序論：好文章的創(chuàng)作是一個(gè)不斷探索和完善的過程，我們?yōu)槟扑]十篇神經(jīng)外科醫(yī)生論文范例，希望它們能助您一臂之力，提升您的閱讀品質(zhì)，帶來更深刻的閱讀感受。

篇（1）

小兒神經(jīng)外科≠成人神經(jīng)外科縮小版

“神經(jīng)外科還分小兒版，年紀(jì)小的單獨(dú)分出來是因?yàn)楸容^‘小’嗎？”結(jié)果張教授認(rèn)真地說：“小兒神經(jīng)外科絕不是成人神經(jīng)外科的縮小版，單獨(dú)把它分出來作為神經(jīng)外科的一個(gè)亞專業(yè)是特別有必要的。小兒因?yàn)樯砩系奶厥庑?，所以有很多疾病是成人并不?huì)出現(xiàn)的?！?/p>

張教授在2002～2005年間分別在德國梅茵茨大學(xué)神經(jīng)外科與美國加州大學(xué)舊金山分校（UCSF）醫(yī)學(xué)中心神經(jīng)外科做訪問學(xué)者，在國外學(xué)習(xí)小兒神經(jīng)外科的專業(yè)知識(shí)?；貒缶椭亻_展臨床亞專科工作，2005年華山醫(yī)院神經(jīng)外科正式成立小兒神經(jīng)外科亞專業(yè)組，建立并完善了這個(gè)神經(jīng)外科中的小眾亞學(xué)科。

小兒神經(jīng)外科有自己的特點(diǎn)特色，絕不是成人神經(jīng)外科的縮小版。比如從先天性疾病來講，主要以小兒神經(jīng)系統(tǒng)的畸形為主，包括多種類型，且很多類型在開展成人神經(jīng)外科時(shí)并沒有留意到，所以處理上會(huì)有些不正確，如小兒的脊柱裂，以前只知道切除包塊，關(guān)閉閉合不全的椎管，但其實(shí)更要注意修補(bǔ)缺損、切除瘺管和重建神經(jīng)管的過程。另外，從小兒神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤來說，小兒神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤有的并沒有成人版。有的成人惡性腫瘤惡性程度非常高，即使手術(shù)后預(yù)后亦不佳。但有些小兒的惡性腦腫瘤手術(shù)后，配合個(gè)體化治療，生存十年以上的非常多。

小兒腦腫瘤早發(fā)現(xiàn)

兒科醫(yī)生也叫“啞醫(yī)”，因?yàn)楹⒆拥谋磉_(dá)還不夠成熟，會(huì)影響對(duì)疾病的描述。張教授把臨床上見到的兒童分為“小小孩”和“大小孩”。對(duì)于“小小孩”，如一歲以內(nèi)的嬰幼兒，他們不會(huì)表達(dá)不舒服，得靠大人發(fā)現(xiàn)。張教授說，如果發(fā)現(xiàn)小孩子習(xí)慣于用一側(cè)手，另外一側(cè)的手不大用，這時(shí)就要懷疑小孩子不活動(dòng)的那側(cè)肌力是否比較差。另外，發(fā)現(xiàn)小孩子哭吵得很厲害，或者出現(xiàn)驚厥等，家長都要足夠重視。對(duì)于更小的、頭顱囟門還沒閉合的小孩，如果顱內(nèi)壓高，則短期內(nèi)頭圍會(huì)增長過快，甚至眼睛不愿意往上看，這點(diǎn)也需要引起家長注意。孩子頻繁嘔吐也要當(dāng)心，小孩子嘔吐雖然常見，但是經(jīng)常性、噴射性的嘔吐還是應(yīng)該提高警惕，排除胃腸道疾病后，可篩查是不是有腦部疾病。

至于“大小孩”，早期最常說的癥狀是頭痛，家長可發(fā)現(xiàn)孩子有走路不穩(wěn)、眼睛看東西看不清等癥狀。其中有的小孩子到腫瘤很大了才會(huì)發(fā)現(xiàn)，如腦室內(nèi)腫瘤早期視物不清并不明顯，等到視力很差了才來看，也就是等到腦積水出現(xiàn)，頭痛、嘔吐，甚至看不見了才來就診。這時(shí)候疾病往往已經(jīng)到后期了，腫瘤往往已經(jīng)長得比較大了。

“大小孩”如果出現(xiàn)視力改變，當(dāng)然首先要查一下視力能不能矯正，視野有沒有縮小。比如鞍區(qū)顱咽管瘤，在視交叉前的腫瘤，孩子會(huì)有雙顳側(cè)偏盲，兩邊看東西就看不到，視力改變，視野縮小。有時(shí)候視物改變會(huì)伴有特定的癥狀，如愛飲水，多飲多尿，甚至有早熟現(xiàn)象，這時(shí)就要考慮孩子腦部鞍區(qū)是否有病變。

神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤沒有有效的預(yù)防方式，只能盡力做到早發(fā)現(xiàn)。張教授建議，如果有直系親屬患過相關(guān)疾病的，如神經(jīng)纖維瘤病、血管母細(xì)胞瘤，可以通過早期篩查血液，初步了解基因有無改變。

神經(jīng)導(dǎo)航助精確切除病灶

目前小兒神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤的治療優(yōu)選手術(shù)切除，術(shù)后病理診斷報(bào)告對(duì)確診腫瘤類型非常重要，關(guān)系到腫瘤的類型及分期，是指導(dǎo)后續(xù)放化療治療的重要指征。雖然有的生殖細(xì)胞瘤不手術(shù)，直接放化療效果也不錯(cuò)，但不知腫瘤類型和分期，對(duì)臨床放化療劑量及用藥都會(huì)有影響。

張教授說：“以前手術(shù)開展的比較少，是因?yàn)樵S多腫瘤生長部位很難手術(shù)，比如說松果體區(qū)、鞍區(qū)，從以前的技術(shù)、設(shè)備角度來講，很難做到全切除。有的松果體區(qū)腫瘤因?yàn)槭中g(shù)難，醫(yī)生覺得手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)太大就放棄了手術(shù)，直接去做放療、化療了。但因?yàn)闆]有拿到最后的病理診斷，所以很多放化療效果并不好。更有甚者，由于未能切除腫瘤，一些良性的腫瘤因得不到適當(dāng)治療而貽誤病情?！爆F(xiàn)在，通過顯微外科技術(shù)，就可以相對(duì)安全地切除腫瘤。對(duì)于位于功能區(qū)的腫瘤來講，通過神經(jīng)導(dǎo)航和神經(jīng)電生理監(jiān)護(hù)技術(shù)，可以精確地標(biāo)明功能區(qū)，準(zhǔn)確定位腫瘤，很小的腫瘤都能找到，使腫瘤能切除干凈，且危險(xiǎn)區(qū)的提示又能讓醫(yī)生避免手術(shù)觸碰功能區(qū)而造成損傷。張教授說，現(xiàn)在能夠通過手術(shù)治愈更多的患者，作為醫(yī)者，他還是很受鼓舞的。

兒童神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤手術(shù)后康復(fù)比成人要好，因?yàn)樾『⒆诱幱诓粩喟l(fā)育的過程中，其神經(jīng)系統(tǒng)重塑性好。對(duì)于惡性腫瘤，放療和化療是很好的控制腫瘤復(fù)發(fā)的方式。一般來說，5歲以上小兒可選擇放化療，5歲以下的患者一般不建議放化療。

亞?？?，術(shù)業(yè)更專攻

小兒神經(jīng)系統(tǒng)疾病包括神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤、先天性畸形、腦血管疾病、癲癇等。國內(nèi)小兒神經(jīng)外科起步較晚，但經(jīng)過幾代醫(yī)家的努力，于2006年成立了中國小兒神經(jīng)外科專家委員會(huì)，2013年成立了中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)外科分會(huì)小兒神經(jīng)外科學(xué)組。張教授介紹說，上海目前除了華山醫(yī)院以外，開展小兒神經(jīng)外科的醫(yī)院尚有上海新華醫(yī)院、上海兒童醫(yī)學(xué)中心、上海兒科醫(yī)院、上海兒童醫(yī)院等。小兒神經(jīng)外科亞?？频姆殖黾皩W(xué)會(huì)的成立，很大程度地推動(dòng)了小兒神經(jīng)外科的發(fā)展，使學(xué)科間的交流更充分、更有效。

篇（2）

國內(nèi)第一個(gè)“吃螃蟹”的團(tuán)隊(duì)

1985年，國際伽瑪?shù)都夹g(shù)應(yīng)用情況風(fēng)生水起，瑞典伽瑪?shù)都夹g(shù)開始推廣應(yīng)用于臨床，技術(shù)也比較成熟，但國內(nèi)的醫(yī)療界還很少有人聽說“伽瑪?shù)丁边@個(gè)詞。

“我在1985年開始接觸放射外科研究，并有幸成為蔣大介教授的博士生。蔣老師是個(gè)思想比較開放，又肯于鉆研，在學(xué)術(shù)上精益求精的人。他當(dāng)時(shí)對(duì)伽瑪?shù)稇?yīng)用這個(gè)課題很感興趣，便給我定下了立體定向儀和立體定向手術(shù)的研究。那時(shí)國內(nèi)還沒有可用CT定位的立體定向儀，關(guān)于這項(xiàng)技術(shù)的應(yīng)用國內(nèi)是一片空白。因此，實(shí)施這項(xiàng)技術(shù)，我們必須從零做起，從立體定向儀器的制作到手術(shù)中操作，都得自行研究。為了制作一個(gè)立體定向架，我和老師經(jīng)常在悶熱的小車間敲打鍛造，揮汗如雨。3年下來，車、鉗、刨、銑的技術(shù)活我已經(jīng)樣樣精通。老師曾經(jīng)給我開玩笑說，我博士畢業(yè)不僅可以拿到博士學(xué)位，還可以拿個(gè)‘榮譽(yù)車工’三級(jí)證書?！被貞浧鹜拢私淌谏癫娠w揚(yáng)，對(duì)那段艱苦的歲月心存感恩。“那是一段辛苦卻充實(shí)的歲月，老師的堅(jiān)忍不拔，鍛造了我的性格，并直接影響了我今后的工作?！?/p>

據(jù)潘教授介紹，經(jīng)過艱苦的努力，他們終于在國內(nèi)自行設(shè)計(jì)制造出了可用于CT、MRI和普通X線定位的定向儀，并率先在國內(nèi)開展了CT、MRI立體定向手術(shù)。在當(dāng)時(shí)國內(nèi)技術(shù)完全空白的情況下，做這樣的研究難度可想而知，因此，研究成果也彌足珍貴。自然，他們的成績得到了學(xué)術(shù)界的認(rèn)可。1990年，潘力教授的博士論文《通用多功能立體定向儀》獲世界衛(wèi)生組織(WHO)1990年青年優(yōu)秀論文一等獎(jiǎng)；其課題《磁共振、CT立體定向手術(shù)方法與定向儀研究》獲我國衛(wèi)生部科技成果三等獎(jiǎng)。

潘力教授說：“1990年，我進(jìn)入華山醫(yī)院神經(jīng)外科工作，并在1993年作為國內(nèi)第一批醫(yī)療人員，開始從事神經(jīng)腫瘤放射外科伽瑪?shù)吨委?。華山醫(yī)院為我國第一批伽瑪?shù)堆芯咳藛T的成長提供了較好的發(fā)展機(jī)會(huì)。目前，華山醫(yī)院神經(jīng)外科每年的手術(shù)量差不多有1萬臺(tái)，頭部伽瑪?shù)吨委熈看蠹s在2 000例左右，這讓我們有機(jī)會(huì)接觸各種腫瘤病例?！?/p>

潘力教授繼續(xù)回憶說：“科室開展伽瑪?shù)吨委煶跗?，我們遇到了很多的困難，比如對(duì)于適應(yīng)證的把握，對(duì)于機(jī)器的高效準(zhǔn)確應(yīng)用，我們都得一點(diǎn)一點(diǎn)地摸索，但我們科室氛圍很好，無論長幼、無論地位高下，也無論資歷高低，誰都有發(fā)言權(quán)。大家經(jīng)常在一起討論病例，交流學(xué)習(xí)。那時(shí)我們借閱了好多外國的文獻(xiàn)，參考別人的做法，并結(jié)合我國的具體情況摸索改進(jìn)。不過我們這個(gè)團(tuán)隊(duì)的成長還是比較快的，一方面是得益于科室的學(xué)習(xí)及民主氛圍，另一面也得益于科室本身擁有的比較雄厚的技術(shù)基礎(chǔ)。我們從初期對(duì)放射外科治療適應(yīng)證的膚淺理解，一直到知道怎么做，做了以后會(huì)發(fā)生什么情況，有效、無效，還是有并發(fā)癥，直到現(xiàn)在我們已經(jīng)能夠?qū)m應(yīng)證全面掌握，應(yīng)用自如；而對(duì)病人適應(yīng)證的理解，及哪些病人適合做，哪些病人不適合做，也已經(jīng)不僅僅局限于那些所謂的普通的規(guī)范，而能夠做到對(duì)不同的病人、不同的部位、不同的病理性質(zhì)，以及不同形狀它可能產(chǎn)生的不良后果，都有了比較自信的預(yù)測。”

并不是所有的腫瘤伽瑪?shù)抖寄苤?/p>

據(jù)了解，華山醫(yī)院目前已經(jīng)有超過2萬例的伽瑪?shù)吨委熓中g(shù)，單機(jī)治療量居世界第一位。這樣的治療機(jī)會(huì)，讓華山醫(yī)院的臨床醫(yī)生快速成長起來，從而也迅速培養(yǎng)了一批神經(jīng)外科方面的業(yè)界精英?，F(xiàn)在已經(jīng)成為國內(nèi)神經(jīng)外科界精英人才的潘教授借用了一句話表示了自己的感觸：“王忠誠院士曾經(jīng)告訴我們：我們的知識(shí)和技術(shù)很大程度上是病人給我們的。他們用他們的生命把治療機(jī)會(huì)給我們，使我們逐漸積累、成熟起來，而我們也要把自己的技術(shù)更好運(yùn)用于病人?！?/p>

談及伽瑪?shù)兜闹委熖攸c(diǎn)時(shí)，潘教授介紹說，“其實(shí)伽瑪?shù)锻饪坪统Ｒ?guī)外科的治療差異主要體現(xiàn)在治療理念上?，F(xiàn)在和諧理念已經(jīng)廣泛應(yīng)用到醫(yī)學(xué)中了。過去容不得腫瘤在身體里面，對(duì)腫瘤一定要‘趕盡殺絕’；而‘趕盡殺絕’這個(gè)過程造成了很多并發(fā)癥，使病人雖然活著，但生活質(zhì)量很低。伽瑪?shù)锻饪浦委熥裱脑瓌t是：只要腫瘤不危害生命、不造成癥狀，只要控制住不讓他長就可以了。例如對(duì)轉(zhuǎn)移性腫瘤患者來說，本來晚期癌癥轉(zhuǎn)移到腦內(nèi)患者，生存期已經(jīng)很有限，開刀治療后會(huì)產(chǎn)生嚴(yán)重的并發(fā)癥，住院時(shí)間勢必很長；患者生命中留下的有限時(shí)間，往往大部分在醫(yī)院里度過，生存質(zhì)量很不好。現(xiàn)在醫(yī)療都強(qiáng)調(diào)生存質(zhì)量，使患者在有限的生存時(shí)間里，生存質(zhì)量盡可能改善，并讓他盡快回歸到社會(huì)生活和家庭生活。伽瑪?shù)吨委熥畲蟮膬?yōu)勢就在于，它并發(fā)癥較低，患者術(shù)后可以回歸到正常生活，但在治療上也需要注意。臨床醫(yī)生應(yīng)該正確選擇治療對(duì)象，因?yàn)橘が數(shù)恫皇撬械哪[瘤都能治，不是大小病灶都能治。臨床上通常有一個(gè)規(guī)范，要求顱內(nèi)病灶大小不超過3公分，才適合伽瑪?shù)吨委?。如果太大，它就?huì)產(chǎn)生放射反應(yīng)，而真正適合伽瑪?shù)吨委煹哪[瘤大概僅占神經(jīng)外科治療病例的10%到20%。從國際流行病學(xué)調(diào)查和國內(nèi)構(gòu)成比的報(bào)告來看，20%的比例是比較正常的，超出這個(gè)比例，就有適應(yīng)證掌握不嚴(yán)格的情況?！?/p>

伽瑪?shù)都夹g(shù)的臨床突破

潘教授說，經(jīng)過多年的臨床研究，伽瑪?shù)都夹g(shù)常規(guī)治療各種腫瘤已逐漸得心應(yīng)手，但他們對(duì)于伽瑪?shù)吨委燁I(lǐng)域、病種、病型的拓展并未停止探索。

“20世紀(jì)90年代中后期，我們遇到了一例‘腦膜瘤’患者。當(dāng)時(shí)我們就按腦膜瘤常規(guī)手術(shù)，切下來的病灶邊界清楚，血供非常豐富，但病例檢查結(jié)果卻令所有人驚訝了，因?yàn)樽詈蟮牟±斫Y(jié)果為中顱底海綿竇內(nèi)海綿狀血管瘤！”潘教授繼續(xù)介紹說，當(dāng)時(shí)中顱底海綿竇內(nèi)海綿狀血管瘤國際上少有報(bào)道，亞洲僅有少數(shù)病例，對(duì)于臨床治療方法還不是很成熟。

“初次遇到這種病時(shí)，我們就常規(guī)手術(shù)切除。開刀后，出血厲害，術(shù)后顱神經(jīng)損害嚴(yán)重，患者發(fā)生眼睛斜視。對(duì)腫瘤殘留部分，我們嘗試用伽瑪?shù)墩丈?，?jīng)幾次照射，殘留腫瘤縮小很快，也沒有發(fā)現(xiàn)副作用，當(dāng)時(shí)大家都很驚嘆！下次再遇見這種病例，我們就直接采用伽瑪?shù)墩丈洌[瘤縮小很快，沒有并發(fā)癥，患者術(shù)后綜合狀況也比較好?！?/p>

潘教授欣慰地說：“中顱底海綿竇內(nèi)海綿狀血管瘤影像學(xué)特點(diǎn)過去認(rèn)識(shí)不清楚，臨床誤診率高。我們至今已經(jīng)積累了幾十例這樣的病例?，F(xiàn)在治療這種病我們已經(jīng)得心應(yīng)手，顱內(nèi)腫瘤超過3 cm時(shí)，臨床上成功全切的比例不超過50%，術(shù)中容易大出血，術(shù)后顱神經(jīng)損害嚴(yán)重。相對(duì)于手術(shù)切除而言，用伽瑪?shù)逗馨踩?，顱神經(jīng)沒有損害，腫瘤縮小得很快，至今我們沒有看到一例復(fù)發(fā)病例?！?/p>

據(jù)記者了解，復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院神經(jīng)外科團(tuán)隊(duì)擁有這樣的成長機(jī)會(huì)絕非偶然，這與他們的科室深厚的學(xué)術(shù)背景和科室的臨床實(shí)力息息相關(guān)。

學(xué)科細(xì)化才能更專業(yè)

“我們這個(gè)團(tuán)隊(duì)有神經(jīng)外科、放射診斷科、腫瘤科醫(yī)生。神經(jīng)外科醫(yī)生主要在適應(yīng)證選擇上起主導(dǎo)作用，放射診斷技術(shù)的實(shí)施由專門的放射診斷醫(yī)生實(shí)施。好的團(tuán)隊(duì)一定要涵蓋這些個(gè)學(xué)科的人才，學(xué)科細(xì)化才能更專業(yè)?！?/p>

在談及神經(jīng)外科的成長經(jīng)驗(yàn)時(shí)，潘教授深有感觸。

對(duì)神經(jīng)外科未來的成長方向，潘教授說：“以后神經(jīng)外科治療范疇會(huì)逐漸擴(kuò)大，會(huì)出現(xiàn)更新的伽瑪?shù)稒C(jī)器，會(huì)把傳統(tǒng)放療多次治療的概念應(yīng)用于伽瑪?shù)?，這樣產(chǎn)生的放射反應(yīng)會(huì)更輕，因此伽瑪?shù)吨委熯m應(yīng)證也會(huì)逐漸擴(kuò)大。在治療領(lǐng)域中，過去一些不認(rèn)識(shí)的疾病，隨著神經(jīng)生理、神經(jīng)病理等整個(gè)學(xué)科的發(fā)展，伽瑪?shù)哆m應(yīng)證會(huì)逐漸增加，以后叢集性頭痛，肥胖等都可能會(huì)用伽瑪?shù)度ブ委煛?/p>

篇（3）

[中圖分類號(hào)] G642 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] C [文章編號(hào)] 1673-7210（2013）11（a）-0155-03

Characteristics of medical students in eight year program and teaching experience in clinical neurosurgical practice

FAN Cungang ZHOU Jingru ZHANG Qingjun

Department of Neurosurgery， Peking University People's Hospital， Beijing 100044， China

[Abstract] Eight-year medical students represent the current highest level of medical education in China， which is an important way to train medical "elite" talents. On the basis of training requirements and characteristics of eight-year medical students as well as features of neurosurgery， we attempt to provide a comprehensive clinical guidance on the eight-year medical students by establishing a good work ethic and high sense of responsibility， finishing medical records timely in standardized formation， studying clinical case by "four in one" method， training operating skills progressively， training clinical thinking via evidence-based medicine concepts and problem-oriented learning methods， praticing communication skills to avoid patient-doctor disputes， and designing research projects on clinical experience. These methods are of great importance in stimulating self-initiative and enthusiasm of eight-year medical students， thereby aids the successful completion of clinical training tasks and future clinical work in as well.

[Key words] Eight-year medical education； Neurosurgery； Clinical teaching

近年來，隨著經(jīng)濟(jì)發(fā)展、社會(huì)進(jìn)步和醫(yī)療模式的轉(zhuǎn)變，對(duì)醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)的質(zhì)量也提出了更高要求。通過八年制醫(yī)學(xué)教育培養(yǎng)厚基礎(chǔ)、寬口徑、高素質(zhì)、強(qiáng)能力、優(yōu)潛質(zhì)的醫(yī)學(xué)專門人才是我國為適應(yīng)新形勢、培養(yǎng)與國際接軌的醫(yī)學(xué)“精英”而推出的醫(yī)學(xué)高等教育改革的重要舉措。北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部自2001年開始試辦長學(xué)制（八年制）醫(yī)學(xué)教育以來，已有5批八年制研究生業(yè)完成了臨床實(shí)習(xí)任務(wù)并順利畢業(yè)?，F(xiàn)就我科多年來對(duì)八年制研究生的培養(yǎng)體會(huì)進(jìn)行總結(jié)，以期對(duì)完善八年制醫(yī)學(xué)教育有所幫助。

1 八年制醫(yī)學(xué)生的培養(yǎng)目標(biāo)

在2009年11月8日第六屆中國八年制醫(yī)學(xué)教育峰會(huì)中通過的《八年制醫(yī)學(xué)教育臨床教學(xué)培養(yǎng)目標(biāo)與基本要求（試行）》中指出，八年制臨床教學(xué)應(yīng)遵循“八年一貫，整體優(yōu)化，強(qiáng)化基礎(chǔ)，注重臨床，培養(yǎng)能力，提高素質(zhì)”的辦學(xué)原則；強(qiáng)調(diào)“通識(shí)通科的醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)，貫穿全程的綜合素質(zhì)和面向未來的發(fā)展?jié)撃堋钡呐囵B(yǎng)理念；以“培養(yǎng)具備較扎實(shí)的醫(yī)學(xué)基本理論、基本知識(shí)、基本技能，較強(qiáng)的臨床能力、終身學(xué)習(xí)能力和良好職業(yè)素質(zhì)的醫(yī)學(xué)專門人才”為目標(biāo)，為學(xué)生成為醫(yī)學(xué)科學(xué)已知領(lǐng)域的革新者和未知領(lǐng)域的開拓者打下堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)[1]。

2 八年制醫(yī)學(xué)生的基本要求

就培養(yǎng)的具體要求而言，八年制醫(yī)學(xué)博士研究生應(yīng)具有良好的職業(yè)態(tài)度和倫理道德、優(yōu)良的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、良好的人際溝通能力和較強(qiáng)的團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力，具有較廣泛的人文社會(huì)科學(xué)知識(shí)和自然科學(xué)基礎(chǔ)、堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)和臨床醫(yī)學(xué)理論知識(shí)，具有較強(qiáng)的臨床分析問題和解決問題能力，能緊密結(jié)合臨床實(shí)踐選定科研課題、掌握臨床科學(xué)研究的基本方法并完成學(xué)位論文[1]。由此可見，我國八年制博士研究生培養(yǎng)定位臨床+科研的“復(fù)合型”人才，較美國的“毛坯型”醫(yī)學(xué)博士有更高的要求[2]。

3 八年制醫(yī)學(xué)生的自身特點(diǎn)

從生源情況來看，八年制學(xué)生具有較高的整體素質(zhì)，具體表現(xiàn)在：①基礎(chǔ)知識(shí)扎實(shí)，公共英語水平較高，具有一定的聽說讀寫能力；②思維方式活躍，接受能力強(qiáng)，知識(shí)面較廣；③沒有考研壓力等因素的干擾，能將精力集中于臨床學(xué)習(xí)和實(shí)習(xí)；④精英意識(shí)強(qiáng)烈，希望能獲得重視和最好的教育；⑤自學(xué)能力較強(qiáng)；⑥有一定的優(yōu)越感，自信心強(qiáng)，但也有好高騖遠(yuǎn)、眼高手低之不足。上述特點(diǎn)大部分對(duì)開展臨床實(shí)習(xí)和科研工作十分有利，但自負(fù)、不愿意向帶教老師和護(hù)士請(qǐng)教的不良心態(tài)則會(huì)成為學(xué)生前進(jìn)路上的絆腳石，甚至某些學(xué)生還會(huì)不懂裝懂或好鉆牛角尖，這對(duì)臨床專業(yè)學(xué)習(xí)十分不利[3]。為此，帶教老師需予以耐心引導(dǎo)，使學(xué)生能夠正確地進(jìn)行自我評(píng)價(jià)和定位，順利地完成角色轉(zhuǎn)變，樹立謙虛謹(jǐn)慎、虛心求教的優(yōu)秀品質(zhì)，堅(jiān)決避免不懂裝懂、自以為是的不良作風(fēng)。

4 神經(jīng)外科的學(xué)科特征

神經(jīng)外科是醫(yī)學(xué)領(lǐng)域中最年輕、最復(fù)雜、最具有活力也是近年來發(fā)展最快的學(xué)科。與其他臨床學(xué)科比較，神經(jīng)外科學(xué)有其突出的特征：①專業(yè)性強(qiáng)、知識(shí)抽象，不易理解；②內(nèi)容廣泛、名詞術(shù)語多，難記、難懂；③急危重癥多，病情復(fù)雜且多變，學(xué)生難以掌握；④課時(shí)少、見習(xí)和實(shí)習(xí)時(shí)間短，學(xué)生對(duì)相關(guān)知識(shí)比較陌生；⑤以神經(jīng)解剖、神經(jīng)電生理和神經(jīng)影像為基礎(chǔ)，又與神經(jīng)內(nèi)科、耳鼻喉科、眼科、呼吸科、心血管內(nèi)科、內(nèi)分泌科乃至婦產(chǎn)科有廣泛聯(lián)系，使學(xué)生感到謎茫。由此學(xué)生們往往感覺神經(jīng)外科內(nèi)容繁冗復(fù)雜、知識(shí)深?yuàn)W抽象，覺得無從下手、難以入門，出現(xiàn)明顯的畏難情緒和畏懼心理，學(xué)習(xí)的積極性明顯受挫[4]。因此，帶教老師需要耐心疏導(dǎo)，努力去除其為難情緒，樹立起學(xué)習(xí)神經(jīng)外科的信心。

5 八年制醫(yī)學(xué)生的神經(jīng)外科教學(xué)體會(huì)

基于八年制研究生的培養(yǎng)要求、學(xué)生自身特點(diǎn)和神經(jīng)外科學(xué)科特征，優(yōu)化教學(xué)方案的必要性顯得十分突出。

首先，應(yīng)幫助學(xué)生樹立好的職業(yè)道德和高度責(zé)任感。帶教老師應(yīng)向?qū)W生介紹神經(jīng)外科大部分手術(shù)是對(duì)顱腦和脊髓進(jìn)行操作，是臨床醫(yī)學(xué)中風(fēng)險(xiǎn)最大、難度最高的專業(yè)之一，稍有疏忽就會(huì)造成偏癱、失語、偏盲、昏迷等嚴(yán)重并發(fā)癥，甚至危及患者生命。為此，作為一名合格的神經(jīng)外科醫(yī)生要有良好的職業(yè)道德和高度責(zé)任感，并應(yīng)通過帶教老師的言行潛移默化地使研究生感受到作為一名神經(jīng)外科醫(yī)生責(zé)任之重大，使其從實(shí)習(xí)階段就應(yīng)注意認(rèn)真觀察和仔細(xì)分析每位患者的病情變化。例如，頭痛是全麻術(shù)后的常見并發(fā)癥，但對(duì)神經(jīng)外科術(shù)后患者則應(yīng)仔細(xì)詢問其癥狀有無進(jìn)行性加重，觀察有無噴射性嘔吐、意識(shí)障礙、神經(jīng)系統(tǒng)定位體征、瞳孔變化以及對(duì)甘露醇脫水治療有無玩應(yīng)等，時(shí)刻警惕術(shù)后出血或腦水腫引起的高顱壓，必要時(shí)應(yīng)行頭顱CT檢查。如未進(jìn)行上述觀察而簡單予以藥物止痛和鎮(zhèn)靜藥物治療，一旦病情進(jìn)展為腦疝階段則預(yù)后極差，甚至可能會(huì)危及患者生命。

第二，加強(qiáng)病例書寫基本功的培養(yǎng)，增強(qiáng)學(xué)生避免醫(yī)療糾紛的能力。八年制醫(yī)學(xué)生常有明顯的優(yōu)越感，自我感覺良好、眼高手低，易出現(xiàn)重視手術(shù)操作和臨床技能、忽視病例書寫的缺點(diǎn)。為此，帶教老師應(yīng)使學(xué)生明確病歷書寫是臨床醫(yī)生最重要基本功之一，是全面掌握患者病情、系統(tǒng)收集臨床資料和得出正確的診療方案之前提。此外，還應(yīng)強(qiáng)調(diào)在當(dāng)前醫(yī)患關(guān)系日益緊張的情況下，病歷資料在醫(yī)療事故鑒定中扮演者重要角色，及時(shí)、規(guī)范、詳實(shí)的病歷記錄也是醫(yī)護(hù)人員依法保護(hù)自身權(quán)益的有力武器。更值得一提的是，在電子化病歷廣泛普及的今天還應(yīng)自覺避免病歷的格式化、模板化和拷貝錯(cuò)誤等問題，以免造成不必要的醫(yī)療糾紛。帶教老師還應(yīng)應(yīng)結(jié)合神經(jīng)解剖和神經(jīng)系統(tǒng)查體進(jìn)行講解和示范，鼓勵(lì)研究生反復(fù)訓(xùn)練直至完全掌握。這樣才能使研究生在采集病史和查體過程中有的放矢，書寫出能充分反映患者臨床特征、對(duì)明確診斷有重要參考價(jià)值的病歷[5]。

第三，結(jié)合神經(jīng)解剖-定位癥狀和體征-神經(jīng)影像學(xué)-手術(shù)錄像“四位一體”的臨床病例學(xué)習(xí)。神經(jīng)外科手術(shù)技術(shù)的飛速發(fā)展得益于神經(jīng)影像學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，先進(jìn)的神經(jīng)影像檢查方法使以更微創(chuàng)的手術(shù)入路、更精確的顯微解剖、更少的出血和更小的組織創(chuàng)傷來解除神經(jīng)系統(tǒng)病變的“微創(chuàng)神經(jīng)外科”成為可能。因此，應(yīng)結(jié)合神經(jīng)解剖、患者的臨床表現(xiàn)和神經(jīng)影像學(xué)使研究生對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)疾病常見病有全面了解，同時(shí)結(jié)合手術(shù)入路的設(shè)計(jì)赫爾手術(shù)錄像使學(xué)生對(duì)相關(guān)的局部神經(jīng)解剖形成三維的立體概念，從而對(duì)疾病獲得全面的認(rèn)識(shí)。

第四，以?？撇僮鳛橹行模嘏囵B(yǎng)學(xué)生的臨床實(shí)踐能力。首先，帶教老師應(yīng)通過多媒體教學(xué)和現(xiàn)場操作演示使學(xué)生了解規(guī)范化操作的要點(diǎn)和注意事項(xiàng)。然后，在帶教老師指導(dǎo)下先由相對(duì)簡單的腰椎穿刺、腰椎置管引流、頭皮裂傷和撕脫傷的清創(chuàng)縫合、頭皮腫物切除等基本操作開始，逐步過渡到慢性硬膜下血腫鉆孔引流、腦室穿刺外引流、腦室-腹腔分流術(shù)等常規(guī)操作，進(jìn)而參與顱骨凹陷性骨折整復(fù)術(shù)、顱內(nèi)血腫清除術(shù)、顱腦腫瘤的開顱和關(guān)顱等相對(duì)復(fù)雜的手術(shù)操作。在整個(gè)過程中，指導(dǎo)老師應(yīng)做到放手不放眼，在保證醫(yī)療安全的前體下使學(xué)生在循序漸進(jìn)的臨床實(shí)踐充分鍛煉動(dòng)手操作能力。

第五，通過基于循證醫(yī)學(xué)理念和以問題為導(dǎo)向的臨床思維培養(yǎng)努力調(diào)動(dòng)學(xué)生的積極性和創(chuàng)造性，并對(duì)科研課題的開展提供思路借鑒。如今臨床醫(yī)學(xué)行為已由過去的理論知識(shí)加個(gè)人經(jīng)驗(yàn)為指導(dǎo)向循證醫(yī)學(xué)為依據(jù)的模式轉(zhuǎn)變，以問題為導(dǎo)向的教學(xué)方法對(duì)培養(yǎng)學(xué)生獨(dú)立解決實(shí)際問題的能力和開發(fā)創(chuàng)造性思維具有明顯優(yōu)勢。因此，帶教老師應(yīng)預(yù)先選擇典型的臨床病例并設(shè)置恰當(dāng)問題，引導(dǎo)學(xué)生充分利用數(shù)據(jù)庫資源進(jìn)行文獻(xiàn)檢索和分析，以小組形式進(jìn)行討論，并與已發(fā)表的相關(guān)循證醫(yī)學(xué)指南進(jìn)行對(duì)比和學(xué)習(xí)，使學(xué)生由知識(shí)的被動(dòng)接受者轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃?dòng)學(xué)習(xí)者，從而更加高效和深刻地掌握學(xué)習(xí)方法和臨床知識(shí)，并對(duì)相關(guān)臨床科研課題的開展提供重要啟示。

第六，重視學(xué)生溝通技巧的培養(yǎng)，加強(qiáng)醫(yī)患溝通，避免醫(yī)療糾紛。神經(jīng)外科急危重癥較多、患者病情復(fù)雜多變且術(shù)后神經(jīng)功能障礙常見，這更凸顯了醫(yī)患溝通的重要性。首先帶教老師應(yīng)對(duì)研究生進(jìn)行臨床溝通技巧的相關(guān)培訓(xùn)，然后組織學(xué)生觀摩老師與患者及家屬交代病情和手術(shù)簽字等溝通，進(jìn)而由研究生先與患者及家屬進(jìn)行溝通再由帶教老師進(jìn)行補(bǔ)充和解釋，從而使學(xué)生在循序漸進(jìn)的親身體驗(yàn)和觀摩中提高溝通能力和技巧，有效地避免醫(yī)療糾紛。

第七，結(jié)合臨床學(xué)習(xí)提早擬定科研課題。八年制醫(yī)學(xué)生在專科學(xué)習(xí)的時(shí)間一般僅為1～2個(gè)月，科研課題的時(shí)間安排一般僅為3個(gè)月，在時(shí)間如此緊迫的條件下完成博士論文絕非易事。為此，應(yīng)在學(xué)生進(jìn)入臨床實(shí)習(xí)期伊始便根據(jù)學(xué)生的興趣、科室收治患者病種情況和國內(nèi)外研究最新進(jìn)展協(xié)助研究生確定科研選題，以便在隨后2年半～3年的臨床轉(zhuǎn)科過程中完成病例積累、手術(shù)標(biāo)本采集和隨訪工作，為順利完成博士畢業(yè)論文奠定基礎(chǔ)[6]。

綜上所述，神經(jīng)外科是綜合性、復(fù)雜性和應(yīng)用性很強(qiáng)的學(xué)科，也是高難度、高風(fēng)險(xiǎn)、高投入和高技術(shù)含量的學(xué)科，如何能在有限的時(shí)間和平臺(tái)上最大限度地激發(fā)八年制醫(yī)學(xué)生的學(xué)習(xí)熱情，使其充分掌握神經(jīng)外科常見病和多發(fā)病的診治原則、臨床思維和科研方法，最終成為臨床+科研全面發(fā)展的復(fù)合型人才乃至神經(jīng)外科的領(lǐng)軍人物，仍是有待于進(jìn)一步深入研究的艱巨而復(fù)雜的醫(yī)學(xué)教育課題。

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[4] 呂立權(quán)，王來根.八年制醫(yī)學(xué)生神經(jīng)外科臨床實(shí)習(xí)教學(xué)模式探討[J].中國高等醫(yī)學(xué)教育，2010，5：47-48.

篇（4）

自2002年于暨南大學(xué)攻讀碩士學(xué)位起，楊榮騫選擇現(xiàn)代醫(yī)療儀器作為研究方向，不僅在電子信息、計(jì)算機(jī)應(yīng)用與儀器儀表的理論和設(shè)計(jì)方面打下堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)，而且擴(kuò)展了基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識(shí)，緊密結(jié)合臨床對(duì)醫(yī)學(xué)儀器的需求，負(fù)責(zé)企業(yè)規(guī)劃的多項(xiàng)醫(yī)療器械新產(chǎn)品的研發(fā)，完成了婦產(chǎn)康復(fù)治療儀、LEEP手術(shù)系統(tǒng)等5個(gè)產(chǎn)品的研制。

在上海交通大學(xué)攻讀博士學(xué)位期間，他師從中國無創(chuàng)醫(yī)學(xué)領(lǐng)域開拓者之一陳亞珠院士從事腫瘤物理治療領(lǐng)域的研究。深入研究實(shí)時(shí)溫度測量的理論和技術(shù)，提出了基于結(jié)構(gòu)光的三維紅外成像方法，在結(jié)構(gòu)光系統(tǒng)標(biāo)定、三維表面數(shù)據(jù)快速重建等方面取得了創(chuàng)新性成果。發(fā)表SCI論文4篇、EI論文3篇，獲國家發(fā)明專利授權(quán)1項(xiàng)。

進(jìn)入華南理工大學(xué)生物醫(yī)學(xué)工程系任職后，楊榮騫組建和帶領(lǐng)由青年教師、博士生和碩士生組成的科研小組，開展以手術(shù)導(dǎo)航、心功能評(píng)價(jià)和放射治療等為特色方向的理論與應(yīng)用研究，主持承擔(dān)國家自然科學(xué)基金及省、市級(jí)科技項(xiàng)目多項(xiàng)。提出基于配準(zhǔn)的四維心臟圖像全自動(dòng)分割、精確近紅外攝像機(jī)標(biāo)定、標(biāo)記點(diǎn)自動(dòng)提取與立體匹配等新方法，設(shè)計(jì)高精度近紅外光學(xué)定位系統(tǒng)，完成了手術(shù)工具的標(biāo)定、跟蹤定位等算法。發(fā)表學(xué)術(shù)論文25篇，其中SCI論文3篇、EI論文7篇；申請(qǐng)國家發(fā)明專利6項(xiàng)，其中授權(quán)1項(xiàng)；獲軟件版權(quán)1項(xiàng)。

緊跟前沿科技結(jié)合臨床應(yīng)用

隨著生活水平提高和生活方式變化，人類預(yù)期壽命在延長，但心血管疾病發(fā)病率和死亡率也在不斷上升，對(duì)國民健康形成巨大威脅。心血管疾病的早期診斷和預(yù)防已成為全球關(guān)注的重大問題。在心臟醫(yī)學(xué)影像領(lǐng)域，常見的有MRI、SPECT、CT、US等，基于不同圖像來源可重建出不同精度的模型。近年出現(xiàn)的雙源CT（DSCT），為采集清晰動(dòng)態(tài)的心臟圖像提供了可靠的影像學(xué)保障，可實(shí)現(xiàn)在無需使用β-受體阻滯劑和不受心率影響的情況下對(duì)心臟病患者進(jìn)行成像。CUDA（computeuni fieddevicear chitecture）是建立在圖形處理單元（graphic proces singunit，GPU）基礎(chǔ)之上的通用計(jì)算開發(fā)平臺(tái)，通過它可以將GPU視為一個(gè)并行數(shù)據(jù)計(jì)算的設(shè)備。利用DSCT提供的良好的心臟斷層圖像，結(jié)合GPU并行計(jì)算能力，為可視化心臟輔助診斷系統(tǒng)的研究提供了良好的醫(yī)學(xué)影像學(xué)和計(jì)算機(jī)基礎(chǔ)。

緊跟這項(xiàng)前沿科技，楊榮騫主持完成了“基于GPU的心臟DSCT系列圖像精確分割技術(shù)及三維可視化研究”（中央高校基金面上項(xiàng)目），采用基于模板的配準(zhǔn)技術(shù)實(shí)現(xiàn)創(chuàng)新的四維心臟圖像的全自動(dòng)分割，不僅大大減少了醫(yī)生半自動(dòng)分割圖像的時(shí)間，而且提高了分割精度。通過與廣州總醫(yī)院放射科密切合作，還獲得了冠脈灌注測評(píng)和動(dòng)態(tài)心功能評(píng)價(jià)方法等相關(guān)研究的新成果。將進(jìn)一步結(jié)合臨床影像數(shù)據(jù)和醫(yī)學(xué)專家知識(shí)，構(gòu)建符合國人特征的具有臨床應(yīng)用價(jià)值的輔助診斷和評(píng)價(jià)模型。

在腫瘤開顱手術(shù)前，須先進(jìn)行手術(shù)入路規(guī)劃。目前，神經(jīng)外科醫(yī)生一般是根據(jù)影像學(xué)提供的病灶信息，結(jié)合自己的經(jīng)驗(yàn)，采用定性的方法設(shè)計(jì)勾畫開顱部位。由于對(duì)腫瘤的形態(tài)、尺寸及空間位置不能精確量化，往往造成較大切口引起更大損傷，也可能因反復(fù)探查而拖延術(shù)前計(jì)劃時(shí)間。依靠經(jīng)驗(yàn)定性方式的入路規(guī)劃也不利于術(shù)中腦功能區(qū)保護(hù)和有效完全切除腫瘤。如果采用立體定向頭架或神經(jīng)外科導(dǎo)航系統(tǒng)，則能精確定位腦部腫瘤，且正確引導(dǎo)手術(shù)入路的方向和深度，但費(fèi)用昂貴、操作繁瑣，難于在醫(yī)院普及。

為克服人工經(jīng)驗(yàn)方法的不足，提高定位精確度，減小手術(shù)損傷，保障手術(shù)的有效性和安全性，楊榮騫團(tuán)隊(duì)成功研究一種不依賴昂貴設(shè)備，且操作簡便，易于掌握的輔助腫瘤開顱手術(shù)入路規(guī)劃方法和軟件，基于術(shù)前檢查獲取的醫(yī)學(xué)影像數(shù)據(jù)，確定腫瘤病灶的三維形態(tài)和空間位置，對(duì)腫瘤、頭皮表面和設(shè)定標(biāo)志點(diǎn)進(jìn)行三維可視化重建。在這個(gè)虛擬半透明可視化模型中可直觀地看到腫瘤在頭皮的投影，人機(jī)界面能夠輔助醫(yī)生進(jìn)行手術(shù)入路規(guī)劃設(shè)計(jì)，以實(shí)際尺寸等比例打印方式輸出規(guī)劃結(jié)果。該項(xiàng)技術(shù)與廣州總醫(yī)院神經(jīng)外科合作研發(fā)，并得到臨床試用60多例，明顯比人工經(jīng)驗(yàn)方法提高了定位精確度，減小了開顱創(chuàng)口，縮短了入路規(guī)劃時(shí)間。該成果的進(jìn)一步研究發(fā)展，將結(jié)合生物力學(xué)機(jī)理研究有效抑制開顱后腦漂移對(duì)腫瘤定位的影響，把電刺激獲取的腦功能區(qū)位置映射到MRI影像中為醫(yī)生提供更豐富的信息規(guī)劃手術(shù)路徑。

致力導(dǎo)航技術(shù)延伸醫(yī)生視覺

手術(shù)導(dǎo)航為微創(chuàng)手術(shù)提供了重要的輔助手段，從一開始就在神經(jīng)外科中得到應(yīng)用和大力發(fā)展，特別是對(duì)顱腦腫瘤手術(shù)治療而言，實(shí)現(xiàn)了手術(shù)醫(yī)生的視覺延伸。通過術(shù)前計(jì)劃和虛擬導(dǎo)航輔助制定詳盡的手術(shù)計(jì)劃，指導(dǎo)術(shù)中精確定位，對(duì)提高手術(shù)精確度，保障手術(shù)安全有效，提高手術(shù)效率發(fā)揮了極大作用。手術(shù)導(dǎo)航是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)影像、雙目視覺、虛擬可視化、立體定向等技術(shù)與計(jì)算機(jī)應(yīng)用技術(shù)有機(jī)結(jié)合構(gòu)成的醫(yī)療儀器系統(tǒng)，目前的手術(shù)導(dǎo)航產(chǎn)品最成熟的技術(shù)主要是在術(shù)中導(dǎo)航精確定位部分，已經(jīng)可以達(dá)到較高的跟蹤定位精度。關(guān)于術(shù)前計(jì)劃部分，主要是虛擬手術(shù)研究領(lǐng)域的相關(guān)進(jìn)展，在CT、MRI圖像融合技術(shù)及應(yīng)用軟件方面取得較好成果，但是還未有機(jī)地融入到手術(shù)導(dǎo)航系統(tǒng)中。此外，手術(shù)導(dǎo)航的術(shù)后評(píng)估方法已經(jīng)逐漸進(jìn)入研究關(guān)注范圍，但現(xiàn)有進(jìn)展不夠深入，基本未形成示范性有價(jià)值的指導(dǎo)。

篇（5）

卡納韋羅在這篇論文中詳細(xì)描述了“換頭術(shù)”的步驟：捐獻(xiàn)者與接受者必須處于同一手術(shù)室中，手術(shù)須在攝氏約12度至15度的低溫下進(jìn)行，捐贈(zèng)者及受贈(zèng)者的頭部須同一時(shí)間切下，兩個(gè)醫(yī)療小組同時(shí)進(jìn)行手術(shù)?？紤]到在這一溫度下，哺乳動(dòng)物的組織在體內(nèi)血液不流動(dòng)時(shí)最多能存活1小時(shí)，切割頭部與縫合的整個(gè)過程必須在1小時(shí)內(nèi)完成。

卡納韋羅指出，在手術(shù)的過程中，必須要用一把極鋒利的刀清脆利落地切割頭部，以讓身體與頭部的脊髓神經(jīng)里負(fù)責(zé)傳遞神經(jīng)信號(hào)的軸突能連合起來，再以特殊膜融合物質(zhì)——促融劑聚乙二醇（Polyethylene glycol，PEG）連接兩端，解決脊髓連接融合的問題。此前的一些研究表明，促融劑能成功融合狗及豚鼠的脊髓。一旦連接成功，受贈(zèng)者的心臟即能再次跳動(dòng)，數(shù)分鐘內(nèi)體溫就能回復(fù)正常。

按照卡納韋羅的說法，整齊的切口是脊髓縫合的關(guān)鍵。他認(rèn)為，100名醫(yī)生組成的專家小組在36小時(shí)內(nèi)就可以完成這種手術(shù)?？{韋羅還預(yù)測：“我認(rèn)為，第一名接受手術(shù)的患者將是某個(gè)大腦未受損傷但身體癱瘓的人，很有可能是一個(gè)年輕人?！彼烙?jì)，該手術(shù)需要1300萬美元左右。

轟動(dòng)一時(shí)的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)

雖然面臨著很多倫理問題，但事實(shí)上，換頭術(shù)的研究從未停止。

1954年，盡管前蘇聯(lián)衛(wèi)生部門下達(dá)了禁令，但前蘇聯(lián)科學(xué)家弗拉基米爾·P·德米科霍夫還是進(jìn)行了他的極富爭議性的手術(shù)。在莫斯科郊外的一個(gè)實(shí)驗(yàn)室里，他將一只小狗的頭、肩膀和前腿移植到了一只成年德國牧羊犬的脖子上。德米科霍夫向來自世界各地的記者展示了他的這一得意“作品”：怪物狗的兩個(gè)頭都能呼吸、活動(dòng)，并能同時(shí)舔食碗里的牛奶；有趣的是，第二個(gè)頭總想去咬第一個(gè)的耳朵。

這一罕見的時(shí)刻被鏡頭記錄了下來，在接下來相當(dāng)長的一段時(shí)間里，全世界都在談?wù)撨@一話題。在短短15年間，德米科霍夫造出了20只雙頭狗，但卻沒有一只能長期存活——由于組織排斥，它們最長也只存活了一個(gè)月。

1970年3月14日，美國科學(xué)家也進(jìn)行了類似動(dòng)物實(shí)驗(yàn)——卡納韋羅正是在這項(xiàng)實(shí)驗(yàn)的基礎(chǔ)上才寫出這篇論文。當(dāng)時(shí)，位于俄亥俄州克利夫蘭市的著名私立研究型大學(xué)凱斯西儲(chǔ)大學(xué)醫(yī)學(xué)院的神經(jīng)外科醫(yī)生、神經(jīng)外科教授羅伯特·J·懷特領(lǐng)導(dǎo)的一個(gè)小組，在德米科霍夫的激發(fā)之下，將一只恒河猴的腦袋移植到另一只猴子的身上，成功實(shí)施了“換頭術(shù)”。但是，這只恒河猴由于脊髓無法連接，頸部以下身體癱瘓，只存活了8天。

解不開的倫理困局

卡納韋羅的這篇論文一經(jīng)發(fā)表，就立即引起巨大的爭議。

懷特的同事、神經(jīng)學(xué)家杰里·西爾弗堅(jiān)決反對(duì)進(jìn)行這樣的手術(shù)。今年6月，西爾弗和其同事曾成功地讓老鼠嚴(yán)重受損的脊髓恢復(fù)連接。但他表示，這一技術(shù)與卡納韋羅所說的頭部移植手術(shù)“相差有光年遠(yuǎn)”，因?yàn)樗难芯吭谕恢焕鲜笊砩线M(jìn)行，老鼠還有呼吸，血液循環(huán)也沒有受到影響。西爾弗批評(píng)卡納韋羅的想法完全不切實(shí)際。他說，成年哺乳動(dòng)物脊髓受傷時(shí)也許能夠使用促融劑，但要在“換頭術(shù)”中這樣做“完全是幻想”。

卡納韋羅也承認(rèn)，“換頭術(shù)”目前在技術(shù)上還存在很多問題，比如如何把每一根脊髓神經(jīng)都連接起來？即使它們都正確地連接起來，促融劑也不足以讓脊髓完全融合，以使軀體受到頭腦的正確指揮。

更重要的是，換頭不僅僅是一個(gè)技術(shù)問題，更面臨無法繞過的倫理困局。

西爾弗說：“做這樣的試驗(yàn)不道德，這是永遠(yuǎn)不應(yīng)該發(fā)生的壞科學(xué)?！彼诮邮苊绹襟w采訪時(shí)，回憶當(dāng)時(shí)給恒河猴“換頭”的場景仍痛心不已：“我記得那個(gè)腦袋醒來時(shí)，面部表情看上去非常痛苦、困惑與焦急。那個(gè)腦袋活了下來，但時(shí)間不太長，那真是可怕極了。我認(rèn)為這種事件不應(yīng)該再次發(fā)生?！?/p>

篇（6）

求學(xué)美國，被“細(xì)胞刀”療效震撼

1979年，李勇杰的母親一句“咱家出一個(gè)醫(yī)生就好了，你就學(xué)醫(yī)吧”的話，讓出生于上世紀(jì)60年代的他從此與醫(yī)學(xué)相伴一生。他以全校第一的成績考取了北京醫(yī)學(xué)院，畢業(yè)后又師從著名神經(jīng)生理學(xué)家喬建天教授攻讀研究生，1991年獲得醫(yī)學(xué)博士學(xué)位，并留在山西醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院工作。

參加工作不久，單位給他分了房子。至此，李勇杰的生活似乎就這樣安頓下來，然而，專業(yè)知識(shí)愈是增長，李勇杰愈清醒地感到自己視野的狹窄。他無法說服自己安于現(xiàn)狀。

由于在神經(jīng)外科學(xué)和神經(jīng)電生理學(xué)兩個(gè)領(lǐng)域的歷練，美國的約翰霍普金斯醫(yī)院向李勇杰伸出了橄欖枝，資助他赴美進(jìn)行博士后研究。1994年夏天，李勇杰飛往大洋彼岸，去這所世界知名醫(yī)院做博士后研究，由此走近了當(dāng)時(shí)國際前沿的微電極導(dǎo)向立體定向神經(jīng)外科手術(shù)。他清楚地記得一位來自馬里蘭州的原發(fā)性震顫癥女患者，那天接受了丘腦切開手術(shù)，腦內(nèi)準(zhǔn)確定位后，毀損開始，幾秒鐘之內(nèi)，患者右手劇烈的震顫消失了。李勇杰問她感覺如何，那名女患者一言不發(fā)，盯著手翻來覆去端詳了許久，雙眼突然涌出淚水：“oh，it stopped.Look，after 10 years！Oh，my God?。ㄅ?，它停下來了。10年了，我的上帝！）”

李勇杰被這種立竿見影的手術(shù)療效深深吸引了，那一刻的震撼強(qiáng)烈而復(fù)雜，他聽到來自自己內(nèi)心深處的聲音：“一定要掌握這項(xiàng)技術(shù)！”他甚至認(rèn)為，與自己前期積累最完美結(jié)合的領(lǐng)域，應(yīng)該就是這項(xiàng)被稱之為“細(xì)胞刀”的技術(shù)。他冥冥之中覺得自己就是為了“細(xì)胞刀”――微電極導(dǎo)向立體定向神經(jīng)外科手術(shù)，才來到美國的。

然而，當(dāng)李勇杰傾慕于這一領(lǐng)域之后卻受到了不小的阻力――他的這一興趣已經(jīng)超越了規(guī)定的職責(zé)范圍，一再被警告專心于本職工作。但這一切并未能使李勇杰放棄。在那些日子里，他著迷一樣閱讀著立體定向神經(jīng)外科方面的專著、文獻(xiàn)，每逢手術(shù)日，必定6點(diǎn)起床，一邊開車一邊吃早餐，早上7點(diǎn)鐘之前到達(dá)醫(yī)院CT室。患者一到，馬上幫助安裝立體定向頭架，觀摩CT定位，然后是大約五六個(gè)小時(shí)的術(shù)中電生理功能定位。此外，李勇杰還盡量擠出時(shí)間去病房觀察手術(shù)后的患者，體會(huì)手術(shù)療效和術(shù)中定位準(zhǔn)確性的關(guān)系，以及今后改進(jìn)的方向等等，他一門心思地做這些本不屬于他的“份外”工作。

1995年3月，通過電視轉(zhuǎn)播的畫面，李勇杰目不轉(zhuǎn)睛地看著享譽(yù)世界的加州Loma Linda大學(xué)醫(yī)學(xué)中心神經(jīng)外科醫(yī)生Robert P.Iacono教授用“細(xì)胞刀”給一位帕金森病患者做手術(shù)。憑著他在神經(jīng)電生理技術(shù)領(lǐng)域的功底，李勇杰在電視屏幕上注意到一個(gè)細(xì)節(jié)――術(shù)中電信號(hào)噪音太高。李勇杰斷定可能是電生理系統(tǒng)的設(shè)定不太合理，與高頻電刀干擾的手術(shù)室環(huán)境不適應(yīng)，需要更好地屏蔽。當(dāng)晚，他就寫信給Iacono教授，坦率地談了自己對(duì)技術(shù)改進(jìn)的看法。這個(gè)大膽的舉動(dòng)引起了Iacono教授的注意，很快給他回了信，并發(fā)出了工作邀請(qǐng)。李勇杰沒有遲疑，以優(yōu)異的成績提前結(jié)束了一般需要兩到三年的博士后學(xué)習(xí)，于1996年2月從美國東海岸的馬里蘭來到西海岸的南加州，加盟Iacono教授所在的Loma Linda大學(xué)醫(yī)學(xué)中心，任立體定向和功能神經(jīng)外科專家，全心全意地投入到臨床治療工作中。

就這樣，李勇杰走近了當(dāng)時(shí)國際前沿的微電極導(dǎo)向的立體定向神經(jīng)外科手術(shù)，俗稱“細(xì)胞刀”技術(shù)。在Rome Linda大學(xué)醫(yī)學(xué)中心工作的兩年多時(shí)間里，他見證了無數(shù)成功的手術(shù)，目睹了太多從輪椅上重新站起來的帕金森患者的感激和淚水，也掌握了有關(guān)“細(xì)胞刀”的全部技術(shù)，更得到了連美國人都孜孜以求的終身職位和充足的科研資金，事業(yè)與生活無不春風(fēng)得意。然而，剛30歲出頭的李勇杰此時(shí)卻做出了一個(gè)驚人的決定――回國！

報(bào)效桑梓，

成為中國“細(xì)胞刀”第一人

隨著他接觸到的“細(xì)胞刀”在臨床上的成功運(yùn)用，李勇杰逐漸意識(shí)到，在遙遠(yuǎn)的中國，帕金森病發(fā)病率已達(dá)1‰，對(duì)于一個(gè)當(dāng)時(shí)已擁有12億人口的國家來說，那是一個(gè)多么龐大的群體，而這一能夠有效治療帕金森病的先進(jìn)手術(shù)技術(shù)，在國內(nèi)還是空白。“如果將這項(xiàng)新技術(shù)帶回去，一定能造福國人！”

抱著這種良好的愿望，1998年，李勇杰毅然回國，而那時(shí)正是他在國外生活得最好的階段。經(jīng)歷了初到異鄉(xiāng)的不適，他的生活已經(jīng)逐漸殷實(shí)起來，更重要的是他可以按照自己的興趣，鉆研功能神經(jīng)外科學(xué)。況且那時(shí)候出去的人都絞盡腦汁想留在國外，沒有人能夠理解他如此“異類”的選擇，第一反應(yīng)就是“李勇杰是個(gè)不安分的人”。對(duì)于別人的質(zhì)疑，李勇杰卻十分坦然，“我總覺得應(yīng)該去嘗試挑戰(zhàn)新的東西，才能獲得快樂?！?/p>

1998年，帶著夢想回國的李勇杰選擇了首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院，隨后推動(dòng)宣武醫(yī)院與美國Loma Linda大學(xué)合作創(chuàng)辦了北京功能神經(jīng)外科研究所，這也是中國第一家功能神經(jīng)外科領(lǐng)域的臨床治療和科研機(jī)構(gòu)。回國后手術(shù)的成功在意料之中，然而引起的反響卻是李勇杰始料未及的。中央電視臺(tái)等各大媒體競相報(bào)道，冠之以“中國‘細(xì)胞刀’第一人”之稱。無意之中，李勇杰成了宣武醫(yī)院人才引進(jìn)戰(zhàn)略成功的范例，也成了當(dāng)時(shí)各醫(yī)院引進(jìn)海外留學(xué)人員的典范。從此，被患者稱作“細(xì)胞刀”的微電極導(dǎo)向立體定向療法風(fēng)靡全國，北京功能神經(jīng)外科研究所也隨之被美國帕金森病基金會(huì)授予“卓越成就臨床中心”，成為亞洲唯一獲此殊榮的臨床機(jī)構(gòu)。

說起這10多年的工作，李勇杰則淡然地笑了笑接著說：“其實(shí)‘細(xì)胞刀’已經(jīng)是幾年前的事情了，我們早已開始運(yùn)用更前沿的技術(shù)手段治療更多的疾病。”李勇杰在不斷思索今后的道路：國內(nèi)也曾引進(jìn)過不少的世界先進(jìn)技術(shù)，可過了一段時(shí)間后，卻又被世界拋在了后面。原因很簡單，缺少相應(yīng)的技術(shù)創(chuàng)新與進(jìn)步機(jī)制，先進(jìn)技術(shù)的“老本”吃完了，自然就又落后了。帕金森這條“魚”總有一天會(huì)吃光，還需織網(wǎng)謀“漁”。手術(shù)對(duì)帕金森病的治療并不止于蒼白球切開術(shù)和丘腦切開術(shù)，手術(shù)技術(shù)的適應(yīng)癥也不止于帕金森病一種運(yùn)動(dòng)障礙病。李勇杰給自己定的目標(biāo)是科學(xué)家型的醫(yī)生：“不是簡單地做一名醫(yī)生，而是要做研究搞創(chuàng)新，要有科學(xué)家的頭腦?！?/p>

創(chuàng)下多項(xiàng)首例，

帕金森病手術(shù)量全球第一

在李勇杰接診的患者中，為看病而跑遍大江南北致使家庭變得一貧如洗者數(shù)不勝數(shù)。每每遇到此類求醫(yī)者，李勇杰心情都無比沉重。幾經(jīng)考慮，李勇杰提出了“終點(diǎn)站”概念?！拔蚁Ｍ梢愿嬖V這類病的患者，不要病急亂投醫(yī)，這里解決不了，其他地方也不會(huì)有更好的辦法。”李勇杰希望給這些患者一個(gè)信念，讓他們心里更踏實(shí)些。但他心里也很清楚，要想讓病人甚至同行真正認(rèn)同自己“終點(diǎn)站”的概念，只有“細(xì)胞刀”治療帕金森病的這項(xiàng)技術(shù)還遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠，還需要拓展功能神經(jīng)外科的內(nèi)涵和外延。

在此理念支配下，李勇杰帶領(lǐng)他的團(tuán)隊(duì)不斷追蹤功能性腦病的最新動(dòng)態(tài)，改良技術(shù)方法，提升治療水平，拓展治療范疇。1999年3月，功能神經(jīng)外科研究所應(yīng)用丘腦底核毀損技術(shù)治療帕金森病獲得成功，同年又開展腦深部電刺激技術(shù)（腦起搏器治療術(shù)）治療帕金森病。1999年5月，首例全身性扭轉(zhuǎn)痙攣的手術(shù)獲得成功。1999年下半年，首例痙攣性斜頸、舞蹈癥以及抽動(dòng)穢語綜合征等的手術(shù)相繼獲得了成功。李勇杰在創(chuàng)造性地把手術(shù)的治療范圍拓展到其他運(yùn)動(dòng)障礙性疾病之后，又開始了手術(shù)治療癲癇和疼痛的工作，至今已拓展到30多種功能性腦病。十多年來，他領(lǐng)銜的研究所形成了以疼痛中心、運(yùn)動(dòng)障礙中心和癲癇中心為核心，面癱、面肌痙攣以及精神外科為分支的多層次、全方位的學(xué)科構(gòu)架，成為國內(nèi)最大的功能性腦病臨床、科研和教學(xué)基地，帕金森病和癲癇的手術(shù)量雙雙名列世界第一；自2009年起，研究所更是連續(xù)5年成為全球最大的腦起搏器植入中心。

隨著名聲越來越響，李勇杰的“終點(diǎn)站”概念也得到了越來越多人的認(rèn)同，慕名而來的疑難患者更是數(shù)不勝數(shù)，“半截人”彭水林就是其中一位“特殊”的病人。2004年3月，彭水林被一輛大貨車攔腰軋成兩段，原本身高168厘米的老彭只剩下上半身的78厘米，他以驚人的毅力闖過生死大關(guān)，過上了自食其力的生活，成為了世界罕見的高截位存活者，被人形象地稱之為“半截人”。然而，一種奇怪的疼痛始終折磨著他，明明肚臍以下什么都沒有了，可老彭卻能清楚地感覺到身體殘端常常襲來劇烈疼痛，疼痛的折磨讓這個(gè)堅(jiān)強(qiáng)的人有了輕生的念頭。李勇杰說這種疼痛醫(yī)學(xué)上稱為“幻肢疼痛”，他和他的團(tuán)隊(duì)為彭水林進(jìn)行了脊髓電刺激手術(shù)，也就是在老彭的脊椎中段安放一個(gè)電極裝置，刺激他的脊髓神經(jīng)，讓疼痛感無法從脊椎下部傳輸?shù)酱竽X皮層中，這樣老彭就不會(huì)感覺到肢體的疼痛了。“這簡直是個(gè)奇跡！我不疼了！”術(shù)后的彭水林終于告別了天天離不開的止痛藥。

具有世界水平的

功能神經(jīng)外科“中國隊(duì)”

隨著研究所不斷發(fā)展壯大，李勇杰也開始轉(zhuǎn)換角色，從“運(yùn)動(dòng)員”向“教練員”和“裁判員”發(fā)展，工作重心也隨之進(jìn)行了適時(shí)調(diào)整，從剛回國時(shí)90%的精力用于做手術(shù)、查文獻(xiàn)、寫論文，到現(xiàn)在60%的時(shí)間都用于規(guī)劃研究所的學(xué)科發(fā)展。

學(xué)科要想發(fā)展，人才是第一位的。李勇杰在挑選“隊(duì)員”時(shí)，對(duì)人品要求很高。“最根本的一點(diǎn)，他必須是好人。如果沒有善良之心，他就不會(huì)很好地對(duì)待同事和患者；如果沒有合作、沒有誠信，也就不會(huì)有什么團(tuán)隊(duì)精神?！崩钣陆苷f，做一個(gè)值得信賴的醫(yī)生，首先是胸懷仁愛之心。他常常告誡自己、也告誡年輕大夫們，面對(duì)手術(shù)刀下經(jīng)過數(shù)百萬年進(jìn)化的腦組織，要深懷敬畏之心。

這些年來，李勇杰和他的團(tuán)隊(duì)讓10萬余患者得到了世界水平的醫(yī)治，得到最人性化的服務(wù)和最堅(jiān)定的心理支持，手術(shù)治療近15000例，有效率達(dá)到98%以上?；颊卟粌H來自全國30個(gè)省、市、自治區(qū)和港澳臺(tái)，還有來自美國、日本的外籍求醫(yī)者。研究所從帕金森病的治療入手，在這一領(lǐng)域內(nèi)不斷發(fā)展、引進(jìn)、消化、吸收和提升新技術(shù)、新療法，已逐漸將技術(shù)運(yùn)用于其他運(yùn)動(dòng)障礙病，又相繼拓展了癲癇、疼痛、腦癱以及精神外科領(lǐng)域。同時(shí)，北京功能神經(jīng)外科研究所也是高級(jí)醫(yī)學(xué)人才的培養(yǎng)基地，是新技術(shù)、新療法的傳播者。李勇杰培養(yǎng)了碩士、博士研究生和博士后60余人，連續(xù)12年舉辦“全國功能神經(jīng)外科宣武講習(xí)班”，將探索成熟的技術(shù)毫無保留地傳授出去。從2001年起，6000余名專業(yè)人員從他的培訓(xùn)班結(jié)業(yè)，并迅速成長為目前國內(nèi)該領(lǐng)域的骨干人才。功能神經(jīng)外科也在全國各大醫(yī)院如雨后春筍般地成長起來，學(xué)科水平與世界同步，甚至超越世界發(fā)展水平，數(shù)以千萬計(jì)的中國神經(jīng)系統(tǒng)功能性疾病患者因此受益。

回顧十多年來的工作，最讓他自豪和驕傲的莫過于業(yè)已成型的團(tuán)隊(duì)。李勇杰這樣評(píng)價(jià)說：“發(fā)展得比當(dāng)初想象的還要好。我當(dāng)時(shí)回國的想法是有一個(gè)自己小的團(tuán)隊(duì)來做帕金森病手術(shù)治療。沒想到我們現(xiàn)在做的內(nèi)容遠(yuǎn)遠(yuǎn)不止帕金森這一項(xiàng)；更沒想到的是，我們的隊(duì)伍已經(jīng)由我回國創(chuàng)業(yè)時(shí)的一個(gè)人，擴(kuò)增至100多人。帶領(lǐng)這樣一個(gè)團(tuán)隊(duì)，經(jīng)常讓我有如沐春風(fēng)的感覺。我對(duì)未來信心百倍，憧憬多多?！?/p>

篇（7）

我國第一位骨顯微外科博士

1976年，徐林畢業(yè)于白求恩醫(yī)科大學(xué)?！啊碑?dāng)時(shí)剛剛結(jié)束，各行各業(yè)百廢待興。年輕的徐林在“大外科”、“大骨科”的輪轉(zhuǎn)性臨床工作中任勞任怨。一邊刻苦鉆研理論知識(shí)，一邊龐雜精煉實(shí)踐技能。經(jīng)常得到患者的贊譽(yù)。在這個(gè)階段。他學(xué)到了作為一名好醫(yī)生應(yīng)該具備的首要條件――勤學(xué)苦練，求知為患。

1979年，積累了一定臨床經(jīng)驗(yàn)的徐林在極度求知欲的促使下，脫產(chǎn)攻讀了碩士研究生，不僅再一次錘煉了自己的醫(yī)學(xué)理論知識(shí)。也開啟了他醫(yī)學(xué)科研的大門，使他向醫(yī)學(xué)的前沿陣地邁出了第一步。

1982年。碩士畢業(yè)后的徐林再一次回到白求恩醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院從事臨床工作。他像一個(gè)回歸前線的戰(zhàn)士，帶著更飽滿的激情和更為精練的知識(shí)來到患者中間。以全新的姿態(tài)和病魔戰(zhàn)斗。他把自己的“陣地”規(guī)劃到骨科領(lǐng)域，但同時(shí)也不斷地汲取其他學(xué)科的知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)，并靈活運(yùn)用；尤其是對(duì)與骨科關(guān)聯(lián)緊密的神經(jīng)外科，他同樣潛心研究，這為他的臨床工作帶來了很多意想不到的收獲，也為他多年以后創(chuàng)建“骨科神經(jīng)學(xué)”打下了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。

1984年，徐林憑借超乎尋常的毅力考入上海醫(yī)科大學(xué)，成為世界“斷肢再植之父”、著名骨科與顯微外科專家、中國科學(xué)院院士陳中偉麾下的第一位博士研究生。也是我國第一位骨顯微外科博士。在陳中偉院士的精心培育和徐林自身的不斷努力下，他的整體醫(yī)療技能和醫(yī)學(xué)知識(shí)突飛猛進(jìn)，并且在我國醫(yī)學(xué)界樹立了自己獨(dú)特的醫(yī)學(xué)理念和創(chuàng)新思維。

1987年，在徐林的博士論文答辯會(huì)結(jié)束后，陳中偉院士在接受記者采訪時(shí)曾預(yù)言：“這個(gè)經(jīng)過艱苦磨練而成長起來的新秀，有一種與眾不同的創(chuàng)新欲。他將來會(huì)帶動(dòng)一個(gè)學(xué)科的發(fā)展?！?/p>

東方腦癱SPR手術(shù)的奠基人

1987年，徐林在國際上率先開展了“吻合血管的神經(jīng)移植術(shù)修復(fù)臂叢神經(jīng)缺損”研究。同時(shí)。還在北京博愛醫(yī)院參與創(chuàng)建了“中國康復(fù)中心”。徐林就像一個(gè)動(dòng)力十足的火車頭。在醫(yī)療領(lǐng)域里勇往直前地奔跑。以其創(chuàng)新性的工作理念帶領(lǐng)整個(gè)學(xué)科的飛速發(fā)展。

腦性癱瘓是小兒時(shí)期常見的神經(jīng)系統(tǒng)疾病之一。占出生人口的4‰左右，其致殘率高，治療與康復(fù)均較困難。故一直是骨科、神經(jīng)外科和康復(fù)醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的難題之一。徐林教授自20世紀(jì)80年代后期開展了一系列有關(guān)腦癱痙攣的基礎(chǔ)實(shí)驗(yàn)和臨床診治研究，其中包括腰骶神經(jīng)根的解剖學(xué)研究，腰骶神經(jīng)根的組織化學(xué)研究，有關(guān)“選擇性脊神經(jīng)后根阻斷術(shù)”(SPR)的誘發(fā)電位研究、動(dòng)物實(shí)驗(yàn)等，均取得了重要進(jìn)展和突破。

1990年5月，徐林率先在亞洲將SPR應(yīng)用于臨床治療腦癱下肢痙攣，并對(duì)手術(shù)方法進(jìn)行了一系列重要改進(jìn)。痙攣解除有效率達(dá)95％以上，功能改善率達(dá)80％以上。截至目前，已完成手術(shù)8000余例，這是國際上完成手術(shù)例數(shù)最多、資料最完整、治療效果最好的一組病例。

1991年12月，徐林在SPR成功的基礎(chǔ)上，在國際上開展了首例“髓外選擇性頸段脊神經(jīng)后根切斷術(shù)”，治療由腦癱引起的手與上肢痙攣的病例，獲得明顯療效。截至目前，已完成手術(shù)500余例。

SPR改變了傳統(tǒng)的腦癱外科治療模式，使其痙攣解除效果與功能改善效果大幅度提高，這一技術(shù)引起了國內(nèi)外同行的高度重視。截至目前，全國已有近百家醫(yī)院先后采用SPR治療腦性癱瘓。SPR被稱為全球腦癱外科治療最重要的進(jìn)展之一，成為腦癱外科治療的重要里程碑。

為了推廣此項(xiàng)技術(shù)，1991年，徐林與有關(guān)工程技術(shù)人員合作，自主研發(fā)了適于普及SPR手術(shù)的“神經(jīng)閾值測定儀”，改善了以往該手術(shù)必須使用肌電誘發(fā)電位的傳統(tǒng)方式，更有利于該技術(shù)在基層醫(yī)院的推廣，該測定儀已獲得國家專利。

為了進(jìn)一步提高腦癱療效，徐林又開展了針灸和中醫(yī)藥對(duì)復(fù)雜難治性腦性癱瘓的攻關(guān)研究。1993年，徐林被推選為中國小兒腦癱康復(fù)專業(yè)委員會(huì)副主任委員。1994年，被吸收為美國科學(xué)進(jìn)步協(xié)會(huì)國際會(huì)員。1995年，徐林應(yīng)邀赴美講學(xué)，介紹了SPR在中國的成功經(jīng)驗(yàn)，受到國外專家的高度關(guān)注，并被國外同行譽(yù)為“東方SPR的奠基人”。1997年，中國腦癱外科專業(yè)委員會(huì)成立，徐林眾望所歸出任主任委員。目前，徐林創(chuàng)新的SPR治療腦癱技術(shù)已居國內(nèi)領(lǐng)先地位，并躋身國際先進(jìn)行列。

徐林除了在骨科腦癱領(lǐng)域的研究和治療外，還擅長治療頸椎和腰椎病變、脊柱脊髓疾病和損傷、關(guān)節(jié)退行性病變、脊髓拴系綜合征，及以臂叢損傷為代表的周圍神經(jīng)損傷、神經(jīng)傷殘后遺癥等，在骨科創(chuàng)傷、骨腫瘤方面也有很深的造詣。自1992年以來，徐林完成的500余例脊柱脊髓畸形、脊髓拴系綜合征手術(shù)，是目前國際上數(shù)量最多的一組病例。

徐林在多年的骨科臨床工作中，不僅積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，也開拓性地開展了一系列工作，受到國內(nèi)外同行的矚目。2003年，徐林在國內(nèi)率先將納米人工骨應(yīng)用于臨床，被評(píng)為“2003年度中國醫(yī)學(xué)十大新聞”之一；同年，他在亞太地區(qū)首創(chuàng)“導(dǎo)航引導(dǎo)下關(guān)節(jié)置換手術(shù)”，以及術(shù)中CT脊柱導(dǎo)航脊柱開放和微創(chuàng)手術(shù)，大大提高了關(guān)節(jié)和脊柱手術(shù)的精確度，從而開創(chuàng)了中國骨科手術(shù)的智能化時(shí)代。

迄今為止，徐林完成各類骨科手術(shù)12000余例，其中約8000例為頸、腰段選擇性脊神經(jīng)后根阻斷術(shù)，是目前國際上該手術(shù)例數(shù)最多、療效最好的一組病例。在徐林的行醫(yī)生涯中，“首創(chuàng)”和“首例”出現(xiàn)的字眼最多，這充分體現(xiàn)了他在擁有扎實(shí)的醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)和基本功下，發(fā)揮出了他獨(dú)具一格的創(chuàng)新精神。

骨科神經(jīng)學(xué)的創(chuàng)建者

1993年，徐林來到北京大學(xué)人民醫(yī)院工作，并于1997年創(chuàng)建了全球醫(yī)學(xué)界第一個(gè)“骨神經(jīng)科”。同時(shí)，徐林還從基礎(chǔ)到臨床，從教學(xué)到科研，從理論到實(shí)踐。全方位地創(chuàng)建了一門新的醫(yī)學(xué)學(xué)科――骨科神經(jīng)學(xué)。

骨科神經(jīng)學(xué)是根據(jù)人體的“骨骼神經(jīng)系統(tǒng)”，將“骨骼、脊髓、脊神經(jīng)等周圍神經(jīng)”整體聯(lián)系緊密的區(qū)域劃分出來，將其作為“骨和神經(jīng)”綜合在一起為研究對(duì)象的學(xué)科。例如，“脊柱脊髓區(qū)”是

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針對(duì)臨床上多見的腦癱、脊柱裂、脊柱脊髓外傷等疾病的研究和診治。在以往，這些區(qū)域是由臨床上神經(jīng)外科或是骨科兩個(gè)不同的科室單獨(dú)給予處理的，由于學(xué)科的界限和局限性，成為醫(yī)學(xué)上的盲點(diǎn)或是邊緣地帶，故該科學(xué)研究進(jìn)展緩慢。徐林通過自身的綜合素質(zhì)和研究，打破了這種學(xué)科間的壁壘，更科學(xué)地、全面地進(jìn)行新的劃分，并且在l臨床實(shí)踐中發(fā)揮了卓越的貢獻(xiàn)。

醫(yī)學(xué)新學(xué)科的創(chuàng)建，與徐林獨(dú)特的人生經(jīng)歷和綜合理念分不開，更與他的創(chuàng)新精神和開拓意識(shí)密切相關(guān)。徐林從一名醫(yī)學(xué)生到一位醫(yī)生，經(jīng)歷了反復(fù)的理論知識(shí)學(xué)習(xí)和臨床工作技能實(shí)踐，打下了堅(jiān)實(shí)、廣博的醫(yī)學(xué)理論知識(shí)基礎(chǔ)，又在骨科和神經(jīng)科領(lǐng)域具有極其深厚和精湛的造詣，他將骨科學(xué)的邊緣領(lǐng)域和神經(jīng)科學(xué)的邊緣領(lǐng)域經(jīng)過科學(xué)地綜合和創(chuàng)新，從而開創(chuàng)了醫(yī)學(xué)的一個(gè)新園地。

2002年，徐林作為特殊人才被引進(jìn)到北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院，并擔(dān)任骨科學(xué)部主任、骨科教研室主任、博士生導(dǎo)師、博士后合作導(dǎo)師，享受國務(wù)院特殊津貼。在他上任后，對(duì)骨科狀況進(jìn)行了細(xì)致的分析，并根據(jù)其特點(diǎn)對(duì)骨科的發(fā)展制定了詳細(xì)的規(guī)劃。以開創(chuàng)特色鮮明的中西醫(yī)結(jié)合療法、打造國內(nèi)骨科領(lǐng)域的領(lǐng)軍團(tuán)隊(duì)、開展創(chuàng)新項(xiàng)目等為指導(dǎo)思想，快速提高團(tuán)隊(duì)整體業(yè)務(wù)水平，為病人提供更完善的服務(wù)。

2003年8月及2005年9月，徐林先后為兩名世界罕見的“寄生性不完全性連體嬰”(“三腿寶寶”)成功完成分離手術(shù)，經(jīng)全世界100多家新聞媒體報(bào)道，引起了國內(nèi)外社會(huì)及學(xué)術(shù)界的極大震動(dòng)和關(guān)注，為中國醫(yī)學(xué)界贏得了贊譽(yù)。

篇（8）

艾滋病毒猛于虎

仰加奎醫(yī)院是博茨瓦納第二大醫(yī)院，主要負(fù)責(zé)博北部地區(qū)疑難重癥患者的治療工作。這里目前共有19名中國醫(yī)務(wù)工作者，他們是福建省1981年以來向博派出的第十批援外醫(yī)療隊(duì)的一部分。醫(yī)療隊(duì)另外23名隊(duì)員在博首都哈博羅內(nèi)瑪麗娜公主醫(yī)院工作。

與我國其他援外醫(yī)療隊(duì)員不同的是，援博醫(yī)療隊(duì)員們不僅為語言和工作上的壓力所困擾，而且還要面對(duì)另一種更大的壓力，那就是隨時(shí)可能感染艾滋病的風(fēng)險(xiǎn)。雖說都是醫(yī)務(wù)工作者，具有相當(dāng)程度的艾滋病防治知識(shí)，出國前對(duì)博茨瓦納的艾滋病疫情也有所了解，然而，一旦真正置身于仰加奎醫(yī)院，幾乎天天被艾滋病人包圍時(shí)，隊(duì)員們個(gè)個(gè)心里不免緊張。新來乍到時(shí)，許多人甚至不敢跟人握手，有的人至今從不使用醫(yī)院的廁所。

隊(duì)員們的心理壓力更多地源自與患者不可避免的直接接觸。這些隊(duì)員分布在普外科、神經(jīng)外科、眼科、耳鼻喉科、針灸科等全院幾乎所有科室，與艾滋病毒感染者的血液或體液發(fā)生接觸在所難免，被沾染了艾滋病毒陽性病人血液的醫(yī)療器械刺破皮膚、患者血液濺到眼里的事故防不勝防。眾所周知，血液傳播是艾滋病的主要傳播途徑之一。作為醫(yī)護(hù)人員，他們更清楚，通過醫(yī)療器械接觸感染艾滋病毒的概率為千分之三。而兩年多來，在仰加奎醫(yī)院工作的19名隊(duì)員中，絕大多數(shù)都曾被醫(yī)療器械刺傷過，有的甚至被刺多次。這在隊(duì)員們心理上投下了揮之不去的陰影。

由于艾滋病使人體免疫力急劇下降，患者?；忌辖Y(jié)核病等并發(fā)癥。在仰加奎醫(yī)院，結(jié)核病人十分常見，這對(duì)醫(yī)護(hù)人員的健康形成了新的威脅。在該院工作的兩名古巴醫(yī)務(wù)人員就因此感染了結(jié)核病，其中一名男護(hù)士因患腦結(jié)核而不幸變成了癡呆。

隊(duì)長蔣忠實(shí)說：“在這里，結(jié)核病還是次要的，艾滋病毒猛于虎。隊(duì)員們的心理壓力非常大，天天擔(dān)心感染艾滋病?！?/p>

令人敬佩的是，隊(duì)員們承受住了這種常人難以想像的壓力，堅(jiān)守崗位，救死扶傷，沒有一人在艾滋病魔前退縮過?！霸忉t(yī)療隊(duì)員的使命、醫(yī)務(wù)工作者的責(zé)任和義務(wù)不允許我們退縮?！笔Y忠實(shí)說。

“如果感染了艾滋病，我就不回國了”

2003年元月22日，是來自福建省永定縣醫(yī)院的普外科醫(yī)生盧春茂終生難忘的日子。那一天，他為一位攜帶艾滋病毒的急腹癥患者做手術(shù)，在安放引流管時(shí)不慎被探針刺傷手指，成為醫(yī)療隊(duì)中第一個(gè)被接觸過艾滋病毒陽性病人的器械扎傷的隊(duì)員。他知道這意味著可怕的艾滋病毒可能已經(jīng)通過創(chuàng)口進(jìn)入自己體內(nèi)?？粗r紅的血液從傷口滲出，他頓時(shí)腦子一片空白，眼淚奪眶而出，絲毫沒有感到疼痛。

“我事先知道病人是艾滋病毒攜帶者，他完全有可能把病毒傳染給我?！币荒甓嗪笳勂甬?dāng)時(shí)的情形，他仍然感到后怕。

片刻后，盧春茂恢復(fù)了鎮(zhèn)靜，對(duì)傷口進(jìn)行了簡單處理，然后接著把手術(shù)做完。

接下來的一個(gè)月是他有生以來最痛苦的一段日子。他度日如年，生不如死，滿腦子都是感染了艾滋病后的種種可怕情景。“我當(dāng)時(shí)想到了妻子，還有12歲的兒子，萬一感染了艾滋病，我怎么面對(duì)他們呀？”他說。

這一個(gè)月，他連續(xù)服用抗艾滋病藥物。他知道，這種藥物并無確切特效，而且，服藥期間，出現(xiàn)了嚴(yán)重的藥物反應(yīng)：頭暈，惡心，全身乏力。反應(yīng)越嚴(yán)重，他越覺得自己感染了艾滋病，認(rèn)為自己將不久于人世，一度沮喪到了極點(diǎn)。

“那些日子，我只能用‘幾率那么小，不會(huì)輪到我頭上’的想法來寬慰自己。”盧春茂說，隊(duì)友們的開導(dǎo)和照料也給了他極大安慰，使他終于挺了過來。

按常規(guī)，三個(gè)月后要去進(jìn)行艾滋病毒測試，但盧春茂心有余悸，不敢去。直到一年后，回國休假的日子臨近，才不得不去接受檢測。“等待結(jié)果時(shí)，我一直在想，如果感染了艾滋病，我就不回國了。”他說：“好在結(jié)果是陰性，我一下子從痛苦的深淵登上了狂喜的巔峰，就像剛從死亡線上被挽救回來一樣?！?/p>

在心理上備受死亡煎熬的盧春茂并沒有因此而耽誤工作，相反，他克服了巨大的精神壓力，堅(jiān)持正常上班。由于他熱情、耐心，手術(shù)做得細(xì)致，許多患者點(diǎn)名要他治療。

“我準(zhǔn)備面對(duì)任何結(jié)果”

2002年12月26日，醫(yī)療隊(duì)部分隊(duì)員外出途中遭遇車禍，兩名隊(duì)員不幸遇難，六人重傷，其中最嚴(yán)重的是當(dāng)時(shí)的醫(yī)療隊(duì)隊(duì)長徐法松。他身體多部位嚴(yán)重創(chuàng)傷，內(nèi)臟大出血，生命垂危，急需輸血，而事發(fā)地離最近的城市有幾百公里。我駐博大使林迪夫果斷決定向博方租用急救飛機(jī)，及時(shí)將血漿送到現(xiàn)場，才挽回了他的生命。他后來被送回國內(nèi)，經(jīng)過一年多的治療，才得以逐漸康復(fù)。

徐法松是廈門市中山醫(yī)院眼科主任，在國家級(jí)刊物上發(fā)表過三十多篇論文，現(xiàn)任多家雜志的編委或常務(wù)編委。在博茨瓦納，他每天要與艾滋病患者或病毒攜帶者近距離接觸，隊(duì)友們常常開玩笑說他天天跟艾滋病人“間接接吻”。車禍?zhǔn)軅?，他完全有理由提出留在國?nèi)，遠(yuǎn)離艾滋病的滋擾，但他去年毅然返回了博茨瓦納。他說：“一個(gè)人應(yīng)該信守對(duì)國家的承諾。我應(yīng)該再來，把這件事情做完、做好。這也是對(duì)自己的磨練?！?/p>

返回博茨瓦納不久，在車禍中與死神擦肩而過的徐法松再次面臨嚴(yán)峻考驗(yàn)。2004年8月3日，他在為一名艾滋病毒攜帶者做角膜異物剔除手術(shù)時(shí)，不慎被接觸過該患者的針頭扎破手指。他明白這意味著什么，但他異常冷靜，迅速用力擠壓創(chuàng)口，盡量使可能存在的艾滋病毒隨血液排出體外，并用酒精消毒，然后，若無其事地繼續(xù)給病人做手術(shù)。

徐法松已服用了一個(gè)療程的抗艾滋病藥物，將在2004年12月份接受復(fù)查。結(jié)果只有兩種可能：陰性或陽性。

“我準(zhǔn)備面對(duì)任何結(jié)果?！彼浾邠?dān)憂的眼神，平靜地說。

小小銀針顯神威

來自福州市第七醫(yī)院的方越秀是隊(duì)員中惟一的中醫(yī)醫(yī)生，其針灸技術(shù)在弗朗西斯敦聲名遠(yuǎn)播，就連所在醫(yī)院的醫(yī)護(hù)人員也慕名而來，排著隊(duì)等候她的診治。

醫(yī)院手術(shù)室護(hù)士長患有周期性偏頭痛，在內(nèi)科治療了幾年，一直未見好轉(zhuǎn)，痛苦不堪。后來，她試著讓方越秀用針灸治療。沒想到，方醫(yī)生只做了四次針灸，就治愈了她的頑疾。她對(duì)中國針灸大加贊揚(yáng)，經(jīng)她一傳播，方醫(yī)生的名聲更大了，求醫(yī)者接踵而至。有的要求用針灸減肥，還有人要用針灸戒煙，在他們眼中，這位外表柔弱的中國女醫(yī)生簡直無所不能。

艾滋病引起的末梢神經(jīng)痛等神經(jīng)系統(tǒng)疼痛是當(dāng)?shù)爻Ｒ姷囊呻y病。對(duì)這些病痛，方越秀的銀針也有奇特療效。當(dāng)?shù)匾粚?duì)患有艾滋病的夫婦，一邊服用政府免費(fèi)提供的抗艾滋病藥物，一邊接受她的針灸治療。經(jīng)過幾次針灸，疼痛明顯緩解。

一位在當(dāng)?shù)匦嗅t(yī)的英國醫(yī)生得知后，主動(dòng)上門，要求跟方醫(yī)生合作，探討中醫(yī)在治療艾滋病方面的作用。

快人快語的方醫(yī)生說：“雖然這里環(huán)境艱苦，但能為非洲人民解除病痛，同時(shí)又能傳播祖國的傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)，作為一名中醫(yī)，我真地感到自豪?！?/p>

中國醫(yī)生一個(gè)頂仨

博茨瓦納醫(yī)護(hù)人員嚴(yán)重短缺，仰加奎醫(yī)院也不例外。在這里，中國醫(yī)生成了許多科的棟梁，像方越秀這樣一個(gè)中國醫(yī)生撐起一個(gè)科的現(xiàn)象并非個(gè)別。

來自廈門市中山醫(yī)院的楊芳裕就是仰加奎醫(yī)院神經(jīng)外科惟一的醫(yī)生。他一人至少承擔(dān)了3個(gè)人的工作量。就在記者采訪他的當(dāng)天下午，他就收到了醫(yī)院的25個(gè)傳呼，或要求接診病人，或要求解答病人的問題，忙得他焦頭爛額。

更引人注目的是，中國醫(yī)生的到來，使仰加奎醫(yī)院神經(jīng)外科醫(yī)療水平顯著提高。以往，神經(jīng)外科的大病一律要轉(zhuǎn)往南非治療，現(xiàn)在這種狀況已得到根本改變。不僅如此，楊芳裕還成功地完成了天幕腦膜瘤全切除手術(shù)、腦室內(nèi)腫瘤全切除手術(shù)等多項(xiàng)高難度手術(shù)，受到院方的稱道。

來自福州市第二醫(yī)院的張碧清醫(yī)生更是仰加奎醫(yī)院不可或缺的人物。這里的B超、CT和普通放射科3個(gè)科室總共只有他一個(gè)醫(yī)生。他一年365天上班，下班后也隨叫隨到，忙的時(shí)候，每天要在技術(shù)人員協(xié)助下處理普通放射及各種造影一百多份，不停地在幾個(gè)科室之間穿梭。2004年上半年，他回國休假的兩個(gè)月期間，這3個(gè)科室因無醫(yī)生出具報(bào)告單，均無法正常運(yùn)轉(zhuǎn)。

張碧清是醫(yī)療隊(duì)副隊(duì)長，負(fù)責(zé)駐仰加奎醫(yī)院醫(yī)療點(diǎn)的工作。他說：“我們是國家派來的，醫(yī)院也離不開我們，所以，再苦再累也是應(yīng)該的?！?/p>

仰加奎醫(yī)院院長馬占尼把張碧清當(dāng)作該院醫(yī)生的典范。每當(dāng)有人抱怨值班過多、工作辛苦時(shí)，他就讓抱怨者去跟張碧清比一比。

苦中亦有樂

艾滋病的威脅、超負(fù)荷的工作、清苦的生活、遠(yuǎn)離祖國和親人的孤寂，這一切并不是援博醫(yī)療隊(duì)員們異域人生的全部內(nèi)容。相反，苦中亦有樂。他們時(shí)時(shí)體驗(yàn)著承擔(dān)重要使命的神圣感、創(chuàng)造工作業(yè)績的成就感和提高業(yè)務(wù)水平的充實(shí)感。

仰加奎醫(yī)院的中國醫(yī)療隊(duì)員們大多是40歲以下的年輕人，在國內(nèi)時(shí)都是各自單位的業(yè)務(wù)骨干，來到博茨瓦納后，人人獨(dú)當(dāng)一面，實(shí)踐機(jī)會(huì)增多，操作能力明顯提高。38歲的楊芳裕不久前為一位73歲的女患者做了大腦凸面腦膜瘤手術(shù)，不僅干凈利落地摘除了腫瘤，而且病人的蛛網(wǎng)膜無絲毫破損。而一般情況下，此類手術(shù)或多或少都會(huì)損傷蛛網(wǎng)膜。他說，這次手術(shù)成功主要是因?yàn)樽约涸谶@里多次主刀，經(jīng)驗(yàn)越來越豐富。

篇（9）

環(huán)鉆術(shù)(trepanation)就是在顱骨上打孔、暴露顱內(nèi)結(jié)構(gòu)的外科手術(shù)[1]，現(xiàn)有考古學(xué)證據(jù)表明這是人類歷史上第一個(gè)神經(jīng)外科手術(shù)，這一手術(shù)最早可以追溯到公元前10000年[1，2]。隨著人類歷史的進(jìn)步，環(huán)鉆術(shù)也得到了發(fā)展和完善，以至于今天現(xiàn)代神經(jīng)外科開顱術(shù)中仍然能夠看到它的影子。

1 環(huán)鉆術(shù)的概念[1～3]

環(huán)鉆術(shù)這一術(shù)語起源于希臘文“τρυπαυου”，意思是鉆孔、鉆頭或環(huán)鉆。它的確切定義是：為了醫(yī)學(xué)和神學(xué)的目的，在顱骨上鉆孔、暴露顱內(nèi)結(jié)構(gòu)的過程。它含有4項(xiàng)技術(shù)內(nèi)容：(1)環(huán)形鉆孔去除顱骨(圖1a);(2)鉆孔后刮除或挖除顱骨(圖1b);(3)在顱骨上做4個(gè)垂直的直線切割，去除一塊方形的顱骨(圖1c);(4)在要切除的顱骨周圍鉆若干小孔，然后將這些小孔通連以去除中間的顱骨(圖1d)。在世界各大洲的考古活動(dòng)中，如中美洲、南美洲、非洲、亞洲、歐洲和太平洋島國均發(fā)現(xiàn)有實(shí)施環(huán)鉆術(shù)的證據(jù)，表明當(dāng)時(shí)環(huán)鉆術(shù)的應(yīng)用十分廣泛，幾乎遍布世界各地。

2 環(huán)鉆術(shù)的發(fā)展

2. 1 新石器時(shí)代中、早期的環(huán)鉆術(shù)[1～6] 新石器時(shí)代中、早期人們使用尖銳的石頭進(jìn)行環(huán)鉆術(shù)，手術(shù)的目的是治療小兒癲癇和頭外傷造成的顱骨骨折、癲癇和頭痛。那時(shí)候人們認(rèn)為癲癇的原因是顱內(nèi)存在邪惡的幽靈，通過環(huán)鉆術(shù)將頭顱中邪惡的幽靈釋放出來就能緩解癲癇發(fā)作。另外，考古學(xué)家發(fā)現(xiàn)環(huán)圖1 環(huán)鉆術(shù)的方法

鉆術(shù)的部位多見于左顳及前額，因而推測手術(shù)的目的是用來治療頭外傷，因?yàn)楣糯鷳?zhàn)場上右利手?jǐn)橙艘自斐杀还粽咦箫D受傷，攻擊也多來自前方造成前額受傷?？脊艑W(xué)家還發(fā)現(xiàn)有的環(huán)鉆術(shù)部位有骨折線，這是環(huán)鉆術(shù)用于治療頭外傷更為可靠的證據(jù)。這個(gè)時(shí)代人們使用環(huán)鉆術(shù)除了用于醫(yī)療目的外，也用于宗教活動(dòng)、驅(qū)除妖魔。早在10000多年前人類就能進(jìn)行這種開顱手術(shù)實(shí)在是一個(gè)奇跡!但更讓人驚奇的是手術(shù)后居然有很多受術(shù)者能夠存活?？脊虐l(fā)現(xiàn)很多實(shí)施環(huán)鉆術(shù)的顱骨鉆孔邊緣有新生骨形成(圖2)，這表明受術(shù)者術(shù)后存活了相當(dāng)長的時(shí)間。Julio對(duì)400個(gè)秘魯出土的實(shí)施過環(huán)鉆術(shù)的顱骨研究發(fā)現(xiàn)，250個(gè)顱骨鉆孔邊緣有新生骨生成的證據(jù)，也就是說超過50%的受術(shù)者術(shù)后存活了相當(dāng)長的時(shí)間。考慮到有些環(huán)鉆術(shù)是在傷者死后進(jìn)行的，所以有人推測術(shù)后存活率為70%左右。在美國和加拿大的考古發(fā)現(xiàn)環(huán)鉆術(shù)后存活率高達(dá)90%。圖2 秘魯出土的公元前約2000年的顱骨，顯示鉆孔周邊有新生骨形成

2.2 新石器時(shí)代末期的環(huán)鉆術(shù)[1，2，7，8] 新石器時(shí)代末期古希臘出現(xiàn)了一位偉大的醫(yī)學(xué)家、科學(xué)家和思想家--Hippocrates。Hippocrates(公元前460-377，圖3)生活在古希臘文明最輝煌的時(shí)期，對(duì)包括環(huán)鉆術(shù)在內(nèi)的人類醫(yī)學(xué)起到了革命性的推動(dòng)作用。Hippocrates是第一個(gè)將醫(yī)學(xué)和神學(xué)、巫術(shù)區(qū)分開的人，他反對(duì)以前人們認(rèn)為疾病是由于邪惡的幽靈造成的觀點(diǎn)，認(rèn)為疾病的形成是有客觀原因的，醫(yī)學(xué)是一門不同于神學(xué)的科學(xué)。他在治療病人時(shí)強(qiáng)調(diào)詳細(xì)了解病史、仔細(xì)觀察和檢查、對(duì)外傷要進(jìn)行觸診，然后確定治療方法和判斷預(yù)后。這些與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)診療病人的過程基本一致，因而后人將Hippocrates稱作醫(yī)學(xué)之父。Hippocrates不僅善于治療疾病，還注重經(jīng)驗(yàn)總結(jié)和理論研究，一生中寫下了大量的醫(yī)學(xué)文稿。他這些文稿被后人于古羅馬時(shí)代(主要于117-138年)收集整理成為一部醫(yī)學(xué)巨著--《Hippocrates文集》(圖4)。這部文集收錄了Hippocrates70篇各種題材的文章，包括教材、講稿、研究記錄、哲學(xué)散文和各種治療經(jīng)驗(yàn)。這些文章不僅包含有醫(yī)學(xué)方面的內(nèi)容，也涉及倫理學(xué)并闡述了醫(yī)學(xué)與哲學(xué)的關(guān)系以及醫(yī)學(xué)不同于神學(xué)的觀點(diǎn)，其中《希波克拉底誓言》(Hippocratic Oath)仍是今天醫(yī)學(xué)生的必修課。Hippocrates所處的年代戰(zhàn)爭頻發(fā)，當(dāng)時(shí)包括Hippocrates在內(nèi)的醫(yī)師有很多接觸和處理頭外傷病人的機(jī)會(huì)，這促進(jìn)了人們對(duì)頭外傷治療的進(jìn)步。Hippocrates對(duì)人類神經(jīng)外科的貢獻(xiàn)是他于公元前400年前后寫成了《頭外傷》(On Injuries of the Head)。書中對(duì)頭外傷進(jìn)行了人類歷史上第一次分類并提出了不同類型頭外傷的治療方法。Hippocrates將頭外傷分為6類：(1)線形骨折;(2)顱骨挫傷;(3)凹陷性骨折;(4)凹痕骨折，即兵器打擊顱骨造成外板凹陷，但內(nèi)板完整;(5)遠(yuǎn)處骨折，既傷口遠(yuǎn)處的骨折;(6)顱縫處損傷。

對(duì)線形骨折、顱骨挫傷、凹痕骨折和遠(yuǎn)處骨折Hippocrates提倡用環(huán)鉆術(shù)進(jìn)行治療，但奇怪的是他反對(duì)用環(huán)鉆術(shù)治療凹陷性骨折。Hippocrates認(rèn)為同樣外力造成的顱縫處損傷較其他部位的損傷更為嚴(yán)重，預(yù)后較差。在用環(huán)鉆術(shù)處理顱縫處骨折時(shí)要避開顱縫，不能在顱縫上鉆孔，這與現(xiàn)代神經(jīng)外科學(xué)的觀點(diǎn)一致，但Hippocrates沒有解釋為什么要這樣做。在處理頭外傷時(shí)Hippocrates也提倡使用切開技術(shù)，既將傷口延長擴(kuò)大，目的是便于檢查骨折情況，選擇治療方法。也有學(xué)者認(rèn)為切開技術(shù)有利于引流，減少感染的發(fā)生。在那個(gè)時(shí)代Hippocrates就觀察到顳部血供豐富，因而不提倡在顳部使用切開技術(shù)，同樣道理Hippocrates也禁忌在顳部實(shí)施環(huán)鉆術(shù)。Hippocrates不僅提倡用外科手術(shù)處理頭外傷，也重視外科干預(yù)的時(shí)機(jī)。他主張對(duì)頭外傷應(yīng)盡早實(shí)施環(huán)鉆術(shù)，對(duì)傷情較重或暫時(shí)不能明確診斷的頭外傷應(yīng)將傷口切開擴(kuò)大，然后用煮熟的面粉和醋做成的糊劑充填傷口，24h后重新檢查傷口，對(duì)有指征的骨折實(shí)施環(huán)鉆術(shù)，手術(shù)一般應(yīng)在傷后3天內(nèi)完成。Hippocrates除了用環(huán)鉆術(shù)治療頭外傷外，還治療顱高壓造成的視力障礙。Hippocrates在他的著作中寫道“沒有明顯眼部疾患出現(xiàn)視力障礙時(shí)，應(yīng)在頂部切開頭皮實(shí)施環(huán)鉆術(shù)，釋放下面的液體--這是這種疾病的治療方法，治療后病人能夠好轉(zhuǎn)?！毙率鲿r(shí)代末期用于環(huán)鉆術(shù)的手術(shù)器械也有了很大的進(jìn)步，由原來的石器演變成了青銅器，由原來單一的鉆演變?yōu)槎喾N器械并用。Hippocrates描述的環(huán)鉆術(shù)手術(shù)器械主要有4種--普通鉆、帶鋸齒的鉆、探條和骨刮匙。普通鉆用于鉆孔，帶鋸齒的鉆可鋸除顱骨，探條用來探察鉆孔的深度和鉆孔底部骨質(zhì)的活動(dòng)度，防止損傷硬膜;骨刮匙用于探察傷口和刮除挫傷的顱骨。在那個(gè)時(shí)代環(huán)鉆術(shù)手術(shù)技術(shù)也有了長足的進(jìn)步。Hippocrates強(qiáng)調(diào)：鉆孔需要耐心和時(shí)間，鉆孔過程中要不時(shí)地停下來觀察和用探條探察鉆孔的深度和剩余骨的活動(dòng)度，防止損傷硬膜。那時(shí)環(huán)鉆的性能已大大優(yōu)于以往的石器鉆，鉆孔速度加快，鉆孔過程中會(huì)產(chǎn)熱，因而Hippocrates提倡鉆孔時(shí)要不時(shí)地用水降溫。Hippocrates所處的年代不允許解剖人體，人們只能通過對(duì)人體的觀察和外部觸診來了解人體解剖學(xué)知識(shí)，有時(shí)也通過動(dòng)物解剖來推斷人體結(jié)構(gòu)。因而那時(shí)候人們對(duì)人體的解剖結(jié)構(gòu)了解不多，在Hippocrates遺留下來的著作中僅有對(duì)顱縫的描述。他認(rèn)為人的顱骨上有3條顱縫，分別呈希臘字母的“χ”、“τ”和“ι”形。圖3 Hippocrates(公元前460-377)雕像圖4 《Hippocrates文集》封面照片

2.3 Hippocrates之后的環(huán)鉆術(shù)[1，2，9，10] Hippocrates之后環(huán)鉆術(shù)不斷地得到傳播和發(fā)展，但不論是手術(shù)適應(yīng)證還是手術(shù)技術(shù)、手術(shù)器械以及相關(guān)的解剖研究都進(jìn)步不大。直到公元2世紀(jì)人類醫(yī)學(xué)史上出現(xiàn)了另一個(gè)里程碑式的人物--Galen，環(huán)鉆術(shù)的發(fā)展才得到了又一次的飛躍。Galen(公元129-200，圖5)出生于土耳其一個(gè)知識(shí)分子家庭。他的父親是位建筑師，但對(duì)醫(yī)學(xué)也很感興趣。在家庭的熏陶下，Galen進(jìn)入醫(yī)學(xué)院校學(xué)習(xí)，先后學(xué)醫(yī)8年，28歲時(shí)被指派做專門為角斗士治病的醫(yī)師，從而積累了大量治療外傷，特別是頭外傷的經(jīng)驗(yàn)。6年后Galen來到了當(dāng)時(shí)世界上最發(fā)達(dá)的羅馬帝國，由于他出類拔萃的醫(yī)術(shù)，很快就成為了皇家私人醫(yī)師。在皇權(quán)的保護(hù)和支持下Galen進(jìn)行了大量的醫(yī)學(xué)研究和教學(xué)，并寫下了大量醫(yī)學(xué)著作。Galen的著作包括講稿、論文和書籍，總計(jì)超過400萬字。Galen十分推崇醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)，包括解剖學(xué)、生理學(xué)和治療學(xué)的實(shí)驗(yàn)，由此將過去的經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)轉(zhuǎn)變成為經(jīng)驗(yàn)加實(shí)驗(yàn)的醫(yī)學(xué)。圖5 Galen(公元129-200)畫像

Galen十分強(qiáng)調(diào)解剖的重要性，在他的著作中有這樣的描述，“一個(gè)人(可能指外科醫(yī)生)如果不了解重要神經(jīng)、肌肉、血管的位置，他很可能造成病人的殘疾甚至死亡。”他解剖了大量類似于人的動(dòng)物，如猿、猴等，并派他的學(xué)生到戰(zhàn)場上解剖戰(zhàn)死的敵人的尸體，從而獲得了大量解剖學(xué)知識(shí)。在神經(jīng)解剖方面Galen首次描述了胼胝體、腦室、中腦導(dǎo)水管、穹隆、頂蓋、松果體、垂體和顱神經(jīng)。通過實(shí)驗(yàn)Galen還發(fā)現(xiàn)了周圍神經(jīng)與脊髓的關(guān)系、神經(jīng)和肌肉活動(dòng)的關(guān)系以及部分顱神經(jīng)的功能。

環(huán)鉆術(shù)在Galen所處的時(shí)代也獲得了巨大的進(jìn)步，首先是手術(shù)適應(yīng)證得到了擴(kuò)展，其次是手術(shù)器械得到了改進(jìn)和增加，手術(shù)技術(shù)進(jìn)一步提高。Galen不僅將環(huán)鉆術(shù)用于治療，也用來進(jìn)行實(shí)驗(yàn)研究。例如他用環(huán)鉆術(shù)打開動(dòng)物的頭顱，壓迫腦室觀察動(dòng)物的反應(yīng)。在頭外傷的治療上Galen主張各種骨折包括凹陷性骨折都適合用環(huán)鉆術(shù)治療，手術(shù)的目的是去除或撬起骨折片、緩解顱內(nèi)壓、清除顱內(nèi)血腫、引流顱骨下面的膿液。Galen也是腦積水研究的先鋒，他首次對(duì)腦積水進(jìn)行了分類，并用環(huán)鉆術(shù)進(jìn)行治療。1995年在羅馬市郊的一次考古研究中發(fā)現(xiàn)了用環(huán)鉆術(shù)治療腦積水的實(shí)物證據(jù)。當(dāng)時(shí)發(fā)現(xiàn)行過手術(shù)的顱骨骨窗位于額頂部，范圍達(dá)5cm×5cm。Galen描述的環(huán)鉆術(shù)手術(shù)器械除了鉆外還有骨鉗(圖6)、骨撬(圖6)、骨鑿和硬膜保護(hù)板。當(dāng)時(shí)所用鉆最大的進(jìn)步是有了硬膜保護(hù)裝置，這個(gè)裝置主要是通過限定鉆頭的長度保護(hù)顱骨下的結(jié)構(gòu)。骨鉗能夠更安全的取除顱骨，骨撬用于撬起凹陷的顱骨，骨鑿用來擴(kuò)大骨窗和去除顱骨。在手術(shù)過程中，將硬膜保護(hù)板通過骨折線深入到顱骨和硬膜之間，用于進(jìn)一步的硬膜保護(hù)。圖6 Galen描述的骨鉗(上)和骨撬(下)

在手術(shù)技術(shù)方面Galen提倡病人采用坐位手術(shù)，這樣有利于術(shù)中出血的引流，保持術(shù)野清晰，在當(dāng)時(shí)沒有吸引器和良好照明的條件下這一做法無疑是一個(gè)很大的進(jìn)步。Galen也十分注意術(shù)中硬膜的保護(hù)，他除了在術(shù)中使用硬膜保護(hù)板外還強(qiáng)調(diào)：鉆孔時(shí)要反復(fù)觀察鉆孔的深度和內(nèi)板的情況，避免鉆孔過深損傷顱內(nèi)結(jié)構(gòu)。Galen也注意減少術(shù)中出血和術(shù)后失血，但目前還沒有發(fā)現(xiàn)他術(shù)中止血方法的證據(jù)。術(shù)后Galen用兩種藥膏涂抹傷口以達(dá)到止血和治療的作用，一種是醋、蜂蜜、海鹽和雨水的混合物，另一種是草藥汁加鴿血和黑珊瑚粉。在顱骨上開較大的骨窗時(shí)Galen采用兩種方法：一是先用小的鉆頭在要去除的顱骨周圍鉆若干小孔，然后用骨鑿將這些小孔通連，整個(gè)去除一塊顱骨;另一種方法是先在顱骨上鉆孔，然后用骨鑿鑿除鉆孔周圍的顱骨，逐漸擴(kuò)大骨窗。Galen還觀察到并描述了術(shù)中腦膨出，但當(dāng)時(shí)包括Galen在內(nèi)的醫(yī)師對(duì)此毫無辦法。Heliodorus是與Galen同時(shí)代的另一位杰出的醫(yī)師，他關(guān)于環(huán)鉆術(shù)的手術(shù)指征、手術(shù)技術(shù)和手術(shù)器械的描述與Galen大體一致，但他強(qiáng)調(diào)根據(jù)不同的手術(shù)部位，病人采用不同的，手術(shù)者站在不同的位置。他也提倡手術(shù)時(shí)堵塞病人的耳朵以減少病人對(duì)手術(shù)噪音產(chǎn)生的恐懼和緊張。Galen和他同時(shí)代的醫(yī)師創(chuàng)造的這些有關(guān)神經(jīng)系統(tǒng)的醫(yī)學(xué)理論和環(huán)鉆術(shù)手術(shù)技術(shù)在以后的1000多年時(shí)間里一直處于主導(dǎo)地位。在以后的歲月里隨著神經(jīng)解剖、神經(jīng)生理理論的發(fā)展和其他領(lǐng)域科學(xué)技術(shù)的進(jìn)步環(huán)鉆術(shù)這一古老的神經(jīng)外科手術(shù)逐步發(fā)展成了現(xiàn)在的開顱術(shù)。

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篇（10）

說到華山醫(yī)院內(nèi)分泌科，就不能不提到一個(gè)人——鐘學(xué)禮。青年時(shí)期的鐘學(xué)禮教授，自強(qiáng)不息、學(xué)識(shí)廣博，能勝任呼吸、心臟、血液、消化等多專業(yè)的主治醫(yī)生工作，這些為鐘學(xué)禮教授成為杰出的醫(yī)學(xué)家打下了扎實(shí)的基礎(chǔ)。1950 年，鐘教授為上海醫(yī)學(xué)院（復(fù)旦大學(xué)上海醫(yī)學(xué)院前身）創(chuàng)建了代謝內(nèi)分泌專業(yè)組，是當(dāng)時(shí)國內(nèi)最早成立的內(nèi)分泌專科之一，并于20世紀(jì)80年代在國內(nèi)首先受衛(wèi)生部委托連續(xù)舉辦了7屆全國內(nèi)分泌代謝病進(jìn)修班，為全國各地培養(yǎng)了大批內(nèi)分泌代謝病的學(xué)科帶頭人。鐘教授作為我國代謝內(nèi)分泌病學(xué)科的奠基人之一，為我國代謝內(nèi)分泌病學(xué)的發(fā)展作出了杰出的貢獻(xiàn)，他在1980年領(lǐng)頭進(jìn)行的全國14個(gè)省市近30萬人糖尿病患病率調(diào)查，為我國糖尿病的防治提供了重要數(shù)據(jù)。

如今，華山醫(yī)院內(nèi)分泌科在前輩們打下的雄厚的工作基礎(chǔ)上，在學(xué)科帶頭人胡仁明教授和現(xiàn)任科主任李益明教授的帶領(lǐng)下，堅(jiān)持“特色立科、創(chuàng)新興科、人才強(qiáng)科”的發(fā)展戰(zhàn)略，持續(xù)保持科室各項(xiàng)醫(yī)療業(yè)務(wù)的全面發(fā)展，形成了總體實(shí)力不斷提高、特色項(xiàng)目特色鮮明的格局，并于2011年獲評(píng)衛(wèi)生部臨床重點(diǎn)建設(shè)?？?。糖尿病慢性并發(fā)癥和神經(jīng)內(nèi)分泌疾病診治兩大主要特色發(fā)展方向已初具規(guī)模，同時(shí)內(nèi)分泌科還在“個(gè)體化治療”理念的指導(dǎo)下，不斷探索糖尿病的社區(qū)防控新模式。

特色立科

微循環(huán)障礙、微血管瘤形成和微血管基底膜增厚，是糖尿病微血管病變的典型改變。微血管病變主要表現(xiàn)在視網(wǎng)膜、腎、神經(jīng)、心肌組織，其中尤以糖尿病腎病和視網(wǎng)膜病為主要。糖尿病微血管并發(fā)癥的診治是華山內(nèi)分泌科重點(diǎn)發(fā)展方向之一，胡仁明教授帶領(lǐng)華山內(nèi)分泌科一直致力于解決糖尿病微血管并發(fā)癥的疑難危重病人及尋找早期診斷指標(biāo)和新的治療策略。在國內(nèi)較早報(bào)道了社區(qū)糖尿病慢性并發(fā)癥患病及衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)情況，發(fā)表SCI論文25篇，為上海市乃至全國糖尿病慢性并發(fā)癥的防治提供了重要數(shù)據(jù)。10余年間華山內(nèi)分泌科不斷摸索糖尿病腎病早期診斷指標(biāo)，較早建立了糖尿病腎病診斷決策樹等。近期還拍攝了電視劇形式的糖尿病防治宣傳片，為研究和指導(dǎo)社區(qū)推廣糖尿病防治適宜技術(shù)、減少糖尿病及其并發(fā)癥的發(fā)生、尤其是降低因糖尿病腎臟病變所致透析的比例不斷努力。糖尿病引起的心肌病變已經(jīng)越來越受到大家的重視，周麗諾教授領(lǐng)銜的課題組在該領(lǐng)域做了大量的臨床和研究工作，特別在糖尿病自主神經(jīng)病變方面具有特色。

依托華山醫(yī)院神經(jīng)外科的優(yōu)勢，神經(jīng)內(nèi)分泌已經(jīng)成為華山醫(yī)院內(nèi)分泌科重點(diǎn)建設(shè)和發(fā)展的主要亞?？品较?，近年來得到了快速發(fā)展，已經(jīng)形成多學(xué)科合作的鮮明特色，并取得了很大的成績，造福了越來越多的患者。在李益明主任的積極推動(dòng)和神經(jīng)外科、放射科等各兄弟科室的努力配合下，對(duì)神經(jīng)內(nèi)分泌疾病尤其是垂體瘤、垂體功能減退、尿崩癥等，形成了與國際一流醫(yī)療中心接軌的多學(xué)科合作一體化診療模式，大大地提高了診療速度，方便了患者。在李益明教授的領(lǐng)銜下，內(nèi)分泌科開設(shè)了垂體專病門診，由主任醫(yī)師親自坐診，為神經(jīng)內(nèi)分泌病患者提供優(yōu)質(zhì)的診療服務(wù)，吸引了越來越多來自全國各地的患者。關(guān)注神經(jīng)內(nèi)分泌疾病患者的糖脂骨代謝異常，并進(jìn)行研究，深入探尋中樞下丘腦對(duì)代謝的調(diào)節(jié)作用。開創(chuàng)新技術(shù)新項(xiàng)目，如通過雙側(cè)巖下竇靜脈采血技術(shù)提高庫欣綜合征的鑒別診斷水平，通過全垂體功能替代和生殖功能重建幫助垂體功能減退患者重新過上正常人的生活。

曾有一位女病人，新婚不久后發(fā)現(xiàn)出現(xiàn)了閉經(jīng)癥狀，后經(jīng)診斷發(fā)現(xiàn)生長了垂體大腺瘤。神經(jīng)外科醫(yī)生成功手術(shù)切除了她的垂體腫瘤，但她仍未能恢復(fù)垂體功能，手術(shù)后只能依靠多種藥物維持正常激素水平。能成為一位母親一直是她最大的夙愿，抱著試試看的心態(tài)，她來到了華山醫(yī)院內(nèi)分泌科，得知自己還有機(jī)會(huì)懷孕做母親時(shí)她欣喜萬分，后來在醫(yī)生的指導(dǎo)下，通過調(diào)整激素使用劑量，并通過內(nèi)分泌科和輔助生殖醫(yī)學(xué)專家的治療，她成功懷孕并順利分娩，喜獲千金。

李益明教授介紹，華山醫(yī)院近十年來積累下多達(dá)數(shù)萬例的下丘腦垂體疾病病史資料，這不單在國內(nèi)而且在國際上也是屈指可數(shù)的寶貴資源。近年來，在多學(xué)科整合的疾病診治模式指導(dǎo)下，已經(jīng)建立了相應(yīng)的患者資料庫，組建了專門的多學(xué)科合作醫(yī)療團(tuán)隊(duì)，對(duì)為數(shù)眾多的患者進(jìn)行個(gè)體化的診斷和治療。

社區(qū)糖尿病“三二一綜合防控”

隨著糖尿病診療領(lǐng)域循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的積累與新型降糖藥物的涌現(xiàn)，臨床可選擇的降糖藥物及治療策略不斷增加，但同時(shí)也面臨更多的困惑、抉擇與爭議。2012 年美國糖尿病學(xué)會(huì)（ADA）和歐洲糖尿病研究學(xué)會(huì)（EASD）《2 型糖尿病高血糖管理立場聲明》以全新的面貌公開，著重強(qiáng)調(diào)了個(gè)體化降糖方案的重要性。

李益明教授告訴筆者，其實(shí)“個(gè)體化治療”理念由來已久，最早被應(yīng)用于腫瘤疾病的治療，由于每個(gè)患者病情不同，為了最有效地控制病情、取得最好的療效，同時(shí)盡量減少并發(fā)癥和副作用，腫瘤治療最早實(shí)現(xiàn)了個(gè)體化治療。以患者為中心的個(gè)體化治療，對(duì)于糖尿病治療來說，就是在對(duì)糖尿病患者設(shè)定治療方案和血糖控制目標(biāo)時(shí)，要綜合考慮患者的個(gè)體情況，包括患者對(duì)治療的態(tài)度、發(fā)生低血糖的情況、合并癥及并發(fā)癥、預(yù)期壽命等，從而根據(jù)不同的情況，設(shè)定不同的治療目標(biāo)和治療方案。如果實(shí)現(xiàn)個(gè)體化治療，首先獲益的是患者，為每一位患者量身定制的治療目標(biāo)和方案，可以有效提高治療效率、改善患者發(fā)生低血糖的情況、減少并發(fā)癥。同時(shí)，個(gè)體化治療會(huì)考慮患者對(duì)治療的態(tài)度，依從性也會(huì)較好。當(dāng)然，個(gè)體化治療對(duì)醫(yī)生的要求會(huì)提高，需要在大量臨床經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上綜合考慮患者情況。