序論：好文章的創(chuàng)作是一個不斷探索和完善的過程，我們?yōu)槟扑]十篇臨床外科醫(yī)學(xué)范例，希望它們能助您一臂之力，提升您的閱讀品質(zhì)，帶來更深刻的閱讀感受。

篇（1）

    二、參與《醫(yī)學(xué)漢語》教學(xué)的必要性

    為了讓留學(xué)生更好的適應(yīng)后期臨床見習(xí)、實(shí)習(xí),學(xué)院為留學(xué)生設(shè)置醫(yī)學(xué)漢語課程的學(xué)習(xí),并安排部分臨床科室醫(yī)生參與該課程的授課。《醫(yī)學(xué)漢語———實(shí)習(xí)篇》教材的內(nèi)容主要是醫(yī)院住院部各科室常用的漢語,也涉及門診常用漢語,具體來說,包括醫(yī)院各個科室的中文名稱、常用藥物名稱、人體各個結(jié)構(gòu)的中文名稱、常見病的中文名稱、各種常見病的癥狀及體征、實(shí)驗(yàn)室檢查報(bào)告及病歷書寫、住院部醫(yī)生與病人的日常用語、實(shí)習(xí)醫(yī)生與指導(dǎo)醫(yī)生的日常用語。例如《醫(yī)學(xué)漢語———實(shí)習(xí)篇Ⅱ》第十四課是由我們心胸外科負(fù)責(zé)給留學(xué)生講授的,課文介紹了一例先天性心臟病患兒的診療過程,在授課過程中,我們要求學(xué)生掌握先天性心臟病典型癥狀、體征及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果所涉及的中文,例如,涉及患兒癥狀的中文“身材比同齡的孩子小、容易出汗、咳嗽,有時伴有心慌、胸悶等”,有關(guān)體征的中文“收縮期雜音”,我們還會給學(xué)生展示典型先天性心臟病患者的X光片,讓學(xué)生更好的理解并掌握“右心室肥大、肺動脈段明顯突出”等先天性心臟病的影像學(xué)特點(diǎn)。通過參與該課程的教學(xué)、與學(xué)生的接觸交流,一方面逐步適應(yīng)了學(xué)生的濃重語音,另一方面為學(xué)生后期進(jìn)入心胸外科見習(xí)、實(shí)習(xí)過程對于心胸外科疾病的判斷力及疾病發(fā)生發(fā)展的理解奠定更為堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。

篇（2）

【關(guān)鍵詞】

臨床醫(yī)學(xué)；本科畢業(yè)學(xué)年；外科學(xué)；教學(xué)模式；問題與改進(jìn)措施

外科學(xué)是醫(yī)學(xué)科學(xué)的一個重要組成部分，為臨床醫(yī)學(xué)學(xué)科重要的二級學(xué)科，涉及實(shí)驗(yàn)外科及自然學(xué)科的基礎(chǔ)?，F(xiàn)代外科學(xué)的研究內(nèi)容不但包括損傷、感染、腫瘤、畸形及其他外科疾病的診斷、預(yù)防及治療的基本理論和技能，而且還研究疾病的發(fā)生和發(fā)展規(guī)律。隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展和診療方法的改進(jìn)，外科學(xué)的范疇不斷在更新變化?，F(xiàn)代外科學(xué)體系龐大，不管在深度還是在廣度均迅速發(fā)展，任何一個外科醫(yī)生都不能再掌握外科學(xué)的全部知識和技能了[1]。如上所述，近年來隨著外科學(xué)理論與技術(shù)的飛速發(fā)展，外科學(xué)不斷呈現(xiàn)專業(yè)化分科，學(xué)習(xí)外科學(xué)基本理論和技能對于每一位有志于做外科醫(yī)生的臨床醫(yī)學(xué)生至關(guān)重要。然而，臨床醫(yī)學(xué)生由于越來越大的就業(yè)及研究生入學(xué)考試等壓力，外科學(xué)課程在畢業(yè)學(xué)年的學(xué)習(xí)，特別是實(shí)踐環(huán)節(jié)的學(xué)習(xí)更容易被醫(yī)學(xué)生所忽視甚至放棄，這對于畢業(yè)后或研究生住院醫(yī)師臨床工作中的臨床業(yè)務(wù)訓(xùn)練及思維均可產(chǎn)生明顯影響。因此，本文針對臨床醫(yī)學(xué)畢業(yè)學(xué)年外科學(xué)教學(xué)模式存在的諸多問題及改進(jìn)措施予以探討。

1存在的問題

1.1外科學(xué)教學(xué)體系不完善

大部分醫(yī)學(xué)院校多重視外科學(xué)的理論教學(xué)，而輕臨床實(shí)踐帶教，在外科實(shí)踐中未帶給醫(yī)學(xué)生應(yīng)該獲得的學(xué)科知識。外科學(xué)是醫(yī)學(xué)院校5年制臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)本科教育階段必修學(xué)科，通常從第3學(xué)年下學(xué)期開始學(xué)習(xí)，整個學(xué)科學(xué)習(xí)時長基本達(dá)3個學(xué)期。在臨床醫(yī)學(xué)本科教學(xué)的第3、4學(xué)年，外科學(xué)理論得到了良好的講述，能使學(xué)生受到良好的系統(tǒng)理論認(rèn)識和訓(xùn)練。在臨床醫(yī)學(xué)本科的第5學(xué)年，即畢業(yè)學(xué)年，臨床實(shí)習(xí)即開始，本科生開始在醫(yī)學(xué)院或綜合大學(xué)附屬醫(yī)院等各級醫(yī)院開始接受以臨床醫(yī)生帶教的臨床實(shí)踐為主的學(xué)習(xí)模式。通常教學(xué)醫(yī)院在外科學(xué)理論講授中有較系統(tǒng)的教學(xué)計(jì)劃，投入良好教學(xué)經(jīng)驗(yàn)的教師教授外科學(xué)學(xué)科理論。然而，在臨床實(shí)踐學(xué)習(xí)過程中，多數(shù)教學(xué)醫(yī)院未建立將理論與臨床實(shí)踐良好銜接的德才兼?zhèn)?、結(jié)構(gòu)合理的外科學(xué)教學(xué)隊(duì)伍；因臨床工作繁重，也不能抽調(diào)專職帶教老師講述日常外科實(shí)踐中遇到的理論知識，導(dǎo)致沒有專業(yè)師資研究具有外科學(xué)的特色教學(xué)，更做不到對臨床外科學(xué)基礎(chǔ)理論、臨床診治的系統(tǒng)教育和對外科疾病相關(guān)知識的全面教學(xué)。

1.2臨床醫(yī)學(xué)生畢業(yè)學(xué)年從臨床實(shí)踐中獲得外科學(xué)知識的重要性被忽視

外科學(xué)為多數(shù)三級甲等醫(yī)院的發(fā)展重點(diǎn)，多數(shù)大型教學(xué)醫(yī)院已達(dá)到以系統(tǒng)或器官為依據(jù)的外科分科，如泌尿外科、乳腺外科、肝膽胰腺外科、血管外科等外科?？疲饪茖W(xué)的發(fā)展及細(xì)化分科對于臨床醫(yī)學(xué)本科生對外科學(xué)整體的認(rèn)識無疑具有強(qiáng)大的沖擊力[1]。本科外科學(xué)教學(xué)以講述外科學(xué)基本理論和訓(xùn)練外科基本技能為目的。臨床醫(yī)學(xué)生在畢業(yè)學(xué)年，雖已完成外科學(xué)等學(xué)科的理論學(xué)習(xí)，并通過外科學(xué)基礎(chǔ)實(shí)驗(yàn)課初步得到了外科操作技術(shù)和技能的認(rèn)識和培訓(xùn)，但多數(shù)學(xué)生對外科疾病并無立體的認(rèn)識，也對外科疾病的診治如手術(shù)原則等無清晰的概念。醫(yī)學(xué)生進(jìn)入外科系統(tǒng)各科室后不知從何開始學(xué)習(xí)和開展實(shí)踐工作。相對于內(nèi)科學(xué)的理論學(xué)習(xí)和實(shí)踐，外科學(xué)對基礎(chǔ)理論的掌握及臨床操作能力通常要求更高，學(xué)習(xí)強(qiáng)度也更大。臨床醫(yī)學(xué)生在畢業(yè)學(xué)年面臨畢業(yè)后的找工作、研究生入學(xué)考試等壓力，甚至在外科等學(xué)科系統(tǒng)實(shí)踐過程中脫離臨床，放棄臨床實(shí)踐，從新開始畢業(yè)學(xué)年前的理論學(xué)習(xí)。

2改進(jìn)措施

2.1制定符合畢業(yè)學(xué)年醫(yī)學(xué)生學(xué)習(xí)需求和規(guī)律的教學(xué)體系

臨床醫(yī)學(xué)生并沒有專門為其設(shè)計(jì)的實(shí)踐學(xué)習(xí)及培訓(xùn)過程，目前的外科學(xué)臨床環(huán)節(jié)也沒有固定而有效的教學(xué)體系。隨著規(guī)范化培訓(xùn)制度及專業(yè)學(xué)位研究生的培養(yǎng)，臨床實(shí)踐帶教教學(xué)較前有所好轉(zhuǎn)，在一定程度上帶動了臨床醫(yī)學(xué)本科生的臨床實(shí)踐積極性。通過，對臨床醫(yī)學(xué)本科生進(jìn)行采訪調(diào)查，普遍反映外科學(xué)課時壓縮，教學(xué)內(nèi)容節(jié)奏過快。因此，制定合適的教學(xué)進(jìn)度方案，充分講述外科學(xué)理論知識，將對醫(yī)學(xué)生畢業(yè)學(xué)年掌握外科臨床實(shí)踐能力奠定良好基礎(chǔ)。外科學(xué)實(shí)驗(yàn)課作為臨床醫(yī)學(xué)生的一門重要實(shí)驗(yàn)課程，通過良好教學(xué)可提高臨床醫(yī)學(xué)生的外科臨床實(shí)踐能力。但臨床實(shí)習(xí)的醫(yī)學(xué)生普遍反映外科學(xué)實(shí)驗(yàn)課課時安排過早，當(dāng)開始臨床實(shí)踐時實(shí)驗(yàn)內(nèi)容已經(jīng)生疏。目前，多數(shù)醫(yī)學(xué)院校外科學(xué)實(shí)驗(yàn)課與理論課程同步進(jìn)行，雖然在校期間理論與實(shí)踐進(jìn)行聯(lián)系有利了外科學(xué)學(xué)習(xí)，但是外科學(xué)實(shí)踐更像是一門連接外科理論與臨床實(shí)踐的一門課程。如安排學(xué)時在畢業(yè)學(xué)年，可能更有利于理論聯(lián)系實(shí)踐的學(xué)習(xí)外科學(xué)知識。重視臨床外科實(shí)踐能帶醫(yī)學(xué)生的不止是外科學(xué)知識，更重要的是能帶給他們良好的外科臨床思維，這些可以使醫(yī)學(xué)生對外科學(xué)知識的認(rèn)識更立體化，更容易達(dá)到對知識的長期記憶[2]。

2.2加強(qiáng)教輔師資隊(duì)伍建設(shè)

通過對畢業(yè)學(xué)年臨床醫(yī)學(xué)生的觀察、溝通及采訪，發(fā)現(xiàn)其普遍心理是怕臨床實(shí)踐占用了研究生入學(xué)考試的復(fù)習(xí)時間，而且臨床見習(xí)無專業(yè)指導(dǎo)老師，實(shí)習(xí)帶教老師教學(xué)輔導(dǎo)欠佳。因此，構(gòu)建良好臨床教學(xué)模式，提升教學(xué)人員傳授外科學(xué)理論技能和培訓(xùn)考試經(jīng)驗(yàn)，能增加醫(yī)學(xué)生在實(shí)習(xí)工作中獲得外科學(xué)知識達(dá)到臨床工作能力和研究生入學(xué)水平的信心。目前，多數(shù)教學(xué)醫(yī)院的中青年帶教老師多數(shù)參加過研究生入學(xué)考試，為碩士以上學(xué)位獲得者，有豐富的學(xué)科學(xué)習(xí)經(jīng)歷，有嚴(yán)謹(jǐn)?shù)膶W(xué)科思維模式，有找工作及研究生入學(xué)考試的經(jīng)歷，對本科生的外科學(xué)培養(yǎng)有良好的經(jīng)驗(yàn)和針對性。選拔具有優(yōu)秀素質(zhì)、德才兼?zhèn)涞呐R床帶教老師，建立結(jié)構(gòu)合理、團(tuán)結(jié)一致的臨床外科學(xué)教學(xué)隊(duì)伍可將外科學(xué)理論與臨床實(shí)踐進(jìn)行良好銜接，為臨床醫(yī)學(xué)生提供優(yōu)質(zhì)的教學(xué)服務(wù)，對提升外科學(xué)教學(xué)水平，使醫(yī)學(xué)生獲取臨床實(shí)踐中遇到的外科學(xué)理論知識均有益處。發(fā)展外科學(xué)優(yōu)秀帶教師資，開展特色的外科學(xué)實(shí)踐教學(xué)，建立對臨床醫(yī)學(xué)生知識水平及臨床實(shí)踐能力負(fù)責(zé)的本科生導(dǎo)師制，對以后的研究生升學(xué)及工作推薦進(jìn)行評估評分，將有利于系統(tǒng)對醫(yī)學(xué)生的外科學(xué)基礎(chǔ)理論、臨床診治實(shí)踐和外科疾病相關(guān)知識進(jìn)行全面教育[3]。

2.3加強(qiáng)外科學(xué)實(shí)驗(yàn)課程與臨床實(shí)踐精品課程建設(shè)

理論與臨床實(shí)踐結(jié)合的臨床實(shí)習(xí)是最佳獲得外科學(xué)知識的學(xué)習(xí)方式。如果能在外科學(xué)理論與臨床實(shí)踐學(xué)習(xí)中有良好的教學(xué)銜接，使醫(yī)學(xué)生能受到良好的臨床實(shí)踐前教育，對提高臨床實(shí)踐能力，提高理論知識轉(zhuǎn)化能力將有較多裨益。在醫(yī)學(xué)院校尚無將實(shí)踐教學(xué)編纂為教學(xué)教材的內(nèi)容，沒有可用的臨床實(shí)踐教程對醫(yī)學(xué)生進(jìn)行實(shí)踐教學(xué)輔導(dǎo)，多數(shù)醫(yī)學(xué)生因?yàn)闊o可利用的如實(shí)習(xí)手冊等臨床實(shí)踐書目，導(dǎo)致在臨床工作中難以掌握外科學(xué)知識重點(diǎn)和勝任臨床實(shí)習(xí)工作。因此，建設(shè)臨床實(shí)踐精品課程能夠幫助醫(yī)學(xué)生在臨床實(shí)踐中掌握重要的外科學(xué)基礎(chǔ)理論與實(shí)踐技能，增加在實(shí)踐工作中的信心，強(qiáng)化理論與實(shí)踐學(xué)習(xí)的結(jié)合，提高對外科學(xué)整體的學(xué)習(xí)能力。

2.4加強(qiáng)人文科學(xué)教育，提升醫(yī)學(xué)生學(xué)習(xí)動力

醫(yī)學(xué)科學(xué)是研究人類自身生命發(fā)展變化規(guī)律和個體疾病診療的科學(xué)。其對人類的影響力與關(guān)注度遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于其他學(xué)科。作為培養(yǎng)醫(yī)學(xué)專業(yè)人才的醫(yī)學(xué)高等教育，除必須使學(xué)生具備牢固的醫(yī)學(xué)基本知識和扎實(shí)的臨床實(shí)踐技能的同時,還要具有多種綜合能力以及健全的人格、強(qiáng)烈的責(zé)任心與使命感。外科學(xué)是一門臨床醫(yī)學(xué)科學(xué)，是以病人為中心展開的外科科學(xué)研究與實(shí)踐，多需要對病人進(jìn)行有創(chuàng)性操作，器官切除或重建等，不僅對病人身體能造成不同程度的影響，對于病人心理也有明確的影響。因此人文素質(zhì)教育對外科學(xué)實(shí)踐學(xué)習(xí)環(huán)節(jié)至關(guān)重要。人文素質(zhì)教育能夠提升臨床醫(yī)學(xué)生對外科學(xué)學(xué)習(xí)的熱情及動力，使學(xué)生們更積極的參與到理論和實(shí)踐中，達(dá)到良好的教學(xué)目的[4-5]。

綜上所述，相比于內(nèi)科學(xué)，外科學(xué)學(xué)習(xí)更為直觀和立體，一個外科疾病，在外科理論和技能支持下很快能得到驗(yàn)證，獲得完整的認(rèn)識。在臨床實(shí)踐環(huán)節(jié)中學(xué)習(xí)外科學(xué)知識更為直觀，更為實(shí)用，記憶也更為深刻。臨床醫(yī)學(xué)本科生在畢業(yè)學(xué)年如能帶著問題在臨床中學(xué)習(xí)外科學(xué)知識，將更能深入理解研究生入學(xué)等相關(guān)考試的思路，獲得更優(yōu)異的成績；完善的教學(xué)模式及優(yōu)秀的帶教老師可培養(yǎng)臨床醫(yī)學(xué)本科生的臨床思維能力，將對以后的外科學(xué)以至于整個醫(yī)學(xué)科目學(xué)習(xí)奠定堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。

作者：劉江波 楊延輝 鄧淼 單位：河南科技大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院普通外科

【參考文獻(xiàn)】

［1］陳孝平.緒論[M]//陳孝平,汪建平.外科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2013:1-5.

［2］陳創(chuàng)奇,李引,何裕隆,等.加強(qiáng)外科學(xué)教學(xué)管理,實(shí)施規(guī)范化標(biāo)準(zhǔn)化教學(xué)[J].高校醫(yī)學(xué)教學(xué)研究(電子版),2012,2(4):196-198.

篇（3）

2培養(yǎng)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)，學(xué)習(xí)處理好醫(yī)患關(guān)系

醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)是一項(xiàng)神圣的事業(yè)，醫(yī)生被稱為人類健康的工程師，承擔(dān)著解除人們病痛的崇高職責(zé)。然而近年來“醫(yī)鬧”現(xiàn)象時有發(fā)生，除了醫(yī)療衛(wèi)生體制問題和媒體的夸大報(bào)道外，不能否認(rèn)的事實(shí)是醫(yī)療行業(yè)存在不正之風(fēng)，個別醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)德確實(shí)存在問題，嚴(yán)重影響了醫(yī)務(wù)人員的形象，這些不良現(xiàn)象和行為會不知不覺中影響到實(shí)習(xí)生。作為帶教老師，在實(shí)習(xí)帶教中要注意以身作則，使自己不但在業(yè)務(wù)上，而且在醫(yī)德醫(yī)風(fēng)上要成為學(xué)生的學(xué)習(xí)榜樣。在平常診療過程中，老師要教導(dǎo)學(xué)生詳細(xì)詢問病史，耐心細(xì)致檢查病人，注意文明禮貌用語，關(guān)心愛護(hù)病人，尊者病人的權(quán)利和人格，全心全意為人民服務(wù)，一切以病人為中心。只有具備良好的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)，才能獲得病人的信賴，也才能建立良好的醫(yī)患關(guān)系，從而減少醫(yī)療糾紛的發(fā)生。我們在帶教過程中經(jīng)常帶領(lǐng)學(xué)生到病房查房，通過帶教老師與患者和家屬交流、耐心解答詢問和為患者換藥，使學(xué)生從帶教老師的言行中得到教育。我們也鼓勵學(xué)生要經(jīng)常去病房看看，主動詢問患者的感受、不適、進(jìn)食情況等，查看傷口愈合情況并及時換藥，增加醫(yī)患之間的信任感。另外我們實(shí)行實(shí)習(xí)生與一線值班醫(yī)生24小時值班制，增加與患者接觸的機(jī)會，增進(jìn)溝通與理解，使患者和家屬充分信任我們的實(shí)習(xí)生。通過以上做法，不僅提高了患者及其家屬的滿意度，也使實(shí)習(xí)生在工作中明顯增強(qiáng)了自信心和責(zé)任感。實(shí)習(xí)生在帶教老師的言傳身教中具備了良好的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)，從而也減少了醫(yī)療糾紛的發(fā)生。

篇（4）

2臨床醫(yī)學(xué)中神經(jīng)外科的手術(shù)配合

采用儀器機(jī)械完成相關(guān)的手術(shù)過程配合，對手術(shù)前需要做的開顱手術(shù)制定相關(guān)的儀器設(shè)備，腦壓板、線據(jù)、導(dǎo)板、各類吸引頭、沖洗器、電鉆、電刀、心電監(jiān)護(hù)、麻醉機(jī)等一系列的相關(guān)儀器，同時配合相關(guān)的急救藥物完成必要的準(zhǔn)備工作。合理的引導(dǎo)患者減輕心理負(fù)擔(dān)，逐步改善患者的綜合性壓力過程控制，采用合理的綜合性分析過程，實(shí)現(xiàn)合理的綜合性應(yīng)用效果。

2.1術(shù)前的準(zhǔn)備

針對患者的綜合性呼吸道情況和供養(yǎng)情況進(jìn)行合理的供養(yǎng)分析，制定良好的綜合性顱腦損傷情況控制，防止出現(xiàn)一系列的相關(guān)不良問題。加強(qiáng)綜合性的面罩給養(yǎng)控制，改善患者的綜合性氧氣流量控制。對患者需要采用全身麻醉的方法，制定合理的綜合性靜脈注射實(shí)現(xiàn)合理的綜合性管理，對呼吸道內(nèi)部的分泌物進(jìn)行吸痰控制，改善患者的綜合性呼吸道分泌物清理過程，逐步實(shí)現(xiàn)有效化的綜合性呼吸道暢通過程，逐步改善患者的綜合性血氧飽和度控制，保證血氧的綜合性過程。在急癥的神經(jīng)外科手術(shù)治療中采用靜脈通道完成的綜合性注射過程具有綜合性過程控制，保證患者體液、輸血、血氧含量、升壓、降壓情況的控制，同時合理的控制綜合性的護(hù)理過程，保證合理的綜合性手術(shù)過程，制定合理的綜合性四肢靜脈。例如，可以采用穿刺性靜脈注射完成相關(guān)的手術(shù)過程控制。采用合理的綜合性病情控制，完善患者神經(jīng)受力的控制過程，采用合理的綜合性防護(hù)墊完善綜合性的神經(jīng)壓迫控制管理，從而逐步加深綜合性的呼吸道窒息問題的防患，逐步完成患者嘔吐物的合理化清理過程控制。另外，需要合理的控制患者的綜合性創(chuàng)口的清理，制定合理的無菌過程控制，將患者的頭發(fā)、泥沙等相關(guān)異物進(jìn)行合理的控制，制定良好的綜合性傷口清理過程控制，逐步實(shí)現(xiàn)有效化的綜合性抗感染效果分析。

2.2術(shù)中的相關(guān)情況的配合

在臨床醫(yī)學(xué)的手術(shù)過程中，需要護(hù)士將相關(guān)的手術(shù)儀器進(jìn)行合理的傳遞，配合醫(yī)生完成相關(guān)手術(shù)過程。醫(yī)生需要做常規(guī)的消毒，逐層切開皮膚患處和組織，采用止血鉗牽開頭皮，剝離骨膜，采用電鉆完成開顱過程，同時采用生理鹽水完成清洗過程控制，逐步控制溫度，防止出現(xiàn)摩擦產(chǎn)生過熱的問題。采用合理的綜合性降溫止血控制，改善腦膜周圍的出血點(diǎn)位置，采用合理的綜合性凝血機(jī)制控制，防止出現(xiàn)血腫的問題，制定合理的綜合性診斷和治療過程，完善綜合性的處理過程，從而逐步穩(wěn)定相關(guān)的腦膜清理過程控制，制定合理的綜合性護(hù)理過程控制，采用機(jī)械、敷料、縫針等相關(guān)過程完成綜合性的護(hù)理。對于臨床上的各類抗菌藥物需要進(jìn)行有效的綜合性血腦屏障控制，防止出現(xiàn)感染。血液中可能出現(xiàn)一系列的相關(guān)細(xì)菌滋生。因此，采用合理的綜合性操作控制，完善血液內(nèi)部的清理過程，采用托盤完善綜合性的無菌治療過程控制，保證合理的綜合性干燥效果。

3臨床醫(yī)學(xué)上的相關(guān)神經(jīng)外科急癥的注意事項(xiàng)

針對患者的相關(guān)臨床表現(xiàn)，合理的分析神經(jīng)外科的相關(guān)麻醉、翻身、護(hù)理等相關(guān)過程進(jìn)行合理的控制，采用電壓沖擊完成綜合性的診斷和治療過程控制，逐步加深綜合性的腦部、頸部等相關(guān)的防護(hù)處理過程，準(zhǔn)確的制定相關(guān)清理效果，完善綜合性的記錄過程，采用合理的綜合性止血過程控制，制定合理的綜合性針線的縫合控制，從而逐步加深綜合性的筋膜控制管理，防止出現(xiàn)丟失問題。合理的防范相關(guān)的頸部脫位問題，制定合理的綜合性醫(yī)療治療和護(hù)理過程的控制和交接。

篇（5）

(一)研究目的

探討典型病例在臨床醫(yī)學(xué)本科生泌尿外科學(xué)見習(xí)教學(xué)中的應(yīng)用，分析應(yīng)用中存在的問題和效果，提出解決對策。

(二)研究對象

選取2014年7月至2015年4月在中南大學(xué)湘雅三醫(yī)院泌尿外科臨床醫(yī)學(xué)五年制見習(xí)生50名為研究對象，對其中的25名采取典型病例教學(xué)模式進(jìn)行指導(dǎo)，設(shè)為實(shí)驗(yàn)組;其他的25名見習(xí)者采取一般的普遍性教學(xué)模式進(jìn)行指導(dǎo)，設(shè)為對照組。在見習(xí)后對兩組學(xué)生的基礎(chǔ)操作能力和?？撇僮髂芰σ约袄碚撝R等進(jìn)行考評。對兩組的成績進(jìn)行對比分析。

二、研究方法

2014年7月至2015年4月在中南大學(xué)湘雅三醫(yī)院泌尿外科臨床醫(yī)學(xué)五年制見習(xí)生50名進(jìn)行實(shí)驗(yàn)。在泌尿外科學(xué)見習(xí)教學(xué)中，對50名本科見習(xí)生進(jìn)行試驗(yàn)對照研究，對實(shí)驗(yàn)組(25名學(xué)生)采取典型病例教學(xué)模式進(jìn)行指導(dǎo)，對對照組(25名學(xué)生)采取一般的普遍性教學(xué)模式進(jìn)行指導(dǎo)。五十名本科見習(xí)生在試驗(yàn)對照研究之前的基礎(chǔ)操作能力和專科操作能力以及理論知識等都處于同等水平，實(shí)驗(yàn)組和對照組的學(xué)生差異性不大。在見習(xí)后對兩組學(xué)生的基礎(chǔ)操作能力和?？撇僮髂芰σ约袄碚撝R等進(jìn)行考評。對兩組的成績進(jìn)行對比分析。在實(shí)驗(yàn)組所采取的典型病例教學(xué)法具體如下:第一，開展小課堂。這跟對照組相似，在見習(xí)過程中，每天或者定期在某個時間段開展一個小課堂，講授一些基礎(chǔ)性理論知識。但是在實(shí)驗(yàn)組的小課堂中，除了進(jìn)行基礎(chǔ)的理論醫(yī)學(xué)知識的講授之外，還進(jìn)行某個典型案例的分析，教師通過小視頻、ppt等多媒體向見習(xí)學(xué)生介紹典型病例的情況，在了解病例之后，讓見習(xí)生們提出問題，并進(jìn)行討論。討論可以分組合作展開，每組中各位成員都要擔(dān)當(dāng)某個典型病例的患者角色，患者角色在不同典型病例中進(jìn)行輪換。整個課堂中，教師將課堂活動交由學(xué)生，學(xué)生的主體地位得以全面提升。第二，臨床示教。在典型病例中，教師在對患者治療和診斷過程中，周邊的見習(xí)生或作為助理，或作為下手，觀看和練習(xí)老師的操作過程，親身體驗(yàn)患者治療過程中的各種環(huán)境以及臨床操作中的各項(xiàng)注意事項(xiàng)。在典型病例治療中，教師根據(jù)泌尿外科方面的具體問題對見習(xí)生進(jìn)行臨床講解，針對患者的具體特點(diǎn)，對操作要點(diǎn)進(jìn)行具體講解。在典型病例現(xiàn)場示教之后，教師醫(yī)生還指定一位見習(xí)生在查房過程中進(jìn)行輪流操作，其余見習(xí)生對其操作中遇見的問題進(jìn)行探討和糾正，所有操作在老師的指導(dǎo)下完成。第三，典型病例一對一教學(xué)。在見習(xí)到一段時間之后，教師選擇一些泌尿外科典型的患者，讓見習(xí)生輪流一對一進(jìn)行查房、觀察、操作。老師對每位見習(xí)生的診治過程進(jìn)行觀察和跟蹤監(jiān)視，并進(jìn)行記錄。比如見習(xí)生根據(jù)步驟在進(jìn)行查房過程中，教師會不停的提問，現(xiàn)場監(jiān)控和記錄。在查房結(jié)束之后，讓見習(xí)生自行自行發(fā)現(xiàn)問題、分析問題、解決問題，同時，教師會根據(jù)典型病例的情況對見習(xí)生進(jìn)行評價(jià)，指出其診治過程中存在的不足。見習(xí)結(jié)束之后，對實(shí)驗(yàn)組和對照組的見習(xí)生進(jìn)行統(tǒng)一的考評，其中包括基礎(chǔ)操作能力考評、?？撇僮髂芰荚u、理論知識考評、總成績考評?？偝煽冇苫A(chǔ)操作+?？撇僮髂芰?50%)、理論知識(50%)。其中，設(shè)置優(yōu)秀95－100分，良好計(jì)85－95分，合格計(jì)80分，不合格根據(jù)情況計(jì)0－80分。

三、研究結(jié)果

在進(jìn)行一年的見習(xí)之后，實(shí)驗(yàn)組合對照組的成績實(shí)驗(yàn)組在見習(xí)之后，合格率為百分之百，而對照組無論在基礎(chǔ)操作、?？撇僮鬟€是理論知識方面，都沒有達(dá)到百分之百的合格率。根據(jù)筆者的觀察，其中造成不合格的原因主要表現(xiàn)為對患者病情的臨床表現(xiàn)評估不足，操作過程中溝通不足，一些細(xì)節(jié)把握不充分，甚至違反操作原則等。

篇（6）

1.臨床集中見習(xí)教學(xué)組織管理

集中見習(xí)教師為《外科護(hù)理學(xué)》任課教師及各病區(qū)的帶教。同時，學(xué)校開展文獻(xiàn)檢索課程，并與數(shù)據(jù)庫負(fù)責(zé)人聯(lián)系，為學(xué)生查閱文獻(xiàn)提供條件。實(shí)驗(yàn)組教師集體備課，備課內(nèi)容包括集中見習(xí)的內(nèi)容、見習(xí)目標(biāo)以及針對不同科室、不同疾病學(xué)生所要關(guān)注的不同知識點(diǎn)。實(shí)驗(yàn)組教師提前安排授課內(nèi)容，并對學(xué)生提出預(yù)習(xí)的要求，且明確學(xué)生的預(yù)習(xí)標(biāo)準(zhǔn)為：發(fā)現(xiàn)問題、提出問題；查閱資料、自行回答問題；課堂討論。

2.臨床護(hù)理分散見習(xí)教學(xué)組織管理

與集中見習(xí)不同，分散見習(xí)時間安排在每章的理論課程之后，約為2-3個學(xué)時。在開學(xué)前1周組織任課教師、見習(xí)帶教（病區(qū)代課教師在見習(xí)時臨時安排）集體討論大綱要求、理論授課和臨床見習(xí)的時間安排。

（二）臨床護(hù)理的教學(xué)過程

1.臨床護(hù)理集中見習(xí)教學(xué)過程

學(xué)生進(jìn)入病區(qū)見習(xí)之前，帶教首先要做好對學(xué)生的評估，了解見習(xí)小組學(xué)生的學(xué)習(xí)態(tài)度、對本次課程的預(yù)習(xí)程度等；對見習(xí)方式進(jìn)行評估并評價(jià)，提出需要改進(jìn)的部分；了解學(xué)生易接受的見習(xí)方式以及對見習(xí)的認(rèn)識。同時，帶教要提前劃定學(xué)生本次課程學(xué)習(xí)的范圍或者簡單介紹病區(qū)的典型病例。如在消化外科病區(qū)，教師應(yīng)首先將教學(xué)重點(diǎn)放在啟發(fā)學(xué)生認(rèn)識消化系統(tǒng)器官的解剖、不同癥狀疼痛引發(fā)的原因、疾病發(fā)展的過程、護(hù)理方法及實(shí)施效果等方面，為學(xué)生見習(xí)過程中的思考環(huán)節(jié)打下基礎(chǔ)。學(xué)習(xí)小組的成員在小組長的帶領(lǐng)下積極提出問題、解決問題。

2.臨床護(hù)理分散見習(xí)教學(xué)過程

第一周主要進(jìn)行理論課學(xué)習(xí)，任課教師講述各章節(jié)的重點(diǎn)疾?。坏诙苡膳R床帶教負(fù)責(zé)實(shí)踐教學(xué)，帶領(lǐng)學(xué)生進(jìn)入科室，利用2-3個課時，運(yùn)用講授法和演示法，針對病區(qū)環(huán)境、病區(qū)主要病種進(jìn)行講述，學(xué)生的學(xué)習(xí)以聽課和觀察病人為主。

（三）臨床護(hù)理的教學(xué)方法

1.臨床護(hù)理集中見習(xí)教學(xué)方法

帶教根據(jù)教學(xué)大綱的要求在見習(xí)周的每天早上準(zhǔn)時帶領(lǐng)學(xué)生到病房，由護(hù)士長接待并介紹病區(qū)情況，讓學(xué)生參加病區(qū)早交班、晨會，安排學(xué)生跟隨醫(yī)生查房，學(xué)會病史的采集、體格檢查以及診斷分析等；安排學(xué)生參加護(hù)士的交接班工作，了解交接班的程序和內(nèi)容，熟悉病人的病情，并在帶教的帶領(lǐng)下學(xué)會詢問、觀察病人的病情狀況；了解疾病的護(hù)理問題和護(hù)理目標(biāo)，學(xué)習(xí)詳細(xì)的護(hù)理措施；每日下午，組織學(xué)生匯報(bào)當(dāng)天所見病人的病情、護(hù)理診斷及護(hù)理情況，并就提出的問題進(jìn)行資料查詢和討論。一周見習(xí)結(jié)束后，由各組組長匯報(bào)學(xué)生在見習(xí)中提出的主要問題，并反饋給帶教，由相應(yīng)教師于第二周理論課上進(jìn)行有針對性的教學(xué)。比如，當(dāng)學(xué)生看到不同病情的患者采取不同臥位時，教師要提醒學(xué)生，不同臥位對體液的引流、血壓、呼吸均有較大影響，并指導(dǎo)學(xué)生查閱文獻(xiàn)，明確各種疾病的臥位情況，從而使學(xué)生能夠準(zhǔn)確地把握該知識點(diǎn)。

2.臨床護(hù)理分散見習(xí)教學(xué)方法

學(xué)生在理論課之后，由帶教聯(lián)系臨床帶教負(fù)責(zé)人安排學(xué)生分小組進(jìn)入相關(guān)科室。臨床帶教給學(xué)生講解本科室疾病的特點(diǎn)、用藥情況及典型疾病的護(hù)理措施。分散見習(xí)以教師講述為主，可以在病人允許的情況下進(jìn)行病情觀察。

（四）效果評價(jià)法

1.問卷調(diào)查法

問卷調(diào)查分為學(xué)生調(diào)查和教師調(diào)查兩部分。根據(jù)分組的不同，學(xué)生的調(diào)查問卷也不同。實(shí)驗(yàn)組學(xué)生問卷的內(nèi)容包括：是否贊同開展集中見習(xí)教學(xué)；集中見習(xí)是否有利于理論知識的掌握；集中見習(xí)的時間安排是否合理；集中見習(xí)是否能夠達(dá)到認(rèn)識疾病、熟悉護(hù)理流程的效果等。對照組學(xué)生調(diào)查問卷內(nèi)容包括：是否贊同開展分散見習(xí)教學(xué)；分散見習(xí)是否有利于理論知識的掌握；分散見習(xí)的時間安排是否合理；分散見習(xí)是否能夠達(dá)到認(rèn)識疾病、熟悉護(hù)理流程的效果等。發(fā)放問卷之前，向?qū)W生說明問卷的主要內(nèi)容及調(diào)查的目的，要求學(xué)生客觀評論、匿名填寫。帶教調(diào)查問卷主要是對每個學(xué)生在見習(xí)期間的表現(xiàn)和見習(xí)內(nèi)容的掌握程度進(jìn)行考評，分為優(yōu)、良、中、差4個等級，具體內(nèi)容如下：學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性；提出問題的主動性；見習(xí)過程中紀(jì)律是否良好；學(xué)生對見習(xí)內(nèi)容是否準(zhǔn)備充分，對見習(xí)內(nèi)容是否掌握。

2.考核

每節(jié)課后，教師在每組學(xué)生中隨機(jī)抽取一名學(xué)生進(jìn)行現(xiàn)場考核，成績評價(jià)包括學(xué)習(xí)態(tài)度（占30分）、操作質(zhì)量（占50分）、操作報(bào)告（占20分），然后，分析和比較兩組考核成績的結(jié)果。

二、研究結(jié)果

（一）兩組學(xué)生考核成績的比較

對兩組學(xué)生外科護(hù)理實(shí)訓(xùn)課考核成績80-89分?jǐn)?shù)段和70-79分?jǐn)?shù)段的人數(shù)進(jìn)行比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，實(shí)驗(yàn)組90-100分?jǐn)?shù)段的人數(shù)高于對照組，60-69分?jǐn)?shù)段的人數(shù)低于對照組。另外，實(shí)驗(yàn)組的平均成績高于對照組。

（二）實(shí)驗(yàn)組學(xué)生對教學(xué)改革的評價(jià)

實(shí)驗(yàn)組學(xué)生選擇見習(xí)有收獲的占87.6%，選擇了培養(yǎng)了動手能力的占77%，選擇培養(yǎng)了小組合作精神的占56.6%，選擇激發(fā)了學(xué)習(xí)興趣的占49.6%，選擇培養(yǎng)了實(shí)踐創(chuàng)新思維的占31.9%?？傮w上，實(shí)驗(yàn)組學(xué)生對教學(xué)改革的評價(jià)持肯定態(tài)度。

（三）實(shí)驗(yàn)組學(xué)生對教學(xué)改革的滿意度

實(shí)驗(yàn)組教學(xué)改革得到了學(xué)生的肯定，其中集中見習(xí)的教學(xué)設(shè)施情況和對帶教素質(zhì)的滿意度較分散見習(xí)高。集中見習(xí)教學(xué)突出了相關(guān)學(xué)科的橫向聯(lián)系，學(xué)生面對的是具體的臨床問題，對所學(xué)理論知識有了綜合全面的認(rèn)識。學(xué)生將各基礎(chǔ)學(xué)科和臨床學(xué)科的知識點(diǎn)貫穿于一個真實(shí)的病例中，各學(xué)科內(nèi)容相互滲透、融會貫通，同時，學(xué)生的發(fā)散思維和橫向思維也得到了培養(yǎng)。

三、討論

（一）集中見習(xí)教學(xué)有利于激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣

本研究基于桑代克提出的學(xué)習(xí)規(guī)律：當(dāng)準(zhǔn)備對某個刺激作出反應(yīng)時，該反應(yīng)就會使之感到滿足；當(dāng)不準(zhǔn)備對某個刺激作出反應(yīng)時，強(qiáng)迫其作出反應(yīng)則會使之產(chǎn)生苦惱。所以，集中見習(xí)在學(xué)生進(jìn)入理論學(xué)習(xí)之前，給予了學(xué)生豐富的臨床見識，激發(fā)了學(xué)生學(xué)習(xí)興趣，學(xué)生為完成某項(xiàng)學(xué)習(xí)任務(wù)作出了充分的準(zhǔn)備，能大大提高學(xué)生為此付出努力的興趣。

（二）集中見習(xí)教學(xué)有利于培養(yǎng)學(xué)生的綜合能力

集中見習(xí)以小組為單位，形成了一個既獨(dú)立又協(xié)作的學(xué)習(xí)氛圍，并將單獨(dú)學(xué)習(xí)變?yōu)楹献鲗W(xué)習(xí)、被動學(xué)習(xí)轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃訉W(xué)習(xí)。

（三）集中見習(xí)教學(xué)有利于促進(jìn)學(xué)生更快適應(yīng)護(hù)理者的角色

在集中見習(xí)的授課過程中，實(shí)驗(yàn)組學(xué)生對臨床常見病例有了形象的認(rèn)識。在課堂與臨床相結(jié)合的條件下，學(xué)生能夠更快地進(jìn)入護(hù)理角色，并以護(hù)士的角色去思考問題。集中見習(xí)組織學(xué)生對臨床中出現(xiàn)的問題進(jìn)行分析，嘗試用不同的方法鼓勵和激勵學(xué)生參與、發(fā)言、練習(xí)，為學(xué)生創(chuàng)造了思考問題的環(huán)境，培養(yǎng)了學(xué)生發(fā)現(xiàn)問題、分析問題和解決問題的能力。

篇（7）

Abstract：Clinical medical practice is essential for the development of clinical medical students' clinical skills. Along with the growing demand of health and health， the demand of medical students is increasing. However， the medical environment and people's legal awareness is increasing， which makes the clinical skills training opportunities in medical students gradually reduced. In order to solve this problem， a lot of medical colleges in our country have gradually established the clinical skills training center to improve clinical practice teaching， in order to guarantee the teaching quality.

Key words：Clinical skills；Simulation teaching； Clinical medical students； Surgery

外科學(xué)是一門實(shí)踐性很強(qiáng)的學(xué)科，通過實(shí)踐培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的臨床技能非常重要。外科學(xué)總論見習(xí)是訓(xùn)練臨床醫(yī)學(xué)生掌握手術(shù)基本知識和操作技能的重要教學(xué)實(shí)習(xí)環(huán)節(jié)，是醫(yī)學(xué)生從課堂理論學(xué)習(xí)到實(shí)踐技能學(xué)習(xí)的第一步。外科學(xué)總論見習(xí)內(nèi)容通常包括：無菌術(shù)、外科手術(shù)的基本操作（切開、分離、縫合、打結(jié)等）、清創(chuàng)術(shù)、傷口的換藥和拆線以及門診小手術(shù)等。為了更好地實(shí)現(xiàn)教學(xué)目的，增強(qiáng)臨床醫(yī)學(xué)生的外科操作能力，激發(fā)學(xué)習(xí)興趣，我院利用首都醫(yī)科大學(xué)臨床科研與臨床技能培訓(xùn)基地，于2012年開始將臨床技能模擬教學(xué)逐步應(yīng)用于我院臨床醫(yī)學(xué)生外科總論的見習(xí)，為了探討臨床技能模擬教學(xué)在外科見習(xí)中的作用，我們對2011、2012、2013屆首都醫(yī)科大學(xué)燕京醫(yī)學(xué)院臨床醫(yī)專學(xué)生分組進(jìn)行外總見習(xí)，共有68名同學(xué)采用臨床技能模擬教學(xué)進(jìn)行外總見習(xí)（模擬組），其余82名同學(xué)進(jìn)行常規(guī)外總見習(xí)（對照組），結(jié)果證實(shí)采用臨床技能模擬教學(xué)可以明顯提高外總見習(xí)效果。

1操作場景"真實(shí)"化，凸顯見習(xí)的實(shí)用性

臨床技能模擬訓(xùn)練中心的人員配備、場地設(shè)置、器械配備都模擬了真實(shí)的臨床操作及手術(shù)場景，見習(xí)中所采用的示教和訓(xùn)練材料也為真實(shí)的動物機(jī)體以及器官或組織：活體大型動物如豬，小型動物如兔、鼠，以及大量可用于手術(shù)技能練習(xí)的動物實(shí)體組織（動物的各種器官、組織）。在進(jìn)行清創(chuàng)術(shù)和動物闌尾切除術(shù)的見習(xí)過程中，均模擬真實(shí)的手術(shù)場景及手術(shù)過程，包括術(shù)前準(zhǔn)備、手術(shù)區(qū)域準(zhǔn)備、主刀和助手、器械護(hù)士和巡回護(hù)士、手術(shù)過程和術(shù)后處理等。學(xué)生按帶教老師要求做好分組和分工進(jìn)行練習(xí)，明確主刀、助手、器械、巡回等人員，各司其職、分工合作，完整地進(jìn)行手術(shù)整體及細(xì)節(jié)的模擬訓(xùn)練。

2有效激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，增強(qiáng)動手積極性

臨床技能模擬教學(xué)激發(fā)了學(xué)生的好奇心，提高了學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，見習(xí)中動手操作的積極性很高。在每一屆學(xué)生外總見習(xí)結(jié)束后，均采用調(diào)查問卷評分形式評估學(xué)生對于見習(xí)的興趣，調(diào)查內(nèi)容包括：①您對目前見習(xí)形式是否滿意（評分：滿意10分；一般5分，不滿意0分）；②目前見習(xí)形式能否激起您的學(xué)習(xí)興趣（評分：能10分；一般5分；不能0分）；③您是否希望增加此類見習(xí)的時間（評分：是10分；說不準(zhǔn)5分；否0分）；④您感覺通過見習(xí)能否提高您的操作技能（評分：能10分；一般5分；不能0分）。結(jié)果見表1，兩組比較差別具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P

3提高外總見習(xí)效果，保障教學(xué)質(zhì)量。

為了明確見習(xí)的效果，在外科總論見習(xí)結(jié)束后，對每一屆學(xué)生均進(jìn)行了縫合、打結(jié)、清創(chuàng)術(shù)的考核，考核方法為二人一組于動物活體組織進(jìn)行既定傷口的清創(chuàng)、規(guī)范縫合、打結(jié)，考核老師由具備外科帶教經(jīng)驗(yàn)的主治醫(yī)師以上人員2名組成，連續(xù)三屆考核老師組成固定。結(jié)果"模擬組"學(xué)生均能進(jìn)行規(guī)范的傷口處理，平均完成標(biāo)準(zhǔn)縫合打結(jié)1.5針/min，二名學(xué)生在手術(shù)時能進(jìn)行有效的配合；"對照組"學(xué)生平均完成縫合0.6針/min，且二名學(xué)生在手術(shù)時往往缺乏有效的配合，傷口處理也不及"模擬組"規(guī)范。

篇（8）

新疆醫(yī)科大學(xué)2010級五年制本科臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)在新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院臨床實(shí)習(xí)醫(yī)學(xué)生32人為研究對象，隨機(jī)分為試驗(yàn)組（16例）與對照組（16例），實(shí)驗(yàn)組采用PBL-EBM進(jìn)行臨床教學(xué)，對照組采用傳統(tǒng)臨床教學(xué)方法，帶教時間均為1個月，兩組實(shí)習(xí)醫(yī)師在年齡、性別、學(xué)習(xí)層次上具有可比性。

1.2教學(xué)方法

試驗(yàn)組采用PBL-EBM教學(xué)方法，以問題為導(dǎo)向，應(yīng)用互聯(lián)網(wǎng)、圖書館資源查找證據(jù)，分析證據(jù)，論證證據(jù)的真實(shí)性，有目的地訓(xùn)練臨床思維。帶教老師需向?qū)嵙?xí)生講授循證醫(yī)學(xué)的基本理論、方法和技巧，如何才能找到最新、最佳的證據(jù)，指導(dǎo)學(xué)生科學(xué)可靠的診治方法。通過實(shí)例分析具體教學(xué)的實(shí)施步驟：

①依據(jù)臨床病例資料提出需要解決的問題：冠狀動脈旁路移植術(shù)（coronaryarterybypassgraft，CABG）后阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷抗血小板治療的臨床效果。

②依據(jù)提出的問題尋找最好的臨床證據(jù)：計(jì)算機(jī)檢索TheCochraneLibrary、PubMed、EM-base、CBM、CNKI、WanFangData和VIP，收集有關(guān)CABG后抗血小板治療的臨床試驗(yàn)。

③評判相關(guān)證據(jù)的可靠度和應(yīng)用價(jià)值：依據(jù)循證醫(yī)學(xué)分級標(biāo)準(zhǔn)可將臨床研究證據(jù)分五級（可靠性依次降低）。一級：所有隨機(jī)對照試驗(yàn)（RCT）的系統(tǒng)評價(jià)分析；二級：單個樣本量足夠的RCT；三級：有對照組但未用隨機(jī)方法分組的研究；四級：無對照的系列病例觀察；五級：專家意見。通過上述檢索方法最終查出6個一級臨床研究證據(jù)。

④結(jié)合病人的具體情況和臨床專業(yè)知識將現(xiàn)有最好的成果應(yīng)用于病人的診斷及診療決策中：采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的RevMan5.2軟件進(jìn)行Meta分析結(jié)果降低CABG術(shù)后大隱靜脈橋通暢率方面，阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷組的療效優(yōu)于阿司匹林組，但是在左乳內(nèi)動脈橋通暢率、橈動脈橋通暢率、胸液引流量、主要出血事件發(fā)生率、主要心血管事件發(fā)生率和30d內(nèi)病死率方面，兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與我科既往隨訪資料庫統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)相符合。對照組采用傳統(tǒng)教學(xué)方法，以教師為中心，根據(jù)帶教老師所掌握的醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)理論知識和臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)指導(dǎo)實(shí)習(xí)生進(jìn)行疾病的診斷和治療。

1.3結(jié)局指標(biāo)

實(shí)習(xí)結(jié)束時進(jìn)行出科理論考試總分100分，同時接受問卷調(diào)查表填寫，包括：調(diào)動了學(xué)習(xí)積極性；更好的掌握相關(guān)疾病的知識；提高了信息獲取和分析能力；培養(yǎng)了良好的學(xué)習(xí)習(xí)慣；培養(yǎng)了較系統(tǒng)的臨床思維，總分100分。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS19.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料采用卡方檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

所有實(shí)習(xí)醫(yī)學(xué)生均順利完成實(shí)綱要求的相關(guān)內(nèi)容，試驗(yàn)組的理論考試平均成績及問卷調(diào)查表分?jǐn)?shù)均高于對照組，其差異具有顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)意

3討論

傳統(tǒng)的教學(xué)方法是帶教老師按照教學(xué)大綱要求系統(tǒng)介紹相關(guān)知識，具有系統(tǒng)架構(gòu)完整、速度快的優(yōu)點(diǎn)，但知識大半是單向傳輸，學(xué)生僅是被動接受知識的對象，缺少主動學(xué)習(xí)能動性和積極性，缺乏自主學(xué)習(xí)、分析問題和解決問題的能力，特別是缺乏思維創(chuàng)新能力的培養(yǎng)。PBL教學(xué)是一種以學(xué)生為中心，以問題為導(dǎo)向，圍繞病例進(jìn)行的討論式教學(xué)模式。通過學(xué)生的主動學(xué)習(xí)，培養(yǎng)其創(chuàng)造性思維和解決實(shí)際問題的能力，取得了良好的教學(xué)效果。循證醫(yī)學(xué)的核心內(nèi)容是醫(yī)療決策應(yīng)以最佳的臨床研究證據(jù)為基礎(chǔ)，結(jié)合患者的價(jià)值觀，運(yùn)用最新、最有力的科研信息，指導(dǎo)臨床醫(yī)生采用最適宜的診斷方法和最安全有效的治療方法對病人進(jìn)行治療。在心臟外科臨床實(shí)習(xí)教學(xué)中，傳統(tǒng)教學(xué)模式仍處于主導(dǎo)地位，通常采用“先基礎(chǔ)、后臨床，再實(shí)習(xí)”的三部曲方法，傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教育以臨床經(jīng)驗(yàn)和教材作為醫(yī)學(xué)生知識體系的主要來源，與高速發(fā)展的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)科學(xué)相比，存在一定的主觀性和過時現(xiàn)象，由于心臟外科的新知識、新技術(shù)、新療法更新較快，而教材與教學(xué)大綱的編寫和周期較長，教學(xué)內(nèi)容滯后，客觀上形成了理論與實(shí)踐的脫節(jié)，難以及時反映學(xué)科的最新進(jìn)展和前沿水平。培養(yǎng)循證醫(yī)學(xué)思維，以科學(xué)的方法有效獲取知識，使學(xué)生不斷完善和更新知識結(jié)構(gòu)，才能從被動學(xué)習(xí)者轉(zhuǎn)變?yōu)榻K身自我教育者，適應(yīng)醫(yī)學(xué)的快速發(fā)展。PBL教學(xué)方法正是循證醫(yī)學(xué)思維培養(yǎng)與實(shí)踐的基礎(chǔ)。PBL教學(xué)模式以問題為基礎(chǔ)，利用網(wǎng)絡(luò)資源等查找文獻(xiàn)，收集證據(jù)，尋找答案，解決問題，面對大量文獻(xiàn)資料如何篩選，如何科學(xué)合理地評價(jià)利用文獻(xiàn)，則需要循證醫(yī)學(xué)方法的指導(dǎo)。應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)與PBL結(jié)合教學(xué)新模式，有助于培養(yǎng)學(xué)生的實(shí)踐能力和創(chuàng)新思維，適合終生學(xué)習(xí)的需要，有效地彌補(bǔ)了傳統(tǒng)教學(xué)模式的不足。本研究結(jié)果顯示試驗(yàn)組的理論考試平均成績及問卷調(diào)查表分?jǐn)?shù)均高于對照組，其差異具有顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。我們認(rèn)為，在心臟外科臨床實(shí)習(xí)教學(xué)過程中采用PBL教學(xué)模式并引入EBM思想具有以下優(yōu)點(diǎn)：

①有利于學(xué)生主動學(xué)習(xí)能力的培養(yǎng)。通過提出問題一解決問題的學(xué)習(xí)過程，學(xué)生們能夠親自體會到其所獲得信息的價(jià)值，因此有利于提高學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣和求知欲望，調(diào)動其主動學(xué)習(xí)的積極性和科學(xué)解決問題的能力

篇（9）

本人是**醫(yī)科大學(xué)臨床外科專業(yè)**級的學(xué)生，在學(xué)校的組織安排下我來到**人民醫(yī)院外科為期一個月的實(shí)習(xí)。充實(shí)而緊張的實(shí)習(xí)轉(zhuǎn)眼間就結(jié)束了，這次經(jīng)歷可謂收獲頗豐，使自己對醫(yī)學(xué)的認(rèn)識有了質(zhì)的飛躍，下面就是對實(shí)習(xí)的個人鑒定。

在進(jìn)入icu前帶教師向我講解icu內(nèi)管理制度和消毒制度，并介紹icu環(huán)境，使我對監(jiān)護(hù)室有所了解，工作起來得心應(yīng)手。特別安排專科疾病知識講座，即對胸心外科常見病的介紹，使我對胸心外科疾病有一定的認(rèn)識，有利于術(shù)后監(jiān)護(hù)。使我了解中心靜脈測壓的意義和重要性，它是直接反應(yīng)左心功能和衡量血容量的客觀標(biāo)準(zhǔn)，指導(dǎo)補(bǔ)液速度和評估血容量。

在進(jìn)入臨床實(shí)習(xí)后，我往往把學(xué)習(xí)重心放在了操作上，而對理論學(xué)習(xí)和臨床思維的訓(xùn)練有所放松，在胸心外科尤其如此。胸心外科病種多、手術(shù)多，我極易把注意力全部放在手術(shù)操作上。所以我把多上手術(shù)、多練手作為實(shí)習(xí)的主要目的，手術(shù)后的病理生理會發(fā)生很大改變，我必須全面準(zhǔn)確的綜合病史、體征、病情程度、手術(shù)方式等多方面考慮，方能準(zhǔn)確掌握要害所在，看清本質(zhì)，理解手術(shù)對患者的影響，制定正確的處理措施。

通過一個月的實(shí)習(xí)，使我對胸心外科術(shù)后監(jiān)護(hù)有所了解，基本掌握監(jiān)護(hù)儀，呼吸機(jī)，除顫儀，微量泵等的臨床應(yīng)用和注意事項(xiàng)，并能獨(dú)立完成中心靜脈壓的檢測，氣管插管內(nèi)吸痰，護(hù)理記錄單的書寫，出入量的總結(jié)等監(jiān)護(hù)技能。

這次寶貴的實(shí)習(xí)對臨床經(jīng)驗(yàn)上十分欠缺的我來說就是雪中送炭，在實(shí)習(xí)過程中我保持謙虛、認(rèn)真的學(xué)習(xí)態(tài)度，積極主動的學(xué)習(xí)。對從醫(yī)者整體素質(zhì)也有比較深刻的了解，為我以后的學(xué)習(xí)道路指明了方向。

篇（10）

外科學(xué)是一門實(shí)踐性、技術(shù)性很強(qiáng)的學(xué)科，長期以來，在外科臨床教學(xué)尤其是實(shí)習(xí)帶教過程，多是一種基于經(jīng)驗(yàn)的教學(xué)模式，臨床教師多根據(jù)自己的經(jīng)驗(yàn)和技能指導(dǎo)學(xué)生，主要注重于基礎(chǔ)知識、基本理論和基本技能（三基）的培養(yǎng)，但對學(xué)生創(chuàng)新精神和創(chuàng)造能力的培養(yǎng)明顯存在不足。近年來，循證醫(yī)學(xué)（evident based medicine, EBM）作為一門發(fā)展迅速的新型學(xué)科逐漸被臨床醫(yī)生所認(rèn)識和接受，作為反映新世紀(jì)世界醫(yī)學(xué)發(fā)展趨勢的新生事物，它的最直接的影響在于臨床醫(yī)療模式的轉(zhuǎn)變，并由此影響醫(yī)學(xué)教育模式。在普外科臨床教學(xué)過程中，我們通過引入循證醫(yī)學(xué)觀念的教學(xué)方法，取得了突出的教學(xué)效果，本文談一些這方面的應(yīng)用體會。

1循證醫(yī)學(xué)在外科臨床教學(xué)中的應(yīng)用現(xiàn)狀

長期以來，受傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)模式影響，普外科臨床教學(xué)多注重于灌輸式的知識傳授。雖然這種教學(xué)方法系統(tǒng)性強(qiáng)，條理清楚，但在實(shí)踐上它有很大的局限性，教師主要憑教科書和經(jīng)驗(yàn)對病人的治療做出重要判斷，可能會忽略對病人有重要影響的新的臨床研究結(jié)果，不能合理地引入新的知識和技術(shù)指導(dǎo)醫(yī)療和教學(xué)活動，更不能充分調(diào)動學(xué)生的主動性和積極性，不利于學(xué)生創(chuàng)新能力的培養(yǎng)。EBM理念的引入將改變這種傳統(tǒng)教學(xué)方式的弊端。

循證醫(yī)學(xué)是美國流行病學(xué)家Archie Cochrane 在20世紀(jì)70年代提出的一種新的臨床思維方式，1992年加拿大學(xué)者David Sackett正式提出“循證醫(yī)學(xué)”的概念，將EBM定義為“慎重、準(zhǔn)確和明智地應(yīng)用當(dāng)前所能獲得的最好的研究依據(jù)，同時結(jié)合臨床醫(yī)生的個人專業(yè)技能和臨床經(jīng)驗(yàn)，考慮患者的價(jià)值和愿望，將三者完美的結(jié)合制定出患者的最佳治療措施”[1]。其核心思想是提倡在臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)問題、尋找現(xiàn)有的最好證據(jù)、評價(jià)和綜合分析所得證據(jù)及正確應(yīng)用結(jié)果以指導(dǎo)疾病的診斷、治療和預(yù)后[2]。

歐美發(fā)達(dá)國家EBM教育已開展多年，很多醫(yī)學(xué)院校已經(jīng)把證醫(yī)學(xué)的重要理論納入到基本課程之中。我國則由四川大學(xué)率先開設(shè)EBM課程并成立了中國循證醫(yī)學(xué)中心，在此之后一些院校才陸續(xù)將EBM理論納入本科生和研究生課程之中。將EBM的理念引入到臨床教學(xué)在我國起步較晚，而現(xiàn)今大多數(shù)臨床教師沒有系統(tǒng)接受EBM的培訓(xùn)，缺乏足夠的檢索、評估和利用證據(jù)的能力，對嚴(yán)格檢索和評價(jià)文獻(xiàn)這一技能的掌握和正確使用尚有一定困難。但近年來，隨著循證醫(yī)學(xué)的理念在國內(nèi)逐步被廣泛接受，越來越多的教師在外科臨床教學(xué)中加以實(shí)踐，并取得了較為理想的效果[3、4]。

2 循證醫(yī)學(xué)在普外科臨床教學(xué)中的實(shí)施

在普外科臨床教學(xué)過程中，為了讓學(xué)生掌握證醫(yī)學(xué)的理念，我們通常在熟悉教學(xué)大綱的基礎(chǔ)上，結(jié)合具體典型病例，按照循證醫(yī)學(xué)的具體原則引導(dǎo)學(xué)生尋找來自臨床的直接證據(jù)，重點(diǎn)是向醫(yī)學(xué)生傳輸EBM的理念。具體實(shí)施步驟為：① 分析病人的臨床實(shí)際情況，提出有關(guān)疾病需要解決的問題；② 搜索相關(guān)文獻(xiàn)資料，尋找解決這些問題的最佳證據(jù)；③ 進(jìn)一步評價(jià)所獲得證據(jù)的真實(shí)性和可行性；④ 將獲得的證據(jù)應(yīng)用于臨床實(shí)踐；⑤ 觀察療效并加以評價(jià)。

以下以微創(chuàng)技術(shù)在普外科中應(yīng)用為例來進(jìn)一步說明我們?nèi)绾卧谂R床教學(xué)中引入EBM理念。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，新知識新技術(shù)一直是醫(yī)學(xué)生和年輕醫(yī)生十分關(guān)心的內(nèi)容，微創(chuàng)技術(shù)近年來在普外科得到了廣泛應(yīng)用和快速發(fā)展，但目前國內(nèi)的教科書中還缺乏相關(guān)知識，如何幫助學(xué)生們認(rèn)識和掌握這門新的知識和技術(shù)成為臨床教和學(xué)面臨的突出問題。在臨床教學(xué)中，我們以胃腫瘤為例，應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)的理念開展有關(guān)微創(chuàng)技術(shù)應(yīng)用進(jìn)展的臨床教學(xué)。首先確定一可手術(shù)切除的胃癌病例后，引導(dǎo)學(xué)生提出問題：在胃腫瘤病例如何選擇腹腔鏡手術(shù)與傳統(tǒng)開放手術(shù)（即比較兩種手術(shù)的可行性、安全性和有效性）？通過指導(dǎo)學(xué)生應(yīng)用PubMed、Cochrane協(xié)作網(wǎng)以及中外文數(shù)據(jù)庫進(jìn)行文獻(xiàn)檢索。檢索結(jié)果顯示，基于當(dāng)前可獲得的最佳證據(jù)認(rèn)為，腹腔鏡胃癌手術(shù)在技術(shù)上是可行和安全的，并在微創(chuàng)和術(shù)后早期恢復(fù)以及術(shù)后生活質(zhì)量方面體現(xiàn)出了優(yōu)勢。在早期胃癌治療方面腹腔鏡手術(shù)遠(yuǎn)期生存與傳統(tǒng)手術(shù)無差異，日本胃癌處理規(guī)約已將腹腔鏡手術(shù)作為早期胃癌可供選擇的術(shù)式之一。但通過分析所獲得的證據(jù)也顯示，由于當(dāng)前臨床證據(jù)的數(shù)量和質(zhì)量上均存在不足，腹腔鏡胃癌手術(shù)的遠(yuǎn)期生存效果如何，尚需進(jìn)行進(jìn)一步的大樣本隨機(jī)對照研究。再結(jié)合患者意愿，選擇合適的治療方案。最終通過術(shù)后隨訪，對選取的治療方案療效加以評價(jià)。通過引入EBM理念，對微創(chuàng)技術(shù)在胃腫瘤手術(shù)中應(yīng)用進(jìn)行教學(xué)，不僅有益于學(xué)生掌握獲取新知識、新技術(shù)的方法，還可以培養(yǎng)學(xué)生提出、分析和解決臨床問題的能力，使他們及早建立良好的臨床思維模式。

3循證醫(yī)學(xué)在臨床教學(xué)中應(yīng)注意的問題

將循證醫(yī)學(xué)的理念引入普外科臨床教學(xué)中，提高了學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性，但對剛進(jìn)入臨床不久的醫(yī)學(xué)生而言，面對眾多紛繁復(fù)雜的臨床病例，常常會有一種茫然、不知所措的感覺。因此，我們認(rèn)為教師在實(shí)踐過程中，要注意以下幾點(diǎn)：(1) 提出的問題必須與臨床實(shí)際緊密聯(lián)系，學(xué)生能夠通過親身體驗(yàn)認(rèn)識問題的重要性，加深他們對外科知識的認(rèn)識；(2) 提出的問題必須兼具選擇性與開放性，選擇的問題應(yīng)該是學(xué)生經(jīng)常遇見而目前尚未得到統(tǒng)一認(rèn)識的疾病治療和預(yù)后的臨床問題，并且要讓學(xué)生有資料可查。(3) 在指導(dǎo)學(xué)生進(jìn)行文獻(xiàn)檢索的同時，還應(yīng)指導(dǎo)學(xué)生如何按照EBM的具體原則對所獲得的證據(jù)進(jìn)行分析和評價(jià)。EBM強(qiáng)調(diào)臨床證據(jù)必須來源于臨床試驗(yàn)及臨床試驗(yàn)的系統(tǒng)評價(jià)，證據(jù)的主要來源是RCT與Meta分析，共分為5個級別[5]，級別越高，證據(jù)強(qiáng)度越低。在進(jìn)行證據(jù)選擇和分析時，教師應(yīng)給與一些建設(shè)性的意見或建議，做出合理的分析，特別是要正確對待對一些偏倚的實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)，去偽存真。

任何事物都需要一分為二地辯證看待，將循證醫(yī)學(xué)引入到臨床教學(xué)中，我們也要看到它的局限性。循證醫(yī)學(xué)所獲得的最可靠的證據(jù)多是隨機(jī)、雙盲、大樣本的研究結(jié)果，對具體病例的個體變異必然忽視，若是盲目信從和崇拜循證醫(yī)學(xué)，那么診斷和治療同樣可能出現(xiàn)偏差。作為一名優(yōu)秀的臨床醫(yī)師，在掌握EBM理念的同時，應(yīng)該具備豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，能依據(jù)現(xiàn)有最好的科學(xué)依據(jù)指導(dǎo)臨床實(shí)踐，二者缺一不可。另外在臨床教學(xué)中，也要注意與傳統(tǒng)的教學(xué)方法相結(jié)合，不應(yīng)排斥或摒棄其它的教學(xué)方法，辯證看待循證醫(yī)學(xué)和經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)之間關(guān)系。

21世紀(jì)的臨床醫(yī)學(xué)將是循證醫(yī)學(xué)的時代。在普外科臨床實(shí)踐中引入循證醫(yī)學(xué)的理念，將有助于激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)的內(nèi)在興趣，提高學(xué)生提出問題、分析問題、解決問題的能力，使學(xué)生從現(xiàn)成知識的被動接受者轉(zhuǎn)變?yōu)閷W(xué)習(xí)的設(shè)計(jì)者和主動參與者。這對于培養(yǎng)創(chuàng)新型、研究型醫(yī)學(xué)人才，適應(yīng)醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變具有重要的實(shí)踐價(jià)值。

參考文獻(xiàn)

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［2］Malik VS, Hu FB.Popular weight- loss diets: from evidence to practice[J].Nat Clin Pract Cardiovasc Med, 2007, 4( 1) : 34- 41.