn)行血壓測(cè)量。檢查前48 h應(yīng)當(dāng)叮囑患者禁止飲酒， 禁止服用帶有咖啡因、鎮(zhèn)靜劑的藥物并禁止患者服用安眠藥。③對(duì)患者進(jìn)行頸動(dòng)脈超聲檢查。檢查儀器采用Acuson-128型彩色多普勒超聲儀， 對(duì)患者兩側(cè)的頸總動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度進(jìn)行測(cè)量， 檢測(cè)是否存在硬化、斑紋現(xiàn)象。如果患者存在硬斑的情況， 超聲表現(xiàn)為具有局部的回聲增強(qiáng)狀態(tài)， 并且患者表面較為光滑， 但是在超聲后方存在較為明顯的聲衰減現(xiàn)象。④對(duì)患者血壓檢測(cè)， 每隔30 min進(jìn)行一次測(cè)量， 測(cè)量患者的平均壓以及收縮壓。
1. 3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±俗疾睿 x-±s）表示， 采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示， 采用χ2 檢驗(yàn)。P
2 結(jié)果
C組患者的24 h平均收縮壓（140.4±9.4）mm Hg、夜間收縮壓（139.6±13.5）mm Hg、糖化血紅蛋白為（8.38±0.34）%、頸動(dòng)脈不穩(wěn)定斑塊38例（82.61%）；B組患者的24 h平均收縮壓（139.4±12.9）mm Hg、夜間收縮壓（129.3±12.4）mm Hg、
糖化血紅蛋白為（6.86±0.14）%、頸動(dòng)脈不穩(wěn)定斑塊19例（50.00%）；C組患者的24 h平均收縮壓（130.7±8.8）mm Hg、夜間收縮壓（123.4±10.7）mm Hg、糖化血紅蛋白為（5.14±0.28）%、頸動(dòng)脈不穩(wěn)定斑塊7例（25.00%）；三組以上指標(biāo)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P
3 討論
阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征是一種多發(fā)于老年人群的睡眠呼吸暫停綜合征， 其臨床發(fā)病率一般為5%～15%， 并且一般來(lái)說(shuō)阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征多發(fā)于男性， 女性患者較少[5-7]。
檢測(cè)過(guò)程中顯示， C組患者的24 h平均收縮壓（140.4± 9.4）mm Hg、夜間收縮壓（139.6±13.5）mm Hg、糖化血紅蛋白為（8.38±0.34）%、頸動(dòng)脈不穩(wěn)定斑塊38例（82.61%）；B組患者的24 h平均收縮壓（139.4±12.9）mm Hg、夜間收縮壓（129.3±12.4）mm Hg、糖化血紅蛋白為（6.86±0.14）%、頸動(dòng)脈不穩(wěn)定斑塊19例（50.00%）；C組患者的24 h平均收縮壓（130.7±8.8）mm Hg、夜間收縮壓（123.4±10.7）mm Hg、糖化血紅蛋白為（5.14±0.28）%、頸動(dòng)脈不穩(wěn)定斑塊7例（25.00%）；三組以上指標(biāo)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P
對(duì)患者進(jìn)行檢測(cè)采用躲到睡眠檢測(cè)， 這種檢測(cè)方式的夜間血氧飽和度檢測(cè)敏感性較高， 對(duì)患者的檢測(cè)更加準(zhǔn)確[8-10]。大多睡眠呼吸暫停綜合征患者在尋求治療前均可能已經(jīng)患有這種疾病多年， 所以老年人群應(yīng)當(dāng)對(duì)自身的身體狀況提高警惕， 避免出現(xiàn)動(dòng)脈硬化、高血壓等癥狀， 威脅生命健康[11-15]。
參考文獻(xiàn)
[1] 李文鵬， 李悅. 阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征與代謝綜合征. 中國(guó)循環(huán)雜志， 2015， 30（5）：511-512.
[2] 張芬， 孫品， 王志斌， 等. 二維斑點(diǎn)追蹤成像評(píng)價(jià)阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征患者右心室功能. 中國(guó)超聲醫(yī)學(xué)雜志， 2015， 31（6）：511-514.
[3] 吳祖榮， 符茂雄， 陳宗存. 2型糖尿病伴阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征患者血糖波動(dòng)與氧化應(yīng)激的關(guān)系. 中國(guó)老年學(xué)雜志， 2014， 34（23）：6655-6657.
[4] 邱景山， 孫鴻慧， 張玨， 等. 阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征患者血漿高敏C反應(yīng)蛋白水平及臨床意義. 中國(guó)老年學(xué)雜志， 2016， 36（23）：5923-5925.
[5] 夏瑾瑋， 鐘遠(yuǎn)， 談世進(jìn)， 等. 老年阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征與高血壓及胰島素抵抗的相關(guān)性研究. 中華老年心腦血管病雜志， 2010， 12（2）：114-117.
[6] 白曉芳. 老年阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征與高血壓、冠心病的關(guān)系研究. 現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué)， 2011， 38（5）：977-978.
[7] 黃紅， 申慧， 秦錚， 等. 無(wú)眼部癥狀的阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征患者圖形視覺(jué)誘發(fā)電位的改變. 中華結(jié)核和呼吸雜志， 2016， 39（9）：709-713.
[8] 蘇琳， 張慶文， 李衛(wèi)， 等. 老年患者阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征嚴(yán)重性與血壓和血糖及周圍動(dòng)脈硬化的關(guān)系. 中華老年心腦血管病雜志， 2015， 17（5）：475-478.
[9] 李， 張希龍， 黃晶晶， 等. 阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征與代謝綜合征的相關(guān)性分析. 中國(guó)全科醫(yī)學(xué)， 2007， 10（8）： 620-622.
[10] 周燕， 唐靈， 陳梅唏， 等. 老年阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征患者血清脂聯(lián)素、抵抗素的變化及其與胰島素抵抗的相關(guān)性. 中國(guó)老年學(xué)， 2010， 30（24）：3621-3623.
[11] 田改生， 馮玲玲. 老年高血壓、糖尿病合并阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征患者動(dòng)脈硬化危險(xiǎn)因素的探討. 中華全科醫(yī)師雜志， 2015， 14（5）：362-365.
[12] 楊永海， 顧永文， 王祥峰. 青年阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征與動(dòng)脈粥樣硬化的關(guān)系. 包頭醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)， 2016， 32（12）： 65-66.
近年來(lái)，重疊綜合征日益受到重視，所謂重疊綜合征指：OSAHS合并COPD。睡眠呼吸暫停低通氣綜合征是指在睡眠狀態(tài)下，多種因素導(dǎo)致反復(fù)出現(xiàn)的低通氣和呼吸暫停和，因此引起的通氣功能障礙，導(dǎo)致缺氧、二氧化碳潴留、睡眠中斷，使機(jī)體發(fā)生一系列相應(yīng)的病理及生理改變的臨床綜合征；隨著病情進(jìn)展，除導(dǎo)致呼吸衰竭的發(fā)生外，還可出現(xiàn)高血壓、肺動(dòng)脈高壓、心肌梗死、腦血管意外等嚴(yán)重并發(fā)癥。阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（obstructive sleep apnea hypopneasyndrome，OSAHS）占SAHS的大多數(shù)，研究表明OSAHS的發(fā)病率可達(dá)到2%～4%左右[1]。慢性阻塞性肺疾?。–OPD）是一組以氣流受限為特征的肺部病變，研究指出其氣流受限呈不完全可逆性進(jìn)行性發(fā)展，患病率可達(dá)8.2%[2]。我們對(duì)50例OSAS患者于分別進(jìn)行肺功能檢查、血?dú)夥治黾罢苟鄬?dǎo)睡眠儀監(jiān)測(cè)，探討肺功能改變與夜間低氧血癥的關(guān)系。
1 資料與方法
1.1一般資料 觀察對(duì)象共50例：一組，為OS患者組，經(jīng)PSG確診為OSAS，并經(jīng)臨床診斷和肺功能檢測(cè)符合COPD，COPD診斷按中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)制定的《慢性阻塞性肺疾?。–OPD）診治規(guī)范》[3]。二組，為OSAS患者組，此患者有睡眠打鼾、或呼吸暫停等癥狀，PSG監(jiān)測(cè)符合OSAS，診斷符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)制定的《阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征診治指南》的診斷標(biāo)準(zhǔn)。
1.2觀察指標(biāo)及檢測(cè)方法 ①肺功能：采用肺功能儀每日上午進(jìn)行肺功能測(cè)定，包括用力肺活量（FVC%）、第1s用力呼氣容積（FEV1）、第1s用力呼氣容積占預(yù)計(jì)值百分比（FEV1%）等常用呼吸生理參數(shù)的數(shù)據(jù)，重復(fù)測(cè)定5次，取最高值；②睡眠監(jiān)測(cè)：所有受試者均經(jīng)多導(dǎo)睡眠圖儀連續(xù)進(jìn)行7h以上的同步監(jiān)測(cè)包括口鼻氣流、胸腹運(yùn)動(dòng)及經(jīng)皮血氧飽和度（Saoz），分析記錄睡眠呼吸暫停低通氣指數(shù)（AHl）及睡眠中平均血氧飽和度（MsaO2（%））。記錄患者最低脈氧飽和度（The lowest SaO2，LSaO2）、最長(zhǎng)呼吸暫停時(shí)間（The longest apnea time，LAT）和呼吸紊亂指數(shù)（apnea hypopnea index，AHI）；③動(dòng)脈血?dú)夥治觯簷z查清晨抽取動(dòng)脈血，用全自動(dòng)血?dú)夥治鰞x完成動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）、二氧化碳分壓（PaCO2）、血氧飽和度（SO2）等血?dú)庵笜?biāo)測(cè)定。
1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS統(tǒng)計(jì)軟件分析，兩組間比較采用方差分析，q檢驗(yàn)，并應(yīng)用相關(guān)分析及回歸分析。
2 結(jié)果
2.1重疊綜合征與OSAHS的睡眠監(jiān)測(cè)指標(biāo)比較見(jiàn)表1。
2.2 OS與OSAHS的呼吸暫停低通氣指數(shù)（AHI）和肺功能指標(biāo)、夜間睡眠最低血氧飽和度（LSaO2）的變化和關(guān)系，見(jiàn)表2。
3 討論
我們從表1中觀察到，OS比OSAS的患者AHI、Lat（s）高，而LSaO2（%）低，考慮睡眠呼吸紊亂的發(fā)生頻率與Lat（s）2成正相關(guān)，與LSaO2（%）成負(fù)相關(guān)。從表2觀察OS比OSAS患者的AHI與FEV1、FVC、MVV、MMEF均呈負(fù)相關(guān)，表明睡眠呼吸紊亂的發(fā)生頻率和嚴(yán)重程度與肺通氣功能有關(guān)，特別是與氣道功能障礙有關(guān)。綜上認(rèn)為睡眠呼吸紊亂的發(fā)生頻率和嚴(yán)重程度不僅與上氣道阻塞有關(guān)，還與小氣道阻塞有關(guān)。Zerah-Lancner發(fā)現(xiàn)OSAS的發(fā)生與上氣道及小氣道的阻塞高度相關(guān)。Stauffer[4]指出小氣道阻塞與上氣道阻力增加有一定關(guān)系。因此，重疊綜合征患者由于肺功能逐漸下降，通氣功能逐漸減低，以及氣道阻塞，易引起上氣道阻力逐漸增高而致睡眠呼吸紊亂逐漸加重。Stauffer發(fā)現(xiàn)OSAS患者肺功能與睡眠呼吸紊亂的嚴(yán)重程度有關(guān)，睡眠呼吸紊亂的發(fā)作頻率與患者的MVV、肺總量（TLC）、FVC呈明顯負(fù)相關(guān)。OS的其發(fā)病機(jī)制錯(cuò)綜復(fù)雜，從呼吸道的解剖結(jié)構(gòu)、病理生理變化到中樞神經(jīng)調(diào)節(jié)系統(tǒng)、體液細(xì)胞因子等多種因素的綜合干擾下，下氣道阻力進(jìn)一步升高，并伴隨肋間呼機(jī)肌張力的進(jìn)一步減退、胸廓運(yùn)動(dòng)的幅度的減小，引起患者潮氣量和肺泡通氣的減低，通氣/血流比例失調(diào)，出現(xiàn)低氧血癥加重，而產(chǎn)生胸悶，白天嗜睡，記憶力下降，晝夜顛倒，性格大變化及異常的運(yùn)動(dòng)行為等一系列臨床癥狀。本研究中，兩組患者的比較，睡眠監(jiān)測(cè)指標(biāo)中OS組的SaO2%低于OSAS組，Lat、AHI高于單純OSAHS組，表明OS患者夜間低氧血癥更明顯，與文獻(xiàn)報(bào)道一致[5]。血?dú)夥治鲲@示OS組PaCO2高于單純OASHS組，而PaO2及SO2低于OSAS組，表明OS患者日間的低氧血癥較嚴(yán)重。OS患者具有OSAHS及COPD的雙重特點(diǎn)，同時(shí)存在上、下氣道阻塞，整個(gè)氣道阻力增加明顯，OS患者比單純OSAHS患者夜間呼吸中樞對(duì)低氧和高二氧化碳刺激的敏感性下降，更易出現(xiàn)睡眠呼吸紊亂，導(dǎo)致更為嚴(yán)重的缺氧，形成惡性循環(huán)，使OS患者的肺功能損害更為嚴(yán)重，甚至可引起患者肺動(dòng)脈高壓、心力衰竭等嚴(yán)重并發(fā)癥的產(chǎn)生[6]。肺功能指標(biāo)中，兩組患者用力肺活量（FVC）、1s用力呼氣容積占預(yù)計(jì)值百分比（FEV1%）、FEV1/FVC%有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P
因此，OS患者較單純OSAHS患者肺功能損害更嚴(yán)重，夜間低氧更明顯。
參考文獻(xiàn)：
[1]胡海，聶虎.63例口服百草枯中毒患者預(yù)后早期評(píng)價(jià)的Cox比例風(fēng)險(xiǎn)模型分析[J].華西醫(yī)學(xué)，2007，22（3）：533-535.
[2]趙燕燕，劉會(huì)芳，許鳴華，等.百草枯中毒的急救與影響預(yù)后的因素分析[J].中國(guó)急救醫(yī)學(xué)，2007，27（8）：733-735.
[3]Onal E， Leech JA， Lopata M. Relationship between pul-monary function and sleep-induced respiratory abnorma-lities[J].Chest，1985，87（4）：437-441.
中圖分類號(hào)：R541.4
文獻(xiàn)標(biāo)識(shí) 碼：A
文章編號(hào)：1009-816X(2007)02-0299-03
The Clinical Significance of Changes of the Activity of Peripheral Bl ood Mononuclear Cell NF-κB in Acute Coronary Syndrome. TANG Xiao-fan g, WANG Qiang, WANG Yin. Zhejiang Hospital, Zhejiang 310013, China
［Abstract］ Objective To investigate the clinical significance of changes of the activity of peripheral blood mononuclear cell NF-κB in acute coronary syndrome (ACS). Methods Enzyme-linked immunosorbent ass ay was used to measure the plasma soluble intercellular adhesion molecule-1 (sIC AM-1) and immunohistochemical method was used to measure activity of NF-κB in p e ripheral blood mononuclear cell in 58 patients with ACS, 48 stable coronary hear t disease (SCHD) and 30 normal control subjects. At the same time linear correl ation analysis was used to analyze the correlation between the level of sICAM-1 and the level of activity of NF-κB. Results The level of activi ty of NF-κB in peripheral blood mononuclear cells and the plasma sICAM-1 cocent ration were significantly higher in patients with ACS than in the controls and i n patients with SCHD. The level of plasma sICAM-1 was positively correlated with activity of NF-κB in peripheral blood mononuclear cells. There was no signific ant difference in levels of activity of NF-κB in peripheral blood mononuclear c ell and the plasma sICAM-1 concentration between the controls and the patients w ith SCHD. Conclusions The activity of NF-κB in peripheral blood mononuclear cells is significantly elevated in ACS. It is a potential marker of plaque unstability and may induce ACS via up-regulating sICAM-1 expression.
［Key words］ Acute coronary syndrome; Activity of NF-κB; Plasm a soluble intercellular adhesion molecule-1
近來(lái)，隨著對(duì)急性冠狀動(dòng)脈綜合征(ACS)研究的不斷深入，發(fā)現(xiàn)炎癥在ACS的發(fā)病機(jī)制中起著 重要作用，而核因子-κB(nuclear factor-kappa B, NF-κB NF-κB)作為一種炎癥反應(yīng)調(diào) 節(jié)因子，一直被認(rèn)為是一種主要的冠狀動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生發(fā)展的因子［1］。本研究 分別采用夾心酶聯(lián)免疫吸附法和免疫組織化學(xué)染色法測(cè)定54例ACS，42例穩(wěn)定性冠心病(SCHD )患者及36例對(duì)照組的外周血單核細(xì)胞NF-κB活性及血漿可溶性細(xì)胞間黏附分子-1(sICAM-1) 水平。旨在探討ACS患者單核細(xì)胞NF-κB活性的變化及其臨床意義。
1 資料與方法
1.1 一般資料：選擇2005年5月至2006年9月在本院心內(nèi)科門診或住院的冠心病(CHD)患者9 6例，其中男57例，女39例，年齡39～78歲，平均年齡54.5±9.1歲。CHD患者分為二個(gè)亞 組，即ACS組54例，包括急性心肌梗死(AMI)患者25例，不穩(wěn)定性心絞痛(UAP)患者29例；SCH D組42例。對(duì)照組為同期來(lái)本院參加體檢者：無(wú)CHD病史，心電圖檢查無(wú)缺血性改變。其中男 21例，女15例，年齡41～76歲，平均年齡57.8±9.3歲。
另外，所有研究對(duì)象必須排除合并未控制的高血壓、合并感染性疾病，甲狀腺疾病，風(fēng)濕性 疾病、腫瘤、全身免疫性疾病、嚴(yán)重肝腎功能不全、糖尿病、高熱及應(yīng)用炎癥抑制藥物如非 固醇類消炎鎮(zhèn)痛藥、類固醇和鴉片類藥等，均予剔除。兩組間年齡、性別、吸煙史、血壓 、體重指數(shù)比較，無(wú)顯著性差異(P＞0.05)。
1.2 方法：
1.2.1 所有研究對(duì)象均于門診當(dāng)日或入院次日采集空腹肝素抗凝靜脈血10ml，分成2ml和 8ml兩部分，2ml抗凝血搖勻，3500r/min離心5min，取上清液保存于-70℃冰箱待測(cè)。采用夾 心酶聯(lián)免疫吸附測(cè)定法測(cè)定sICAM-1，其試劑盒為奧地利Bender公司產(chǎn)品，嚴(yán)格按說(shuō)明書(shū) 操作。另8ml抗凝血留測(cè)NF-κB活性。血脂等生化指標(biāo)由本院檢驗(yàn)科檢測(cè)。
1.2.2 T淋巴細(xì)胞的分離 另8ml抗凝血緩加于等體積的淋巴分離液上，以2500r/min離 心25min，吸出試管中間的一層乳白色的液體，加入等體積的磷酸緩沖液稀釋液洗滌，2500r /min離心10min，棄上清液，加入4%甲醛固定。
1.2.3 NF-κB的免疫組織化學(xué)染色 取T淋巴細(xì)胞用石蠟包埋并切片，一抗選用兔抗NF- κB p65亞單位的多克隆抗體(美國(guó)NeoMarkers公司產(chǎn)品)，用SABC法試劑盒，DAB顯色試劑( 深圳晶美生物工程公司)進(jìn)行操作，操作步驟按試劑盒說(shuō)明書(shū)進(jìn)行。每張石蠟切片隨機(jī)選取5 個(gè)高倍視野，共計(jì)數(shù)500個(gè)細(xì)胞，計(jì)算胞核陽(yáng)性的細(xì)胞數(shù)占細(xì)胞總數(shù)的百分比。
1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：采用SPSS10.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，兩組均數(shù)間 的比較用Bonferroni方法，相關(guān)指標(biāo)間的相關(guān)性采用直線相關(guān)分析法，P＜0.05為有顯 著性差異。
2 結(jié)果
2.1 各組外周血單核細(xì)胞NF-κB胞核染色陽(yáng)性細(xì)胞百分比(%)和血漿sICAM-1濃度的變化： (表1)ACS組NF-κB活性和sICAM-1濃度顯著高于對(duì)照組(P＜0.01)，同時(shí)也高于SCHD組 (P＜0.05)，而SCHD組NF-κB活性和sICAM-1濃度略高于對(duì)照組，但無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均 P＞0.05)。
2.2 外周血單核細(xì)胞NF-κB活性與血漿sICAM-1水平的相關(guān)性：對(duì)NF-κB活性與sICAM-1水 平進(jìn)行線性相關(guān)分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)NF-κB活性與sICAM-1水平呈顯著性相關(guān)(P＜0.01)。
3 討論
近年的研究表明，急性冠狀動(dòng)脈綜合征(ACS)的主要發(fā)病機(jī)制，可能與炎性反應(yīng)激活所致的 冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊破裂及伴隨附壁血栓密切相關(guān)［2］，而炎癥是導(dǎo)致斑塊不穩(wěn) 定的主要因素。因此通過(guò)尋找能反應(yīng)不穩(wěn)定性斑塊特點(diǎn)的敏感特異性標(biāo)志尤其是血清學(xué)指標(biāo) ，可以達(dá)到早期預(yù)測(cè)ACS事件的發(fā)生已成為當(dāng)今的研究的熱點(diǎn)。
核因子-κB可能參與了動(dòng)脈粥樣硬化(AS)的發(fā)生和發(fā)展［3］。NF-κB是一種廣泛存 在的核轉(zhuǎn)錄因子，活化狀態(tài)的NF-κB能與其靶基因的特異性κB位點(diǎn)結(jié)合，誘導(dǎo)許多參與炎癥及免疫的細(xì)胞因子、粘附分子、趨化因子及組織因子等的轉(zhuǎn)錄，從而影響機(jī)體局部或全身性的炎癥反應(yīng)。現(xiàn)已證實(shí)［4］NF-κB存在于AS斑塊的主要組成細(xì)胞即單核細(xì)胞、血管內(nèi)皮細(xì)胞和血管平滑肌細(xì)胞中，其活性水平與AS炎性發(fā)生、發(fā)展的始動(dòng)過(guò)程有關(guān)，NF-κB的激活有可能是冠狀動(dòng)脈斑塊破裂的啟動(dòng)過(guò)程。NF-κB與抑制蛋白ⅠκB結(jié)合在胞漿中呈非活化狀態(tài)。在刺激因子作用下，與ⅠκB解離而活化，并迅速核移位，與特異性κB結(jié)合而啟動(dòng)靶基因轉(zhuǎn)錄，分泌白細(xì)胞介素、腫瘤壞死因子、細(xì)胞黏附分子、干擾素等炎癥介質(zhì)，產(chǎn)生急性炎癥反應(yīng)。而各種細(xì)胞因子能促進(jìn)單核／巨核細(xì)胞、活性T淋巴細(xì)胞及SMC表達(dá)基質(zhì)金屬蛋白酶［4］。后者在生理狀態(tài)下可特異性降解細(xì)胞外基質(zhì)，而由細(xì)胞外基質(zhì)組成的斑塊纖維帽對(duì)維持斑塊穩(wěn)定起著決定性作用，因而這一作用對(duì)斑塊的破裂至關(guān)重要［5］。在實(shí)驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)外周血白細(xì)胞NF-κB的活性明顯升高，可能是循環(huán)的白細(xì)胞接觸激活的斑塊而被活化，也有可能局部NF-κB的激活促使從斑快中釋放，如TNF-a等炎癥介質(zhì)，而使外周白細(xì)胞NF-κB的激活。本文發(fā)現(xiàn)，與對(duì)照組及SCHD組比較，ACS組外周血單核細(xì)胞NF-κB活性顯著升高，與Ritchie等［4］報(bào)道相一致。提示外周血單核細(xì)胞NF-κB活性，可能參與了ACS的發(fā)生，并在一定程度上反映斑塊內(nèi)炎性反應(yīng)的程度，是AS斑塊不穩(wěn)定的標(biāo)志。
綜上所述，本文發(fā)現(xiàn)ACS組血清sICAM-1水平顯著高于SCHD組和正常對(duì)照組，相關(guān)分析提示外周血單核細(xì)胞NF-κB活性與sICAM-1水平顯著相關(guān)。表明NF-κB主要生物學(xué)效應(yīng)之一是促進(jìn)炎癥介質(zhì)-血管粘附分子的表達(dá)，可能通過(guò)上調(diào)slCAM-1表達(dá)而促發(fā)ACS?？傊艘蜃?κB在ACS的中作用機(jī)制及抑制核因子-κB的激活調(diào) 控機(jī)制有待于進(jìn)一步分析。由于作者水平和觀察的病例有限，尚待作進(jìn)一步研究。
參考文獻(xiàn)
［1］Monaco C， Andreakos E， kiriakidis S，et al． Canonical pathway of
nuclear factor kappa B activation selectively regulates proinflam 2 matory and
prothrombotic responses in human the roscIe rosis［J］． Proc Natl Pcad Sci USA ，2004，101：5634-5639.
［2］Acc／AHA Guideline for the management of patients with unstable angina and
not-st-segment elevation myocardial infarction．A report American college of
cardiology／American heart association task force or practice guidelines［J］． J Am Coil Cardiol，2000，36(5)：970-1062.
［3］Peng Q，Wei Z， Lau BH． Pycnogenol inhibits tumor necrosis factor-alpha-i nduced nuclear factor kappa B activation and adhesion molecule expression in hu man vascular endothelial cells［J］. Cell Mol Life scj，2000，57(5)：834-41.
[摘要]目的 整合分析在治療MDS和AML中采用聯(lián)合化療的方法，根據(jù)總有效率探討其在臨床中的應(yīng)用成效。方法 將隨機(jī)選擇的來(lái)該院治療的74例病患者按照1∶1比例分為對(duì)照組和治療組，每組37例，對(duì)照組使用單一5-雜氮-2’-脫氧胞苷治療，治療組采取聯(lián)合化療方案治療，分析計(jì)量資料后對(duì)比兩組的醫(yī)治結(jié)果。結(jié)果 對(duì)照組的總有效率為29.7%，低于治療組51.3%的總有效率21%，顯示聯(lián)合化療法醫(yī)療成效顯著（P<0.05）。結(jié)論 聯(lián)合化療法在治療MDS和AML中可以分明改善病人病情，該試驗(yàn)所用方法可以成為該病臨床治療的精良參照。
關(guān)鍵詞 聯(lián)合化療方案；骨髓增生異常；療效
[中圖分類號(hào)]R4[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A [文章編號(hào)]1674-0742（2015）4（a）-0059-02
[作者簡(jiǎn)介]李凌君（1973.8-），女，江西省人，碩士，副主任醫(yī)師，研究方向：血液病基礎(chǔ)與臨床治療。
高危組MDS和AML是一種造血干細(xì)胞特異化的克隆性疾病，臨床表證為髓系細(xì)胞一系或多系不正常發(fā)育和分化，血象中白細(xì)胞減少，造血功能衰竭而出現(xiàn)嚴(yán)重貧血、出血現(xiàn)象，且因遺傳不穩(wěn)定極易向AML轉(zhuǎn)化[1]。由于該病病因不明，病程較長(zhǎng)，高危組預(yù)后較差，轉(zhuǎn)化率極高，發(fā)病率逐年提升等特點(diǎn)，正嚴(yán)重威脅患者生命健康。目前對(duì)于該病的研究方法較多，但均有療效緩解率低、預(yù)后差等缺點(diǎn)，所以，療效確切，提高預(yù)后，預(yù)防轉(zhuǎn)化也是目前急需解決的問(wèn)題。近年來(lái)，該院在應(yīng)用聯(lián)合化療法治療MDS和AML的臨床應(yīng)用上取得了一些成效，現(xiàn)報(bào)道如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
整群選取該院自2012年11月—2014年3月期間前來(lái)治療的74例經(jīng)WHO診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷為MDS和AML的病人，無(wú)差別平均分為兩組，每組均37例，命名為對(duì)照組和治療組，并給予不同方案治療以對(duì)比療效。兩組的病人的其他條件均無(wú)差異，即P＞0.05。其中，對(duì)照組中女11例，男26例，年齡23~62歲，平均年齡55歲，其中RAEB-2型15例，RCMD型10例，RCMD-RS型5例，post MDS-AML7例；治療組女21例，男16例，年齡41～59歲，平均年齡49歲，其中RAEB-2型20例，RCMD型3例，RCMD-RS型9例，post MDS-AML5例。
1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)和分型
參照最新修訂的WHO標(biāo)準(zhǔn)對(duì)病者診斷分型，臨床表證為有血象中血細(xì)胞明顯減少，骨髓增生不正常，造血細(xì)胞發(fā)生特異變化；當(dāng)髓系細(xì)胞發(fā)育異常且原始細(xì)胞高于20%者診斷為急性髓系細(xì)胞白血病；參照WHO修訂的IPSS積分系統(tǒng)診斷，積分均≥2.5，表示均為高危組。
1.3 治療方法
1.3.1 對(duì)照組 患者采用單一化療治療，選擇5-雜氮-2’-脫氧胞苷治療，每8h靜脈給藥1次，每次劑量45 mg/m2，可根據(jù)病人適當(dāng)加減，每次注射時(shí)間為4 h，治療時(shí)長(zhǎng)為持續(xù)3 d，1個(gè)月為1個(gè)療程。
1.3.2 治療組 采用聯(lián)合化療法治療，即選用TA（阿糖胞苷+拓?fù)涮婵担?，?2個(gè)小時(shí)皮下注射1次阿糖胞苷，每次劑量為100 mg/m2，連續(xù)注射兩個(gè)星期[2]，將拓?fù)涮婵等苡?00 mL生理鹽水中，于1次/d靜脈給藥30 min，每次劑量為1.2mg/m2，連續(xù)5 d，半個(gè)月為1個(gè)療程[3]。治療期間如血小板<15×109/L，則應(yīng)輸注血小板懸液以進(jìn)行支持治療，如果外周血中性粒細(xì)胞減少過(guò)多則療程結(jié)束后皮下注射粒細(xì)胞集落刺激生物因子，如有出血量大、貧血情況嚴(yán)重的病人則輸送全血或濃縮血小板，合并感染者及時(shí)用抗生素治療。兩組患者治療1個(gè)療程結(jié)束后檢查血象、髓象，如顯示有效果誘則繼續(xù)進(jìn)行治療，如若無(wú)效，則只進(jìn)行第2療程治療，依然無(wú)效者停止該方案而選擇別的治療方法，但不再評(píng)定療效。兩組患者化療前均需對(duì)患者進(jìn)行講解和心理疏導(dǎo)，消除或減輕患者的心理恐懼[4]。
1.4 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)
兩組治療結(jié)束半年后，根據(jù)《血液病診斷及療效標(biāo)準(zhǔn)》比較治療結(jié)果。緩解（CR）：臨床表證消除或基本消除，血象正常，髓象情況正?；蚧菊?，持續(xù)半年以上原始細(xì)胞小于5%；部分緩解（PR）：臨床表證較治療前消除大半，血象恢復(fù)大半，持續(xù)3個(gè)月以上原始細(xì)胞減少大于50%；未緩解（NR）：治療前后病情無(wú)變化或加重[5-7]。
1.5 統(tǒng)計(jì)方法
用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件spss19.0對(duì)該次試驗(yàn)所有數(shù)據(jù)資料進(jìn)行整合，用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x-±s）形式表示一般資料，組間比較選擇獨(dú)立c2進(jìn)行檢驗(yàn)，組內(nèi)比較選擇配對(duì)c2進(jìn)行檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2 結(jié)果
2.1 治療效果
治療組的總有效率為51.3%，對(duì)照組為29.7%，兩組相比較，c2=6.823，P=0.025，*P<0.05，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表1。
3 討論
對(duì)于高危組MDS和AML的治療，目前沒(méi)有標(biāo)準(zhǔn)方案，所以對(duì)于其臨床療效的研究、探索發(fā)現(xiàn)新的高效率治療方案顯得尤為重要。結(jié)合試驗(yàn)數(shù)據(jù)，該試驗(yàn)單獨(dú)化療選擇具有代表性療效確切的地西他濱治療，其治療PR達(dá)到29.7%，與其他文獻(xiàn)報(bào)道基本一致，而化療方案合用PR可達(dá)51.3%，病情改善明顯，經(jīng)查相關(guān)資料，改方法治療高危組MDS和AML的PR高于國(guó)內(nèi)其他報(bào)道，已經(jīng)與國(guó)外水平相一致或更好，顯示應(yīng)用此兩種藥物進(jìn)行聯(lián)合化療，可以達(dá)到先進(jìn)水平[8-11]。
對(duì)于MDS和AML的治療上，由于其具有病情嚴(yán)重、極易向AML轉(zhuǎn)化、耐藥率高的特點(diǎn)，效果顯著的只有化療和異基因造血干細(xì)胞移植（allo-HSCT）[8-10]，但allo-HSCT的治療時(shí)機(jī)尤為關(guān)鍵，不好控制，所以一般都采取化療方法治療，所以本研究主要以化療治療[7]。臨床上阿糖胞苷和拓?fù)涮婵刀际浅Ｒ?jiàn)化療藥，治療該病單獨(dú)應(yīng)用阿糖胞苷的研究報(bào)道也很多，但是對(duì)于拓?fù)涮婵档难芯縿t主要在于對(duì)其他癌癥的治療，該國(guó)報(bào)道中少見(jiàn)單獨(dú)用于該病的研究，作者經(jīng)過(guò)查閱外文文獻(xiàn)，有單獨(dú)應(yīng)用于本病可達(dá)PR30%左右的研究報(bào)道，故作者把該兩種化療方法聯(lián)合進(jìn)行治療，優(yōu)點(diǎn)是能夠互補(bǔ)兩種化療藥物的不足，提高殺死病變細(xì)胞的能力，達(dá)到治療目的。
對(duì)于該病治療，找到一種不良反應(yīng)較小，療效確切的方案仍是重點(diǎn)，此外該次試驗(yàn)中也首次在治療期間也加強(qiáng)了對(duì)患者的心理護(hù)理，雖然不能明確表明心理狀況對(duì)該病治愈率的影響，但從心理學(xué)角度來(lái)看，加強(qiáng)心理疏導(dǎo)對(duì)疾病的好轉(zhuǎn)起到積極作用，因此建議以后的治療中多加強(qiáng)心理護(hù)理等輔助病情治療。綜上所述，該方案療效確切，可以作為一種新的參考應(yīng)用于臨床該病的治療。
參考文獻(xiàn)
[1]李亞茹， 任翠愛(ài)， 侯麗雪，等. 地西他濱治療骨髓增生異常綜合征和急性髓細(xì)胞白血病臨床觀察[J].現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生2014， 30（8）： 1132-1134.
[2]段勇， 李鴿. 羥基脲聯(lián)合α-干擾素與羥基脲聯(lián)合阿糖胞苷治療慢性粒細(xì)胞白血病的臨床療效比較[J].海峽藥學(xué)2012， 24（5）： 82-83.
[3]李寶秀， 方喜生， 翁成蔭， 等. 氯喹與拓?fù)涮婵德?lián)用協(xié)同抑制A549肺癌細(xì)胞株的增殖[J]. 廣東醫(yī)學(xué)2012， 33（4）： 445-448.
[4]姚紅平. 老年肺癌患者化療的護(hù)理體會(huì)[J].中國(guó)醫(yī)藥指南，2012， 10（21）： 650-651.
[5]郭天劍，龔峻梅，吳必嘉， 等. 三氧化二砷與阿糖胞苷聯(lián)合治療骨髓增生異常綜合征38例療效觀察[J].中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2012， 9（9）： 80-81，84.
[6]李旭東， 何易， 胡元，等. 地西他濱聯(lián)合造血干細(xì)胞移植治療骨髓增生異常綜合征轉(zhuǎn)化急性白血病[J].中國(guó)組織工程研究，2012， 16（49）： 9253-9256.
[7]朱晨， 馬燕， 許小平. 骨髓增生異常綜合征向急性髓系白血病轉(zhuǎn)化相關(guān)基因的研究進(jìn)展[J]. 中國(guó)實(shí)驗(yàn)血液學(xué)雜志，2014， 22（3）： 873-878.
[8]王福利，王博冉. 拓?fù)涮婵挡涣挤磻?yīng)情況調(diào)查分析[J].人民軍醫(yī)2014， 57（6）： 660-661，673.
【中國(guó)分類號(hào)】R741.36【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A【文章編號(hào)】1004-5511（2012）06-0145-01
急性腎損傷（acute kidney injury,AKI）合并急性腎損傷合并多器官功能障礙綜合癥（multiple organ dysfunction syndrome, MODS）,病死率可達(dá)50%-70%，傳統(tǒng)血液透析方法對(duì)病死率并無(wú)明顯改善且多有禁忌。近年來(lái)隨著連續(xù)性腎臟替代治療（continous renal replacement therapy,CRRT）,現(xiàn)多稱為連續(xù)性血液凈化（continous blood purification,CBP）治療技術(shù)的應(yīng)用，使AKI伴MODS病人的預(yù)后明顯改善。本文對(duì)我院2009年6月-2011年7月收治的153例AKI伴MODS經(jīng) CBP治療的病人預(yù)后進(jìn)行分析，報(bào)告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料 153例中男81例，女72例；年齡13-82（48.1± 16.7）歲，CBP前尿素氮（30.8±27.1）mmol/L，血清肌酐（Scr）(580. 3 ±435.7)umol/L。腎實(shí)質(zhì)性疾病71例，藥物中毒15例，外傷10例，肺心病8例，腫瘤2例，感染18例，毒蛛咬傷8例，急性出血壞死胰腺炎13例，肝硬化2例，產(chǎn)后DIC7例，急性心衰11例。153例病人中89例（58.2%）在發(fā)病3個(gè)月前健康狀況良好，其他病人都存在一種或多種不同嚴(yán)重程度的疾病。
1.2 MODS病情評(píng)價(jià)方法及分組 按照Knaus法收集每一患者第1個(gè)24h所需的17項(xiàng)急性生理參數(shù)的最差值、年齡和慢性健康狀況，三者的分值相加，計(jì)算每一患者APACHEIII的分值，根據(jù)分值分三組。A組：APACHEIII的分值10；B組：APACHEIII的分值10-20；C組：APACHEIII的分值20。
1.3 CBP指征 153例患者均符合Bellomo2001年提出的ICU患者CBP治療指征：（1）少尿（12h尿量＜200ml）。（2）無(wú)尿（12h尿量＜50ml）。（3）由于代謝性酸中毒導(dǎo)致的嚴(yán)重酸血癥（PH＜7.11）。（4）氮質(zhì)血癥（尿素氮＞30mmol/L）。（5）高鉀血癥（血K＋＞6.5mmol/L或血K＋快速上升）。（6）懷疑有與尿毒癥相關(guān)的疾病（心包炎、腦病、神經(jīng)病、肌?。?。（7）嚴(yán)重的鈉離子紊亂（血Na＋＞160mmol/L或＜115mmol/L）。（8）高熱（體溫＞39.5℃）。（9）臨床上明顯的器官水腫（尤其是肺）。（10）可透析毒物導(dǎo)致的中毒或藥物過(guò)量。（11）有肺水腫或急性呼吸窘迫綜合癥（ARDS）危險(xiǎn)性，需大量輸入血液制品又有凝血機(jī)制障礙者。達(dá)到其中1項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)的基線時(shí)可以開(kāi)始CBP治療，達(dá)到2項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)時(shí)必須進(jìn)行CBP治療，未達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)但出現(xiàn)精神錯(cuò)亂也須行CBP治療。
1.4 血管通路 所有患者均使用頸內(nèi)靜脈或鎖骨下靜脈、股靜脈單針雙腔導(dǎo)管建立臨時(shí)血管通路，留置時(shí)間7-30（18.5±11.5）天。
1.5 CBP裝置(1) 機(jī)器 采用日本ACH-10持續(xù)緩式血液凈化裝置。(2)血濾器 使用日產(chǎn)APS-650濾器，OP-08W膜型血漿分離器，均為一次性使用。愛(ài)爾Aier一次性使用炭腎。(3)置換液 采用改進(jìn)Port等的配方，每一循環(huán)包括兩組液體：第1組生理鹽水3000ml＋滅菌注射用水750ml＋5%葡萄糖溶液200ml＋25%MgSO43.2ml＋15%KCI8ml＋10%葡萄糖酸鈣40ml；第2組5%NaHCO3250ml。離子濃度分別為：Na＋143.6mmol/L，Cl–112.4mmol/L，HCO3–35.0mmol/L，Ca2＋2.09mmol/L，Mg2＋1.57mmol/L,葡萄糖13.6mmol/L，每一循環(huán)根據(jù)患者血電解質(zhì)情況可酌情調(diào)整離子濃度。
1.6 CBP方法(1)CBP治療時(shí)間和方法 根據(jù)患者病情，每天床邊連續(xù)替代治療12-48h，血流量180-200ml/min。置換液流量2000-4000ml/h。(2) CBP抗凝劑的應(yīng)用 濾器和管路使用前先以50mg/L的肝素生理鹽水預(yù)充。126例有出血傾向者用低分子肝素抗凝，首量2000-5000U，追加量400-800u/h，27例嚴(yán)重出血傾向或手術(shù)后的患者未使用抗凝劑。
1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 兩樣本均數(shù)的比較采用t檢驗(yàn)，兩樣本率的比較采用U檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有顯著性。
2 結(jié)果
2.1 兩組患者臨床資料比較。153例病人95例存活（62.1%），存活組患者年齡明顯較死亡組低且差異有顯著性（P＜ 0.01）。APACHEIII評(píng)分死亡組較存活組分?jǐn)?shù)明顯高，且差異有顯著性（P＜0.01）。死亡組需要機(jī)械通氣和使用升壓藥的患者比例明顯高于存活組。
2.2 各組APACHEIII評(píng)分、腎功能、病死率比較治療前BUN、Scr A組較B組較低，B組較C組低，差異均有顯著性；病死率A組較B組低，B組較C組低。
3 討論
隨著急救醫(yī)學(xué)和腎臟替代治療技術(shù)的發(fā)展，近30年來(lái)單純ARF的存活率已有顯著提高，但AKI合并MODS患者的病死率仍高達(dá)50%-70%。傳統(tǒng)血液凈化療法未能明顯降低AKI的病死率。近年來(lái)國(guó)內(nèi)外采用CBP顯示出較傳統(tǒng)血液凈化不可比擬的優(yōu)勢(shì)［1］。
MODS合并AKI采用CBP比間歇性血液透析更能改善肺通氣功能、血液動(dòng)力學(xué)、氮質(zhì)血癥、液體過(guò)剩和營(yíng)養(yǎng)支持。血液動(dòng)力學(xué)狀態(tài)不穩(wěn)定，高分解代謝和超容量負(fù)荷的重癥AKI患者應(yīng)當(dāng)首選CBP。CBP時(shí)，溶質(zhì)和液體的清除持續(xù)緩慢進(jìn)行，滲透壓變化小，血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)穩(wěn)定，溶質(zhì)清除滿意。連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過(guò)1-2L/h，尿素的清除率可達(dá)17-33L/min，患者不需要嚴(yán)格限制蛋白攝入量，重癥者可輔助腸內(nèi)、腸外營(yíng)養(yǎng)，以利于臟器功能的恢復(fù)。CBP使用生物膜濾器，生物相容性好，血-膜反應(yīng)小，而且通透性好，可持續(xù)清除各種中、大分子的炎癥介質(zhì)，如腫瘤壞死因子、白細(xì)胞介素-1、心肌抑制因子、前列腺素、血栓素等，使血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)更為穩(wěn)定，而MODS時(shí)啟動(dòng)體內(nèi)炎性反應(yīng)，使機(jī)體細(xì)胞因子、炎性物質(zhì)增多，目前認(rèn)為CBP能重建機(jī)體免疫系統(tǒng)內(nèi)穩(wěn)狀態(tài)，且CBP的療效與患者接受治療時(shí)機(jī)體免疫系統(tǒng)所處的狀態(tài)有關(guān)，早期治療效果遠(yuǎn)比晚期顯著，這一研究不再鎖定血液凈化的清除作用，而是從免疫學(xué)機(jī)制的角度進(jìn)行更深層的內(nèi)涵 探討［2］。本研究對(duì)我院行CBP的病人生存率和病死率進(jìn)行了系統(tǒng)的分析，發(fā)現(xiàn)病死率為37.9%，較資料報(bào)道略低。APACHEIII評(píng)分系統(tǒng)是目前國(guó)際上廣泛用于危重患者病情分類評(píng)定及預(yù)測(cè)預(yù)后的一種評(píng)分方法，由年齡、急性生理學(xué)評(píng)分和患病前的慢性健康狀況評(píng)價(jià)3部分組成，MODS患者采用APACHEⅢ評(píng)分系統(tǒng)能較準(zhǔn)確地反應(yīng)預(yù)后。BRIVET等報(bào)道，MODS患者的年齡、既往健康狀況等因素與預(yù)后相關(guān)。SCHAEFER等發(fā)現(xiàn)低血壓和需要機(jī)械通氣是預(yù)示患者死亡的危險(xiǎn)因素。本研究以APACHEIII評(píng)分估計(jì)患者病情發(fā)現(xiàn)死亡組年齡明顯增大，需要升壓藥維持及機(jī)械通氣者更多。在進(jìn)行CBP治療時(shí)，腎功能受損較輕組比腎功能受損較重組存活率明顯增高。對(duì)MODS患者APACHEIII評(píng)分值＜10分，醫(yī)院死亡的可能性??；分值10-20分，病死率約50%；分值＞20分，病死率約80%-100%。從本研究看APACHE值越低，存活率越高，存活率與資料報(bào)道基本一致。同時(shí)我們發(fā)現(xiàn)APACHE評(píng)分低的組腎功能受損明顯較輕。曾有人認(rèn)為危重患者的存活率與多臟器功能障礙的發(fā)生與進(jìn)展密切相關(guān)，而不僅僅取決于是否出現(xiàn)腎功能損傷，即AKI的出現(xiàn)僅是作為多臟器功能障礙的癥狀之一，而不是造成患者死亡的原因。但新近臨床研究認(rèn)為及早地應(yīng)用腎臟替代治療能夠最大限度地改善預(yù)后，本研究認(rèn)為腎功能受損越輕，CBP治療越早存活率越高。
綜上所述，CBP是治療AKI伴MODS病人的首選方案，對(duì)于APACHEIII分值低、年齡較輕、腎功能受損不重的病人的預(yù)后有明顯改善，值得廣泛用于臨床。
Abstract： objective to explore the continuous blood purification in the ICU in elderly patients with multiple organ dysfunction syndrome complicating acute renal failure treatment application. Methods select our June 2012 to June 2013 were 60 cases of elderly multiple organ dysfunction syndrome complicating acute renal failure patients as the research object. Implement continuous blood purification therapy for all patients. The results before and after treatment the patient body hemodynamic index improved significantly， and APACHE II score and kidney， liver function after treatment parameters also declined obviously， BE abnormal， HCO， PH， restore the acid-base balance， and the data comparison before and after the treatment differences statistically significant （P < 0.01. Conclusion continuous blood purification treatment ICU elderly multiple organ dysfunction syndrome complicating acute renal failure patients curative effect， worth clinical application.
Keywords： blood purification Multiple organ dysfunction syndrome Acute renal failure
多器官功能障礙綜合征（MODS）是指在進(jìn)行大型手術(shù)、感染、重大創(chuàng)傷等急性疾病過(guò)程中，多個(gè)器官或系統(tǒng)陸續(xù)發(fā)生急衰竭或障礙。其發(fā)病特點(diǎn)具有進(jìn)行性、繼發(fā)性、并發(fā)性。若病患不及時(shí)進(jìn)行有效治療最終將會(huì)走向死亡。當(dāng)急性腎功能損傷（ARF）并多器官功能障礙綜合征合時(shí)，其發(fā)病死亡率明顯升高。ARF是一組綜合征，其會(huì)導(dǎo)致腎小球?yàn)V過(guò)功能明顯減弱，進(jìn)而導(dǎo)致水電解質(zhì)紊亂，如若不及時(shí)進(jìn)行治療，會(huì)對(duì)病患的生命造成嚴(yán)重的威脅[1]。連續(xù)性血液凈化（CBP）可將病患血液中的有害物質(zhì)清除，改善病患的ARF癥狀。本研究中選取我院收治的60例MODS并ARF病人作為研究對(duì)象，采用CVVH治療，取得理想的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。
1 資料與方法
1.1一般資料 在我院2012年6月至2013年6月就診并接受住院治療老年多器官功能障礙綜合征合并急性腎衰竭病患60例，男45例，女15例;年齡在62-85歲，平均年齡為（68.3±6.8）歲;其中藥物中毒5例，大手術(shù)后7例，重癥胰腺炎8例，腦出血8例，重度創(chuàng)傷12例，感染性休克20例;所有病患在治療疾病，積極維持電解質(zhì)酸堿平衡，并控制感染。在采用CBP治療前應(yīng)強(qiáng)化基礎(chǔ)營(yíng)養(yǎng)治療。血液凈化治療前進(jìn)行生理和慢性健康評(píng)估，并記錄評(píng)估相關(guān)分?jǐn)?shù)。
1.2方法 在實(shí)施常規(guī)治療后進(jìn)行連續(xù)性靜脈血液凈化（CVVH）治療， 采用Seldinger方法經(jīng)中心靜脈留置單針雙腔導(dǎo)管建立體外循環(huán)，其中股靜脈39 例，頸內(nèi)靜脈置管21 例，使用選用百特血液濾過(guò)管路和中空纖維血液濾過(guò)器（無(wú)丙三醇膜），規(guī)格HF1200 機(jī)，面積1.3平方米 ，每24小時(shí)，更換1次。置換液自配，A液：800mL的注射用水2800mL+0.9%氯化鈉溶液+3mL的25%硫酸鎂溶液15mL的+50%葡萄糖溶液+200mL的5%碳酸氫鈉溶液;B液：10%氯化鈣10mL。采用稀釋法輸入A液，從濾器后靜脈壺輸入B液，同時(shí)依據(jù)病患血鈉、鈣、鉀離子濃度加入適量的氯化鉀溶液，生理鹽水及氯化鈣溶液用量也根據(jù)病患情況進(jìn)行適當(dāng)增減。血流量（180～250）mL/min，置換液量（30～45）ML/（kg?h）。超濾脫水量依據(jù)病患的治療補(bǔ)液、水鈉負(fù)荷和血壓設(shè)定。利用低分子肝素抗凝， 使用枸櫞酸鈉和小劑量無(wú)肝素或低分子肝素對(duì)有出血傾向病患進(jìn)行抗凝。
1.3 觀察指標(biāo) 對(duì)患者進(jìn)行持續(xù)心電有創(chuàng)或無(wú)創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)，CVVH 前、治療后每12h查血糖、血?dú)夥治觥㈦娊赓|(zhì)，每24h查肝腎功能，記APACHE-Ⅱ積分。
1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 利用SPSS 17.0 對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（X+S）表示，并進(jìn)行t檢驗(yàn)，P<0.05，為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2 結(jié)果
2.1 治療前后MODS病患血流動(dòng)力學(xué)分析 治療后患者的心率、動(dòng)脈壓、中心靜脈壓、心排血量指數(shù)均有所改善，與治療前比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P<0.01。詳見(jiàn)表1。
表1 治療前后患者體內(nèi)血流動(dòng)力學(xué)指數(shù)變化（X+S ，n=60）
2.2 治療前后APACHE-II 積分和腎、肝功能參數(shù)的變化情況 治療后患者各項(xiàng)參數(shù)指標(biāo)均明顯下降，前后比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義P<0.01。詳見(jiàn)表2。
表 2 治療前后APACHE-II 積分和腎、肝功能參數(shù)變化（X+S ，n=60）
2.3 治療前后酸堿平衡變化情況 MODS病患居多是代謝性酸中毒，CBP可快速糾正，BE（堿剩余）、HCO、PH異常，恢復(fù)酸堿平衡，治療前后比較差異顯著P<0.01。詳見(jiàn)表3。
表3 CBP前后酸堿平衡變化情況（X+S ，n=60）
3討論
當(dāng)前多種危重病和ARF的救治也逐步采用連續(xù)性動(dòng)一靜脈血液過(guò)濾技術(shù)[2]，尤其在對(duì)MODS的治療當(dāng)中起著決定性作用?，F(xiàn)在人們逐漸認(rèn)識(shí)到MODS及SIRS的發(fā)生及發(fā)展過(guò)程中會(huì)出現(xiàn)抗炎及促炎遞質(zhì)，且居多含有水溶性，同時(shí)相對(duì)分子量不相等，其中多為中大分子物質(zhì)，CBP可清除其多數(shù)物質(zhì)，當(dāng)機(jī)體內(nèi)部抗炎和促炎兩側(cè)作用得以平衡時(shí)，病患的病情將免于進(jìn)一步的惡化，進(jìn)而降低死亡率[3]。
老年MODS合并ARF病患病情危重，血流動(dòng)力學(xué)極不穩(wěn)定，病死率較高，無(wú)法承受普通血液透析。CBP較傳統(tǒng)的血液透析優(yōu)勢(shì)在于其治療的連續(xù)性，可等滲、緩慢的清除水和溶質(zhì)，超濾率低，容量波動(dòng)較小，且無(wú)膠體滲透壓變化。輸液限制較少，液體平衡可隨時(shí)調(diào)整，對(duì)病患心血管功能改善效果更佳，有效維持電解質(zhì)、水平衡及營(yíng)養(yǎng)狀況，更好的控制腦灌注壓，且對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響較小，符合正常人體生理情況，尤其是外傷、手術(shù)不能搬動(dòng)者。對(duì)于心血管功能不穩(wěn)、低血壓病患，CBP對(duì)氮質(zhì)和水的清除及對(duì)酸堿、電解質(zhì)紊亂的糾正效果優(yōu)于傳統(tǒng)間歇式血液透析。
隨著年齡的增長(zhǎng)，老年人的多數(shù)臟器功能普遍下降，各臟器代償能力和儲(chǔ)備功能都會(huì)明顯下降，且常伴有慢性疾病，若出現(xiàn)腎功能衰竭，病死率極高。對(duì)于預(yù)防性或早期CBP可較好控制水、酸堿和電解質(zhì)平衡，為治療原發(fā)病創(chuàng)造條件，利于腎功能恢復(fù)[4]。因此，對(duì)這類病患實(shí)施CBP治療時(shí)機(jī)是取決病患臨床病情，而不是取決生理指標(biāo)是否已達(dá)到尿毒癥水平，水負(fù)荷比氮質(zhì)血癥更為重要，否則，若病患發(fā)展到MODS階段，則過(guò)了最佳治療時(shí)間，致代價(jià)大，病死率高。
本研究結(jié)果顯示：CBP前后多臟器功能衰竭綜合征病患體內(nèi)血流動(dòng)力學(xué)指數(shù)顯著改善，并且CBP 前后APACHE-II 積分和腎、肝功能參數(shù)也明顯下降，BE、HCO、pH異常，恢復(fù)酸堿平衡。由此可見(jiàn)，連續(xù)性血液凈化治療ICU老年多器官功能障礙綜合征合并急性腎衰竭病患療效確切，值得臨床推廣應(yīng)用。
參考文獻(xiàn)：
[1] 民生，趙曉琴，周紅甲.連續(xù)件血液凈化治療ICU中多器官功能障礙綜合征患者的療效及預(yù)后分析[J].廣西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，201l，28（5）：703―705.
[中圖分類號(hào)] R733.71；R551.3 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2017）05-0124-03
骨髓增生常綜合征（MDS）是一組后天性異質(zhì)性克隆性惡性血液疾病?；静∽兲攸c(diǎn)是由于造血干、祖細(xì)胞克隆性發(fā)育異常，而導(dǎo)致骨髓無(wú)效造血及惡性轉(zhuǎn)化危險(xiǎn)性增高。尤其演變?yōu)榧毙运柘蛋籽。ˋML）的風(fēng)險(xiǎn)更高，主要發(fā)生于老年人群，超過(guò)80%的MDS患者年齡超過(guò)60歲，具有骨髓脆弱、化療耐受性差、并發(fā)癥多等特點(diǎn)，是臨床治療的難點(diǎn)。若其一旦轉(zhuǎn)化為AML，預(yù)后更差，目前缺乏有效的治療手段，病死率極高。地西他濱作為一種新型的去甲基化藥物，2009年國(guó)內(nèi)批準(zhǔn)上市后，對(duì)于本病的治療顯示出良好的療效。我們嘗試給予本病例多種給藥方案多個(gè)療程地西他濱的臨床應(yīng)用，有效改善了患者的預(yù)后，延長(zhǎng)生存期，不良反應(yīng)和相關(guān)并發(fā)癥均可控制，是1例較成功的病例，現(xiàn)報(bào)道如下。
1臨床資料
患者，男性，73歲。11年前因左下肢深靜脈血栓栓塞常規(guī)化驗(yàn)時(shí)發(fā)現(xiàn)白細(xì)胞減少3.2×109/L，后監(jiān)測(cè)白細(xì)胞波動(dòng)于（2～3）×109/L，未診治。6年前出現(xiàn)血小板減少，波動(dòng)于（50～70）×109/L，患者逐漸出現(xiàn)乏力、氣短癥狀。2012年5月就診于我院化驗(yàn)血常規(guī)：WBC：1.8×109/L，HB：125 g/L，PLT：41×109/L。骨穿：增生減低，粒系比例減低，原粒易見(jiàn)，紅系可見(jiàn)淚滴樣紅細(xì)胞，建議胸骨穿刺。胸骨穿刺：三系增生減低伴原始粒細(xì)胞比例增高。骨髓活檢：增生極度低下，脂肪細(xì)胞增生，少量偏成熟的粒紅系細(xì)胞散在分布，淋巴細(xì)胞散在分布，未見(jiàn)巨核細(xì)胞。網(wǎng)狀纖維染色（+）。流式：髓系原始細(xì)胞比例增高，粒紅二系比例均減低，粒系以成熟粒細(xì)胞為主。融合基因：JAK2/617F陰性。PNH克隆及大顆粒淋巴細(xì)胞檢查未見(jiàn)異常。染色體核型正常。診斷：骨髓增生異常綜合征MDS-RAEB-Ⅰ。兩年期間未行化療及特殊治療，口服中藥，乏力、氣短癥狀逐漸加重，間斷輸血支持。2014年4月就診我院化驗(yàn)：血常規(guī)：WBC：1.06×109/L，HB：70 g/L，PLT：10×109/L。骨穿（髂骨）：增生活躍，原始粒細(xì)胞37%，考慮急性髓系白血病AML-M2a。免疫分型：異常細(xì)胞占有核細(xì)胞8.96%，強(qiáng)表達(dá)CD13，表達(dá)CD34、CD117、CD38、CD33、HLA-DR。染色體核型：46，XY（16）。于2014年4月給予化療方案地西他濱（達(dá)珂，西安楊森公司）41.2 mg（20 mg/m2），d1-10靜點(diǎn)。化療后出現(xiàn)近1個(gè)月的Ⅳ°骨髓抑制，合并感染，給予抗感染、輸血等支持治療。于化療后第43天復(fù)查胸骨穿刺提示完全緩解。血常規(guī)恢復(fù)正常。之后給予地西他濱（達(dá)珂，西安楊森公司）41.2 mg（20 mg/m2），d1-5靜點(diǎn)方案4個(gè)周期及CAG 3個(gè)周期交替化療。期間多次復(fù)查骨穿均為緩解狀態(tài)。骨髓活檢提示：造血組織增生減退，脂肪細(xì)胞明顯增多，巨核細(xì)胞未見(jiàn)。因考慮患者造血能力漸衰竭，于2015年10月更改為地西他濱（昕美，江蘇豪森公司）10 mg，d1-10，皮下注射，10次分3周，第1周1-4，第2周1-3，第3周1-3。2016年1月全面復(fù)查：血常規(guī)：WBC：3.89×109/L，HB：162 g/L，PLT：105×109/L。骨穿：增生活躍，原粒占0.5%。流式：髓系原始細(xì)胞占有核細(xì)胞0.41%。染色體：未見(jiàn)克隆性異常?？紤]病情穩(wěn)定，于2016年2月進(jìn)一步減量化療方案為地西他濱（昕美，江蘇豪森公司）10 mg，d1-5，皮下注射。之后3個(gè)月血小板逐漸呈下降趨勢(shì)，波動(dòng)于30×109/L。于2016年5月復(fù)查胸骨穿刺提示：增生減低，原始粒細(xì)胞比例增高，達(dá)2.5%。流式：異常髓系原始細(xì)胞占有核細(xì)胞2.11%。給予CAG方案化療后復(fù)查胸骨穿刺提示：增生減低，急性髓系白血病M2a伴MDS相關(guān)改變治療后三系增生減低骨髓象。流式：異常髓系原始細(xì)胞占有核細(xì)胞0.73%。繼續(xù)給予單藥地西他濱（達(dá)珂，西安楊森公司）41.2 mg（20 mg/m2）每周1次靜點(diǎn)化療，每3周為1個(gè)療程。由于骨髓抑制明顯，只應(yīng)用了2周，第3周停用?；颊吣壳安∏殚g斷出現(xiàn)口腔、呼吸道及肛周感染，自覺(jué)乏力、氣短、耳鳴伴發(fā)熱。血常規(guī)：WBC：0.8×109/L，HB：80 g/L，PLT：16×109/L。拒絕骨穿。給予抗感染，間斷輸壓積紅、血小板支持治療。
2討論
地西他濱作為一種新型的去甲基化藥物，于1964年首次合成。經(jīng)研究證實(shí)地西他濱在高濃度時(shí)具有細(xì)胞毒殺傷作用，而低濃度時(shí)具有去甲基化調(diào)控作用。正是這種劑量相關(guān)的雙重抗腫瘤活性機(jī)制，為血液腫瘤的治療提供了新的思路。最早于1993年首先發(fā)現(xiàn)小劑量地西他濱治療骨髓增生異常綜合征（myelodysplastic syndrome，MDS）有效，而之后的大量研究進(jìn)一步肯定了地西他濱治療MDS的臨床療效[1]。在各種血液腫瘤疾病中由于DNA的過(guò)度甲基化影響一些基因，從而調(diào)控細(xì)胞的生長(zhǎng)、分化和凋亡。一些抑癌基因如P15、P16、P53的過(guò)度甲基化可能成為骨髓增生異常綜合征（MDS）發(fā)病的重要原因，而其中DNA甲基化轉(zhuǎn)移酶則具有關(guān)鍵作用。地西他濱作為一種新型的甲基化抑制劑，為MDS的治療提供了新的思路，它的作用靶點(diǎn)在于可以通過(guò)抑制DNA甲基化轉(zhuǎn)移酶的活性起到去甲基化的作用[2，3]。多個(gè)多中心試驗(yàn)結(jié)果均證實(shí)地西他濱治療MDS安全有效，患者的生存期延長(zhǎng)，轉(zhuǎn)白率下降，生存質(zhì)量得到明顯改善[4]。除單藥應(yīng)用地西他濱，國(guó)內(nèi)外許多研究中心還嘗試應(yīng)用地西他濱聯(lián)合CAG預(yù)激方案治療中高危MDS及復(fù)發(fā)難治的急性白血病，同樣取得了良好的臨床療效[5]。隨著對(duì)MDS臨床研究的逐漸深入，人們已經(jīng)發(fā)現(xiàn)抑癌基因啟動(dòng)子區(qū)的G島異常高甲基化是骨髓增生異常綜合征及白血病的重要發(fā)病機(jī)制[6]，因而對(duì)此疾病的治療靶點(diǎn)也已逐步轉(zhuǎn)移到促使相關(guān)抑癌基因甲基化狀態(tài)恢復(fù)正常為臨床重點(diǎn)。地西他濱為MDS的治療提供了新的思路和方向[7]。
盡管地西他濱的規(guī)律應(yīng)用大大改觀了MDS患者的預(yù)后，但目前仍有許多問(wèn)題懸而未決，包括地西他濱治療MDS的最佳劑量、療程安排及給藥方式，仍需大量的臨床研究證實(shí)[8]。本例患者使用多種地西他濱給藥方法：（1）地西他濱20 mg/m2，靜點(diǎn)，10 d。（2）地西他濱20 mg/m2，靜點(diǎn)，5 d。（3）地西他濱10 mg，10 d，分3周，皮下注射。（4）地西他濱10 mg，5 d，連續(xù)，皮下注射。（5）地西他濱20 mg/m2，靜點(diǎn)，每周1次。已有臨床實(shí)驗(yàn)證明：對(duì)于MDS患者地西他濱20 mg/m2，靜點(diǎn)，5 d方案――血漿濃度最高，患者甲基化降低更明顯，相對(duì)于其他給藥方案治療反應(yīng)更高。對(duì)于急性髓系白血?。╝cute myeloid leukemia，AML），現(xiàn)有臨床試驗(yàn)結(jié)果表明，地西他濱20 mg/m2，靜點(diǎn)，連用10 d較連用5 d療效要好。本例患者應(yīng)用上述方案后獲得完全緩解，療效顯著。文獻(xiàn)報(bào)道[9]地西他濱去甲基化治療反應(yīng)極少發(fā)生在1個(gè)療程內(nèi)，療效是逐漸顯現(xiàn)的。至少4～6個(gè)療程，實(shí)現(xiàn)首次緩解。首次緩解后仍需后續(xù)治療，獲得最佳緩解，持續(xù)治療，才能長(zhǎng)期獲益。
由于骨髓衰竭是較高危MDS患者固有的病理生理特征，即骨髓殘存的正常造血干細(xì)胞數(shù)量減少，造血功能低下。對(duì)于老年AML 患者骨髓衰竭的問(wèn)題更應(yīng)該引起臨床醫(yī)生的重視。這類人群在白血病發(fā)病前有前驅(qū)血液病史者很常見(jiàn)，主要為MDS病史，同時(shí)老年AML患者由于骨髓生理性衰竭導(dǎo)致正常造血干細(xì)胞數(shù)量進(jìn)一步減少，從而導(dǎo)致化療后骨髓抑制期長(zhǎng)，感染、出血等并發(fā)癥多，骨髓再生恢復(fù)能力減弱[10]。由于老年患者年齡大，合并基礎(chǔ)疾病多，肝腎、心肺功能均減退，治療風(fēng)險(xiǎn)極高。目前，絕大多數(shù)臨床研究中老年白血病的年齡界限劃分為≥60歲，這類人群包含有下列特殊的生物學(xué)共性：如多個(gè)細(xì)胞系受累及，起源于更早期更原始的造血干、祖細(xì)胞，有前驅(qū)骨髓增生異常綜合征（MDS）病史。通常老年AML患者常伴發(fā)不良核型的表達(dá)、FLT3 陽(yáng)性比例較高，而這些都是獨(dú)立的不良預(yù)后因素[11-13]。對(duì)于有前驅(qū)MDS病史的AML患者來(lái)說(shuō)，面臨著療效差、預(yù)后差、化療風(fēng)險(xiǎn)高等更嚴(yán)峻的考驗(yàn)，缺乏有效的治療藥物，一直是臨床治療上的難點(diǎn)[14]。本例老年患者M(jìn)DS病史4年余，AML-M2a病史2年余。地西他濱方案應(yīng)用8個(gè)療程，CAG類似方案4個(gè)療程，骨髓造血能力逐漸衰竭，化療出現(xiàn)不耐受。臨床觀察到皮下注射小劑量地西他濱的方案患者耐受性好，骨髓抑制輕，感染發(fā)生率低，輸血次數(shù)少。標(biāo)準(zhǔn)劑量地西他濱應(yīng)用時(shí)，化療2周左右患者血細(xì)胞降至最低點(diǎn)，血小板下降明顯，需注意感染和出血的預(yù)防[15]。對(duì)于老年患者在化療的同時(shí)，也需考慮保護(hù)骨髓殘存的造血能力，可適當(dāng)應(yīng)用藥物改善骨髓造血微環(huán)境，以便能耐受進(jìn)一步的治療。
綜上所述，臨床規(guī)范合理地應(yīng)用地西他濱，能給MDS、AML患者帶來(lái)新生的希望。
[參考文獻(xiàn)]
[1] 徐澤鋒，肖志堅(jiān).地西他濱治療骨髓增生異常綜合征臨床應(yīng)用分析[J].中國(guó)處方藥， 2013，11（3）：40-42.
[2] Lee JH，Jane JH，Park J，et al.A prospective multicenter observational study of decitabine treatment in Korean patients with myelodysplastic syndrome[J].Haematologica，2011，96（10）：1441-1447.
[3] 許鳴，陸嘉惠.骨髓增生異常綜合征發(fā)病機(jī)制研究進(jìn)展[J].中國(guó)實(shí)驗(yàn)血液學(xué)雜志，2015，23（6）：1800-1807.
[4] Jabbour E，Garcia-Manero G，Ravandi F，et al.Prognostic factors associated with disease progression and overall survival in patients with myelodysplastic syndromes treated with decitabine[J]. Clinical Lymphoma Myeloma Leuk，2013，13（2）：131-138.
[5] Li J，Chen Y，Zhu Y，et al. Efficacy and safety of decitabine in combination with G-CSF， low-dose cytarabine and aclarubicin in newly diagnosed elderly patients with acute myeloid leukemia[J]. Oncotarget，2015，6（8）：6448-6458.
[6] 林巍，張莉，廉紅云，等.兒童骨髓增生異常綜合征12例[J].中華實(shí)用兒科臨床雜志，2015，30（3）：194-197.
[7] 張曉南.骨髓增生異常綜合征70例臨床治療分析[J].中國(guó)現(xiàn)代藥物應(yīng)用，2016，10（12）：172-173.
[8] 楊梨，羅紅春，汪晶，等.地西他濱單藥或聯(lián)合半量CAG方案治療骨髓增生異常綜合征的臨床研究[J].檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)與臨床，2016，13（12）：1601-1602.
[9] Issa JP.The myelodysplastic syndrome as a prototypical epigenetic disease[J].Blood，2013，121（19）：3811-3817.
[10] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)血液學(xué)分會(huì).骨髓增生異常綜合征診斷與治療中國(guó)專家共識(shí)：2014年版[J].中華血液學(xué)雜志，2014， 35（11）：1042-1048.
[11] 趙邢力，劉凱奇.老年急性髓系白血病染色體核型和基因突變特征分析[J].中國(guó)實(shí)驗(yàn)血液學(xué)雜志，2015，23（2）：300-305.
[12] 郝杰，程澍，王艷煜，等.地西他濱聯(lián)合預(yù)激方案和傳統(tǒng)治療方案治療老年MDS/MPD轉(zhuǎn)化的急性髓系白血病的療效和安全性的比較研究[J].臨床血液學(xué)雜志，2014， 27（1）：15-18.
[13] 李婷婷，孫雪冬，董征，等.FLT3-ITD 陽(yáng)性與陰性急性髓細(xì)胞白血病的實(shí)驗(yàn)室特征及預(yù)后比較[J].醫(yī)學(xué)雜志，2013，38（6）：501-505.
