序論：好文章的創(chuàng)作是一個不斷探索和完善的過程，我們?yōu)槟扑]十篇循證醫(yī)學要素范例，希望它們能助您一臂之力，提升您的閱讀品質，帶來更深刻的閱讀感受。

篇（1）

那么,循證醫(yī)學到底是什么?臨床實踐為什么需要循證醫(yī)學?循證醫(yī)學能解決哪些問題?循證醫(yī)學與經驗醫(yī)學的聯系與區(qū)別又在哪里?恰逢四川大學華西醫(yī)院李幼平教授來北京講學,我們帶著這些疑問采訪了她,期望從與這位身兼衛(wèi)生部中國循證醫(yī)學中心主任、循證醫(yī)學教育部網上合作研究中心主任、中國Cochrane中心主任和中國醫(yī)師協會循證醫(yī)學專委會副主任委員等諸多重要職務的循證醫(yī)學專家的訪談中得到一些答案。

需要,所以產生

循證醫(yī)學到底是什么?這是李教授在講學和接受采訪過程中被問及最多的一個問題。她說,如果要用最短的文字來描述循證醫(yī)學,那就是――循證醫(yī)學是遵循證據的醫(yī)學實踐過程,不可能一蹴而就。

20世紀后半葉,人類的疾病譜發(fā)生了變化,從單因性疾病向多因性疾病改變,因此相應的治療也就變成了綜合性治療。在綜合性治療中,每一種干預措施可能都只產生很小的療效,因此對其評價就必須要借助特定方法,即大樣本多中心臨床試驗。1948年,英國人進行了人類第一項鏈霉素治療結核病的隨機對照試驗(RCT),結果證實鏈霉素療效非常好。如此確切的療效,再加上如此嚴格的研究方法,使其結果很快得到公認。從此,RCT被確立為評價臨床療效的最有效方法。但是,盡管使用的都是RCT,不同研究者針對同一個問題得出的結果可能大相徑庭。問題就這樣產生了:每項RCT都號稱是最高級別的證據,都是權威專家做出來的,那么,面對各不相同的結果,臨床醫(yī)師應該相信誰?

類似的問題越積越多,于是,方法學應運而生。方法學可以保證把應用相同干預措施治療相同疾病的所有高質量臨床研究都集中起來,最終拿出一個結論,從而來解決臨床醫(yī)師無所適從的問題。

循證醫(yī)學的實施也需要一系列方法學來保駕護航。臨床試驗的設計、執(zhí)行和質量控制需要方法學,以保證設計出來的試驗是科學、真實、符合臨床實際。借助方法學,才能把世界上此前關于這個問題的所有臨床研究都收集起來,嚴格評價后進行質量評價,若能進行統(tǒng)計學分析,就拿出一個量化的結論,若不能做統(tǒng)計學分析,就拿出一個描述性結論。隨著時間的過去,不斷產生的新證據會對這些結論進行更新和補充,使其越來越接近真實的情況。不可否認,當今的臨床決策已經越來越依賴這種高級別的證據。

總之,是疾病譜的改變、治療方式的改變及證據的不斷產生這些很現實的問題,催生了循證醫(yī)學。回首循證醫(yī)學走過的路,剛開始時只是個別人的問題,后來變成了前瞻性的探索,然后總結出一些經驗,凝練出方法,再上升為學科,而現在正在向學科群發(fā)展。

三要素,二核心,四原則

李教授說,在循證醫(yī)學實踐過程中,講究醫(yī)師對病人的診斷和治療要“三要素拍板”:①參考當前所能得到的最好的臨床研究證據;②參照醫(yī)師自己的臨床經驗和在檢查病人過程中所得到的第一手臨床資料,因為臨床醫(yī)學是一個高度實踐的科學,所以醫(yī)師的經驗和技能在任何時候都是必不可少的;③尊重病人的選擇,將病人的意愿提到很高的程度上,例如癌癥病人要考慮到其經濟情況及個人意愿,年輕病人要考慮到其性生活能力。如果脫離了“三要素拍板”,那就不是循證醫(yī)學,而是經驗醫(yī)學。

此外,循證醫(yī)學還有兩大核心,一是“證據要分級,推薦有級別”,二是循證醫(yī)學的證據要不斷地“與時俱進(updating)”。把臨床研究證據分級別是循證醫(yī)學所提出的要求,可分為下列5級:大樣本多中心RCT或者收集這些RCT所作的系統(tǒng)評價和(或)薈萃分析;單個的大樣本RCT;設有對照組的臨床試驗;無對照組的系列研究;專家意見、描述性研究和病案報告。

為什么要參照當前所能得到的最好的臨床研究證據?因為如果一個疾病沒有被消滅,那么世界上患這種疾病的人數就是以這個病名為中心,沒有半徑的圓,即患病人數無限增加。而任何一個臨床試驗,都是以這個點上的試驗去推測整個人群的患病情況,都是“以點推面”。試想一下,如果以點推面,當然希望這個點越大、越多,而且分布得越均勻,這樣才越真實,越有代表性。專家意見之所以被排在循證醫(yī)學證據的最低級別,就是因為專家的局限性。專家意見只局限于一點,無法去與全世界治療同一個疾病的高級別證據的全部結果相抗衡。

至于如何做好循證醫(yī)學,李教授總結了“四原則”,即基于問題(臨床關注的問題或重大的科學問題)的研究,參考當前最好的證據決策,關注實踐的效果,后效評價、止于至善。

十三年三個階段

因性疾病及其綜合性治療的療效”而提出的。

循證醫(yī)學在提出之初,非常強調對RCT的系統(tǒng)評價。但10余年后的今天,人們才發(fā)現,大樣本多中心RCT數量很少,而且有些情況下根本不可能做RCT。此外,臨床研究中存在著大量設有對照組的臨床試驗(CCT)。因此,基于這樣的現實,循證醫(yī)學專家們現在正在研究怎樣把CCT中的有效成分拿出來的方法學,并給它一個權重。

循證醫(yī)學原來只著眼于臨床治療,現在已逐漸擴展到診斷、中醫(yī)藥、外科和基礎研究等各個領域。

第二個階段是在二十世紀九十年代中后期,即1996-1998年間,英國人運用循證醫(yī)學理念、方法和證據進行政府決策,解決公共衛(wèi)生、公共產品、公共服務和公共體系中的問題,提出了循證衛(wèi)生保健(evidence-based health care)的概念,將高級別證據用于社區(qū)人群和大眾。

第三個階段從2000年開始。李教授根據循證醫(yī)學的哲學理念,將其外延到各個需要證據決策的領域中,提出廣義循證觀,定義廣義循證觀三要素為:①凡事都要循證決策;②要與時俱進,根據新出現的高級別證據不斷補充和完善現有評價;③后效評價,止于至善。該概念2003年首次在Cochrane年會上提出,即被全世界循證醫(yī)學同行認可。因此李教授于2004年提出了循證科學(evidence-based science)的概念,她認為是基于以下內涵:①各行各業(yè)、各種層面都在強調決策的科學性和它的成本效益比;②重視信息的采集、加工、挖掘和合成;③由第三方進行權威評價?，F在,各個行業(yè)都重視數據庫的建設、評價標準和體系的建設和第三方的權威評價。

綜觀十三年來循證醫(yī)學的這三個發(fā)展階段,其核心問題是循證醫(yī)學的原理沒變,但是針對不同對象,要研究出適合不同特定條件的方法學。只有方法學跟進了,學科才能發(fā)展。

三成“確定”七成“不確定”

循證醫(yī)學能解決哪些問題呢?李教授介紹說,循證醫(yī)學的發(fā)展尚處于早期階段。把有關某個問題的所有臨床研究證據全部收集起來,即使無論有證據證明“yes”還是有證據證明“no”都算結論,截至2005年8月,在Cochrane協作網所有2435個系統(tǒng)評價中,也只有30%的證據能確切地說“yes”或“no”,其余70%則都不確定。這些都充分說明,人類征服疾病是一個非常非常漫長的過程。即使是一些世界上流行的大病種,采取眼下最流行的治療方法,也沒有證據證明其究竟是有效還是無效。以腰背痛為例,循證醫(yī)學證據顯示,全世界因為腰背痛而請病假者占所有開病假條者的1/3以上,但是從最便宜的到最昂貴的128種腰背痛治療手段中,竟然沒有一種被循證醫(yī)學證據證明有效。

總而言之,就目前來說,循證醫(yī)學能提供證據的也僅能解決30%的問題,其余70%的臨床問題的解決,還有賴于未來高質量、大規(guī)模的臨床研究和觀察結果。

出于藍而勝于藍

談到循證醫(yī)學與經驗醫(yī)學的聯系,李教授用七個字來形容――“出于藍而勝于藍”。李教授解釋說,循證醫(yī)學的每一條都針對著經驗醫(yī)學解決問題當中的不足,為的就是去完善經驗醫(yī)學。因此,從理論上來說,循證醫(yī)學肯定是優(yōu)于經驗醫(yī)學的,但還需要時間和實踐的檢驗。畢竟,經驗醫(yī)學已有幾千年的歷史,而循證醫(yī)學還很年輕。

至于循證醫(yī)學與經驗醫(yī)學的區(qū)別,李教授認為至少有以下六點:①證據來源。經驗醫(yī)學的證據來源于教科書和零散的臨床研究,而循證醫(yī)學的證據則完全來源于臨床研究,且多為前瞻性研究。②檢索方法。經驗醫(yī)學很難做到系統(tǒng)與全面,而循證醫(yī)學則一定要求系統(tǒng)與全面,并有一套方法和一系列的伺服系統(tǒng)來保證其系統(tǒng)與全面。③拿到證據后評價。經驗醫(yī)學并沒有要求評價證據,而循證醫(yī)學則要求對證據進行嚴格評價,而且有一套嚴格的評價方法。④判效指標。循證醫(yī)學強調終點指標,即病人的生存能力、生活質量和工作能力,而非中間指標,因而更接近病人的需求。⑤治療依據。經驗醫(yī)學可以是動物實驗或間接依據,而循證醫(yī)學完全是臨床依據。⑥醫(yī)療模式。經驗醫(yī)學以疾病和醫(yī)師為中心,而循證醫(yī)學以病人為中心。

篇（2）

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2010.01.169

自1991年加拿大學者Guyatt最先使用了循證醫(yī)學(EBM)這一術語以來,循證醫(yī)學不僅在醫(yī)療領域,而且在護理、公共衛(wèi)生領域也發(fā)展了依據實證來決策的新理念。而循證護理(EBN)是受循證醫(yī)學的影響產生的護理觀念。它包含了3個要素:①可利用的最適宜的護理研究依據;②護理人員的個人技能和臨床經驗;③病人的實際情況、價值觀和愿望。這3個要素必須有機地結合起來,樹立以研究指導實踐、以研究帶動實踐的觀念,護理學科才能進步。因而,循證護理的出現必然使傳統(tǒng)臨床護理教育面臨嚴峻挑戰(zhàn)。所以,我們首先要改變傳統(tǒng)的教學理念,使其更加適應循證護理的要求。

將循證護理應用到高職婦產科護理教學

以“正常妊娠期孕婦的護理”為例。

確定問題:讓學生根據妊娠期孕婦的身體狀態(tài)盡量收集聽來的或看到的來源于各地區(qū)不同的保健習俗,整理成一條條的“民間土法護理”。這些“土法護理”是否正確、可行即成為學生要討論、分析的問題。

查找相關資料:高職學生自學能力較強,又有一定的文獻檢索能力,故先組織其閱讀相關專業(yè)教材以獲取對妊娠期孕婦護理的知識,而后鼓勵學生利用各種信息媒體查閱相關資料。教師可提供相應網址,檢索出相關文獻。

資料分析與評價:對收集到的文獻,組織學生模擬病區(qū)護理人員進行討論,應用科學的、準確的評價方法,對論據的可靠性、有效性及臨床實用性進行綜合的評價。

確定最佳論據,指導臨床實踐:對收集到的“民間土法護理”的可實施性做出客觀的評價,并結合妊娠期產婦所處環(huán)境的生活習慣、風土人情確定如何吸取其長而改進不足,做出最后的確定結論,從而指導臨床實踐。

注意事項

在這個教學過程中,我們應當注意以下問題:①引入護理問題應在相關知識學習之前進行;②明確這種教學方式所要達到的目的;③做好主要內容的總結。

通過這種教學方法的轉變,和以前的教學效果相比可以看到學生的進步:①學生的學習主動性得到增強;②學生處理臨床問題的能力也有所增強。

循證護理引入臨床護理教學還具有以下意義:第一,達到了實踐循證護理教育的4個基本要求:①教師從傳授臨床知識轉變?yōu)榻虝W習,學生由知識的被動吸收者轉變?yōu)閷W習的設計者;②學生變死學為巧學,在有限的時間內,以臨床問題為基礎,掌握最有用和最迫切的知識,實現學習的優(yōu)化;③學生從被動接受轉變?yōu)橹鲃忧笏?改變學習過程中的被動地位。發(fā)揮求知的積極性和創(chuàng)造性,由獲取知識轉變?yōu)樘骄恐R;④從短期的“充電”教育轉變?yōu)榻K生教育。第二,循證護理教學模式同時還是提高護理人員科研水平的有效途徑:①可以拓寬科研思路;②造就護理科學的創(chuàng)造型人才。

在臨床護理的課堂中引入循證護理的教學模式,使掌握了循證護理方法的學生學會運用批判性的思維為現存的實踐模式尋求實證,主動地探討護理問題,尋求新的知識,促進其科研能力的進一步提高,使護理事業(yè)飛速發(fā)展。

參考文獻

1 French P.The development of Evigence-based nursing.Journal of Advanced Nursing,1999,29(1):72-78.

篇（3）

1、循證醫(yī)學在中醫(yī)內科教學的意義

循證醫(yī)學是一種科學化的臨床醫(yī)學觀，其思想和嚴格的方法學為臨床研究提供了新思路。它提倡的隨機對照試驗及系統(tǒng)評價等對臨床醫(yī)療產生重要影響。中醫(yī)內科教學期是中醫(yī)醫(yī)學生向準醫(yī)生轉變的關鍵階段。此前，他們已經經歷了2～3年的中、西醫(yī)基礎課程的學習，以及醫(yī)學統(tǒng)計學、網絡與信息技術的訓練，具備較好的知識結構和較強的接受能力。利用循證醫(yī)學的原理和方法科學嚴謹地設計臨床試驗方案，在臨床上依據最新、最佳的證據來選擇干預措施，是中醫(yī)醫(yī)師應該具有的素質和能力。因此對中醫(yī)醫(yī)學生進行循證醫(yī)學教育具有重要的意義。

2、在教學中實踐循證醫(yī)學

2.1前期教學重視引入循證醫(yī)學的理念：循證醫(yī)學實踐的基礎是高素質的臨床醫(yī)生、最佳的研究證據、臨床流行病學的基本方法和知識、患者的參與這四大要素構成。教師首先將循證醫(yī)學理念融入課堂教育，介紹循證醫(yī)學的產生背景及發(fā)展過程，幫助他們從思想上認識循證醫(yī)學的優(yōu)勢，引導學生如何將循證醫(yī)學與中醫(yī)內科學習實踐聯系，重點是了解循證醫(yī)學的基本理論和精神，初步了解循證醫(yī)學實踐的一些基本步驟，包括如何檢索證據，如何評價及應用證據。同時強調學生加強對流行病學、文獻檢索以及中醫(yī)基礎理論等基礎課的學習和應用。

2.2中期教學利用循證醫(yī)學的模式尋找中醫(yī)證據：將循證醫(yī)學的理念在前期教學中逐漸讓學生接受，在學生掌握循證醫(yī)學的基本方法基礎上，中期教學中按循證醫(yī)學的原則，強調按證據辦事，而證據就是已有的研究結果。目前，中醫(yī)學的證據有三類。第一類是四大經典，尤其是《黃帝內經》、《傷寒雜病論》，基本上是現在中醫(yī)學證據當中最基本也是最重要的證據。第二類是四大經典之外的醫(yī)學著作。第三類證據是按照現代科學思維方式研究所得到的臨床證據。逐漸培養(yǎng)學生在中醫(yī)內科學習和臨床見習實踐中重視證據質量的意識和運用證據的能力。

篇（4）

循證醫(yī)學作為一種新的臨床思維模式或理念，是1972年由英國內科醫(yī)生、流行病學家Archie Cochrane創(chuàng)立。經過幾十年發(fā)展，循證醫(yī)學的理論體系、技術體系逐漸形成，其實踐應用更是隨著國際Cochrane協作網的建設和微機網絡技術的突飛猛進而不斷完善、并在臨床醫(yī)學領域迅速發(fā)展，成為當前國際臨床醫(yī)學的熱點之一。

1 循證醫(yī)學的定義及特征

循證醫(yī)學(evidencebased medicine， EBM)是指在疾病的診治過程中有意識地、明確地、審慎地利用當前的最佳證據，同時結合臨床醫(yī)師個人的專業(yè)技能和長期臨床經驗，考慮患者的價值觀和意愿，完美地將三者結合在一起，制定出具體的治療方案。其核心思想是醫(yī)務人員應該認真、明智、深思熟慮地運用在臨床研究中得到的最新的、最有力的科學研究信息來診治病人。同時EBM要求醫(yī)生把個人臨床經驗與最新臨床試驗研究成果相結合，用于指導臨床實踐［1］。循證醫(yī)學與以往的經驗醫(yī)學模式相比，在評價結果的指標、證據的來源、研究方法以及樣本量有不同的要求。它更強調利用發(fā)表的文獻證據解決臨床問題，對證據進行嚴格分級，對醫(yī)學文獻評價分級的實踐指南提供指導，并充分考慮病人的需求和意愿解決具體臨床問題。EBM越來越重視解決臨床問題的特殊方法，那就是要認真、明確和明智地應用現有的最好證據，同時結合醫(yī)生的個人專業(yè)技能和臨床經驗，考慮病人的愿望，對病人作出醫(yī)療決策，其內容包括三個基本要素：（1）最好的臨床研究證據;（2）醫(yī)師自己的工作能力;（3）病人的意愿和選擇。如果脫離了 “三要素” ，那就不是循證醫(yī)學，而是經驗醫(yī)學。證據是循證醫(yī)學的基石，遵循證據是循證醫(yī)學的本質所在。循證醫(yī)學中的證據主要指臨床人體研究的證據，包括病因、診斷、預防、治療、康復和預后等方面的研究。

2 循證醫(yī)學實踐

2.1 循證醫(yī)學實踐的類別 循證醫(yī)學實踐可分為兩種類型，即循證醫(yī)學最佳證據的提供和最佳證據的應用。證據提供者參與制造、收集與評價文獻，提供最佳證據，主要是由一批頗具學術造詣的臨床流行病學家，各專業(yè)的臨床學家，臨床統(tǒng)計學家，衛(wèi)生經濟學家和社會學家，醫(yī)學科學信息工作者，共同協作，根據臨床實踐中的問題，通過大規(guī)模、長期、雙盲、隨機對照等實踐行為產生大量的數據和結果，對文獻進行收集、分析、評價及綜合最佳研究成果，為臨床醫(yī)生提供證據［2］。證據使用者是從事于臨床醫(yī)學的醫(yī)務人員、醫(yī)療管理和衛(wèi)生決策的決策者。

2.2 循證醫(yī)學實踐過程 循證醫(yī)學的主要實踐過程主要為五個基本實踐步驟:（1）針對具體病人提出臨床實踐中需要解決的問題；（2）高效率尋求解決問題的科學依據；（3）嚴格評價證據的真實性和可行性；（4）依據研究結果，結合患者具體情況制定相應的醫(yī)療決策；（5）對臨床實踐后的效果進行評估。

3 循證醫(yī)學證據來源

3.1 目前有大量可供醫(yī)學信息資源可供查詢，循證醫(yī)學信息資源按其資源類型可分為原始資源和整合資源。原始資源是進行醫(yī)學循證不可或缺的基本資源、主要通過檢索醫(yī)學文獻數據庫而得到。如：MEDLINE（美國國立醫(yī)學圖書館開發(fā)的一個大型書目型數據庫）、EMBASE EMBASE（國際著名出版公司Elsevier Science編輯出版的大型生物醫(yī)學及藥學文獻書目數據庫）、中國生物醫(yī)學文獻數據庫(CBMdisc)、中國醫(yī)院知識倉庫（CHKD）、循證醫(yī)學數據庫、CochraneLibrary（Cochrane協作網創(chuàng)建的獲取循證醫(yī)學資源的重要的數據庫）。

3.2 循證醫(yī)學期刊 刊載以循證醫(yī)學方法進行二次研究文獻為主的雜志有：美國《循證醫(yī)學雜志》、美國《內科醫(yī)師學會雜志俱樂部》、英國《循證護理雜志》、《中國循證醫(yī)學》和《循證醫(yī)學》等。

4 我國循證醫(yī)學發(fā)展的現狀

中國循證醫(yī)學中心（中國Cochrane中心），自1996年開始籌建，1999年正式批準注冊成為國際Cochrane協作網的第十五個中心。1999年中國中心主任被選為世界Cochrane協作網指導委員會成員。目前，國內臨床醫(yī)學模式仍停留在傳統(tǒng)的經驗醫(yī)學模式，多數醫(yī)療單位的臨床研究仍停留在敘述性臨床病例總結的水平，臨床研究方法十分混亂，方法學比較落后，研究水平很難跟基礎研究相比。EBM在我國臨床診治實踐、撰寫論文、開展臨床科研等方面的應用還非常薄弱。但就目前國內的總體現狀來看，EBM還是一個新領域，特別是在如何提供證據、產生證據方面，所開展的臨床科研工作遠不能滿足EBM方法學的要求。

5 存在的問題

5.1 循證醫(yī)學研究結論與客觀實際存在差距 醫(yī)學研究同其它科學研究一樣，都是為了揭示客觀世界的秘密。盡管循證醫(yī)學比經驗醫(yī)學有更大的樣本，用隨機對照分組的辦法以及統(tǒng)計分析數據的手段，使研究樣本的意義最詳盡地反映出來。但是，不管樣本多大，方法如何科學，與研究對象所代表的實際情況，必然存在或多或少的差異。第一是由于原始性研究存在各種缺陷，以及發(fā)表文章的偏倚和研究者的偏倚，再加上課題本身常常存在設計上的缺陷，所以目前循證醫(yī)學所提供的 “證據”，都有一定的偏倚。第二所謂的 “證據” 并非不可改變，而是隨著時間的推移和更多文獻的發(fā)表，可能有很大的變化。

5.2 功利因素對循證醫(yī)學的干擾 由于循證醫(yī)學研究要求的大樣本、雙盲、對照的研究方式，使研究的規(guī)模相當龐大，耗資巨大。由于每開發(fā)一個新藥制藥公司均要投入巨資，一旦失敗經濟損失常常高達數億美元。制藥公司受巨大的利益驅動，導致不少陰性結果被刻意隱瞞，難以為世人所知，故其所得結論的真實性具有一定的局限性。所以，功利的干擾必然在課題設計、實施和對結論的解釋等許多方面表現出來［3］。由于功利的干擾使得研究結論不能展示全貌。

5.3 中醫(yī)藥運用循證醫(yī)學的困擾 傳統(tǒng)的臨床評價多依賴中醫(yī)專家和醫(yī)師在臨證實踐過程中對個案病例或系列病例的經驗總結，缺乏嚴格設計的前瞻性試驗研究，其明顯的不足在于偏倚難以控制，結果經不起重復。中醫(yī)藥臨床試驗20余年來呈不斷增長趨勢。但這些年的臨床研究中仍存在不少問題［4］。這些問題包括:研究設計與報告的質量不高，隨機方法應用不當，沒有足夠的樣本量，觀察指標不明確，易于發(fā)生偏倚，所以無論是證候或是療效判斷指標都難以達到規(guī)范化和量化;報告的療效可重復性低且療效指標多為臨床癥狀等 “軟” 指標，缺乏長期隨訪所獲得的終點 “硬” 指標(如病死率、致殘率等)。這些問題均影響了研究結果的可靠性，因此其試驗的科學價值很難得到國際認可。導致中醫(yī)藥隨機對照試驗文章在設計、實施和報告中均存在一些問題諸如隨機分組方法的描述、盲法的使用、依從性及療效定義等方面。

循證醫(yī)學仍不成熟，還面臨如何與臨床實踐融為一體的巨大挑戰(zhàn)。全世界的研究者要進行大量的研究工作，來摸索如何運用高質量原始研究生產相應證據，而這將是一項艱辛的工作。在研究產生相應證據的基礎上制定循證指南并且在確保臨床決策符合患者價值觀和喜好確保循證實踐的實施將是未來循證醫(yī)學的發(fā)展方向。系統(tǒng)評價和Meta分析原理用于衛(wèi)生政策領域并且持續(xù)增長也將是循證醫(yī)學發(fā)展的另一個趨勢。

參考文獻

［1］ HaynesB，HainesA.Barrier，sandbridge stoevidence based diracal practice［J］.BMJ，1998，317(3153):273，276.

篇（5）

腦血管病作為臨床常見病和多發(fā)病日益受到社會的廣泛關注，缺血性腦血管病又是近年來神經科學領域研究熱點。無論基礎研究還是臨床研究均取得了長足的進步，尤其是引入meta-分析方法后，對臨床和實驗研究結果進行新的合成分析，使得循證醫(yī)學(EBM)進入腦血管病的臨床實踐。

1 循證醫(yī)學的基本概念

循證醫(yī)學即遵循證據的臨床醫(yī)學，是指醫(yī)學工作者在進行試驗或做出臨床決策時，都必須有充分的科學依據，所有決定都需要建立在嚴謹的科學證據之上[1]。因此，尋找、評價和正確使用證據構成了循證醫(yī)學的三大基本要素。循證醫(yī)學把目前的文獻進行了證據強度分級，共分為Ⅴ級。證據的級別越低，使用的價值越大;級別越高，使用的價值越小。

2 循證醫(yī)學在急性腦梗死防治療效評價中的應用

2.1 卒中單元 卒中單元(卒中病房)是指改善住院卒中患者醫(yī)療管理模式、提高療效的系統(tǒng)，為卒中患者提供藥物治療、肢體康復、語言訓練、心理康復和健康教育。證據強度等級為Ⅰ級。已有20多個RCT 3864例患者研究證實卒中單元可提高其生存率、提高生命質量和減少住院日，1年隨訪發(fā)現相對危險度(RR)減少10%，沒有有害作用的報道。

2.2 溶栓治療 溶栓治療是目前急性缺血性腦卒中的惟一治療方法，證據強度等級為Ⅰ級。目前國內外常用的溶栓藥物主要有3種:鏈激酶(SK)、尿激酶(UK)和組織型纖維蛋白溶酶原激活劑(t-PA)或重組組織型纖維蛋白溶酶原激活劑(rt-PA)。相關研究表明用rt-PA治療的患者比應用安慰劑的患者可以獲得更好的療效，為最有效的減少病殘率和達到治愈水平的療法。國內“九五”攻關課題國產UK靜脈溶栓治療急性腦梗死1027例，結果顯示，6小時以內的患者應用UK 100～150萬U靜脈溶栓，治療效果滿意，相對安全。

2.3 降纖治療 蛇毒制劑——降纖酶，可增強纖溶系統(tǒng)活性，促進t-PA的釋放并增強其作用，增強纖維蛋白溶酶原及活化纖維蛋白溶酶，降低纖維蛋白原(FIB)，改善腦血流，減輕腦水腫。主要有東菱克栓酶、降纖酶等，用于治療急性缺血性腦卒中。我國第一個降纖酶多中心前瞻性隨機雙盲對照研究，結果也顯示降纖酶是降解血漿FIB安全有效的藥物，但未顯示出優(yōu)于目前治療急性腦梗死常用藥物的臨床療效。

2.4 抗血小板聚集治療 抗血小板聚集藥物主要有阿司匹林、腺苷受體拮抗劑等。兩個較大的RCT提示，對于急性缺血性腦卒中，阿司匹林是惟一經過證實的抗血小板制劑，一旦腦梗死診斷明確，若不能進行rt-PA或肝素治療，應盡快給予(缺血性腦卒中發(fā)生48小時內)阿司匹林治療。 2.5 抗凝治療 急性缺血性腦卒中的常規(guī)抗凝治療臨床不推薦使用，但對心房纖顫患者常考慮抗凝治療，且需影像檢查除外腦出血，并常常僅在14天后使用(Ⅰ級證據)。在“金標準”證據證實為大血管狹窄時，也可考慮抗凝治療。

2.6 神經保護劑治療 神經保護劑包括谷氨酸拮抗劑等，其主要作用是緩和減輕自發(fā)性或溶栓后再灌注損傷，延長治療時間窗，增強神經細胞對缺血的耐受。目前神經保護劑均處于實驗階段。

3 正確理解循證醫(yī)學在治療急性腦梗死中的地位

3.1 循證醫(yī)學的局限性和證據的特定性 循證醫(yī)學要求臨床醫(yī)師在診斷病人時應以科學研究得出的證據為指導原則，而證據是從RCT中獲得的。每一項證據均在特定條件下獲得，如溶栓治療被推薦是急性腦梗死最好的治療手段，但其特定條件是時間窗。作為腦保護劑的鈣通道阻滯劑，循證醫(yī)學沒有證據推薦應用，但臨床實踐顯示除了分水嶺梗死不宜應用外，其他亞型腦梗死，只要正確合理應用，還是觀察到一定的臨床療效。所以認為循證醫(yī)學雖是決策的主線，但決非唯一的決策依據。

3.2 腦梗死病理機制的異質性 腦梗死的病理機制是多樣的，自由基產生、鈣超載、線立體損傷、興奮性氨基酸釋放均參與其病理過程。病因上也可分為動脈粥樣硬化性腦梗死、心源性腦梗死、分水嶺性腦梗死、腔隙性腦梗死、其他原因和原因不明性腦梗死。從責任血管分布上可分為全前循環(huán)腦梗死、部分前循環(huán)腦梗死、后循環(huán)腦梗死和腔隙性腦梗死。所以，當我們在運用循證醫(yī)學中證據決策診療方案時，要充分考慮個體患者的特異性，將證據、臨床經驗和患者的價值觀結合起來綜合考慮。

4 總結

篇（6）

1．1循證醫(yī)學的宗旨與目標循證醫(yī)學是在90年代初期逐漸萌芽并發(fā)展的一門新興基礎學科，目前在西方醫(yī)學教育體系當中廣為應用［1］。循證醫(yī)學強調臨床實踐過程，即對患者所采取的治療措施，必須建立在最佳的科學證據之上。醫(yī)師在決定臨床干預措施時，必須考慮三方面因素，即第一手的患者臨床資料、自己的臨床經驗和患者的意愿，三者結合，讓患者得到最好的治療［2］。循證醫(yī)學與傳統(tǒng)醫(yī)學的區(qū)別在于，傳統(tǒng)醫(yī)學通常以個人經驗為主，對于臨床證據的收集與分析不夠系統(tǒng)全面。而循證醫(yī)學則更加強調臨床研究證據，相對而言，基于循證醫(yī)學證據的治療方案更加審慎嚴密，更能體現醫(yī)生經驗、臨床研究進展和患者意愿的綜合價值。

1．2循證醫(yī)學與針灸學的關系針灸作為一種以針刺穴位為主要手段的外治療法，其基本技術是來源于人類從古至今長時間的實踐與總結。隨著人類對自身與自然的不斷認識以及歷代醫(yī)家對中醫(yī)理論的闡發(fā)與完善，針灸學逐漸依托經絡、腧穴等獨特學術內容而衍生為獨立學科。正因為以上原因，針灸學更加強調治療的個體化，特別是針刺手法等，更是難以用現代量化指標進行衡量。而且，針灸學發(fā)展至今已有數千年的歷史，在這個漫長過程中積累了海量的文獻，這些資料一方面為針灸臨床實踐提供了取之不盡的證據來源，同時又因其極其繁雜，而難以快速、有效地尋找到高質量的證據。循證醫(yī)學對于證據的獲得與評價有一套完整的方法學體系，這個體系是中醫(yī)學數千年所不曾嘗試的。作為向世界展示中醫(yī)的窗口和排頭兵，針灸學自然要最先接受循證醫(yī)學標準和理念的考問。將循證醫(yī)學與傳統(tǒng)針灸學有機結合，將是促進針灸學國際化、現代化的必由之路。

1．3循證醫(yī)學對于促進針灸學發(fā)展具有積極意義1999年3月31日，中國循證醫(yī)學中心(中國Co-chrane中心)注冊成為國際Cochrane協作網的第十四個中心。值得欣喜的是，中國針灸界沒有落后于循證醫(yī)學發(fā)展的步伐。針灸上世紀90年代末至本世紀初，針灸學界逐漸認識到科學的研究設計方法對于驗證針灸療效、提高針灸學術水平的重要性。越來越多的研究者開始采用循證醫(yī)學研究手段進行針灸臨床研究，科研設計水平逐漸提高，隨機對照試驗(RandomizedControlledTrials，RCTs)的數量急劇增加，為針灸的臨床應用提供了更多證據。循證針灸學，作為一個新概念被有關學者正式提出［3］。同時，在世界范圍內“針灸熱”的背景下，也使國外的醫(yī)療界同行對針灸的療效和安全性有了更多的了解，有助于針灸被更多的國外患者認識和接受。所以，循證醫(yī)學的興起對于針灸這門古老醫(yī)學重新被世人認識是很好的機遇，同時，其嚴格的評價體系不可避免地對以多年臨床實踐為基礎的針灸醫(yī)學形成挑戰(zhàn)。

2循證醫(yī)學時代針灸學面臨的問題

2．1針灸臨床研究文獻質量普遍偏低當運用循證醫(yī)學的標尺衡量針灸臨床研究的設計水平時，發(fā)現盡管經過了10余年的學習與應用，針灸臨床研究依然與國際公認的標準有很大距離。現行針對臨床隨機對照試驗的標準，如CONSORT聲明和STRICTA標準，以這些標準評價針灸臨床試驗質量，會發(fā)現很多研究存在一些共性問題。總結起來主要有幾個方面:隨機方法不正確或沒有真正意義上采用隨機(只是名義上聲稱采取了隨機分配，但具體隨機方法并無描述);分配隱藏方法缺乏描述;對照組設立隨意性強，缺乏科學依據;沒有組間基線資料的比較分析;樣本含量估算不準確;療效判定標準和療程不統(tǒng)一;沒有進行隨訪或沒有足夠的隨訪時間;統(tǒng)計方法不正確;失訪、退出病例沒有做恰當處理等等。這些容易使讀者對研究結果的真實性產生疑問，不利于臨床推廣應用［4］。

2．2針灸標準缺乏標準的制訂與實施，是現代社會體現行業(yè)技術水平的關鍵要素，是在某一領域掌握話語權的制勝法寶。眾所周知，個體化治療是針灸的一大特色，針對疾病，每個針灸醫(yī)生的理解和治療可能不盡相同。所以，針灸標準化，日益成為針灸學界面臨的另一課題。實際上，在針灸發(fā)展史中，一直有關于針灸標準的嘗試，如宋代著名的《銅人腧穴針灸圖經》和針灸銅人的鑄造，就是歷史上第1次官修針灸標準。建國后，針灸標準化得到一定發(fā)展，已經頒布了《腧穴名稱與部位》等12項國家標準，還有14項國家標準正在研制中。中國針灸學會建立了一系列標準化組織機構，編制了《針灸標準化發(fā)展綱要》和針灸標準體系。但是，應該清醒地認識到，標準化工作為我們提出了新的課題，同時對針灸標準化人才的培養(yǎng)提出了更高的要求，現在的針灸標準發(fā)展現狀并不樂觀。我國針灸標準制定起步晚，專業(yè)人才隊伍匱乏，所以目前，針灸標準體系的建設尚不完善，標準數量相對較少，標準質量有待提升。與此同時，目前，韓國、日本及部分歐美國家也在積極制定針灸標準，針對針灸國際標準化的主導權存在激烈的競爭。標準是循證醫(yī)學的產物之一，也是循證醫(yī)學指導臨床的一種方式。由于標準的缺乏，導致臨床醫(yī)療行為缺乏規(guī)范性，療效可重復性差，這也是針灸研究難于出成果，即使有成果也難以推廣的原因之一。

2．3針灸療效評價體系有待完善科學、客觀的臨床評價是任何一門臨床醫(yī)學學科發(fā)展的基礎。針灸自身的一些特點，決定其評價方法必然具有一定特殊性。針灸療法的效應不光與選擇哪些穴位相關，而且與針刺深度、刺激方法以及人體狀態(tài)等等密切相關。單一評價某些指標并不能反應針灸療效的全貌，可能導致針灸真實臨床療效不能被客觀、真實反映。例如，通過對現有已發(fā)表的Cochrane系統(tǒng)評價來看，以往普遍認為對某種疾病有效的針灸療法，卻因為沒有足夠的證據支持，而無法得出確切結論。這已經對針灸發(fā)展形成了阻礙，因為循證醫(yī)學的產出如系統(tǒng)評價的結果等，將很大程度影響患者、醫(yī)生甚至國家醫(yī)療政策制定者對針灸的態(tài)度。針灸臨床評價要借鑒臨床流行病學和循證醫(yī)學要素，既運用大家公認的方法，又不失針灸自身特點，這是針灸研究者的一項艱巨任務。

3與時俱進，提高針灸學術地位

針灸經過數千年的發(fā)展，已經成為被世界人民接受和歡迎的一種有效、便捷、無污染的治療方法，在美國，調查顯示每年超過200萬人接受針灸治療，其應用前景不言而喻［5］。在循證醫(yī)學已經成為全球主流醫(yī)學普遍接受的公認標準的背景下，古老的針灸學惟有與時俱進，在不失特色的前提下，采用現代手段，證明自己的確實療效、良好的安全性以及優(yōu)異的衛(wèi)生經濟學特性，才能實現發(fā)展和提高。

3．1加快人才培養(yǎng)，提高針灸臨床人員和研究者素質循證醫(yī)學畢竟還是一門年輕的科學，很多針灸從業(yè)者對其一知半解甚至一無所知。通過對某些病種的文獻質量評價可以看出，很多作者的臨床研究設計能力還停留在采用自擬標準觀察有效率的水平上。從20世紀90年代開始，國內針灸學界開始應用現代臨床研究設計進行隨機對照試驗，本世紀初，部分針灸從業(yè)者開始掌握循證醫(yī)學研究方法，進行針灸系統(tǒng)評價工作。但是，與龐大的針灸從業(yè)者隊伍比較，這個群體可謂鳳毛麟角。究其原因，與專業(yè)知識傳播不利、教育培訓渠道不通暢、重視程度不夠有關。有必要增加院校相關課程比重，提高研究生學位論文水平，同時，針灸學術期刊應該提高針灸學術論文準入要求，從研究設計方面加大編輯力度，使真正的高水平文獻得以采納。

3．2構建符合針灸特點的科研模式針灸因其復雜性干預的特征，注定不能照搬西方醫(yī)學的評價模式。在針灸特色評價體系建立過程中，一方面要按照國際公認的臨床科研設計方法，進行療效驗證;另一方面不能拋棄針灸特色內容，如經絡辨證、補瀉手法、穴位配伍等，這些針灸關鍵技術必須在臨床研究當中加以詳細描述、記錄，采用中醫(yī)特色的、非量化的方法加以評價。近年來，基于真實世界的中醫(yī)臨床科研范式漸漸成為針灸科研的主流，同時也成為了聯通古老針灸與循證醫(yī)學的橋梁。臨床科研一體化的科研范式，可以避免為科研而科研，科研成果與臨實脫節(jié)的窘境［6］。依據基于真實世界的中醫(yī)臨床科研范式，可以使針灸研究從臨床中來，到臨床中去，針灸辨證論治、復雜干預的優(yōu)勢特色才能得以發(fā)揮。

3．3建立中國針灸標準體系20世紀80年代，在以我國針灸專家為主的團隊努力下，世界衛(wèi)生組織相繼推出了《經穴名稱標準》《針灸基本技術術語標準》和《頭皮針穴名標準》。同時，我國也相繼推出了《經穴部位》(GB12346－90)和《耳穴名稱和部位》(GB/T13734－1992)等國家標準。進一步，如何針對我國現階段針灸學科發(fā)展狀況建立健全針灸標準體系，是針灸標準化建設的具體任務之一［7］。除了穴名、經穴定位、針灸器具等標準外，作為針灸從業(yè)者，更加關心針灸操作標準的制訂。臨床針灸標準的制訂水平與循證針灸學的發(fā)展水平直接相關。只有當針灸臨床研究水平普遍提高，才能為標準的制訂提供依據，使我們的標準經得起國內、國外針灸從業(yè)者的實踐檢驗。通過前期的努力，目前已有包括針灸治療面癱、帶狀皰疹等5項WHO西太區(qū)標準以及針灸治療肥胖、便秘等15項國家中醫(yī)藥管理局標準相繼。在欣喜的同時，也清楚地看到，因為針灸臨床研究水平的限制，在國際最新證據評價體系的衡量之下，得到的是大量低水平證據，以致于難以拿出成系統(tǒng)、多層次的推薦方案。因此，有必要從自己做起，踏實做好每一項臨床研究，同時加強標準的跟蹤與更新。

3．4提高針灸在醫(yī)療系統(tǒng)的地位，鼓勵針灸從業(yè)者積極性盡管針灸在國內外廣受歡迎，但針灸專業(yè)在中國醫(yī)療體系中的地位尚待提高。針灸科在多數醫(yī)院，特別是綜合醫(yī)院屬于輔助科室，與重點?？茻o緣。針灸診療價格長期受行政干預，不受市場機制調節(jié)，其成本和價格不相匹配，長期處于極不合理的低價位，針灸診療的效益差，從業(yè)人員收入低，不受重視和尊敬，降低了其積極性，制約了學術研究和發(fā)展［8］。只有在經濟投入和產出方面給予針灸應有的待遇，才能使更多從業(yè)者有充分時間和精力從事臨床研究，提高學科整體水平。針灸以其“簡、便、驗、廉”的特點，在中醫(yī)學界占有不可替代的地位。循證醫(yī)學的興起，給針灸學與西方主流醫(yī)學平等對話提供了契機。雖然循證針灸學還處于起步階段，但循證醫(yī)學理念與方法在針灸學的應用必將繼續(xù)發(fā)展。

參考文獻:

［1］高鈺琳，陸愛平．國外循證醫(yī)學教學研究進展［J］．中國高等醫(yī)學教育，2006(9):16－17

［2］張鳴明，劉鳴，編譯．循證醫(yī)學的概念和起源［J］．華西醫(yī)學，1998，13(3):265

［3］梁繁榮．循證針灸學［M］．北京:人民衛(wèi)生出版社，2009:1－394

［4］蔣云峰，林麗霞，李素荷．基于CONSORT和STRICTA評價針灸治療白細胞減少癥隨機對照試驗報告質量［J］．現代中西醫(yī)結合雜志，2014，23(4):380－384

［5］LarissaVados．美國針灸發(fā)展現狀［J］．中華針灸電子雜志，2014，3(1):37－39

［6］劉保延．真實世界的中醫(yī)臨床科研范式［J］．中醫(yī)雜志，2013，54(6):451－455

篇（7）

[中圖分類號] R05 [文獻標識碼] C [文章編號] 1673-7210（2014）04（a）-0124-04

Thinking mode of clinical decision making for multi-scheme selection and clinical teaching objectives

WANG Yuehua HE Ziyang ZHAO Hongyu

Department of General Surgery， Xuanwu Hospital of Capital Medical University， Beijing 100053， China

[Abstract] In traditional clinical decision making process， experts' clinical thinking mode is an experience type of black box model. It is hard to fully understand and learn experts' clinical thinking content for general young physicians. Clinical thinking process of multi-scheme selection is a combination of vertical and lateral thinking. To systemically solve specific problems of clinical decision making， the first step is to select some treatment actions preliminarily according to the decision condition for structured （or semi-structured） decision problems； the second step is to make further analysis and selection for non-structured decision problems. The clinical decision-making model for multi-scheme selection can be expressed by the logical relationship among the sets of factors as conditions， actions and prognosis. The black box model of clinical thinking mode is then transformed into white box model. The establishment of clinical decision making model of white box also plays a certain role in the training of clinical thinking ability for young clinicians. It is necessary to focus on four aspects as “knowledge update， technology training， guideline comprehension and clinical practice” to enhance clinical decision-making ability.

[Key words] Clinical decision making； Scheme selection； Black box model； White box model； Clinical teaching

臨床醫(yī)學專家所具有的特點之一是其擁有縝密的臨床決策思維能力，能夠面對復雜的臨床問題做出快速準確的決策。然而，在傳統(tǒng)的臨床決策模式中，決策方案的確定一般依靠醫(yī)生的直覺、以往的經驗和已有的知識結構[1]。在多方案擇優(yōu)治療選擇決策中，臨床專家在其大腦中運用大量醫(yī)學信息進行決策思維的過程表現為經驗型的“黑箱”模型[2]，年輕醫(yī)師一般難以充分理解并學習其決策思路；甚至，有時即使決策專家本人也難以清楚地描述其決策過程的細節(jié)，因此，既往臨床醫(yī)師培養(yǎng)的“傳、幫、帶”逐漸積累學習模式的效率是比較低的。

另一方面，決策思維的黑箱模型也是開發(fā)人工智能臨床決策支持系統(tǒng)（CDSS）過程中知識獲取和決策模型建模的瓶頸。本研究在前期的網絡智能CDSS研究過程中，對多方案擇優(yōu)臨床專家決策思維的相關內容進行了解析，提煉出了臨床專家決策思維過程中需要思考的必要元素及其邏輯關系，從而建立了決策思維的“白箱”模型，既可用于指導CDSS建設中知識獲取和決策模型建模，又可用于指導對年輕醫(yī)師臨床決策思維能力的教學培養(yǎng)，本文將分析多方案擇優(yōu)臨床決策思維模式的特點及臨床教學培養(yǎng)目標。

1 臨床決策思維的黑箱模型

臨床決策選擇一般指醫(yī)師對患者進行診斷，確診某種疾病后，從多種治療方案中擇優(yōu)選擇一種最適合患者的治療方案，即多方案擇優(yōu)。多方案擇優(yōu)需要科學的臨床決策，具有多維度的特征[3-4]。觀察分析臨床專家的多方案擇優(yōu)決策思維過程，包括：首先醫(yī)學專家掌握了某種疾病治療方法選擇的影響因素（決策條件）、相關治療方法或方案的內容以及專家共識（診療規(guī)范、指南等）中的由條件組合決定選擇哪些方法或方案的決策邏輯規(guī)則等；然后，再通過分析具體患者的病情信息，找出與決策規(guī)則相對應的若干可選決策方案；再結合自身知識和經驗對可選方案進一步分析預測其實施預后情況（短期和遠期效果、生存率、復發(fā)轉移率、醫(yī)療費用效價比等），從而做出最終治療方案的選擇。上述臨床決策過程涉及對大量醫(yī)學信息的整合與分析判斷，這個過程常常是在決策專家大腦中快速進行的，對于“考慮的決策因素？權衡了哪些方法？遵循的規(guī)范指南？循證醫(yī)學依據？治療預后如何？”等若干子問題的分析解決過程，對決策專家以外的人來講猶如“黑箱”（圖1），一般難以看透和理解，其決策過程和涉及內容的透明和準確性也難以保障。既往基于臨床決策思維黑箱模型的“傳、幫、帶”教學模式，年輕醫(yī)師主要跟隨專家在臨床工作中逐漸學習體會、積累臨床經驗，很難有效地大批量地培養(yǎng)高標準的專科臨床醫(yī)師。

圖1 多方案擇優(yōu)臨床決策思維的黑箱模型

2 臨床決策思維的要素與關系

一般臨床決策包括決策前的提出問題，搜集資料，預測未來，確定目標，擬定方案，分析估計和優(yōu)選，實施中的控制和反饋，必要的追蹤等全過程，是一個比較嚴密的邏輯思維過程，多方案擇優(yōu)是其中的一個關鍵環(huán)節(jié)。筆者曾總結了循證臨床決策模式的臨床思維可以分為縱向思維和橫向思維兩個過程[5]，縱向思維貫穿于臨床診斷和治療方案的整體決策思維過程中；而橫向思維則為縱向思維每一個步驟的橫向擴展，多方案擇優(yōu)過程也是一個縱向思維和橫向思維相結合的臨床思維過程。

對上述多方案擇優(yōu)臨床決策思維過程進行深入的解析發(fā)現，針對一個特定臨床決策問題的系統(tǒng)求解，一要能夠針對結構化（或半結構化）決策問題根據決策條件初步選擇行動方案，二要針對非結構化決策問題做出進一步的分析選擇。解析臨床決策思維過程可見，完整的臨床決策需要考慮決策條件（condition，C）、治療方法或方案等動作（action，A）及預后（prognosis，P）三要素及其邏輯關系，由此C、A、P三要素組成的產生式決策規(guī)則[8]如表達式1所示。

表達式1：如果{C1x1，C2x2，…，Cmxm}，那么{A1y1，A2y2，…，Anyn}和{Pa1z1，Pa2z2，…，Panzn}

其中：C代表決策條件，其下標表示C的序號，可有m個C，其上標xm表示第m個決策條件的取值，可以是定性、半定量（等級）或定量數值，C的集合{C1x1，C2x2，…，Cmxm}代表一條由決策條件組合成的規(guī)則，對應一個決策條件組（Gg）；A代表行動（治療）方案，其下標數字表示A的序號，A的集合{A1y1，A2y2，…，Anyn}，代表對應一個條件組Gg可有n個相匹配的A，其上標yn代表對第n個行動方案的推薦等級；P代表預后預測，其下標an表示Pan與行動方案An的一一對應關系，其上標zn代表An的第z種實施方式，Panzn是An的第z種實施方式的預后，{Pa1z1，Pa2z2，…，Panzn}是針對一個條件組Gg所有n個A的一對一預后說明的集合。

3 臨床決策思維的白箱模型

上述表達式1揭示了臨床決策思維過程中需要考慮的三要素及其邏輯關系。進一步可將臨床專家的決策思維過程的黑箱模型中的各項要素、規(guī)則與內容進行清晰的邏輯表達，即將黑箱模型轉化為一個白箱模型（圖2），決策邏輯結構清楚透明，讓人容易理解，看得明白。由圖2可見各個決策要素的內容及其邏輯的關系，其中從{C1x1，C2x2，…，Cmxm}到{A1y1，A2y2，…，Anyn}是針對結構化（或半結構化）問題的決策選擇，空心是從決策條件到可選方案集合之間的決策規(guī)則體現，從{A1y1，A2y2，…，Anyn}到{Pa1z1，Pa2z2，…，Panzn}是針對非結構化問題的評估選擇，實心是對多方案擇優(yōu)的必要的輔助決策選擇過程。此決策思維的白箱模型，可用于指導CDSS建設中知識獲取的內容、決策規(guī)則的建、輔助信息內容的建立及臨床決策模型建模；也可用于指導臨床醫(yī)師培養(yǎng)解決復雜臨床決策問題的臨床決策思維能力。

圖中字母和符號的含義同表達式1

圖2 多方案擇優(yōu)臨床決策思維的白箱模型

4 臨床決策思維白箱模型的實例分析

臨床診療規(guī)范、指南以及專家共識等均是臨床決策的基本依據，而每年不斷出現的循證醫(yī)學研究成果是提高臨床決策水平的基礎。我國原衛(wèi)生部醫(yī)政司的《原發(fā)性肝癌診療規(guī)范》[7]（以下簡稱《規(guī)范》）所述肝癌多學科綜合治療模式體現了臨床專家團隊智慧的臨床決策思維過程，以下針對特定臨床決策問題“原發(fā)性肝癌多學科治療選擇”，進行多方案擇優(yōu)臨床決策思維模式的應用分析。

4.1 決策條件

對肝癌疾病進行系統(tǒng)化分析，在《規(guī)范》中提示決定肝癌治療方法的主要影響因素包括三個子問題，分別是全身健康狀況、肝功能儲備和腫瘤分期特征，前兩者是獨立的決策條件，后者是綜合性的決策條件。

“全身健康狀況”（C1）采用一般體力活動狀態(tài)（PS）評分[7]，評分為0～5分?！案喂δ軆洹保–2）采用肝功能Child-Pugh分級方法，其分級標準是按總評分劃分，5～6分為A級，7～9分B級，10～15分C級。腫瘤分期特征采用影像檢查結果，包括肝外轉移、血管侵犯、腫瘤數目、腫瘤大小[7]，這四個分期特征都是影響治療方法選擇的獨立因素，故分別視為一個獨立決策條件。另外，“肝外轉移”又包括肝外器官轉移或淋巴結轉移任何一種情況，“血管侵犯”包括門靜脈主干侵犯或肝靜脈主干侵犯任何一種情況。

4.2 治療方法或方案

決策選擇的行動即治療方法或方案。通過對肝癌治療方法的全方位調查分析，目前可供選擇的治療方案如下：手術切除、局部消融、肝移植、經導管化療栓塞、放射治療、分子靶向藥物治療、系統(tǒng)化療、支持對癥治療以及手術切除聯合局部消融和局部消融聯合經導管化療栓塞等。對每種治療方案具體內容的介紹和操作規(guī)范請見相關文獻，本文不做重述。

4.3 決策選擇的規(guī)則及決策流程

分析歸納臨床決策條件，建立與行動方案相對應的決策規(guī)則是臨床決策選擇的關鍵環(huán)節(jié)。根據決策邏輯，理論上決定治療方案選擇的規(guī)則數量是各個條件分支的組合，根據上述六項決策條件，即可以有144（2×2×2×2×3×3）種組合。但在臨床實際應用中，通過相似規(guī)則合并后共產生7組決策條件組合規(guī)則，如《規(guī)范》中肝癌多學科綜合治療模式臨床決策流程圖（圖3）所示，每條決策規(guī)則在決策流程中通過多個決策步驟實現。每一條決策條件組合規(guī)則，決定著可供選擇的若干治療方法或方案的集合。臨床專家決策過程的第一步，即根據具體患者的病情狀況，找出規(guī)則組合對應的方法或方案的集合。

HCC：肝細胞癌；TACE：經導管肝動脈化療栓塞

圖3 肝癌多學科綜合治療模式臨床決策流程

4.4 實施預后評估

《規(guī)范》中的臨床決策流程是專家團隊的智慧結晶，根據循證醫(yī)學確定了初步決策的臨床決策規(guī)則，對于每一條決策條件組合的規(guī)則，都可能有多種治療方法或方案可供進一步選擇。因此，需要對初步決策方案的實施預后評估，即假設實施某項可選方案，根據現有循證醫(yī)學研究結果的數據資料分析預測預后情況，再進一步選擇具體方案，這是多方案擇優(yōu)決策選擇的必要決策過程。另外，還需要針對某些非結構化的問題，例如醫(yī)療費用-療效比、醫(yī)療技術水平及患者治療預期等，再從多種可選方法或方案中進一步選擇最終方案。本文所提出的白箱模式中的預后預測就是對假設執(zhí)行某項治療方法或方案時，對相關非結構化問題的總體分析說明。

對每條決策規(guī)則所對應的可選治療方案集合中的每一種方法或方案，需要參考有關的循證醫(yī)學文獻數據做出進一步的評估選擇。這些數據包括對每一種治療方案的循證醫(yī)學推薦等級及推薦依據。對治療方案實施后的預后預測情況及各種應用案例。最終臨床決策方案的選擇也與實施治療的專家本身的知識水平和技術能力密切相關。

5 臨床決策思維能力的教學培養(yǎng)目標

臨床思維能力是在臨床實踐中運用基礎理論知識和臨床基本技能，對具體臨床現象進行分析和思考，最后做出科學判定的能力，是高層次醫(yī)學人才必須具備的基本素質，也是衡量其治療和診斷水平高低的標準。臨床思維能力包括多個方面，其中邏輯思維能力是臨床思維的核心，整體思維能力是現代醫(yī)學進步的要求，創(chuàng)新思維能力是學科發(fā)展的關鍵，循證思維能力是指導臨床實踐的有效手段[8]。本研究所提出的多方案擇優(yōu)臨床決策思維的白箱模型反映了臨床決策選擇的縱向和橫向思維過程，是多種臨床思維能力的綜合應用。將橫向思維與縱向思維相結合，以肝癌診療的有關問題為中心，總結了肝癌多學科治療選擇的一個完整的臨床思維過程。這種臨床決策思維的白箱模型，對年輕臨床醫(yī)師臨床思維能力的教學培養(yǎng)也起到了一定的啟示作用。即為了提高臨床醫(yī)師決策思維能力，需要著重從以下四個方面進行教學培養(yǎng)。

5.1 知識更新

對于一種疾病最新研究進展的系統(tǒng)了解是進行臨床決策分析臨床決策條件的基礎。一般臨床醫(yī)生在大學期間所學的基本醫(yī)學知識是極其有限的，而臨床知識的豐富積累，不是一朝一夕達成的，需要一個長時期積累過程。因此，臨床醫(yī)師既要在臨床實踐中既要運用好相關疾病的基本臨床知識，又要通過繼續(xù)醫(yī)學教育和自修學習，特別是加強交叉學科之間的學術交流與合作[9]，全面掌握相關疾病診療各個方面的研究進展。

5.2 技術培訓

對于一種疾病各種治療方法的全面了解是進行臨床決策選擇治療方法的前提。現代臨床診療技術處于快速發(fā)展期，針對每一種疾病，往往已經涌現出了多種治療方法。目前，臨床分科較細，一種疾病的各種不同的治療方法，往往分布在不同的專業(yè)科室來實施，一個醫(yī)生要全面掌握各種診療技術幾乎是不可能的，因此一個醫(yī)生先要對自己專業(yè)方面的技術重點掌握，而對于所治療疾病的其他治療方法，需要通過定期積極參加繼續(xù)醫(yī)學教育項目[10]加強了解。

5.3 掌握指南

對于一種疾病臨床決策規(guī)則的分析掌握是進行臨床決策選擇的關鍵。本研究揭示了多方案擇優(yōu)臨床決策思維所包含的內容，既需要系統(tǒng)分析病情狀況，通曉各項治療技術，又要及時學習掌握基于循證醫(yī)學研究成果的臨床決策規(guī)則。現代臨床醫(yī)學發(fā)展快速，得到廣泛認可的臨床決策規(guī)則常常是世界范圍的循證醫(yī)學研究成果，一般臨床醫(yī)生單憑自己的臨床經驗積累來決策是不夠的。在既往的臨床教科書中，對臨床決策規(guī)則的內容描述是很不全面的，隨著現代醫(yī)學的發(fā)展，基于循證醫(yī)學的大量臨床標準、診療規(guī)范、?？浦改弦约皩＜夜沧R不斷涌現且不斷更新[11]，有大量循證醫(yī)學臨床指南信息可通過互聯網[12]學習查閱，這是臨床醫(yī)師需要及時學習掌握臨床決策規(guī)則的智慧源泉。

5.4 臨床實踐

對于一種疾病多學科治療的多方案擇優(yōu)臨床決策選擇的實踐演練是對臨床思維能力的應用檢驗與提高。臨床上還有一些非結構化的決策問題，單憑理論學習或技術培訓是解決不了的，而是需要將醫(yī)學理論與臨床實踐相結合，通過反復參與解決實際臨床病例的多方案擇優(yōu)問題，有效地提高臨床決策思維能力。臨床醫(yī)師要通過學習-實踐-再學習-再實踐的過程，增強分析、綜合、判斷、鑒別的能力，通過經常參加臨床疑難病例分析討論，達到提高臨床決策思維能力的最終目的。

綜上，本文詳細分析了多方案擇優(yōu)臨床決策思維模式的白箱模型特點，不僅為網絡CDSS的多方案擇優(yōu)臨床決策模型的設計提供了邏輯規(guī)則的參考，更為年輕醫(yī)師的臨床決策思維能力的培養(yǎng)要點提供了具體的指導。

[參考文獻]

[1] 王偉，張鐵山，王磊.基于循證醫(yī)學臨床決策模式研究[J].醫(yī)學與社會，2005，18（8）：35-37.

[2] Kogan J R，Conforti L，Bernabeo E，et al. Opening the black box of clinical skills assessment via observation：a conceptual model [J]. Medical Education，2011，45（10）：1048-1060.

[3] 張常華，劉胡慧，何裕隆，等.科學臨床思維與臨床決策[J].醫(yī)學與哲學，2007，28（22）：1-3.

[4] 張大慶.臨床決策：醫(yī)學哲學研究的一個重要領域[J].醫(yī)學與哲學，2004，25（12）：17-20.

[5] 王悅華，王亞軍，鄭亞民，等.肝細胞癌多學科診療臨床思維方法的PBL教學體會[J].中國醫(yī)學教育技術，2010， 24（4）：408-411.

[6] 樊延平，陳昶軼，柏杰.產生式決策規(guī)則的結構化表示與管理[J].微計算機信息，2009，25（31）：156-157， 162.

[7] 衛(wèi)生部.原發(fā)性肝癌診療規(guī)范（2011年版）[J].臨床肝膽病雜志，2011，16（11）：1141-1159.

[8] 劉小南，霍婷婷，王為忠，等.現代普通外科醫(yī)師臨床思維能力的建立[J].山西醫(yī)科大學學報：基礎醫(yī)學教育版，2006，8（1）：49-51.

[9] 張晉.轉化醫(yī)學重構繼續(xù)醫(yī)學教育的新內涵[J].中國現代醫(yī)學雜志，2013，23（12）：110-112.

[10] 何仲.加強質量管理推進繼續(xù)醫(yī)學教育工作[J].中國繼續(xù)醫(yī)學教育，2012，4（1）：56.

篇（8）

眼科實習帶教能夠提高醫(yī)學生的專業(yè)知識技能水平，幫助其快速過渡轉變專業(yè)醫(yī)護人員的角色，但影響眼科實習帶教成效的因素較多，其中帶教人員業(yè)務能力與帶教模式問題不能忽視。傳統(tǒng)灌輸式的帶教模式，忽視了醫(yī)學生的主體地位與問題分析解決能力的提升[1]。循證醫(yī)學帶教模式是一種基于問題的終身學習與自我教育的醫(yī)學教育模式。在眼科實習帶教中貫穿循證醫(yī)學思維方法與概念，能夠將醫(yī)學生從傳統(tǒng)學習觀念與態(tài)度中脫離出來，更利于臨床思維能力等綜合素養(yǎng)提升[2]。為進一步提高眼科臨床帶教的成效，對2017年2月—2019年7月前來本院實習的學生采用循證醫(yī)學帶教，取得較好效果，現將具體結果匯報如下。

1一般資料與方法

1.1一般資料

將本院眼科在2017年2月—2019年7月進行實習的48名臨床醫(yī)學專業(yè)醫(yī)學生當作觀察對象，采用數字隨機表法隨機分為對照組和研究組，每組各24名。其中對照組年齡22～25歲，平均（22.32±1.21）歲；男性14名，女10名。研究組年齡22～26歲，平均（22.54±2.23）歲；男11名，女13名。兩組患者的一般資料差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），有可比性。

1.2方法

對照組接受常規(guī)實習帶教模式，采取一對一帶教方式，由1名帶教教師全程帶教，分為白班、夜班、門診、治療四種班次，每2天安排一種，帶教教師根據情況合理安排知識講授與實踐操作。研究組接受循證醫(yī)學實習帶教模式，方法如下：（1）知識培訓。由眼科副主任醫(yī)師撰寫帶教教案，對全體學員進行系統(tǒng)的知識培訓，主要內容包括循證醫(yī)學知識和眼科臨床知識，使學生系統(tǒng)的掌握眼科臨床基礎知識、醫(yī)患溝通技巧、循證醫(yī)學資源數據庫、互聯網檢索資源方法、學習文獻評價方法等方面。（2）循證醫(yī)學訓練。實習生以6人一組分成4個教學小組，在帶教教師指導下，實習生分工合作，兩人負責問診與病史資料收集、體格檢查工作；兩人負責查找文獻資料；兩人負責咨詢專家意見；小組工作每天輪換。帶教教師根據眼科患者體征與檢查結果提出需解決的問題。教學小組結合病歷資料意見、文獻資料擬定診療方案，在帶教教師指導下將修改后的方案用于臨床，下班后小組交流活動心得與經驗總結。

1.3觀察指標

（1）比較兩組考核結果。組建考核小組對兩組進行考核，考核項目分為理論測試和操作考核，其中理論考核滿分40分，操作考核滿分60分。（2）對比兩組的帶教滿意度調查問卷。向兩組發(fā)放自擬帶教滿意度調查問卷，了解兩組對帶教目標與教學方法、溝通能力等方面的滿意評價結果。調查問卷采取百分計，超過90分為非常滿意，80～89分為滿意，60～79分為較滿意，低于60分為不滿意。滿意度=（非常滿意例數+滿意例數+較滿意例數）/總數×100%。

1.4統(tǒng)計學方法

數據處理用spss22.0軟件，計量資料用（x±s）表示，采用t檢驗。計數資料用（n，%）表示，采用χ2檢驗。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2結果

2.1兩組考核結果比較

研究組的理論測試成績與操作考核成績高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），如表1所示。

2.2兩組帶教滿意度對比

篇（9）

循證護理是20世紀90年代在循證醫(yī)學的影響下產生的新型護理觀念，因其具有的獨特優(yōu)勢而逐漸得到護理人員及患者的認可與接受[1]。循證護理的核心是運用最佳的科學證據制定科學合理的護理計劃，從而為患者提供優(yōu)質的護理服務[2]。現有研究已證實，相對于傳統(tǒng)護理模式，在婦產科領域實施循證護理能有效提高對孕產婦的健康教育效果，緩解產婦圍產期緊張、焦慮心理，改善母嬰結局[3]。本文現介紹循證護理的概念及實施步驟，并對該護理理念在婦產科臨床護理中的應用狀況及研究進展做一綜述。

1循證護理的概念、步驟及實踐模式

1.1循證護理的概念 循證護理指的是護理人員在制訂及實施護理計劃的過程中，慎重、明確、明智地應用最佳的科學證據，從而將護理人員的護理經驗與客觀證據知識相結合，同時參照患者的具體期望，最終給患者提供科學的、符合患者期望的護理措施。由此可見，循證護理包含了3個基本要素，即可利用的最佳護理研究依據；護士的臨床經驗與技能；患者的實際情況與愿望。只有將這3個要素緊密結合起來，方能制定出科學的護理決策[4]。

1.2循證護理的實施步驟 循證護理的具體實施包括4個主要步驟：①提出循證問題，包括理論問題與實踐問題；②證據的檢索與評價，即針對循證問題，通過檢索文獻等方式，獲取和臨床護理實踐有關的證據支持，包括疾病的病因、發(fā)病機制、診斷、治療、護理、預后等多方面，一般隨機對照實驗提供的證據最具可靠性與真實性，隨后對獲取的證據的實用性、有效性做系統(tǒng)、審慎的評價；③循證應用，在循證證據支持與觀察獲取的信息基礎上，對護理干預進行批判性分析，并對護理決策進行調整，制定出科學合理的護理計劃并實施；④實踐反饋，循證護理尤其重視對實踐效果的評價，目的在于及時更新臨床知識與技能，促進臨床護理質量的持續(xù)改進[5]。

1.3常見循證護理實踐模式 前臨床使用的循證護理實踐模式較多，常見的包括以下幾個：①澳大利亞循證衛(wèi)生保健中心（JBI）循證衛(wèi)生保健模式，該模式中循證實踐的內容主要包括4方面，即研究證據；證據應用情景；患者的偏好、需求、體驗、價值觀；醫(yī)護人員的專業(yè)判斷。具體的循證護理實踐過程也主要包括4個步驟，分別是生成證據；綜合證據；證據/知識傳播；應用證據。②Iowa循證護理實踐模式，該模式共計有10個步驟，即問題觸發(fā)；選題優(yōu)先度的確定；研究團隊組成；綜合證據；證據評價及證據綜合；明確研究基礎是否充分；變革預實施；明確變革能否在臨床實踐中適用；監(jiān)測并分析變革結構、流程與結局數據；變革結果的傳播。該模式目前被美國醫(yī)療機構廣泛應用于護理教育、護理管理以及臨床護理中，也得到普遍的認可與接受。③美國循證實踐學術中心（ACE）Star循證護理實踐模式，該模式包括5個步驟，分別是發(fā)現證據；證據綜合；轉譯評鑒；實踐整合；效果評價。除了上述循證護理實踐模式外，常見的循證護理實踐模式還有Melnyk & Fineout-overholt循證護理實踐流程、Steler循證護理實踐模式、Rosswurm & Larrabee循證護理實踐模式、約翰?霍普金斯循證護理實踐模式、ARCC循證實踐模式、PARIHS循證理論框架等。

2循證護理在產科護理領域中的應用

2.1在圍產期中的應用 在產婦圍產期應用循證護理干預能有效減輕產婦圍產期心理應激反應，促進產程進展，縮短產程，減少圍生兒及產婦不良事件的發(fā)生，保證母嬰安全。楊瑞蓉[6]通過對比單純全程陪產護理模式與循證護理模式在產科分娩中的應用效果，結果顯示，采取循證護理干預的產婦第一產程、第二產程、第三產程均顯著短于對照組產婦，且采取循證護理干預的產婦中，自然分娩與剖宮產產婦產后出血發(fā)生率分別為3.33%、7.50%，與常規(guī)護理組的8.14%、9.86%相比均有所減少，其中自然分娩產后出血發(fā)生率顯著低于常規(guī)護理組。可見，循證護理有利于縮短產程，降低產后出血發(fā)生率。聶芹[3]的研究則顯示，初產婦存在明顯的心理問題，由于擔心分娩疼痛、分娩過程不順利，故多存在不同程度的焦慮、緊張等不良心理情緒；其次是欠缺分娩相關知識，對分娩過程中的一些技巧、、呼吸、用力等掌握不足；產程疼痛也可加重產婦的負性心理，影響產程進展，導致剖宮產率上升。針對此，其制定并實施了一系列循證護理干預，包括心理護理、分娩技術支持以及產程鎮(zhèn)痛方法，經循證護理干預后，產婦的第一產程、第二產程、總產程與常規(guī)護理組相比顯著縮短，陣痛≤2分占比明顯增加，剖宮產率顯著降低，焦慮程度評分明顯下降，產后出血量也明顯減少，產婦對分娩質量的護理滿意度明顯上升。陳惠蘭[7]除了在各產程給予循證護理干預外，針對初產婦特殊的心理特征，在循證支持下，于產前給予了初產婦有效的健康宣教、心理護理，旨在促使產婦對妊娠及分娩有正確的認知，減輕焦慮、恐懼等不良心理，改善產婦情緒，經一系列循證護理干預后，循證組產婦順產率達85.9%，明@高于常規(guī)組，產后出血量、新生兒窒息率分別為1.4%、0%，均顯著低于常規(guī)組，且循證組產婦的心理狀態(tài)要明顯好于常規(guī)組。提示，在初產婦產前以及分娩過程中實施循證護理能有效改善初產婦心理狀態(tài)，降低剖宮產率，改善母嬰結局。

2.2在妊娠并發(fā)癥中的應用 常見的妊娠并發(fā)癥包括妊娠高血壓、妊娠糖尿病、子癇前癥、妊娠期心臟病等。將循證護理用于妊娠并發(fā)癥中，有助于提高孕產婦對于相關妊娠并發(fā)癥的認知，提高自我防護效能，減輕妊娠并發(fā)癥對母兒產生的危害，改善母兒結局。張智慧等[8]將循證護理應用于妊娠期糖尿病患者中，經循證得出的問題主要是患者缺乏對妊娠糖尿病及其危害的認知；飲食控制不佳，難以兼顧孕期營養(yǎng)需求與血糖控制；易出現焦慮、抑郁等負性心理，導致病情加重；缺乏運動；病情控制不好可增加妊娠高血壓的風險；新生兒易出現低血糖、高膽紅素血癥、窒息等。針對此，該研究加強了對孕產婦的健康宣教、飲食指導、心理疏導、運動指導、并發(fā)癥預防護理、定期產前檢查。經上述一系列循證護理干預后，分娩前產婦的空腹血糖、餐后2h血糖、糖化血紅蛋白控制效果均顯著優(yōu)于常規(guī)護理組，孕產婦先兆流產、妊娠高血壓、產后出血、產褥發(fā)生率均顯著下降，剖宮產率顯著下降，巨大兒、新生兒高膽紅素血癥、低血糖與窒息發(fā)生率也都明顯下降。羊靜[9]的研究指出，循證護理有利于加快妊娠高血壓綜合征產婦的泌乳始動時間，產婦產后第3 d泌乳量顯著增多，生活質量則顯著提高。喻楊艷[10]對妊娠高血壓綜合征患者實施一系列循證護理措施后取得了滿意效果，具體措施有建立詳細的個人檔案；加強心理指導；創(chuàng)造安靜舒適的住院環(huán)境；加強飲食與生活指導；密切監(jiān)測病情，經過上述循證護理后，患者的剖宮產率為56.81%，顯著低于常規(guī)護理組，此外，胎盤早剝、產后出血、先兆子癇、子癇發(fā)生率也均明顯低于常規(guī)護理組。提示，將循證護理應用于妊娠高血壓綜合征中能有效降低剖宮產率，改善產婦結局。胡艷紅[11]對重度子癇前期合并HELLP綜合征患者實施循證護理干預后，產婦病死率、胎兒病死率、并發(fā)癥發(fā)生率分別為4%、4%、8%，與對照組的21%、13%、25%相比均有明顯下降，且觀察組產婦住院時間明顯縮短，滿意度明顯提高。楊秀敏等[12]的研究顯示，循證護理有利于提高妊娠合并心臟病患者的臨床療效，改善其心功能，提高護理滿意度。

3循證護理在婦科護理領域中的應用

近年來，大量研究顯示，循證護理應用于婦科疾病的護理中，可有效提高患者的健康知識水平，改善患者的負性情緒，促進病情的快速恢復。焦靈敏[13]將循證護理應用于腹腔鏡下全子宮切除術圍手術期，經護理后，患者的住院時間顯著縮短，提高臨床護理質量。丁廣香等[14]在行LEEP治療的宮頸上皮內腫瘤患者圍手術期應用循證護理干預后，術前1d、術后1d患者的SAS、SDS評分均較入院時顯著下降，且明顯低于對照組同時點，且循證護理干預組的手術時間明顯縮短，術中出血量明顯下降，創(chuàng)面愈合時間明顯加快，護理滿意度明顯提高。沈麗芳等[15]認為，在行婦科腹腔鏡手術治療的患者中實施循證護理有利于防止術后靜脈血栓的發(fā)生，減少術后護理風險。戴旭萌[16]將循證護理應用于腹腔鏡子宮肌瘤剔除術中，通過提出循證問題，即患者多可對子宮肌瘤剔除術存在緊張、焦慮及恐懼心理；擔憂手術會對生殖功能與內分泌功能產生不良影響；圍手術期患者的睡眠可受到影響；如何促進術后康復。針對循證問題檢索數據庫、查找文獻等，尋找出循證支持，并對循證支持的真實性、可靠性、科學性等進行循證評價，最后實施循證應用，即健康宣教、加強心理指導、重視基礎護理、加強快速康復外科理念宣教，通過上述一系列循證護理干預后，觀察組患者的焦慮自評量表（SAS）、抑郁自評量表（SDS）、改良睡眠狀況自評量表（SRSS）評分均較護理前顯著下降，且下降幅度明顯大于對照組，提示，循證護理有利于緩解腹腔鏡子宮肌瘤剔除術患者的焦慮、抑郁心理，改善患者的睡眠。另外，觀察組患者的下床活動時間、排氣時間、住院時間均顯著短于對照組，表明循證護理能加快腹腔鏡子宮肌瘤剔除術患者術后機體的恢復。

4總結

隨著現代護理學的不斷發(fā)展，傳統(tǒng)經驗式護理已無法適應護理學發(fā)展的需要，而循證護理成為發(fā)展的新方向。婦產科護理工作中存在諸多問題，科學的護理模式有助于提高臨床護理質量，減少護理風險事件的發(fā)生，同時提高患者或孕產婦的護理滿意度，而循證護理有望在婦產科護理工作中進一步推廣應用。

參考文獻：

[1]周曉美，劉曉雙，寧斐，等.循證護理實踐能力測評工具的研究進展[J].護士進修雜志，2015，30（17）：1563-1567.

[2]Artieta-Pinedo I，Paz-Pascual C，Grandes G，et al.Observation on the effect of evidence-based nursing and simple accompany nursing pattern in obstetric delivery [J].J Clin Med Pract，2014，18 （8）：66-68.

[3]聶芹.循證護理對初產婦分娩質量及護理滿意度的影響[J].用臨床醫(yī)藥雜志，2015，19（22）：188-190.

[4]孫文茜，趙晨，高維潔，等.循證護理實踐中的證據檢索方法及資源[J].中國循證心血管醫(yī)學雜志，2016，8（3）：263-266，272.

[5]靳英輝，商洪才，唐琪，等.我國循證護理實踐證據在臨床應用的研究進展[J].中國實用護理雜志，2015，31（29）：2252-2258.

[6]楊瑞蓉.循證護理與單純全程陪產護理模式在產科分娩中的效果觀察[J].實用臨床醫(yī)藥雜志，2014，18（8）：66-68.

[7]陳惠蘭.循證護理干預對初產婦心理狀態(tài)、母乳喂養(yǎng)及分娩結局的影響分析[J].醫(yī)學信息，2015，28（46）：132-133.

[8]張智慧，楊倩，石亮，等.循證護理對妊娠期糖尿病患者血糖及妊娠結局的影響[J].山東醫(yī)藥，2016，56（38）：85-87.

[9]羊靜.循證護理對妊娠高血壓綜合征患者泌乳功能和生活質量的影響[J].河北中醫(yī)，2016，38（2）：281-283.

[10]喻楊艷.循證護理在妊娠高血壓綜合征患者中應用的效果評價[J].醫(yī)學信息，2016，29（2）：166.

[11]胡艷紅.對重度子癇前期合并HELLP綜合征的患者實施循證護理的效果研究[J].現代中西醫(yī)結合雜志，2013，22（5）：545-547.

[12]楊秀敏，王立群，王立超，等.循證護理在妊娠合并心臟病患者中的應用[J].臨床合理用藥，2014，7（10A）：171-172.

[13]焦靈敏，田彩俠.循證護理在腹腔鏡下全子宮切除術中的應用[J].蚌埠醫(yī)學院學報，2013，38（3）：364-365.

篇（10）

循證護理(Evidence-basednursing,EBN)是受循證醫(yī)學的影響而產生的護理觀念。在過去的幾十年,護理學科發(fā)生了巨大的變化,如開展以病人為中心的整體護理、用批判性思維尋求最佳護理行為、實施全面護理質量改進程序、以最低的成本提供最優(yōu)質的服務等。同時,有關臨床實踐和健康服務的護理研究論文顯著增多,加之護士掌握了計算機文獻檢索方法,這些變化極大地促進了循證護理的發(fā)展。近幾年來,循證護理觀念在護理領域逐步興起。例如,在加拿大渥太華的一項研究應用模式(OMRU),旨在針對壓瘡問題為臨床護理決策提供實證〔5〕;英國的McInnes等,系統(tǒng)地提出了治療腿部壓瘡的RCN循證護理指南〔6〕;美國的Ras-mussen應用循證護理實踐模式成功地探索了胸痛的最佳管理方法〔7〕。

2循證護理的概念與內涵

循證護理,即以有價值的、可信的科學研究結果為證據,提出問題,尋找實證,運用實證,對病人實施最佳的護理。它包含了3個要素:(1)可利用的最適宜的護理研究依據;(2)護理人員的個人技能和臨床經驗;(3)病人的實際情況、價值觀和愿望。這3個要素必須有機地結合起來,樹立以研究指導實踐、以研究帶動實踐的觀念,護理學科才能進步。同時,專業(yè)護理人員的經驗積累也是護理實踐不可缺的財富。整體護理的中心理念就是要以病人為中心,從病人的實際情況出發(fā),這同樣也是循證護理的基本出發(fā)點,如果只注重統(tǒng)一化的所謂最佳行為,就會忽視個體化的護理〔2〕。

英國里滋大學的Closs和Cheater認為,有必要對目前廣泛倡導的循證護理概念進行澄清。特別值得一提的是大家普遍只重視實證,忽略了從業(yè)人員的技能和病人的個體條件,實證不等于隨機對照試驗,提醒護理人員應注意實證的本質〔8〕。

3循證護理的實踐程序

美國高級護理實踐中心(theCenterforAdvancedNursingPractice)于1995年建立,旨在促進護理人員的實踐專業(yè)化水平。循證護理模式包括4個連續(xù)的過程:循證問題(Evidencetriggered)、循證支持(Evidencesupported)、循證觀察(Evidenceobserved)、循證應用(Evidencebased)。從護理長遠發(fā)展的角度而言,循證護理模式比全面質量改進(Totalqualityimprovement)的模式意義更深遠。EBN模式針對在護理實踐過程中發(fā)現的實踐和理論問題,通過權威的資料來源收集實證資料,尋找最佳的護理行為,再用批判性的眼光來評價它能否取得最佳成效,或者是否需要進一步開展研究。如此循環(huán),不斷地上升,達到持續(xù)改進護理質量的目的。

第1階段,循證問題。包括實踐問題和理論問題。實踐問題指由護理實踐提出的對護理行為模式的疑問。例如,靜脈留置針的封管使用肝素好還是生理鹽水好,對特殊人群的疼痛管理方法等。理論問題是指與實踐有關的前瞻性的理論發(fā)展。通常這兩方面的問題難以截然區(qū)分。

第2階段,循證支持。針對問題進行實證文獻檢索,得到與臨床、經濟、決策制定相關的證據?？勺鳛閷嵶C的有:循證醫(yī)療中心和權威組織提供的文獻系統(tǒng)評價、一般的系統(tǒng)評價、國家護理臨床指南、儀器制造商的建議、護理專家的意見等。其中來自于嚴謹的隨機對照試驗的系統(tǒng)評價的可信度級別最高,而專家的經驗意見級別最低。以英國為中心的Cochrane協作網,通過全面的收集資料、統(tǒng)一完善的質量控制措施、規(guī)范的統(tǒng)計方法、及時的更新和修正、對醫(yī)療護理研究進行系統(tǒng)評價,向醫(yī)務工作者提供最優(yōu)的實證資料;通過美國國立醫(yī)學圖書館的醫(yī)學文獻檢索系統(tǒng)(Medline),也可以迅速而全面地獲得最新資料。我國華西醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院是亞洲唯一的循證醫(yī)學cochrane中心所在地,該院護理人員完成了國內中文護理期刊中,對所有隨機對照試驗論文的手檢工作,以幫助建立中文資料庫〔2,3〕。

第3階段,循證觀察。設計合適的觀察方法并在小范圍實施試圖改變的實踐模式。如臨床研究、特殊人群的試驗性調查、模式改變后的影響和穩(wěn)定性的調查、護理新產品的評估、成本效益分析、病人或工作人員問卷調查等。

第4階段,應用實證。在循證支持和循證觀察所獲得的信息基礎上,對所要改變的護理干預或行為進行批判性的分析。如“是否是最佳的護理行為方式?它基于什么證據”。這一階段,護理人員有責任將結果及時在醫(yī)院內部或在國家和地區(qū)間交流,也可以出版相關文獻的方式進行交流與推廣〔9〕。

4循證護理產生的深遠影響

4.1對護理學科而言,循證護理將護理研究和護理實踐有機地結合起來,使護理真正成為一門以研究為基礎的專業(yè),證明了護理對健康保健的獨特貢獻,并支持護理人員尋求進一步的專業(yè)權威和自治。循證護理以護理研究為依據,為臨床實踐制定指南,改變了臨床護士以經驗和直覺為主的習慣和行為。護理人員參與循證護理的重要性表現在3個方面:(1)鼓勵護士參與醫(yī)療干預;(2)發(fā)現護理問題及解決問題的措施;(3)發(fā)展并使用標準語言來描述問題、干預和結果。通過將護理問題與循證護理有機的結合,可在醫(yī)護合作問題上取得較好的效果,如,對疼痛、脫水、失禁、生活狀況改變、移動障礙、知識缺乏、焦慮、皮膚完整性受損等問題的處理〔10〕。

同時,循證護理也使護理管理、護理教育面臨挑戰(zhàn)。英國利物浦大學的Caine和Kenrick在護理管理者促進循證護理的角色研究中,通過對臨床護理管理者在預算分配、目標和政策制定等方面的調查表明,臨床護理管理者如果試圖用職位和組織權威來促進循證護理的實踐必將面臨著失敗〔11〕。護理教育者在教與學的決策中,在課程設置、教學方法和教學環(huán)境中應使學生轉變觀念,運用批判性的思維對現存的實踐模式尋求實證,在將來的護理實踐中不斷改進護理質量。

4.2對病人而言,即使在邊遠的山區(qū)或者護理發(fā)展落后的國家,循證護理也可為病人提供標準化的、經濟的護理服務。以科學為依據的護理還可增加病人對治療的依從性。

4.3對醫(yī)療而言,目前循證醫(yī)學已成為醫(yī)療領域發(fā)展的主流,循證護理使護士以最新最科學的方法實施治療方案,加強了醫(yī)護間的協調和護理的科學性。傳統(tǒng)的醫(yī)護關系是命令與服從,循證護理將豐富護理學獨立的理論體系,一些醫(yī)生們還不是十分理解,也會感到不習慣。

4.4對社會而言,循證護理的理念將科學與技術結合起來,為成本-效益核算提供依據,要求醫(yī)護人員在制定醫(yī)護方案與實施時,考慮醫(yī)療成本。這有利于節(jié)約醫(yī)療資源,控制醫(yī)療費用的過快增長,具有不可忽視的衛(wèi)生經濟學價值。

5推行循證護理的對策與展望

5.1循證護理的概念有待于反思和公認,蘇格蘭波茨莫斯大學Rolfe對其持不同的觀點,認為目前的循證護理缺乏廣泛的、護理角度的定義,循證護理似乎將隨機對照試驗作為金標準有過于趨附之勢,應當對實證的基礎理念進行反思,所謂“實證”應當用于對事件發(fā)生后的理解和判定,而不應在事先計劃時起決定性作用〔12〕。評價實證的最佳證據,還應包含價格成本因素。