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序論：好文章的創(chuàng)作是一個(gè)不斷探索和完善的過(guò)程，我們?yōu)槟扑]十篇關(guān)于植樹(shù)節(jié)的小詩(shī)范例，希望它們能助您一臂之力，提升您的閱讀品質(zhì)，帶來(lái)更深刻的閱讀感受。
中圖分類號(hào):G640文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼:A 文章編號(hào):1672-8882(2011)02-007-01
1.高校圖書(shū)館是大學(xué)生人生境界教育的重要基地
1.1高校圖書(shū)館的教育職能
國(guó)際圖聯(lián)1975年在法國(guó)里昂召開(kāi)了關(guān)于圖書(shū)館職能的研討會(huì),與會(huì)人員經(jīng)過(guò)探討后一致認(rèn)為現(xiàn)代圖書(shū)館的社會(huì)職能有四種:保存人類文化遺產(chǎn);開(kāi)發(fā)社會(huì)教育;傳遞科學(xué)情報(bào)和開(kāi)發(fā)智力資源。社會(huì)教育職能是圖書(shū)館的一項(xiàng)重要職能。
高校圖書(shū)館是高等學(xué)校辦學(xué)的重要支柱之一,是大學(xué)教育和科學(xué)研究工作的重要組成部分,被學(xué)生稱為“第二課堂”。隨著圖書(shū)館的現(xiàn)代化進(jìn)程的加快,圖書(shū)館的教育地位更是日益得以突顯。當(dāng)前世界高等學(xué)校教育的改革趨勢(shì)總的來(lái)說(shuō)是以教師為中心向以學(xué)生為中心的轉(zhuǎn)變,傳統(tǒng)的課堂教學(xué)、傳授活動(dòng)將被“助學(xué)”活動(dòng)取代,教育模式從以“教”為中心轉(zhuǎn)向以“學(xué)”為中心,教師角色以教學(xué)為中心轉(zhuǎn)向以助學(xué)、服務(wù)、管理為中心。在這種以學(xué)生的“學(xué)”為中心的教育模式下,更是離不開(kāi)圖書(shū)館所提供的豐富的學(xué)習(xí)資源以及良好的學(xué)習(xí)環(huán)境。有效利用高校圖書(shū)館強(qiáng)大的教育職能,對(duì)于提高大學(xué)生的自我教育的能力,促進(jìn)大學(xué)生身心的合諧發(fā)展具有著重要意義。
1.2 關(guān)注人生境界是教育本真意蘊(yùn)的體現(xiàn)
教育是人的教育,“以人為本”是教育的應(yīng)有之義。人是一種有著自主自覺(jué)的心靈的精神性存在,是物質(zhì)生命與精神生命的統(tǒng)一。教育要“以人為本”,就不僅要關(guān)注人的物質(zhì)生命,關(guān)注“何而為生”的人的生存問(wèn)題;更要關(guān)注人的精神生命,關(guān)注“為何而生”的人的存在意義和價(jià)值問(wèn)題。重視人的精神生命,就要重視人的“境界”問(wèn)題,因?yàn)椤熬辰缡切撵`存在的方式”,是人的精神存在狀態(tài)的整體反映,它對(duì)人的整體生活狀態(tài)和存在方式都有著重要的影響。我們的教育應(yīng)該幫助強(qiáng)化學(xué)生提升自我精神境界的愿望,幫助學(xué)生樹(shù)立提升人生境界的信心及克服人生境界提升的阻力,激勵(lì)并引導(dǎo)學(xué)生不斷地走向更高的人生境界,達(dá)到人生最完滿的狀態(tài),而不是繼續(xù)充當(dāng)加劇學(xué)生精神危機(jī)的角色。這是作為關(guān)于“人”的教育所理應(yīng)關(guān)注的問(wèn)題。
當(dāng)今教育的一個(gè)深層缺陷便是在工具理性和功利主義的主導(dǎo)下,片面追求知識(shí)、技術(shù)和實(shí)用技能,片面追求升學(xué)率和就業(yè)率,對(duì)學(xué)生的精神世界和道德修養(yǎng)品質(zhì)方面的問(wèn)題卻重視不夠,更缺乏引導(dǎo)學(xué)生對(duì)人生意義和價(jià)值的追尋,這樣的教育是一種不健全的教育,自然不利于培養(yǎng)人性完滿和生命完善的人。因此,在教育中突顯人的境界問(wèn)題,重視教育在提升人生境界中的功能和作用,既符合教育尊重人性的本真意蘊(yùn),又與當(dāng)前教育彰顯人文性、關(guān)注人的完整生命的時(shí)代特征相吻合。
1.3 深化高校圖書(shū)館的教育職能,促進(jìn)大學(xué)生人生境界的提升
德國(guó)著名哲學(xué)家雅斯貝爾斯說(shuō)過(guò):“教育是人的靈魂的教育,而非理智知識(shí)和認(rèn)識(shí)的堆集。”iii作為具有著強(qiáng)大教育職能的高校圖書(shū)館也不能僅僅局限于為師生提供教學(xué)參考書(shū)和課外閱讀資料,僅僅滿足于學(xué)生知識(shí)技能的獲取及認(rèn)知能力的提高,還應(yīng)該關(guān)注大學(xué)生精神的發(fā)展和人格的完善,關(guān)注大學(xué)生人生境界的提升。
提倡關(guān)注大學(xué)生的精神世界,促進(jìn)大學(xué)生人生境界的提升,與當(dāng)前高等學(xué)校教育改革所倡導(dǎo)的人文教育的新理念是相符合的。高校圖書(shū)館對(duì)大學(xué)生人生境界提升的影響主要體現(xiàn)在以下幾個(gè)方面:（1）高校圖書(shū)館是學(xué)校德育、美育的重要基地。大學(xué)生的道德情操和審美情趣對(duì)于其人生境界的形成具有著重要作用,而高校圖書(shū)館文藝綜合類圖書(shū)的藏書(shū)質(zhì)量和閱讀導(dǎo)向,對(duì)于大學(xué)生高尚道德情操的養(yǎng)成和審美情趣的熏陶,具有不可忽視的影響力。（2）高校圖書(shū)館是培養(yǎng)大學(xué)生自我修養(yǎng)能力的重要場(chǎng)所。人生境界的提升意味著人的心靈的超越和升華,意味著人的精神修養(yǎng)和思想覺(jué)悟水平的提升。高校圖書(shū)館是大學(xué)生的“第二課堂”,對(duì)于培養(yǎng)大學(xué)生的自學(xué)能力和自我修養(yǎng)能力具有著不可替代的環(huán)境優(yōu)勢(shì)和資源優(yōu)勢(shì)。（3）高校圖書(shū)館具有著濃厚的文化氛圍和人文氣息。處于高校圖書(shū)館這一書(shū)的海洋中,可以使人遠(yuǎn)離俗事的干撓,盡情遨游在精神的世界里,心靈得以凈化,境界得以提升！
2.高校圖書(shū)館進(jìn)行境界教育的途徑
高校圖書(shū)館具有境界教育的職能,但這種職能是潛在的,需要經(jīng)過(guò)一定的途徑才能得以實(shí)現(xiàn)。
2.1加強(qiáng)館藏資源建設(shè),優(yōu)化館藏結(jié)構(gòu)
圖書(shū)館藏書(shū)是圖書(shū)館一切工作的基礎(chǔ),合理科學(xué)的藏書(shū)結(jié)構(gòu),是圖書(shū)館搞好服務(wù)工作,充分發(fā)揮圖書(shū)館職能的基本保證。為了更好地發(fā)揮高校圖書(shū)館的境界教育職能,在圖書(shū)館的藏書(shū)建設(shè)過(guò)程中要注意以下幾個(gè)方面。首先,要注意克服傳統(tǒng)的“重學(xué)術(shù)、輕教育”的傾向。既要采購(gòu)有關(guān)的專業(yè)書(shū)刊,也要采購(gòu)豐富學(xué)生的精神食糧的圖書(shū),樹(shù)立專業(yè)知識(shí)技能的獲得與精神修養(yǎng)并重的原則。其次,保證書(shū)籍的采購(gòu)質(zhì)量。認(rèn)真鑒別、篩選、收藏內(nèi)容健康、品位高雅的書(shū)刊進(jìn)圖書(shū)館,注重所選購(gòu)書(shū)刊的思想價(jià)值。再次,合理增加文學(xué)、藝術(shù)、哲學(xué)等人文社會(huì)科學(xué)方面的館藏比例。圖書(shū)館所擁有的人文社科的圖書(shū)、期刊和電子資源,對(duì)大學(xué)生的思想觀念、道德情操、精神境界能起到潛移默化的作用,加強(qiáng)這方面的資源建設(shè),對(duì)大學(xué)生人生境界的提升起到積極的促進(jìn)作用。
2.2做好學(xué)生導(dǎo)讀工作,引導(dǎo)課外閱讀
導(dǎo)讀和閱讀指導(dǎo)是高校圖書(shū)館育人服務(wù)的重要途徑之一,也是進(jìn)行大學(xué)生人生境界教育的重要形式。首先,高校圖書(shū)館應(yīng)切實(shí)搞好大學(xué)生借閱書(shū)刊的調(diào)查統(tǒng)計(jì)工作,準(zhǔn)確把握大學(xué)生的思想現(xiàn)狀和閱讀傾向,有針對(duì)性對(duì)大學(xué)生的閱讀傾向加以引導(dǎo)。其次,經(jīng)常向?qū)W生介紹和推薦好的書(shū)刊,列出推薦書(shū)目,供學(xué)生參考閱讀?！皶?shū)目推薦是引導(dǎo)大學(xué)生良性化閱讀的一條重要有效的途徑?！睍?shū)目中可適量增加涉及人生境界理論和學(xué)說(shuō)的圖書(shū),適量增加對(duì)大學(xué)生人生境界的提升起積極促進(jìn)作用的書(shū)刊。
2.3 注重圖書(shū)館環(huán)境的育人功能,加強(qiáng)環(huán)境建設(shè)
高校圖書(shū)館是大學(xué)生最為重要的學(xué)習(xí)場(chǎng)所,圖書(shū)館為學(xué)生所開(kāi)展的一切服務(wù)活動(dòng),都離不開(kāi)一定的環(huán)境。人的身心發(fā)展受環(huán)境的影響,環(huán)境具有育人的功能,是育人的重要因素。一個(gè)雅靜整潔的閱讀環(huán)境和濃郁的文化氛圍,可以激發(fā)起學(xué)生閱讀的興趣和求知的欲望,并在學(xué)生的思想觀念、審美情趣、言談舉止等方面,產(chǎn)生積極持久的影響,使學(xué)生的心靈在不知不覺(jué)中受到熏陶,從而對(duì)大學(xué)生人生境界的提升起到促進(jìn)的作用。因此,高校圖書(shū)館應(yīng)注重環(huán)境對(duì)大學(xué)生思想境界的影響作用,加強(qiáng)圖書(shū)館的環(huán)境建設(shè)。不僅要給學(xué)生提供一個(gè)干凈、整潔、文明的閱讀場(chǎng)所,還要給學(xué)生創(chuàng)建一個(gè)濃郁的文化氛圍,使大學(xué)生身處圖書(shū)館時(shí)隨處可以感受到一種文化、一種精神。這樣,圖書(shū)館通過(guò)自身環(huán)境的營(yíng)造,就可以在提供文獻(xiàn)信息服務(wù)的同時(shí)對(duì)學(xué)生的精神境界產(chǎn)生潛移默化的影響。
2.4以館員的境界提升學(xué)生的境界
[中圖分類號(hào)] R684.3[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A[文章編號(hào)] 1674-4721（2014）06（a）-0032-03
Efficacy comparison of arthroscopic and incision in treatment of rheumatoid arthritis
YU Hai-long
Spinal Joints Branch of the Third People′s Hospital of Hechi City in Guangxi Zhuang Autonomous Region,Hechi 547000,China
[Abstract] Objective To investigate the clinical effect of arthroscopic and incision in the treatment of rheumatoid arthritis. Methods 86 cases of patients with rheumatoid arthritis of the knee in our hospital from October 2009 to October 2011 were divided into incision group (43 cases) treated by open surgical synovectomy and the arthroscopic group (43 cases) treated by arthroscopic synovectomy.The hospitalization time,blood loss,postoperative functional exercise time were analysed.All patients were followed up for 6-24 months and the recovery of knee function were compared by using the HSS score. Results The exercise recovery time,the average length of stay in arthroscopic group was shorter than that of the incision group,and the mean blood loss was less than that of the incision group,the difference was significant (P0.05). Conclusion Arthroscopic and incision surgery can effectively recover joint function,is an effective method for the treatment of rheumatoid pared with incision surgery,the arthroscopic surgery has advantage of less trauma,less bleeding,shorter hospitalization time and patients should be preferred arthroscopy if they adapt to arthroscopic surgery.
[Key words] Arthroscopic;Incision surgery;Rheumatoid arthritis
類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎是一組臨床綜合征，發(fā)病原因至今尚未闡明。多項(xiàng)研究提示類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎與系統(tǒng)性自身免疫性疾病相關(guān)[1]，臨床表現(xiàn)為關(guān)節(jié)僵直、疼痛及腫脹，全球患病率為1%～3%，致殘率高達(dá)50%，嚴(yán)重影響患者的生存質(zhì)量，也是社會(huì)勞動(dòng)力資源減少的因素之一。早期手術(shù)干預(yù)可徹底控制關(guān)節(jié)內(nèi)炎癥，改善患者的關(guān)節(jié)功能，阻止關(guān)節(jié)的進(jìn)一步破壞[2]。近年來(lái)關(guān)節(jié)鏡被逐步應(yīng)用于臨床類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的治療，現(xiàn)對(duì)傳統(tǒng)切開(kāi)直視下手術(shù)與關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的療效進(jìn)行比較。
1 資料與方法
1.1 一般資料
本院2009年10月～2011年10月就診的膝關(guān)節(jié)類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者86例，根據(jù)患者意愿分為兩組，切開(kāi)術(shù)組43例患者49個(gè)膝關(guān)節(jié)采用切開(kāi)直視滑膜切除術(shù)，其中男12例，女31例；年齡25～68歲，平均（46.7±14.3）歲；Larsen分期分別為Ⅰ期7例，Ⅱ期31例，Ⅲ期5例；病程10年11例；單膝關(guān)節(jié)病變37例，雙膝關(guān)節(jié)病變6例。關(guān)節(jié)鏡組43例患者50個(gè)膝關(guān)節(jié)采用關(guān)節(jié)鏡下滑膜切除術(shù)，其中男13例，女30例；年齡26～69歲，平均（46.1±15.1）歲；Larsen分期分別為Ⅰ期9例，Ⅱ期30例，Ⅲ期4例；病程10年10例；單膝關(guān)節(jié)病變36例，雙膝關(guān)節(jié)病變7例。兩組患者的性別、年齡、Larsen分期、病程等資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義性（P>0.05），具有可比性。
1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)
入組患者均為保守治療效果不佳患者，Larsen分期為Ⅰ～Ⅲ期，浮髕試驗(yàn)顯示為陽(yáng)性或弱陽(yáng)性；同時(shí)排除膝關(guān)節(jié)局部感染患者，膝關(guān)節(jié)有明顯骨質(zhì)缺損患者。
1.3 手術(shù)方法
1.3.1 切開(kāi)術(shù)組手術(shù)方法根據(jù)患者情況分別采用膝關(guān)節(jié)正中切口或髕旁雙側(cè)切口，不論髕骨破壞到何種程度，均保留其中心部分不切除。切除包括后關(guān)節(jié)囊的滑膜組織和增厚的纖維層，修整髕骨外側(cè)和內(nèi)側(cè)而使之成鷗翅狀形狀，同時(shí)對(duì)關(guān)節(jié)邊緣較大的骨刺進(jìn)行修整，10例膝屈曲攣縮>20°的患者同時(shí)后關(guān)節(jié)囊切開(kāi)，咬除脛骨、髕骨、股骨面骨贅，關(guān)節(jié)腔大量生理鹽水沖洗，止血后置引流管，并閉傷口，術(shù)后正規(guī)抗類風(fēng)濕藥治療，2～3 d膝關(guān)節(jié)CPM儀鍛煉以盡快恢復(fù)關(guān)節(jié)功能。
1.3.2 關(guān)節(jié)鏡組手術(shù)方法設(shè)備為關(guān)節(jié)鏡系統(tǒng)（美國(guó)施樂(lè)輝公司）、雙極射頻治療儀。43例患者均采用前內(nèi)側(cè)和前外側(cè)入路，先按照關(guān)節(jié)鏡檢查順序，從髕上囊、內(nèi)側(cè)間溝、髁間窩、內(nèi)外側(cè)脛股間隙依次對(duì)各個(gè)關(guān)節(jié)間室進(jìn)行檢查，確定滑膜病變情況，探查半月板、軟骨及交叉韌帶受累情況。按髕上囊、膝內(nèi)側(cè)間室、膝外側(cè)間室后關(guān)節(jié)間室順序依次進(jìn)行病變滑膜切除，刨削后雙極射頻汽化儀消融、止血。13例累及半月板和軟骨的患者術(shù)中同時(shí)進(jìn)行處理。術(shù)后正規(guī)抗類風(fēng)濕藥治療，2～3 d膝關(guān)節(jié)CPM儀鍛煉以盡快恢復(fù)關(guān)節(jié)功能。
1.4 觀察指標(biāo)
采用膝關(guān)節(jié)學(xué)會(huì)1989年膝關(guān)節(jié)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（HSS評(píng)分表）對(duì)膝關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評(píng)價(jià)[3]，包括畸形、疼痛、膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度、穩(wěn)定性、伸直延遲等五個(gè)方面，總分為100分，同時(shí)記錄患者恢復(fù)功能鍛煉時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)中出血量。
1.5 療效評(píng)價(jià)
優(yōu)：HSS評(píng)分>85分；良：HSS評(píng)分70～84分；可：HSS評(píng)分60～69分；差：HSS評(píng)分
1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法
采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以x±s表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P
2 結(jié)果
2.1 兩組治療相關(guān)指標(biāo)的比較
關(guān)節(jié)鏡組恢復(fù)功能鍛煉時(shí)間、平均住院時(shí)間均短于切開(kāi)術(shù)組，術(shù)中平均出血量少于切開(kāi)術(shù)組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P
表1 兩組治療相關(guān)指標(biāo)的比較（x±s）
2.2 兩組膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況的比較
隨訪6～24個(gè)月，關(guān)節(jié)鏡組與切開(kāi)術(shù)組優(yōu)良率分別為80.00%、83.67%，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）（表2）。
表2 兩組膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況的比較[膝關(guān)節(jié)數(shù)（%）]
3 討論
在類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎病情的發(fā)生與發(fā)展中，最先受侵犯的組織是關(guān)節(jié)內(nèi)滑膜[4-5]，滑膜病變后出現(xiàn)肥厚增生，并在炎性介質(zhì)作用下發(fā)生充血、水腫，在化學(xué)趨化因子和細(xì)胞黏附因子作用下，大量的B細(xì)胞、T細(xì)胞、單核細(xì)胞及漿細(xì)胞穿過(guò)血管內(nèi)皮間隙進(jìn)入滑膜間質(zhì)[6-7]，形成局灶性類肉芽腫樣病變，最終導(dǎo)致關(guān)節(jié)軟骨破壞，因此，滑膜病變也是其他繼發(fā)損壞的病理基礎(chǔ)。
關(guān)節(jié)鏡與切開(kāi)術(shù)治療類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎主要是切除病變的滑膜，控制關(guān)節(jié)內(nèi)炎癥，阻止病變滑膜對(duì)關(guān)節(jié)內(nèi)組織的進(jìn)一步破壞[8]。兩種方法的效果顯示，隨訪6～24個(gè)月，關(guān)節(jié)鏡組與切開(kāi)術(shù)組優(yōu)良率分別為80.00%和83.67%，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），提示兩種手術(shù)方法均可改善患者的關(guān)節(jié)功能。兩組治療相關(guān)指標(biāo)結(jié)果顯示，關(guān)節(jié)鏡組恢復(fù)功能鍛煉時(shí)間、平均住院時(shí)間均短于切開(kāi)術(shù)組，術(shù)中平均出血量少于切開(kāi)術(shù)組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P
對(duì)類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者多年的治療中，筆者認(rèn)為療效的影響因素是多方面的，其中病變滑膜的清除是否徹底是其主要的影響因素之一[9-10]。因此，在術(shù)中應(yīng)嚴(yán)格按照順序，從髕上囊、膝內(nèi)側(cè)間室、膝外側(cè)間室后關(guān)節(jié)間室依次徹底切除，術(shù)中仔細(xì)操作，避免遺漏，同時(shí)對(duì)毛糙的半月板和軟骨進(jìn)行修整，注意保護(hù)后方的血管神經(jīng)。兩組術(shù)后均給予規(guī)范的抗風(fēng)濕治療和功能鍛煉，因此，療效差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
綜上所述，關(guān)節(jié)鏡切除術(shù)的優(yōu)點(diǎn)在于滑膜切除得較徹底，不影響術(shù)后功能鍛煉，而且對(duì)半月板和交叉韌帶無(wú)損傷，但臨床要注意適應(yīng)證的選擇[11-13]。
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[中圖分類號(hào)] R69 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-4721（2013）01（c）-0033-03
輸尿管結(jié)石通常是由于腎結(jié)石在經(jīng)過(guò)輸尿管排出時(shí)，在輸尿管的狹窄處導(dǎo)致暫時(shí)受阻而引發(fā)的，屬于泌尿外科常見(jiàn)病癥[1]。如果輸尿管結(jié)石一直沒(méi)有排出，則可能在停留部位逐漸長(zhǎng)大，引起腎絞痛、血尿、梗阻和腎積水等急診癥狀[2]。本文通過(guò)對(duì)近年本院手術(shù)治療的復(fù)雜性輸尿管上段結(jié)石患者進(jìn)行分析，對(duì)比采取經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（MPCNL）與經(jīng)輸尿管鏡取石術(shù)（URL）療效，現(xiàn)總結(jié)如下：
1 資料與方法
1.1 一般資料
選取2009年6月～2011年6月于本院手術(shù)治療的輸尿管結(jié)石患者146例為研究對(duì)象，根據(jù)患者采取的手術(shù)方式分成對(duì)照組和觀察組各73例；患者有腎區(qū)疼痛或隱脹不適癥狀，部分患者伴有肉眼血尿或發(fā)熱癥狀；全部患者均經(jīng)B超、靜脈尿路造影和全腹CT平掃等影像檢查確診為復(fù)雜性輸尿管上段結(jié)石。對(duì)照組患者中，男性52例，女性21例，年齡21～69歲，平均（42.5±11.7）歲；病程1～12年，平均（3.3±1.7）年；其中，左側(cè)42例，右側(cè)31例；其中35例患者有ESWL治療史，17例患者有開(kāi)放手術(shù)史，其余21例患者無(wú)手術(shù)治療史；合并中度以上腎積水41例，合并息肉23例，合并結(jié)石遠(yuǎn)端狹窄9例。觀察組患者中，男性54例，女性19例，年齡20～71歲，平均（43.2±12.3）歲；病程1～13年，平均（3.5±1.8）年；其中，左側(cè)44例，右側(cè)29例；其中34例患者有ESWL治療史，19例患者有開(kāi)放手術(shù)史，其余20例患者無(wú)手術(shù)治療史；合并中度以上腎積水42例，合并息肉21例，合并結(jié)石遠(yuǎn)端狹窄10例。兩組患者基礎(chǔ)資料、病癥病程等差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。
1.2 方法
1.2.1 對(duì)照組 對(duì)照組患者采取經(jīng)輸尿管鏡取石術(shù)進(jìn)行治療。結(jié)石患者采取膀胱截石位，仰臥平躺后，將會(huì)位充分暴露，進(jìn)行持續(xù)蛛網(wǎng)膜下腔麻醉。麻醉生效后經(jīng)尿道先行插入輸尿管導(dǎo)管（F5），然后在導(dǎo)管的引導(dǎo)下輸尿管鏡向結(jié)石位置插入，觀察清楚位置后采用鈥激光光纖粉碎結(jié)石，用取石鉗將比較大的結(jié)石取出后，留置雙J管導(dǎo)尿。
1.2.2 觀察組 觀察組患者采取經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)進(jìn)行治療。結(jié)石患者采取膀胱截石位，仰臥平躺后，將會(huì)位充分暴露，進(jìn)行持續(xù)硬脊膜外腔或腰-硬聯(lián)合麻醉。麻醉生效后經(jīng)尿道先行插入輸尿管導(dǎo)管（F5），留置導(dǎo)尿管，然后患者改成俯臥位，將腰部適當(dāng)墊起方便操作，用B超進(jìn)行實(shí)時(shí)觀察，在B超監(jiān)視下向患側(cè)腎盂進(jìn)行穿刺進(jìn)針，直到有尿液從穿刺針流出來(lái)后，將斑馬導(dǎo)絲置入。沿著斑馬導(dǎo)絲對(duì)皮腎通道進(jìn)行擴(kuò)張（自F8直到F16，每次增加2F），擴(kuò)張完成后留置薄壁鞘，然后在直視下將腎鏡插入至結(jié)石位置，用彈道碎石探桿擊碎結(jié)石，沖洗排出碎石后留置雙J管導(dǎo)尿，在皮腎通道內(nèi)留置硅膠管。
1.3 注意事項(xiàng)
兩組患者行手術(shù)時(shí)，均應(yīng)做好消毒工作和抗感染治療，術(shù)后患者注意導(dǎo)尿和導(dǎo)流管的護(hù)理，并做好并發(fā)癥的預(yù)防及治療[3]。術(shù)后4周復(fù)查時(shí)將雙J管拔出。
1.4 觀察指標(biāo)
全部患者在術(shù)后1、4周進(jìn)行復(fù)查，觀察統(tǒng)計(jì)兩組患者的結(jié)石清除情況，并對(duì)手術(shù)指標(biāo)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，包括治療時(shí)間、出血量、住院時(shí)間和并發(fā)癥情況等。
1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理
采用SPSS 15.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析處理，計(jì)量資料采用t，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P < 0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2 結(jié)果
2.1 患者療效及手術(shù)指標(biāo)
兩組患者療效及手術(shù)指標(biāo)對(duì)比，見(jiàn)表1。結(jié)果顯示，觀察組患者一次手術(shù)成功率明顯高于對(duì)照組；觀察組治療時(shí)間、手術(shù)出血量和術(shù)后住院時(shí)間均大于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）；觀察組術(shù)后1周和術(shù)后4周結(jié)石清除率分別為82.2%和93.2%，高于對(duì)照組67.1%和78.1%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。
2.2 并發(fā)癥發(fā)生情況
兩組患者均無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥出現(xiàn)，觀察組（MPCNL）術(shù)后出現(xiàn)肉眼血尿41例（占56.2%），均在3 d左右自行緩解停止；出現(xiàn)發(fā)熱7例（占9.6%），經(jīng)過(guò)對(duì)癥治療1～3 d緩解并恢復(fù)正常。
3 討論
輸尿管結(jié)石臨床治療方法很多，隨著醫(yī)學(xué)發(fā)展，微創(chuàng)技術(shù)和光學(xué)技術(shù)逐漸取代傳統(tǒng)的開(kāi)放式手術(shù)[4]。對(duì)于一般性輸尿管結(jié)石，采取體外沖擊波碎石方法即可輕松解決，患者不需要住院，而且相對(duì)來(lái)說(shuō)治療費(fèi)用更低，手術(shù)損傷較少；但對(duì)于復(fù)雜性輸尿管上段結(jié)石，因?yàn)榻Y(jié)石滯留過(guò)長(zhǎng)，長(zhǎng)期被息肉包裹，變得更大更硬，同時(shí)容易合并腎積水功能差等情況，從而導(dǎo)致體外沖擊波碎石效果較差。有研究表明，復(fù)雜性輸尿管結(jié)石患者采用體外沖擊波碎石的成功率僅在35%左右[5]。所以，對(duì)于復(fù)雜性輸尿管上段結(jié)石還需要更為有效的方法進(jìn)行治療。
經(jīng)輸尿管鏡取石術(shù)（URL）是治療輸尿管段結(jié)石效果比較明顯的方法，具有手術(shù)損傷少、術(shù)中出血量少和患者恢復(fù)較快的特點(diǎn)，而且手術(shù)操作簡(jiǎn)單，容易為患者所接受。但因?yàn)檩斈蚬苋菀着で?，?dǎo)致手術(shù)時(shí)入鏡相對(duì)困難；在結(jié)石包裹處由于位置狹窄，輸尿管鏡經(jīng)常難以接近患處；在碎石后沖洗過(guò)程中容易將結(jié)石返沖回去引起殘留，導(dǎo)致以后排出具有不確定性。這些因素會(huì)影響到UPL的療效和成功率[6]。
經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（MPCNL）能夠通過(guò)更加微小的通道（采用F16），且從腎上盞以更加細(xì)小的輸尿管鏡穿刺進(jìn)入，使用Peel-away's鞘能夠直接抵達(dá)患處，可以治療所有類型的輸尿管段結(jié)石，一次成功率和結(jié)石清除率均較高[7]。但因?yàn)樾枰~外建立腎穿刺，相對(duì)UPL來(lái)說(shuō)將需要更長(zhǎng)的手術(shù)時(shí)間，且更加容易引起出血事故，術(shù)中出血量相對(duì)更大，恢復(fù)時(shí)間較長(zhǎng)。所以在MPCNL中需要嚴(yán)格手術(shù)指征的熟練操作，預(yù)防腎出血等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生[8]。
本文通過(guò)對(duì)比經(jīng)皮腎鏡與輸尿管鏡治療復(fù)雜性輸尿管上段結(jié)石的療效，分析治療復(fù)雜輸尿管結(jié)石手術(shù)方式各有優(yōu)缺點(diǎn)和適應(yīng)證，MPCNL結(jié)石清除率高，但相對(duì)容易發(fā)生出血事故，適用于URL無(wú)法完成的手術(shù)，同時(shí)需要醫(yī)生具備熟練的技能，URL操作簡(jiǎn)單，效果顯著，同時(shí)術(shù)中損傷小、出血量少，患者恢復(fù)較快，適用于無(wú)結(jié)石遠(yuǎn)端狹窄的患者。
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關(guān)鍵詞：輸尿管上段結(jié)石；RLUL；URL；療效
輸尿管結(jié)石屬于泌尿外科的一種常見(jiàn)病。隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，后腹腔鏡下輸尿管切開(kāi)取石術(shù)（RLUL）在治療輸尿管結(jié)石方面起著越來(lái)越重要的作用。本文簡(jiǎn)要探討RLUL與URL治療輸尿管上段結(jié)石的療效，回顧性分析2010年2月至2013年12月行上述兩種手術(shù)的患者201例，現(xiàn)將情況報(bào)道如下。
1資料與方法
1.1一般資料
105例采用后腹腔鏡輸尿管切開(kāi)取石術(shù)治療，將其作為RLUL組。其中，男58例，女47例；平均年齡約為（38±5.3）歲；平均病程為（40±11）d；結(jié)石直徑在6-18mm之間。左側(cè)結(jié)石71例，右側(cè)結(jié)石34例。同期行輸尿管鏡碎石術(shù)96例，將其作為URL組。其中，男47例，女49例；平均年齡約為（39±4.6）歲；平均病程為（39±12）d；結(jié)石直徑在5-19mm之間。左側(cè)結(jié)石56例，右側(cè)結(jié)石40例。對(duì)比兩組的一般資料并未發(fā)現(xiàn)有明顯差異，P>0.05，因此，有可比性。
1.2手術(shù)方法
1.2.1RLUL組 手術(shù)流程如下：①全麻，取健側(cè)臥位。②選在腋中線髂嵴上1-2cm切開(kāi)
皮膚，切口長(zhǎng)度為2.0cm，分離肌層，放入自制的氣囊，注入600mL氣體使氣囊擴(kuò)張[1]。
------------------------------------------
③在腋后線與腋前線肋緣下分別放入10mm、5mmtrocar，CO2氣腹壓力調(diào)整到15mmHg左右。④順腰大肌，利用電鉤或超聲刀向內(nèi)上方游離，探查結(jié)石段輸尿管，并借助抓鉗將結(jié)石上方輸尿管進(jìn)行固定[2]。如果結(jié)石位置與腎盂較近，可以從腎下極內(nèi)側(cè)尋找輸尿管結(jié)石。此時(shí)，要把腎下極腎周筋膜打開(kāi)，便于尋找[3]。⑤找到輸尿管結(jié)石位置后，在結(jié)石上方切開(kāi)輸尿管，取出結(jié)石；如果輸尿管處有息肉可將息肉一并切除；切口長(zhǎng)度以能取出結(jié)石為準(zhǔn)。⑥輸尿管內(nèi)支架管的放置：有64例由輸尿管切口將雙J管置入；另外41例在術(shù)前利用膀胱鏡預(yù)置雙J管到結(jié)石下端，當(dāng)取出結(jié)石后把雙J管推入腎盂。用4-0可吸收線縫合輸尿管切口。
1.2.2URL組本組手術(shù)流程如下：①使用硬膜外麻醉，取截石位。②采用F8.0-9.8 Wolf輸尿管鏡，輸尿管鏡進(jìn)入膀胱后，將導(dǎo)絲或輸尿管導(dǎo)管插入患側(cè)輸尿管；輸尿管鏡順導(dǎo)絲或邊沖水邊進(jìn)鏡，進(jìn)入輸尿管后關(guān)小沖水或不沖水，以防結(jié)石移位，當(dāng)?shù)竭_(dá)結(jié)石后用鈥激光碎石，利用連續(xù)脈沖將結(jié)石打碎[4]。③碎石過(guò)程中出現(xiàn)結(jié)石移位問(wèn)題，讓患者取頭高腳低位，并可靜脈推注呋塞米20mg。
1.3主要指標(biāo)
根據(jù)以下指標(biāo)對(duì)比兩種手術(shù)的療效，相關(guān)指標(biāo)為手術(shù)成功率、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院天數(shù)、結(jié)石清除率、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率等。
1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析
本次研究所進(jìn)行的統(tǒng)計(jì)學(xué)分析均利用SPSS17.0軟件進(jìn)行，其中，相關(guān)計(jì)量資料利用t檢驗(yàn)，并用（±s）表示。而相關(guān)計(jì)數(shù)資料則通過(guò)x2檢驗(yàn)。當(dāng)P
2結(jié)果
RLUL組105例患者中， 5例手術(shù)不成功，分別是術(shù)中出血導(dǎo)致視野模糊2例，輸尿管上段結(jié)石移至腎盂內(nèi)3例，5例中轉(zhuǎn)改為開(kāi)放手術(shù)，本組手術(shù)成功率為95.24%。URL組96例，有8例手術(shù)不成功，主要原因是結(jié)石下端輸尿管扭曲、狹窄或息肉包裹，造成輸尿管鏡不能到達(dá)結(jié)石部位。其中，5例改為RLUL手術(shù)，3例改為開(kāi)放手術(shù)。根據(jù)表1可知，兩組在手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院天數(shù)、手術(shù)成功率、結(jié)石清除率、并發(fā)癥發(fā)生率等方面都有一定的差異，且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均
表1對(duì)比兩種手術(shù)方式治療輸尿管上段結(jié)石的臨床療效（±s）
組別 n(例） 手術(shù)時(shí)間（min） 手術(shù)成功率（%） 術(shù)后住院天數(shù)（d) 并發(fā)癥發(fā)生率（%） 術(shù)后結(jié)石清除率（%）
RLUL組 105 64.5±10.2 95.24（100/105) 7.2±0.7 7.62(8/105) 93.5(98/105)
URL組 96 56.7±6.3 82.3(79/96) 5.8±1.2 11.46(11/96) 70.2(67/96)
t值或x2值 6.253 6.281 6.789 20.150 13.022
P值 0.001 0.015 0.001 0.001 0.004
3討論
在泌尿外科中，輸尿管結(jié)石屬于最常見(jiàn)的泌尿系統(tǒng)結(jié)石疾病，約有33%-54[5]。直徑較大的結(jié)石一般無(wú)法自行從體內(nèi)排出。如果不及時(shí)取出結(jié)石，時(shí)間一長(zhǎng)便可能導(dǎo)致同側(cè)腎積水，甚至損壞腎功能。因此，當(dāng)發(fā)現(xiàn)有結(jié)石梗阻后必須馬上處理。當(dāng)前，治療泌尿系結(jié)石的方法有多種，包括體外沖擊波碎石（ESWL）、輸尿管鏡碎石術(shù)（URL）、后腹腔鏡輸尿管切開(kāi)取石術(shù)（RLUL）、微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)（MPCNL）、開(kāi)放手術(shù)等。其中，輸尿管鏡鈥激光碎石的優(yōu)點(diǎn)較多，它是由人體自然腔道進(jìn)入后展開(kāi)手術(shù)的，易操作、創(chuàng)傷不大、易恢復(fù)、術(shù)中出血少等。但由于輸尿管上段結(jié)石距輸尿管口較遠(yuǎn)，加大了操作難度。同時(shí)，上段輸尿管在積水?dāng)U張作用下會(huì)迂曲成角，更增加了手術(shù)難度系數(shù)[6]。因此，利用該術(shù)式治療上段輸尿管結(jié)石將增加并發(fā)癥的發(fā)生率。常見(jiàn)的并發(fā)癥包括輸尿管發(fā)生穿孔、漏尿、或輸尿管撕脫等。由此可見(jiàn)，它更適合用于輸尿管中下段的結(jié)石患者。另外，一般輸尿管結(jié)石所在部位呈漏斗型，在手術(shù)過(guò)程中極易導(dǎo)致結(jié)石移位，進(jìn)而不得不利用其它方法進(jìn)行碎石治療，如改用RLUL法。后腹腔鏡手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)是能獲得與傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)相同的治療效果，且創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、并發(fā)癥少。其常見(jiàn)的并發(fā)癥以漏尿?yàn)橹?，一般是由于手術(shù)初期輸尿管縫合技術(shù)不成熟引起的[7]。因此，要求醫(yī)生必須掌握良好的輸尿管縫合技術(shù)，并采用雙J管，這是防止漏尿的重要手段。
兩種手術(shù)的適應(yīng)證：（1）輸尿管鏡下碎石術(shù)（URL）：①結(jié)石直徑小于15mm；②結(jié)石分布在L3椎體以下；③結(jié)石遠(yuǎn)端狹窄、迂曲現(xiàn)象并不明顯。因此，女性患者或雙側(cè)輸尿管結(jié)石患者可采用該術(shù)式治療。（2）后腹腔鏡下輸尿管切開(kāi)取石術(shù)（RLUL）：①結(jié)石直徑超過(guò)15mm；②結(jié)石堅(jiān)硬或被息肉包裹；③經(jīng)ESWL或輸尿管鏡手術(shù)治療失敗的患者;④結(jié)石遠(yuǎn)端比較狹窄[8]。
通過(guò)本次研究可見(jiàn),掌握好手術(shù)適應(yīng)癥，RLUL為治療輸尿管上段結(jié)石提供了一種新的選擇，值得在臨床上推廣應(yīng)用。
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[摘要] 目的 比較分析經(jīng)輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)（USL）和后腹腔鏡輸尿管切開(kāi)取石術(shù)（RLU）治療輸尿管上段結(jié)石的臨床療效。方法 2010 年1 月—2013 年7月該院收治的45例輸尿管上段結(jié)石患者隨機(jī)分為USL組（25例）和RLU組（20例），USL組患者采取USL治療，RLU組患者采取RLU治療，比較分析兩組患者手術(shù)成功率、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間以及并發(fā)癥情況。結(jié)果 USL組患者手術(shù)成功率為84%，RLU組患者手術(shù)成功率為95%，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；USL組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間分別為（30.6±13.10）min、（12.21±6.51）mL、（4.36±1.41）d，RLU組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間分別為（57.00±17.35）min、（22.19±8.99）mL、（7.7±2.03） d，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；USL組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為12%，RLU組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為5%，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 RLU治療輸尿管上段結(jié)石手術(shù)成功率高、并發(fā)癥少，而USL具有術(shù)中出血少、手術(shù)時(shí)間短，住院時(shí)間少等優(yōu)點(diǎn)。
[
關(guān)鍵詞 ] 輸尿管鏡；鈥激光；后腹腔鏡；輸尿管結(jié)石
[中圖分類號(hào)] R699
[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A
[文章編號(hào)] 1672-5654（2014）12（b）-0163-02
[作者簡(jiǎn)介] 薛珺（1978-），江蘇鎮(zhèn)江人，碩士，主治醫(yī)師，研究方向：泌尿系結(jié)石。
隨著手術(shù)微創(chuàng)技術(shù)的不斷進(jìn)步，在治療輸尿管結(jié)石時(shí)微創(chuàng)手術(shù)已逐步取代開(kāi)放式手術(shù)，目前經(jīng)輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)（ureteroscopic holmium laser lithotripsy, USL）和后腹腔鏡輸尿管切開(kāi)取石術(shù)（retroperitoneal laparoscopic ureterolithotomy，RLU）是治療輸尿管結(jié)石較常見(jiàn)的微創(chuàng)手術(shù)方式[1]。但在治療輸尿管上段結(jié)石時(shí)，因術(shù)中結(jié)石會(huì)上移而降低手術(shù)成功率[2]。2010 年1 月—2013 年7 月該院收治的45例輸尿管上段結(jié)石患者，該研究分別采用USL和RLU進(jìn)行治療，比較其臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。
1 資料與方法
1.1一般資料
輸尿管上段結(jié)石患者共45 例，均為單側(cè)輸尿管結(jié)石，左側(cè)25例，右側(cè)20例。結(jié)石最大直徑8~20 mm，病程4~16 周。其中2 例曾行體外沖擊波碎石術(shù)治療一次，5 例曾行體外沖擊波碎石兩次或以上，隨機(jī)分為USL組（25例）和RLU組（20例）。USL組男性19例，女性6例，平均年齡為（44.80±13.00）歲，結(jié)石長(zhǎng)徑平均為（1.41±0.47）cm，結(jié)石橫徑平均為（0.64±0.18）cm，輸尿管直徑平均（2.05±0.42）cm；RLU組男性16例，女性4例，平均年齡為（45.90±12.85）歲，結(jié)石長(zhǎng)徑平均為（1.64±0.39）cm，結(jié)石橫徑平均為（0.73±0.22）cm，輸尿管直徑平均（2.28±0.50）cm。術(shù)前全部患者通過(guò)泌尿系超聲、泌尿系CT平掃或靜脈腎盂造影（IVP）等檢查，提示輸尿管梗阻明顯，合并中、重度腎積水，輸尿管梗阻段無(wú)明顯扭曲，同時(shí)排除合并高血壓、糖尿病、膿腎、腎功能不全等其他疾病，無(wú)手術(shù)禁忌癥。兩組患者一般臨床資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，詳見(jiàn)表1。
1.2手術(shù)方法
1.2.1 USL組 腰麻聯(lián)合硬膜外麻醉下，取截石位，調(diào)整至頭高腳低位，選用Wolf 8/9.8 F 硬性輸尿管鏡、愛(ài)科ACU-H2C鈥激光碎石系統(tǒng)、電視攝像系統(tǒng)等設(shè)備。置入硬性輸尿管鏡至膀胱內(nèi)，尋找輸尿管開(kāi)口，在50 mL注射器低壓沖水輔助下，3F輸尿管導(dǎo)管或斑馬導(dǎo)絲引導(dǎo)采用“下壓、上挑”進(jìn)入輸尿管，緩慢進(jìn)鏡至結(jié)石下方，撤出輸尿管導(dǎo)管或?qū)Ыz，置入鈥激光光纖，從結(jié)石邊緣按“蠶食法”將結(jié)石打碎。術(shù)中將結(jié)石碎片碎至1~3 mm，以利于術(shù)后結(jié)石排出，碎石后留置雙J 管一根，出院前復(fù)查KUB明確結(jié)石殘留及雙J管位置情況，術(shù)后2 周，復(fù)查結(jié)石排凈后拔除。術(shù)后視術(shù)中尿液混濁程度及有無(wú)發(fā)熱等酌情應(yīng)用敏感抗生素1~3 d。
1.2.2 RLU組 患者全麻下，健側(cè)臥位，于腋中線髂嵴上2.0 cm腋后線肋緣下（A點(diǎn)）橫行切開(kāi)皮膚2.0 cm，分離肌層，切開(kāi)腰背筋膜，伸入食指于鈍性分離并將腹膜推向內(nèi)側(cè)。經(jīng)該切口放入自制氣囊，充氣700 mL，保持3 min，建立腹膜后腔隙。取出氣囊，置入觀察鏡鞘和觀察鏡，監(jiān)視下于腋后線（B點(diǎn)）、腋前線肋緣下1 cm（C點(diǎn)）作穿刺，分別置入5 mm鏡鞘和10 mm套管。腹膜后腔充入CO2氣體，氣壓維持10~15 cm H2O柱。B點(diǎn)和C點(diǎn)置入操作器械。于腰大肌前內(nèi)側(cè)作鈍性分離，找到并游離輸尿管上段結(jié)石部位，于輸尿管粗細(xì)交界處可觸及結(jié)石，控制結(jié)石上方以防結(jié)石上移腎盂，切開(kāi)結(jié)石上方輸尿管，鉗出結(jié)石，自輸尿管切口置入輸尿管雙J管?？晌站€縫合輸尿管切口。結(jié)石裝入標(biāo)本袋取出。自C點(diǎn)置入傷口引流管。撤除套管，縫合通道筋膜及皮膚。術(shù)后留置導(dǎo)尿管1周，雙J管2~4周拔除。
1.3 觀察指標(biāo)
比較分析兩組患者手術(shù)成功率（USL組無(wú)直徑＞3 mm結(jié)石殘留及直徑＞4 mm結(jié)石上移至腎內(nèi)為治療成功；RLU組結(jié)石一次性取凈為治療成功）、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間以及并發(fā)癥情況。
1.4 統(tǒng)計(jì)方法
采用spss 21.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料的比較采用獨(dú)立t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料構(gòu)成比采用χ2檢驗(yàn)。
2 結(jié)果
USL組患者手術(shù)成功19例，一次成功率為76%，RLU組患者手術(shù)成功20例，一次成功率為100%，RLU組患者手術(shù)成功率高于USL組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；USL組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間分別為（30.6±13.10）min、（12.21±6.51）mL、（4.36±1.41）d，RLU組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間分別為（57.00±17.35）min、（22.19±8.99）mL、7.7±2.03 d，USL組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間均少于RLU組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；USL組患者術(shù)后并發(fā)高熱4例，給予抗生素素治療好轉(zhuǎn)，1例出現(xiàn)腎絞痛，對(duì)癥治療癥狀緩解，并發(fā)癥發(fā)生率為20%，RLU組患者術(shù)后無(wú)一列并發(fā)癥出現(xiàn)，發(fā)生率為0%，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。詳見(jiàn)表2、表3。
3 討論
治療輸尿管上段結(jié)石的方法較多，例如開(kāi)放式手術(shù)、體外沖擊波碎石術(shù)（extracorporeal shock wave lithotripsy，ESWL）、經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)（percutaneous nephrolithotomy lithotripsy，PCNL）、經(jīng)輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)、后腹腔鏡輸尿管切開(kāi)取石術(shù)等，在諸多的治療方法中，哪種方法為首選方法尚存爭(zhēng)議[3]。目前經(jīng)輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)和后腹腔鏡輸尿管切開(kāi)取石術(shù)是治療輸尿管上段結(jié)石較常見(jiàn)的微創(chuàng)手術(shù)方式[1]。該文對(duì)兩種方法進(jìn)行了比較研究。
近年來(lái)，隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，后腹腔鏡輸尿管切開(kāi)取石術(shù)成為治療輸尿管上段結(jié)石的一種有效治療方法，該方法有術(shù)野放大作用，能夠很好辨認(rèn)術(shù)中血管及周邊臟器的情況從而避免損傷引起的并發(fā)癥，且術(shù)后患者疼痛少，近年得到廣泛應(yīng)用[4]，該研究中經(jīng)后腹腔鏡輸尿管切開(kāi)取石術(shù)一次性手術(shù)成功率為100%。但后腹腔鏡輸尿管切開(kāi)取石術(shù)不是利用人體自然腔道，手術(shù)創(chuàng)傷仍較大[5]，該研究經(jīng)后腹腔鏡輸尿管切開(kāi)取石術(shù)治療的患者，手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間分別為（57.00±17.35）min、（22.19±8.99）mL、（7.7±2.03）d，多于經(jīng)輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)組，這與施華娟等[4]學(xué)者研究結(jié)果基本一致。對(duì)于此方法，我們認(rèn)為如何準(zhǔn)確找到輸尿管是手術(shù)成功的關(guān)鍵，必須比較熟悉腹腔鏡下腹膜后間隙的解剖學(xué)特點(diǎn)，術(shù)中以腰大肌、腎下極及腹膜腹壁交界線作為標(biāo)志，將輸尿管于腎下極平面分離出，同時(shí)須注意分離過(guò)程中防止結(jié)石上移。另外成功留置雙J管也是該術(shù)的一個(gè)關(guān)鍵操作步驟之一。
隨著輸尿管鏡技術(shù)的發(fā)展，目前已成為治療輸尿管結(jié)石常用方法之一，其具有創(chuàng)傷小、出血少、術(shù)后恢復(fù)快、住院時(shí)間短等特點(diǎn)，是輸尿管中下段結(jié)石治療的首選，但位于上段結(jié)石容易發(fā)生上移或因輸尿管迂曲、狹窄致上鏡困難，成功率不高[6]，鈥激光具有組織損傷小、出血少、一次性碎石率高、痛苦小、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)而被廣泛應(yīng)用[7]，該研究經(jīng)輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)組患者，手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間分別為（30.6±13.10）min、（12.21±6.51）mL、（4.36±1.41）d，均少于后腹腔鏡輸尿管切開(kāi)取石術(shù)組，但該方法一次性手術(shù)成功率為76%，低于經(jīng)后腹腔鏡輸尿管切開(kāi)取石術(shù)組，主要原因?yàn)榻Y(jié)石上移以及進(jìn)鏡困難，這與田豐等[5]學(xué)者研究結(jié)果基本一致。有效防止結(jié)石的移位及提高進(jìn)鏡技術(shù)，可能會(huì)有效地提高碎石效率，對(duì)此，應(yīng)進(jìn)一步進(jìn)行相關(guān)研究。
總之，在輸尿管上段結(jié)石的治療上，后腹膜輸尿管切開(kāi)取石術(shù)和經(jīng)輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)均是治療輸尿管上段結(jié)石的有效手術(shù)方法，兩者各有優(yōu)缺點(diǎn)，后腹膜輸尿管切開(kāi)取石術(shù)治療輸尿管上段結(jié)石手術(shù)成功率高、并發(fā)癥少，而經(jīng)輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)具有術(shù)中出血少、手術(shù)時(shí)間短，住院時(shí)間少等優(yōu)點(diǎn)。
[
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[4] 施華娟,耿和,張濤,等.輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)和后腹腔鏡輸尿管切開(kāi)取石術(shù)治療輸尿管上段結(jié)石的臨床療效比較[J].現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)進(jìn)展,2013,13(10):1941-1943.
[5] 田豐,董杰,王龍信,等.輸尿管鏡鈥激光碎石與后腹腔鏡輸尿管切開(kāi)取石治療上段輸尿管結(jié)石的臨床效果比較[J].東南國(guó)防醫(yī)藥, 2014,16(4):370-372.
【中圖分類號(hào)】R693+.4 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】1672-8602（2015）06-0463-02
輸尿管結(jié)石的主要臨床癥狀為血尿、絞痛，給患者帶來(lái)極大的身體痛苦，近些年來(lái)輸尿管鏡下氣壓彈道碎石術(shù)治療的廣泛應(yīng)用給輸尿管結(jié)石患者帶來(lái)了福音。為進(jìn)一步提高臨床輸尿管鏡下氣壓彈道碎石術(shù)治療輸尿管結(jié)石的手術(shù)室護(hù)理干預(yù)水平，本文特選取2011年10月-2013年10月期間本院收治的輸尿管結(jié)石患者115例采取隨機(jī)分組比較的方法進(jìn)行臨床研究，現(xiàn)對(duì)相關(guān)研究情況進(jìn)行如下介紹：
1資料與方法
1.1一般資料
選取2011年10月-2013年10月期間本院收治的輸尿管結(jié)石患者115例，該批患者均在本院進(jìn)行輸尿管鏡下氣壓彈道碎石術(shù)治療，采取電腦隨機(jī)分組的方法分成兩組。觀察組57例，其中男性41例，女性16例，年齡最小的23歲，最大的72歲，平均年齡為（38.32±2.12）歲；對(duì)照組 58例，其中男性39例，女性19例，年齡最小的20歲，最大的71歲，平均年齡為（37.21±2.01）歲。兩組患者均經(jīng)本院確診證實(shí)為輸尿管結(jié)石患者，并且均符合輸尿管鏡下氣壓彈道碎石術(shù)治療的臨床體征，且在數(shù)量、平均年齡、病情等一般資料方面無(wú)顯著性差異，P>0.05，有可比性。
1.2方法
對(duì)照組58例給予常規(guī)手術(shù)室護(hù)理干預(yù)，觀察組57例給予系統(tǒng)化手術(shù)室護(hù)理干預(yù)，具體手術(shù)室護(hù)理方法如下：
1.2.1手術(shù)前
手術(shù)前給予患者進(jìn)行術(shù)前探訪，對(duì)患者具體的情況進(jìn)行細(xì)致入微的了解，重點(diǎn)了解患者的病史，以做好相應(yīng)的準(zhǔn)備工作[1]。手術(shù)前患者大多存在心理焦慮、緊張的情況，所以在手術(shù)前一定要對(duì)手術(shù)操作步驟、注意事項(xiàng)、該手術(shù)先進(jìn)性、安全性進(jìn)行詳細(xì)的介紹，保持患者穩(wěn)定的心態(tài)，提高手術(shù)中配合程度[2]。并且在手術(shù)前對(duì)所需要的醫(yī)療器械進(jìn)行積極的準(zhǔn)備，對(duì)故障隱患進(jìn)行及時(shí)排查，避免手術(shù)中出現(xiàn)意外。
1.2.2手術(shù)中
手術(shù)開(kāi)始對(duì)患者進(jìn)行密切監(jiān)護(hù)[3]，可以和患者進(jìn)行聊天這樣可以了解患者心理狀態(tài)以及麻醉情況，保持設(shè)備的穩(wěn)定，配合醫(yī)生進(jìn)行相應(yīng)的手術(shù)配合，密切關(guān)注患者的臨床體征變化。特別碎石塊被灌注沖出時(shí)，一定要提高對(duì)于補(bǔ)充液的觀察，確保補(bǔ)充液的連續(xù)性。
1.2.3手術(shù)后
手術(shù)后給患者送回病房，注意患者的血壓情況，耐心對(duì)患者家屬進(jìn)行解釋工作，強(qiáng)調(diào)相應(yīng)的術(shù)后注意事項(xiàng)，對(duì)于特殊患者要給予特殊關(guān)注，提高相應(yīng)的飲食、護(hù)理指導(dǎo)。
1.3 臨床觀察項(xiàng)目 觀察兩組患者的平均手術(shù)時(shí)間、一次性結(jié)石清除率以及護(hù)理滿意度情況。護(hù)理滿意度情況使用本院手術(shù)室護(hù)理調(diào)查表，滿分100分，分?jǐn)?shù)越高表示患者對(duì)手術(shù)室護(hù)理滿意度越高。
1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理
使用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以（ ） 表示，均數(shù)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)分析，計(jì)量資料以（%）表示，計(jì)量數(shù)據(jù)采用 X2檢驗(yàn)，均當(dāng)P
2結(jié)果
2.1平均手術(shù)時(shí)間
觀察組手術(shù)時(shí)間顯著短于對(duì)照組，P
2.2一次性結(jié)石清除率
觀察組一次性結(jié)石清除率顯著高于對(duì)照組，P
2.3護(hù)理滿意度
觀察組護(hù)理滿意度顯著高于對(duì)照組，P
3討論
輸尿管鏡下氣壓彈道碎石術(shù)為一種較新的手術(shù)方法[4]，通過(guò)近些年的臨床應(yīng)用，已經(jīng)證明其具有較高的安全性，且和傳統(tǒng)手術(shù)方法比較后發(fā)現(xiàn)，其具有微創(chuàng)、安全的重要臨床價(jià)值[5]。本院在2011年起，在該手術(shù)中實(shí)施了系統(tǒng)化手術(shù)室護(hù)理干預(yù)的臨床推廣，取得了較為理想的臨床效果。
本文研究發(fā)現(xiàn)：觀察患者的平均手術(shù)時(shí)間、一次性結(jié)石清除率以及護(hù)理滿意度情況分別為（34.32±2.12）min、98.25%、（94.21±2.12）分，對(duì)照組患者的平均手術(shù)時(shí)間、一次性結(jié)石清除率以及護(hù)理滿意度情況分別為（47.32±3.21）min、91.38%、（78.23±3.22）分，兩組在三個(gè)觀察項(xiàng)目上均具有顯著性差異，P
綜上所述，使用系統(tǒng)化手術(shù)室護(hù)理干預(yù)可以顯著縮短輸尿管鏡下氣壓彈道碎石術(shù)治療輸尿管結(jié)石患者的手術(shù)時(shí)間，提高一次性結(jié)石清除率以及護(hù)理滿意度，值得臨床上推廣。
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信息技術(shù)的飛速發(fā)展加快了大數(shù)據(jù)時(shí)代的前進(jìn)步伐，互聯(lián)網(wǎng)、物聯(lián)網(wǎng)、云計(jì)算等信息技術(shù)正以極其霸道的方式迅速滲透到各行業(yè)、各領(lǐng)域，它在改變社會(huì)的同時(shí)也極大地改變了我們的生活，信息在大數(shù)據(jù)時(shí)代環(huán)境的影響下也逐漸向即時(shí)化、數(shù)字化、廣泛化方向發(fā)展。圖書(shū)館作為信息服務(wù)窗口機(jī)構(gòu)必然要為適應(yīng)科技的發(fā)展和時(shí)代的變革而做出努力，需要在服務(wù)用戶方面做出相應(yīng)的改進(jìn)與創(chuàng)新。
一、全面進(jìn)入大數(shù)據(jù)時(shí)代
1.大數(shù)據(jù)的特點(diǎn)
大數(shù)據(jù)（big data）是指無(wú)法在一定時(shí)間范圍內(nèi)用常規(guī)軟件工具進(jìn)行捕捉、管理和處理的數(shù)據(jù)集合，是需要新處理模式才能具有更強(qiáng)的決策力、洞察發(fā)現(xiàn)力和流程優(yōu)化能力的海量、高增長(zhǎng)率和多樣化的信息資產(chǎn)。大數(shù)據(jù)的特點(diǎn)非常鮮明，它數(shù)據(jù)量大、價(jià)值密度低、速度快、時(shí)效高，隨著大數(shù)據(jù)技術(shù)在各行業(yè)實(shí)踐應(yīng)用的日趨廣泛，“實(shí)時(shí)交互”作為大數(shù)據(jù)的最新特點(diǎn)其重要性也正逐漸凸顯出來(lái)。對(duì)于這些海量的數(shù)據(jù)信息，需要大數(shù)據(jù)快速做出分類、篩選、儲(chǔ)存等處理，這就必須要依靠它的高速作用去完成。目前大數(shù)據(jù)還處于發(fā)展的起步階段，除去我們現(xiàn)在己經(jīng)看到的那些價(jià)值外，大數(shù)據(jù)還有許多潛在價(jià)值需要人們進(jìn)行更加深入的研究、探索與發(fā)掘。大數(shù)據(jù)與我們?nèi)祟惿詈透鞣N社會(huì)活動(dòng)息息相關(guān)，我們之所以關(guān)注它，是因?yàn)樗臄?shù)據(jù)信息都能夠準(zhǔn)確的反映客觀事實(shí)，其真實(shí)性不容置疑。
2.大數(shù)據(jù)時(shí)代迎來(lái)的機(jī)遇
如何更好地篩選處理不斷增長(zhǎng)累積的各種數(shù)據(jù)并對(duì)它們進(jìn)行有效的利用是高職院校圖書(shū)館亟待解決的現(xiàn)實(shí)問(wèn)題，而這些問(wèn)題卻可以通過(guò)大數(shù)據(jù)時(shí)代所提出的理念、工具與方法加以解決，我們可以有效地提取各種相關(guān)數(shù)據(jù)去提高圖書(shū)館資源的利用價(jià)值。高職院校圖書(shū)館傳統(tǒng)的網(wǎng)絡(luò)結(jié)構(gòu)可以利用大數(shù)據(jù)技術(shù)加以改善，可以在原有模式上通過(guò)升級(jí)改造優(yōu)化整個(gè)圖書(shū)館系統(tǒng)。同時(shí)，大數(shù)據(jù)還能夠以技術(shù)為保障，對(duì)高職院校圖書(shū)館的服務(wù)能力及質(zhì)量提升給予足夠支持，通過(guò)整體提升圖書(shū)館的智能化科技水平為未來(lái)開(kāi)展用戶個(gè)性化服務(wù)打下良好基礎(chǔ)，使圖書(shū)館煥發(fā)出新的活力。
二、??前高職院校圖書(shū)館存在的問(wèn)題
1.大數(shù)據(jù)時(shí)代現(xiàn)代化建設(shè)意識(shí)不強(qiáng)
第一，導(dǎo)致圖書(shū)館宣傳力度不足的主要原因是高職院校領(lǐng)導(dǎo)本身缺乏圖書(shū)館的管理意識(shí)，管理上的松散使館藏資源無(wú)法得到充分利用；第二，廣大師生對(duì)圖書(shū)館也表現(xiàn)出漠不關(guān)心，既不想深入了解也不給予一定重視；第三，白天教師和學(xué)生白天相對(duì)都比較忙，而夜間圖書(shū)館開(kāi)放的時(shí)間卻又很短，這種不合理的開(kāi)放時(shí)間大大降低了圖書(shū)館的實(shí)際利用效果；第四，隨著各種書(shū)刊數(shù)量的不斷增多使書(shū)刊價(jià)格也不斷提高，而圖書(shū)館的經(jīng)費(fèi)支出又受到許多因素的影響，使圖書(shū)館在提高管理和服務(wù)水平等方面顯得力不從心；第五，高職院校領(lǐng)導(dǎo)把圖書(shū)館管理工作放在一個(gè)很低的層面上，對(duì)院校圖書(shū)館的經(jīng)費(fèi)和基礎(chǔ)設(shè)施投入明顯不足。
2.信息服務(wù)水平不足，管理人員素質(zhì)有待提高
由于學(xué)校領(lǐng)導(dǎo)不重視等因素使圖書(shū)館各種基礎(chǔ)條件越來(lái)越差，從事學(xué)校圖書(shū)館管理的人才隊(duì)伍結(jié)構(gòu)呈現(xiàn)出各種不合理現(xiàn)象，相關(guān)管理人員綜合素質(zhì)根本達(dá)不到管理要求。圖書(shū)館是一個(gè)需要有較高專業(yè)知識(shí)的場(chǎng)所，而許多高職院校卻人為地把它變成了校園“養(yǎng)老院”，在大部分學(xué)校的圖書(shū)館里從事管理工作的人員都是老職工，我們不否認(rèn)他們較強(qiáng)的責(zé)任心，可這些老職工根本就不具備一定的外語(yǔ)、計(jì)算機(jī)以及網(wǎng)絡(luò)技能，我們很難要求這些敬業(yè)的老職工去參與科研課題的立項(xiàng)，這就使圖書(shū)館的服務(wù)質(zhì)量被大打折扣。實(shí)際上我們沒(méi)少?gòu)?qiáng)調(diào)信息服務(wù)、科研服務(wù)、能力服務(wù)等，這些服務(wù)一直以來(lái)都是我國(guó)各類圖書(shū)館建設(shè)的基本要求，但落到實(shí)處卻往往只是一個(gè)空架子，這種局面無(wú)法使圖書(shū)館為教學(xué)研究和科研活動(dòng)所需的服務(wù)提供保障，它直接影響了科研活動(dòng)和教學(xué)研究的進(jìn)程，極大地限制了學(xué)校的發(fā)展與進(jìn)步。
3.數(shù)字化，網(wǎng)絡(luò)化的發(fā)展水平較低
隨著學(xué)校規(guī)模的不斷擴(kuò)大和職工與學(xué)生人數(shù)的增加，高職院校圖書(shū)館管理所涉及的項(xiàng)目越來(lái)越多，管理內(nèi)容也變得更為復(fù)雜。圖書(shū)館因其數(shù)據(jù)量非常大使服務(wù)對(duì)象也在逐漸加大，大量文獻(xiàn)的引進(jìn)迫切需要圖書(shū)館管理系統(tǒng)數(shù)據(jù)與之同步發(fā)展。數(shù)據(jù)的龐大性不可估量，它已成為學(xué)校圖書(shū)館管理的中心，服務(wù)內(nèi)容的創(chuàng)新已不僅僅是學(xué)校圖書(shū)館管理工作非常重要的一面，更是信息資源服務(wù)不可或缺的重要基礎(chǔ)條件。但目前許多學(xué)校圖書(shū)館的數(shù)字化、網(wǎng)絡(luò)化發(fā)展還停留在一個(gè)較低的水平上，圖書(shū)館沒(méi)有形成完整的服務(wù)體系和清晰的組織架構(gòu)，數(shù)字化，網(wǎng)絡(luò)化的發(fā)展水平相對(duì)很低，缺乏具有一定特色的圖書(shū)館信息服務(wù)，管理上缺乏個(gè)性化和多樣化。
三、大數(shù)據(jù)時(shí)代時(shí)代下高職院校圖書(shū)館的發(fā)展對(duì)策
1.制訂完善的長(zhǎng)期發(fā)展規(guī)劃
由于高職院校領(lǐng)導(dǎo)根本不重視圖書(shū)館的發(fā)展使高職院校圖書(shū)館的工作顯得非常隨意，對(duì)圖書(shū)館未來(lái)發(fā)展的長(zhǎng)期規(guī)劃漠不關(guān)心，創(chuàng)新和發(fā)展只是一句簡(jiǎn)單的口號(hào)。高職院校圖書(shū)館的這種局面必須徹底改變，需要從領(lǐng)導(dǎo)開(kāi)始要高度重視起來(lái)，要根據(jù)圖書(shū)館的實(shí)際發(fā)展?fàn)顩r制定出切實(shí)可行的長(zhǎng)期發(fā)展規(guī)劃，要充分認(rèn)識(shí)到大數(shù)據(jù)時(shí)代信息增長(zhǎng)的速度已不能用常見(jiàn)單位來(lái)衡量，圖書(shū)管理工作必須不斷創(chuàng)新不斷更新不斷接納新思想、新觀念，只有這樣才可以保證在大數(shù)據(jù)時(shí)代不落伍不掉隊(duì)，才能在與時(shí)俱進(jìn)中適應(yīng)社會(huì)的快速發(fā)展。
2.確定數(shù)字化資源建設(shè)的發(fā)展道路
大數(shù)據(jù)時(shí)代在飛速發(fā)展，高職院校圖書(shū)館只有做好數(shù)字化資源建設(shè)才會(huì)使自己的未來(lái)更加廣闊，圖書(shū)館要立足在館藏資源的數(shù)字化建設(shè)上求得發(fā)展與壯大，依照高職院校自身的學(xué)科特點(diǎn)和科研方向量體裁衣，在長(zhǎng)期發(fā)展規(guī)劃中要設(shè)立有效的目標(biāo)，建立起個(gè)性化的數(shù)據(jù)庫(kù)，讓目錄檢索、主題檢索以及全文檢索等功能充分發(fā)揮作用，要使標(biāo)準(zhǔn)化、社會(huì)化和網(wǎng)絡(luò)化全面啟動(dòng)與落實(shí)，充分利用高職院校的現(xiàn)有資源展開(kāi)網(wǎng)絡(luò)化建設(shè)。與此同時(shí)要進(jìn)一步擴(kuò)大社會(huì)資源的館藏，使高職院校圖書(shū)館真正實(shí)現(xiàn)網(wǎng)絡(luò)化、數(shù)字化管理模式。
3.突出高職院校特色圖書(shū)館建設(shè)
以在我院進(jìn)行治療的80例膽結(jié)石患者為例，對(duì)腹腔鏡手術(shù)和開(kāi)腹手術(shù)的臨床治療效果進(jìn)行分析，其結(jié)果報(bào)告如下：
1 資料與方法
1.1 一般資料 選取在我院進(jìn)行治療的80例膽結(jié)石患者隨機(jī)分成兩組，每組40例，其中一組采用開(kāi)腹手術(shù)，為對(duì)照組；另外一組采用腹腔鏡手術(shù)，為觀察組，其中32例男性，48例女性，年齡為36-78歲。心功能分級(jí)為Ⅱ-Ⅲ級(jí)。
1.2 手術(shù)方法
1.2.1 開(kāi)腹組 運(yùn)用氣管插管全麻或連續(xù)硬膜外麻醉，在右上腹經(jīng)右肋緣下或腹直肌切一個(gè)5-12cm的口，將腹壁各層切開(kāi)，進(jìn)入腹部，將術(shù)野暴露出來(lái)。在對(duì)膽囊進(jìn)行切除，然后依據(jù)患者的具體情況決定是否在患者體內(nèi)放置引流管。
1.2.2 腹腔鏡組 運(yùn)用器官插管全麻進(jìn)行麻醉，在臍上或臍下緣切一個(gè)1cm的口，將二氧化碳?xì)怏w注入其中，設(shè)定充氣壓為12-15mmHg，行膽囊切除術(shù)時(shí)運(yùn)用常規(guī)“四孔法”。首先，在腹腔鏡下對(duì)腹腔進(jìn)行探查，并對(duì)臟器情況進(jìn)行認(rèn)真細(xì)致的檢查，對(duì)粘連進(jìn)行分離，將膽囊全貌暴露出來(lái)，然后對(duì)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行有效的評(píng)估。手術(shù)之后將一根腹腔引流管常規(guī)放置在患者體內(nèi)，從右肋下緣戳空引出，并對(duì)患者合理使用抗生素，時(shí)常為3-5天[1]。
1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 運(yùn)用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)所有數(shù)據(jù)進(jìn)行處理。用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（χ±s）表示一般資料，用t檢驗(yàn)計(jì)量資料。P
2 結(jié) 果
觀察組患者的手術(shù)室時(shí)間、術(shù)后排氣時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間以及住院時(shí)間都要少于對(duì)照組，兩組差異比較具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P
3 討 論
3.1 腹腔鏡治療膽結(jié)石的手術(shù)細(xì)節(jié) 首先，如果膽囊和周圍組織粘連的情況較為嚴(yán)重，應(yīng)該從對(duì)右肝下緣的解剖開(kāi)始，先將膽囊底部找到，再緊貼膽囊用電凝剪或電凝鉤對(duì)粘連進(jìn)行認(rèn)真細(xì)致的分離；其次，如果膽囊充血水腫，壁變得比原來(lái)厚，并且具有較大的張力，這是鉗夾和牽引就會(huì)變得十分不方便，我們可以先行膽囊穿刺減壓以有利于鉗夾；如果患者合并了頸部嵌頓結(jié)石，可以用無(wú)損傷鉗輕輕擠壓膽囊底部方向，或在結(jié)石處切開(kāi)將結(jié)石取出，然后再對(duì)膽囊管進(jìn)行解剖處理[2]；最后，如果Calot三角粘連較嚴(yán)重時(shí)，應(yīng)該盡可能地遠(yuǎn)離肝總管，進(jìn)行解剖分離時(shí)沿著Hartmann袋的中部側(cè)面，也可以在行膽囊切除術(shù)時(shí)采用逆行或順逆結(jié)合的方法。
3.2 腹腔鏡手術(shù)治療膽結(jié)石的優(yōu)勢(shì) 在膽結(jié)石的治療中，傳統(tǒng)的開(kāi)腹手術(shù)具有較大的手術(shù)切口和創(chuàng)傷，患者通常具有較為明顯的疼痛感；而腹腔鏡手術(shù)具有較小的手術(shù)切口和創(chuàng)傷，患者具有較小的痛苦、較短的住院時(shí)間和較少的術(shù)后并發(fā)癥等，安全可靠，患者極易接受[3]。
本研究結(jié)果顯示，和開(kāi)腹組相比，腹腔鏡組具有明顯較短的手術(shù)時(shí)間、術(shù)后排氣時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間和住院時(shí)間及較少的術(shù)中出血量，充分說(shuō)明了腹腔鏡手術(shù)治療膽結(jié)石具有無(wú)比的優(yōu)越性。
參考文獻(xiàn)
類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（rheumatoid arthritis RA）是一種以慢性進(jìn)行性關(guān)節(jié)滑膜病變?yōu)樘卣鞯娜硇宰陨砻庖咝约膊 Ｆ洳±硖卣魇橇馨图?xì)胞等炎性細(xì)胞浸潤(rùn)引起的滑膜炎和血管炎［1］。
奧沙普秦（商品名Oraprozin Tabets 縮寫：OXP）其化學(xué)名為4.5—二苯基惡唑—2—丙酸。它是一種抑制環(huán)氧化酶進(jìn)而抑制前列腺素生物合成的新型非甾體抗炎，解熱鎮(zhèn)痛藥物。臨床上用于治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，強(qiáng)直性脊柱炎和鎮(zhèn)痛，發(fā)燒等疾病。我們用奧沙普秦治療RA和骨關(guān)節(jié)炎（osteoarthosis OA）并與陽(yáng)性對(duì)照藥尼美舒利（4—硝基—2—苯氧基甲烷磺酰苯）進(jìn)行隨機(jī)療效及不良反應(yīng)比較。
1 資料與方法
1.1 病例選擇：RA的診斷按美國(guó)風(fēng)濕病協(xié)會(huì)（ARA）1987年的診斷標(biāo)準(zhǔn)，主要選擇活動(dòng)期RA病例。OA的診斷依據(jù)典型的X線征象。對(duì)比患者無(wú)活動(dòng)性或復(fù)發(fā)性潰瘍病史，無(wú)嚴(yán)重心、肝、肺、腎等器官疾患及藥物過(guò)敏史。病例隨機(jī)分為2組。OXP組170例，男75例，女95例，年齡（60±15）y。男50例，女65例，年齡（60±14）y。在比較前3wk內(nèi)使用過(guò)免疫抑制劑、D—青霉胺、奎寧、腎上腺皮質(zhì)激素局部或全身治療的患者及孕婦、哺乳期婦女不納入比較對(duì)象。
1.2 給藥方法：RA或OA患者服藥前停用非甾體抗炎藥，并服用7d安慰劑進(jìn)行清洗，待癥狀加劇或復(fù)發(fā)后進(jìn)行比較。OXP（湖北中天集團(tuán)公司荊門市合成藥物廠，國(guó)藥準(zhǔn)字H10960217）400mg；對(duì)照組服用尼美舒利（湖北省仙桃絲寶藥業(yè)有限公司 國(guó)藥準(zhǔn)字H20010734），每日早、晚各服一次，每次0.1g。
1.3 療效判定無(wú)效：臨床癥狀或體征改善不到30%；有效：臨床癥狀或體征改善50%左右，血沉等主要實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)有一定下降；顯效：臨床癥狀或體征改善75%左右，血沉等主要實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)下降至正?；蚪咏?。
1.4 觀察方法：治療前后對(duì)RA病例的下列指標(biāo)進(jìn)行評(píng)估：晨僵、休息痛、左右手握力、壓痛關(guān)節(jié)數(shù)及指數(shù)、腫脹關(guān)節(jié)數(shù)及指數(shù)、并節(jié)功能、血沉、C—反應(yīng)蛋白、類風(fēng)濕因子。并計(jì)算各指標(biāo)有效率［（治療前值—治療后值)/治療前值］×100%。各指標(biāo)有效率相加求平均值，得出總有效率；OA病例評(píng)估指標(biāo)除晨僵、左右手握力、類風(fēng)濕因子外其余同RA。
另外，用藥前后應(yīng)檢測(cè)受試者的血、尿、大便常規(guī)、肝腎功能、堿性磷酸酶、大便隱血等實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)。
1.5 不良反應(yīng)：用藥后每次隨訪或就診時(shí)逐項(xiàng)詢問(wèn)病人可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)，記錄不良反應(yīng)程度：0為無(wú)不適；1為輕度不適，未明顯影響日常生活與工作；2為中度不適，并影響日常生活與工作；3為重度不適，明顯影響日常生活與工作。
比較結(jié)束后，按下列標(biāo)準(zhǔn)對(duì)受試者的耐受性進(jìn)行綜合考核：A為不良反應(yīng)必須停藥；B為耐受性中等，不良反應(yīng)應(yīng)處理；C為較好，不良反應(yīng)輕，不必處理；D為好，無(wú)不良反應(yīng)。
2 結(jié)果
RA患者經(jīng)8wk治療后，OXP的總有效率為73.78%，對(duì)照組為71.12%，兩者療效相近?；颊叩母鞣N癥狀與體征顯著改善，醫(yī)師及患者對(duì)目前疾病狀況的評(píng)估提高，血沉、C—反應(yīng)蛋白、類風(fēng)濕因子均顯著降低。OXP的不良反應(yīng)率為2%。
3 討論
尼美舒利為非甾體抗炎藥，具有抗炎、鎮(zhèn)痛、解熱作用，可用于慢性關(guān)節(jié)炎癥（如類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎和骨關(guān)節(jié)炎等），本品的作用機(jī)制通過(guò)高度選擇性抑制炎癥性前列腺素合成酶Cox-2的活性，而且能抑制炎癥過(guò)程中所有介質(zhì)［2］。其不良反應(yīng)：胃灼熱、惡心、胃痛、胃潰瘍或腸胃出現(xiàn)史蒂文斯-約翰遜（Stevens-Johnson）綜合癥。患者服藥后，少數(shù)人出現(xiàn)過(guò)敏皮疹，面部潮紅，出汗，興奮過(guò)度，皮疹，紅斑和失眠，可能產(chǎn)生頭痛，眩暈，嗜睡。近年有肝損的報(bào)道。本品不能用于活動(dòng)性消化道潰瘍，無(wú)論患者是否具有消化道方面的病史、伴有或不伴有預(yù)兆癥狀，本品在治療期間內(nèi)的任何時(shí)間均有可能導(dǎo)致患者出現(xiàn)消化道出血或潰瘍/穿孔。如果出現(xiàn)消化道出血或潰瘍，應(yīng)終止本品的治療。對(duì)于伴有包括消化性潰瘍史、消化道出血史、潰瘍性結(jié)腸炎或克隆氏病在內(nèi)的消化道疾病的患者，應(yīng)謹(jǐn)慎使用本品。老年患者使用非甾體抗炎藥出現(xiàn)不良反應(yīng)的頻率增加，尤其是胃腸道出血和穿孔，其風(fēng)險(xiǎn)可能是致命的。對(duì)本品具有肝毒性反應(yīng)病史者和嚴(yán)重的腎功能障礙（肌酐清除率小于30ml)孕婦和哺乳期婦女都不能服用。冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù)（CABG）、腦血管出血或其它活動(dòng)性出血/出血性疾病者；既往曾復(fù)發(fā)潰瘍/出血的患者；嚴(yán)重凝血障礙者；心衰患者。有報(bào)道顯示本品短期服用后引起肝損害，其中絕大多數(shù)屬于可逆性病變。
類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的正確處理，包括藥物的選擇，決定于病情輕重或分期及其發(fā)展快慢［3］。OXP治療類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎和骨關(guān)節(jié)炎療效比尼美舒利略佳；OXP的不良反應(yīng)發(fā)生率較低且輕微，病人耐受性好；OXP每天po0.4g即可維持療效，服用簡(jiǎn)單。臨床對(duì)比療效的病人年齡為（18～65）y，病程數(shù)天至10多年，男女兼有，絕大多數(shù)病人服OXP后均有良好的療效。
參 考 文 獻(xiàn)
Ureteroscopic lithotripsy and extracorporeal shock wave lithotripsy in treatment of middle and lower ureteral stones : clinical analysis of
【Abstract】 Objective To investigate the ureteroscopic lithotripsy ( URSL ) and extracorporeal shock wave lithotripsy ( ESWL ) for treatment of middle and lower ureteral stones clinical efficacy and side effects. Methods from 2006 January to 2011 November respectively using URSL and ESWL treatment along middle-lower ureteral calculi in 325 cases of patients with clinical data were retrospectively analyzed. Results URSL treatment the total effective rate was 98.8%, significantly higher than that of ESWL treatment the total effective rate was 70.9%; renal colic, nausea, vomiting, fever and other symptoms in group URSL were lower than group ESWL. Conclusion using URSL for the treatment of ureteral stones in the lower segment, in effect, stone row short time, high safety, little injury, quick recovery, low recurrence rate, better than ESWL.
【Key words】 ureteroscopic lithotripsy; extracorporeal shock wave lithotripsy; ureteral stones in the lower segment, in.
我們隨機(jī)抽取2006年1月～2011年11月分別使用URSL與 ESWL治療輸尿管中下段結(jié)石患者共325例，比較兩種方法的臨床效果，現(xiàn)報(bào)告如下：
1 資料與方法
1.1 一般資料 將入選患者分為URSL組與ESWL組。URSL組167例，男105例，女62例。其中中段結(jié)石96例，下段結(jié)石71例。結(jié)石橫徑0.5cm×1.2cn，縱徑0. 5 cm×2.2cn。ESWL組158例，男98例，女60例。中段結(jié)石92例，下段結(jié)石66例。結(jié)石橫徑0.3 cm×1.1cn，縱徑0. 5 cm×1.6cn。
1.2 治療方法 入選患者治療方法分別為URSL與ESWL。URSL組用腰硬聯(lián)合麻醉或全麻，患者取截石位。置10號(hào)導(dǎo)尿管如膀胱引流，用WolfF8～9.8輸尿管鏡經(jīng)尿道直視下進(jìn)入膀胱，確認(rèn)患側(cè)輸尿管口后，將斑馬導(dǎo)絲或F4-5輸尿管導(dǎo)管插入患側(cè)輸尿管，輸尿管鏡沿導(dǎo)絲或輸尿管導(dǎo)管緩慢進(jìn)鏡，如視野不清晰則予低壓間斷沖水，見(jiàn)結(jié)石后放入碎石桿行氣壓彈道碎石，將結(jié)石碎至直徑＜0.3cm石屑，再用取石鉗將較大的碎石塊取出，合并輸尿管息肉者可用絲狀電極燒灼息肉或用活檢鉗撥開(kāi)息肉暴露結(jié)石后碎石和取石。為防止結(jié)石上移至腎盂可插入輸尿管球囊導(dǎo)管越過(guò)結(jié)石后打開(kāi)氣囊堵塞結(jié)石上段輸尿管，或者輔以和控制沖水力度。待碎石結(jié)束后探查全程輸尿管。碎石后常規(guī)于輸尿管內(nèi)留置F5雙J管做內(nèi)引流，膀胱內(nèi)留置氣囊導(dǎo)尿管。術(shù)后予抗炎、解痙及輔以中藥促進(jìn)排石。ESWL組采取俯臥位，電壓7～14kV，沖擊次數(shù)1500～2500次，術(shù)后同樣予抗炎、解痙及輔以中藥促進(jìn)排石，并根據(jù)初次碎石后情況決定是否重復(fù)行ESWL。ESWL沖擊次數(shù)1～3次。
1.3 療效判斷情況 術(shù)后觀察尿液了解結(jié)石排出情況，5天或7天復(fù)查B超和腹部X線平片。URSL組術(shù)后3天拔除導(dǎo)尿管，2～4周拔出雙J 管，行B超或腹部X線平片復(fù)查，結(jié)石排盡為有效。ESWL組根據(jù)復(fù)查情況決定是否再次行ESWL治療。結(jié)石直徑小于0.3cm者隨訪3～6周，復(fù)查B超或腹部X線平片。療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：1個(gè)月內(nèi)結(jié)石排盡為有效，反之為無(wú)效；URSL組中轉(zhuǎn)行ESWL者或ESWL組中轉(zhuǎn)行URSL者為無(wú)效。其間同時(shí)觀察、記錄有無(wú)腎絞痛、惡心、嘔吐、發(fā)熱及肉眼血尿等。
1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 對(duì)兩組總有效率的差異性進(jìn)行比較，統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用u檢驗(yàn)。
2 結(jié)果
URSL組中160例患者一次性排石排盡，有2例因無(wú)法辨清輸尿管口而中轉(zhuǎn)開(kāi)放手術(shù)，5例因結(jié)石碎塊上移至腎臟經(jīng)再次處理結(jié)石排盡（其中3例輔以ESWL結(jié)石排盡，2例結(jié)石掉入輸尿管內(nèi)再次行URSL結(jié)石排盡）。ESWL組中112例結(jié)石排盡，46例中轉(zhuǎn)開(kāi)放手術(shù)或URSL治療。URSL組治療輸尿管中下段結(jié)石的總有效率高于ESWL組（見(jiàn)表1）。URSL組腎絞痛、惡心、嘔吐、發(fā)熱的發(fā)生率低于ESWL組，肉眼血尿的發(fā)生率高于ESWL組，兩組發(fā)生血尿程度均為淡紅色。表1 URSL組與ESWL組總有效率比較注：與ESWL組比較，*P＜0.05。
表1 URSL與ESWL治療輸尿管中下段結(jié)石的總有效率比較
3 討論
3.1 URSL原理是將壓縮的氣體驅(qū)動(dòng)碎石機(jī)手柄的子彈體，子彈體呈脈沖式來(lái)回撞擊手柄中的碎石針，碎石針再撞擊結(jié)石而達(dá)到碎石的目的【1】。URSL治療輸尿管中下段結(jié)石療效優(yōu)于ESWL的主要原因?yàn)椤?】：（1）、URSL在直視下進(jìn)行，可最大限度的將結(jié)石粉碎至最?。欢鳨SWL除受定位準(zhǔn)確與否的影響外，不能保證石屑額大小適度、均勻，同時(shí)患者的體型既影響結(jié)石定位又影響沖擊的能量。（2）、對(duì)于與輸尿管粘連緊密或嵌頓的輸尿管結(jié)石，URSL既能碎石又能分離粘連，若發(fā)現(xiàn)輸尿管息肉還可適當(dāng)清除息肉，以便于結(jié)石排出；而結(jié)石粘連、嵌頓或合并輸尿管息肉是影響ESWL的原因之一，即使結(jié)石被粉碎也不易排出。（3）、我們?cè)谛蠻RSL術(shù)時(shí)發(fā)現(xiàn)，輸尿管中下段結(jié)石患者常伴有輸尿管下段不同程度的狹窄，在碎石的同時(shí)可用輸尿管鏡或輸尿管球囊擴(kuò)張器擴(kuò)張輸尿管狹窄段，使狹窄段輸尿管得到不同程度的擴(kuò)張，同時(shí)有利于術(shù)后碎石屑的排出；ESWL治療的療效因結(jié)石時(shí)間長(zhǎng)短及輸尿管狹窄與否而有差異【3】。（4）、腎絞痛、惡心、嘔吐、發(fā)熱、血尿是URSL與ESWL治療輸尿管結(jié)石的共同并發(fā)癥，在兩組患者的比較中除血尿癥狀相近外，腎絞痛、惡心、嘔吐、發(fā)熱等癥狀在URSL組發(fā)生率較低（可能因患者術(shù)后留置雙J管不易發(fā)生梗阻）；另外，ESWL對(duì)于輸尿管下段結(jié)石的女性病人還有損傷子宮、附件及輸卵管的可能。
3.2 URSL術(shù)是通過(guò)生理通道、在輸尿管鏡直視下將結(jié)石擊碎、取出的一種微創(chuàng)手術(shù)，具有療效確切、一次性清除結(jié)石率高、安全性高、、復(fù)發(fā)率低、對(duì)機(jī)體損傷小、康復(fù)時(shí)間短等特點(diǎn)。目前已作為治療輸尿管中、下段結(jié)石的首選方法，但存在如輸尿管粘膜撕裂、輸尿管穿孔、輸尿管橫斷，結(jié)石上移，逆行感染等并發(fā)癥。其手術(shù)成功的關(guān)鍵在于順利進(jìn)鏡和碎石時(shí)固定結(jié)石、防止結(jié)石移位，盡量減少結(jié)石殘留，降低手術(shù)并發(fā)癥。對(duì)此我們體會(huì)如下：（1）、在將輸尿管鏡置入輸尿管時(shí)，先將斑馬導(dǎo)絲或F4-5輸尿管導(dǎo)管插入患側(cè)輸尿管，在輸尿管鏡直視下沿導(dǎo)絲或輸尿管導(dǎo)管緩慢進(jìn)鏡，如視野不清晰則予低壓間斷沖水，這樣可有效減少對(duì)輸尿管的損傷順利進(jìn)鏡。（2）、為了防止結(jié)石上移至腎盂、腎盞我們：①、靈活應(yīng)用引導(dǎo)導(dǎo)絲，一旦輸尿管鏡進(jìn)入輸尿管內(nèi)，則立即降低沖洗液流量，有時(shí)甚至是在無(wú)沖洗狀態(tài)下，靠斑馬導(dǎo)絲或輸尿管導(dǎo)管的引導(dǎo)向上推送輸尿管鏡，防止結(jié)石上移進(jìn)入腎盂、腎盞；②、輔以，采用頭高臀低位；③、靈活應(yīng)用輸尿管球囊導(dǎo)管，發(fā)現(xiàn)結(jié)石后先插入輸尿管球囊導(dǎo)管越過(guò)結(jié)石后打開(kāi)氣囊堵塞結(jié)石上段輸尿管，碎石時(shí)既可以防止結(jié)石上移滑入腎盂造成結(jié)石殘留于腎盂，又因減少了沖洗液進(jìn)入腎盂可降低腎盂壓力減少逆行感染幾率，同時(shí)因沖洗液順輸尿管流入膀胱量增加，促進(jìn)了碎石后細(xì)小結(jié)石塊的排出，降低結(jié)石殘留。
參考文獻(xiàn)
［1］Fsrsi HM.Mosli HA.Alzinmaity M.etal.In situ extracorporeal shock wave lithorripsy for pricalculi.Urology.1944.43.776-781.
［2］黃甫初，余安迪，湛道明，等.ESWL、輸尿管鏡和開(kāi)放手術(shù)治療輸尿管結(jié)石的療效對(duì)比. 臨床泌尿外科雜志，1992，7：88-90.
