時(shí)間：2023-03-21 16:59:38
序論：好文章的創(chuàng)作是一個(gè)不斷探索和完善的過(guò)程，我們?yōu)槟扑]十篇詢(xún)證醫(yī)學(xué)論文范例，希望它們能助您一臂之力，提升您的閱讀品質(zhì)，帶來(lái)更深刻的閱讀感受。
2醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育的發(fā)展現(xiàn)狀及其重要意義
2.1醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育學(xué)院的基本發(fā)展現(xiàn)狀
對(duì)于醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育學(xué)院而言，其基本的體系模式是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)展過(guò)程中十分重要的內(nèi)容，主要可以分為補(bǔ)足型的教育模式、提高型的教育模式以及研究型的教育模式三種。其中補(bǔ)足型的教學(xué)模式主要是針對(duì)沒(méi)有具備完整性學(xué)歷資格以及專(zhuān)業(yè)護(hù)理技術(shù)的人員而言，通過(guò)這種教學(xué)模式使相關(guān)培訓(xùn)人員提高自己的學(xué)歷以及專(zhuān)業(yè)技能。而對(duì)于提高型的教育模式而言，主要是對(duì)以及具備專(zhuān)業(yè)學(xué)歷的人員而言，通過(guò)對(duì)專(zhuān)業(yè)技術(shù)的不斷提高，使相關(guān)醫(yī)護(hù)人員成為工作過(guò)程中的技術(shù)骨干，從而為我國(guó)醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展提供更多適用型人才。在研究型教育模式的實(shí)施過(guò)程中，主要是對(duì)具有豐富性臨床經(jīng)驗(yàn)的工作人員而言。但是在我國(guó)現(xiàn)階段的繼續(xù)教育的過(guò)程中，相關(guān)的教學(xué)理念還存在著一定的差異性，在教學(xué)的過(guò)程中其基本的模式也有待改善。隨著我國(guó)社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的逐漸發(fā)展，為了使相關(guān)的工作人員可以順應(yīng)時(shí)代的發(fā)展，就應(yīng)該充分融合循證醫(yī)學(xué)中的基本原則，從而在根本意義上為我國(guó)醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展提供充分的保證。
2.2醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育學(xué)院引進(jìn)循證醫(yī)學(xué)的重要意義
在現(xiàn)階段醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育學(xué)院的發(fā)展過(guò)程中，應(yīng)該引進(jìn)循證醫(yī)學(xué)基本理念的主要原因是，在臨床醫(yī)學(xué)的實(shí)踐過(guò)程中，相關(guān)的醫(yī)護(hù)人員在病理分析的過(guò)程中要充分的融合臨床資料，但是在整個(gè)過(guò)程中由于資料資源相對(duì)較為匱乏，在資料管理的過(guò)程中缺乏嚴(yán)謹(jǐn)性的文獻(xiàn)評(píng)價(jià)模式，因此，對(duì)于這種現(xiàn)象只有通過(guò)循證醫(yī)學(xué)的相關(guān)理念才可以解決相關(guān)問(wèn)題。在循證醫(yī)學(xué)的發(fā)展過(guò)程中，可以通過(guò)健康性的醫(yī)療決策提供正確的發(fā)展方向，提高臨床醫(yī)師對(duì)基礎(chǔ)醫(yī)療行為的認(rèn)識(shí)，更完整的實(shí)現(xiàn)規(guī)范化的醫(yī)療評(píng)價(jià)體系。從而在一定程度上減少了醫(yī)療工作者的工作時(shí)間，提高了整體性的工作效率，而在這些優(yōu)勢(shì)的發(fā)展過(guò)程中，其基本的模式會(huì)在一定程度上對(duì)傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)發(fā)展模式產(chǎn)生一定的沖擊性，因此，就需要相關(guān)的工作人員在學(xué)習(xí)的過(guò)程中掌握基本的技巧，從而為我國(guó)醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育的發(fā)展提供更為優(yōu)化的發(fā)展方向。
3循證醫(yī)學(xué)在醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育中的基本發(fā)展方向
3.1建立科學(xué)性的循證醫(yī)學(xué)項(xiàng)目
通過(guò)對(duì)循證醫(yī)學(xué)的項(xiàng)目分析，在我國(guó)醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展過(guò)程中為了實(shí)現(xiàn)更科學(xué)的發(fā)展方向，相關(guān)的醫(yī)學(xué)領(lǐng)域就應(yīng)該大力開(kāi)展循證醫(yī)學(xué)的教育模式，通過(guò)對(duì)相關(guān)內(nèi)容的實(shí)踐以及推廣設(shè)置專(zhuān)門(mén)性的課程教學(xué)模式，從而在根本意義上為我國(guó)醫(yī)學(xué)事業(yè)的發(fā)展輸送更多適用型的人才。
3.2優(yōu)化循證醫(yī)學(xué)教育中的師資力量
對(duì)于循證醫(yī)學(xué)的師資力量的優(yōu)化而言，是一項(xiàng)相對(duì)較為重要的任務(wù)形式，相關(guān)的專(zhuān)業(yè)教師是通過(guò)多年的臨床經(jīng)驗(yàn)所總結(jié)的知識(shí)精華，其基本的臨床技巧是十分寶貴的，而在教學(xué)過(guò)程中要充分融入循證醫(yī)學(xué)，是一項(xiàng)相對(duì)較為困難的教學(xué)模式。因此，在教學(xué)過(guò)程中就應(yīng)該針對(duì)不同的問(wèn)題進(jìn)行系統(tǒng)性的分析，對(duì)于缺少循證醫(yī)學(xué)治療經(jīng)驗(yàn)的教師而言，在教學(xué)過(guò)程中可以充分融入相關(guān)的定義定理，而對(duì)于有豐富循證醫(yī)學(xué)臨床經(jīng)驗(yàn)的教師而言，在課程內(nèi)容的講解過(guò)程中應(yīng)該融入基本的思維模式，從而使接受培訓(xùn)的相關(guān)人員可以全面的了解循證醫(yī)學(xué)的內(nèi)容，為整個(gè)內(nèi)容的學(xué)習(xí)提供了充分的保證。
3.3建立科學(xué)性的教學(xué)模式
在繼續(xù)學(xué)院的教學(xué)工作實(shí)施的過(guò)程中，要優(yōu)化相關(guān)的教學(xué)內(nèi)容，其相關(guān)內(nèi)容的建立一定要依照循證醫(yī)學(xué)中的相關(guān)內(nèi)容。首先應(yīng)該豐富內(nèi)容編寫(xiě)人員的知識(shí)理念，通過(guò)對(duì)循證醫(yī)學(xué)內(nèi)容的優(yōu)化編寫(xiě)基本的課程內(nèi)容，在內(nèi)容的編寫(xiě)過(guò)程中一定要充分結(jié)合循證醫(yī)學(xué)中的臨床經(jīng)驗(yàn)，通過(guò)理論與實(shí)踐的充分結(jié)合，為教育模式的改革及發(fā)展奠定良好的基礎(chǔ)。
3.4建立合理性的教學(xué)系統(tǒng)
對(duì)于循證醫(yī)學(xué)的基本發(fā)展方向而言，在教育內(nèi)容的改革過(guò)程中，首先應(yīng)該對(duì)整個(gè)循證醫(yī)學(xué)的內(nèi)容有所了解，找到整個(gè)發(fā)展理念與傳統(tǒng)教學(xué)模式存在的差異性，從而為整個(gè)教育內(nèi)容的發(fā)展提供更充分的教學(xué)理念。而在初級(jí)人員的繼續(xù)教學(xué)的過(guò)程中，要使培訓(xùn)人員掌握基本的循證醫(yī)學(xué)程序，可以簡(jiǎn)單地掌握基本的循證醫(yī)學(xué)的內(nèi)容；對(duì)于研究性的培訓(xùn)人員而言，要使相關(guān)的培訓(xùn)人員掌握內(nèi)容的基本研究方法，從而為整個(gè)課程內(nèi)容的發(fā)展提供充分的保證。
4循證醫(yī)學(xué)在繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育實(shí)施工程中應(yīng)注意的問(wèn)題
4.1不能完全否定傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)觀點(diǎn)
在繼續(xù)學(xué)院的教學(xué)過(guò)程中，可以將整個(gè)經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)視為科學(xué)性的醫(yī)學(xué)經(jīng)驗(yàn)。在教學(xué)的過(guò)程中不能將傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)研究全盤(pán)否定，要讓培訓(xùn)人員在學(xué)習(xí)的過(guò)程中掌握基本的學(xué)習(xí)方法，通過(guò)對(duì)優(yōu)化知識(shí)的分析，提高自己知識(shí)的總結(jié)能力，從而使醫(yī)療工作人員的創(chuàng)新性思維得到全面的發(fā)展。與此同時(shí)，在循證醫(yī)學(xué)的實(shí)施過(guò)程中，應(yīng)該以整個(gè)核心內(nèi)容為基礎(chǔ)，通過(guò)對(duì)臨床案例的分析解決相關(guān)的醫(yī)療問(wèn)題，而不是在課程內(nèi)容的講解過(guò)程中隨機(jī)的進(jìn)行對(duì)照試驗(yàn)，從而在根本意義上實(shí)現(xiàn)繼續(xù)教學(xué)的科學(xué)性發(fā)展。
4.2形成開(kāi)放性的思維模式
在醫(yī)學(xué)繼續(xù)學(xué)院的教學(xué)過(guò)程中，對(duì)于循證醫(yī)學(xué)的引入并不是一項(xiàng)難以實(shí)踐的醫(yī)學(xué)體系，因此，在實(shí)踐教學(xué)的過(guò)程中要清楚地認(rèn)識(shí)到整個(gè)教育內(nèi)容的有效性，從而及時(shí)發(fā)現(xiàn)新的發(fā)展方向，為整個(gè)醫(yī)學(xué)事業(yè)的發(fā)展提供正確性的發(fā)展方向，將循證醫(yī)學(xué)中的相關(guān)知識(shí)合理的運(yùn)用在整個(gè)實(shí)踐過(guò)程中。與此同時(shí)，對(duì)于循證醫(yī)學(xué)的內(nèi)容而言，其基本的形式是一項(xiàng)相對(duì)較為開(kāi)放性的教學(xué)系統(tǒng)，這就要求相關(guān)的工作人員在知識(shí)的運(yùn)用過(guò)程中要順應(yīng)時(shí)代的變化，對(duì)于基本的發(fā)展方向及時(shí)作出調(diào)整，打破傳統(tǒng)知識(shí)運(yùn)用過(guò)程中的思維局限性，在根本意義上為我國(guó)醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展提供正確的發(fā)展方向。
當(dāng)代腎臟病學(xué)領(lǐng)域主要涉及“腎實(shí)質(zhì)性病變”和“腎衰竭尿毒癥替代治療”這兩大分支。但從臨床實(shí)踐角度來(lái)說(shuō)，腎內(nèi)科的很多疾病具有極強(qiáng)的特殊性?！跋嗤牟钐卣?、不同的病理反應(yīng)”是很多腎臟疾病的典型特征。為此，如果醫(yī)師仍然單純依據(jù)主觀經(jīng)驗(yàn)判斷患者癥狀對(duì)應(yīng)的主診病癥，其誤診率會(huì)非常高。只有將循證醫(yī)學(xué)的方法引入腎內(nèi)科病癥的診斷過(guò)程，以實(shí)證性的病理資料或?qū)嶒?yàn)室數(shù)據(jù)為依據(jù)，才能得出真正意義上經(jīng)得住推敲的診斷結(jié)果。此外，腎臟發(fā)生病變的過(guò)程多為緩慢而且隱性的病變過(guò)程，應(yīng)用藥物治療的療程普遍較長(zhǎng)，療效觀察則需要更加漫長(zhǎng)的時(shí)間。病程和病例的演進(jìn)過(guò)程如此繁瑣復(fù)雜，單純依靠單獨(dú)的個(gè)人力量很難實(shí)現(xiàn)對(duì)海量病歷資料的完整記載和傳承。因此，只有依靠循證醫(yī)學(xué)思路整合現(xiàn)代腎內(nèi)科教學(xué)實(shí)踐，才能在繼承和發(fā)揚(yáng)前人優(yōu)秀理論成果的基礎(chǔ)上，綜合分析臨床實(shí)踐中的各類(lèi)情況，有效彌補(bǔ)以往純粹主觀經(jīng)驗(yàn)的不足，更好的適應(yīng)現(xiàn)代腎內(nèi)科各類(lèi)疾病的診斷治療發(fā)展需求。
1.2以循證醫(yī)學(xué)理念推動(dòng)腎內(nèi)科教學(xué)實(shí)踐發(fā)展的具體方法
以“臨床問(wèn)題為中心的自學(xué)訓(xùn)練”（problem-basedself–directedlearningprogram，PBL）方法首創(chuàng)于McMaster大學(xué)。該方法的基本步驟可以概括如下：“第一步，從臨床實(shí)踐中提出有關(guān)疾病預(yù)防、診斷、預(yù)后、治療、病因方面的問(wèn)題；第二步，檢索相關(guān)現(xiàn)有的研究證據(jù)；第三步，根據(jù)臨床流行病學(xué)和循證醫(yī)學(xué)評(píng)價(jià)文獻(xiàn)的原則，嚴(yán)格評(píng)價(jià)研究證據(jù)的真實(shí)性、臨床重要性；第四步，應(yīng)用研究證據(jù)并結(jié)合臨床專(zhuān)業(yè)知識(shí)、患者的選擇解決臨床問(wèn)題，指導(dǎo)醫(yī)療決策；第五步，評(píng)價(jià)實(shí)踐后的效果和效率，進(jìn)一步提高?！爆F(xiàn)舉一例加以說(shuō)明：“病房收治了一例老年男性患者，以反復(fù)泡沫尿、全身浮腫為臨床表現(xiàn)，根據(jù)患者的病史、體格檢查和實(shí)驗(yàn)室化驗(yàn)檢查結(jié)果，初步考慮為腎病綜合征，行腎穿刺病理檢查明確其病理診斷為膜性腎?、笃?。”可見(jiàn)，我們應(yīng)當(dāng)利用循證醫(yī)學(xué)的思路首先解決該病例患者的膜性腎病是原發(fā)性還是繼發(fā)性問(wèn)題以及具體的治療方案。為此，腎內(nèi)科臨床教學(xué)導(dǎo)師應(yīng)當(dāng)指導(dǎo)醫(yī)師采用正確的文獻(xiàn)檢索策略和有效的方法途徑，以便其正確評(píng)價(jià)文獻(xiàn)的真實(shí)性和可信性，合理詮釋文獻(xiàn)的科學(xué)內(nèi)涵，全面獲得醫(yī)學(xué)證據(jù)資料，有效的將醫(yī)學(xué)理論資料與患者實(shí)踐情況有機(jī)結(jié)合來(lái)解決現(xiàn)實(shí)問(wèn)題，最終收到立竿見(jiàn)影的教學(xué)效果。在腎內(nèi)科住院醫(yī)師的培訓(xùn)方面，我們應(yīng)當(dāng)促使年輕醫(yī)師從思想深處認(rèn)知憑借主觀經(jīng)驗(yàn)行醫(yī)辦事的嚴(yán)重危害，敦促其認(rèn)同循證醫(yī)學(xué)指導(dǎo)臨床實(shí)踐的重要意義，提高年輕醫(yī)師利用循證醫(yī)學(xué)方法行醫(yī)治病的技能性。導(dǎo)師應(yīng)當(dāng)訓(xùn)練年輕醫(yī)師查閱各類(lèi)醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)的技能技巧，幫助年輕醫(yī)師掌握利用文獻(xiàn)資料作為臨床實(shí)踐佐證的循證醫(yī)學(xué)方法。另外，導(dǎo)師還要通過(guò)各種方式塑造年輕醫(yī)師發(fā)現(xiàn)問(wèn)題和解決問(wèn)題的能力。在利用循證醫(yī)學(xué)方法獲取醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)資料解決臨床實(shí)踐問(wèn)題時(shí)，導(dǎo)師應(yīng)當(dāng)始終向年輕醫(yī)師灌輸循證醫(yī)學(xué)思想是進(jìn)行醫(yī)療決策行為之前必須嚴(yán)格遵循的第一性原則，是醫(yī)師向患者實(shí)施醫(yī)療行為的前提。只有學(xué)會(huì)以自主尋求醫(yī)學(xué)實(shí)證性證據(jù)來(lái)指導(dǎo)和解決臨床實(shí)踐活動(dòng)，才能推動(dòng)腎內(nèi)科醫(yī)學(xué)在理論和實(shí)踐方面更上一層樓。
1.3依據(jù)循證醫(yī)學(xué)思路進(jìn)行腎內(nèi)科醫(yī)師培訓(xùn)實(shí)踐的注意事項(xiàng)
盡管循證醫(yī)學(xué)方法是值得腎內(nèi)科教育領(lǐng)域積極推崇和深入挖掘的教學(xué)方法，但在我們推進(jìn)該方法過(guò)程中仍有相關(guān)事項(xiàng)必須引起高度注意。首先，導(dǎo)師必須能夠有效識(shí)別個(gè)別醫(yī)師打著循證醫(yī)學(xué)幌子行經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)之實(shí)的假象。導(dǎo)師應(yīng)當(dāng)一針見(jiàn)血的指出個(gè)別年輕醫(yī)師“穿新鞋走老路”的現(xiàn)象背后的本質(zhì)——不會(huì)思辨的考慮問(wèn)題，將醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)作為“最后的救命稻草”，只知道遵照?qǐng)?zhí)行卻忘記批判審視，只記得一味的照搬執(zhí)行卻忽略揚(yáng)棄思想指導(dǎo)下的發(fā)展思想。其次，導(dǎo)師應(yīng)當(dāng)告誡年輕醫(yī)師學(xué)會(huì)醫(yī)學(xué)方面的“與時(shí)俱進(jìn)”，要牢記“問(wèn)渠那得清如許，為有源頭活水來(lái)”的真諦。循證醫(yī)學(xué)所援引的文獻(xiàn)資料應(yīng)該是最新的權(quán)威性研究成果?！靶隆笔菍?dǎo)師應(yīng)當(dāng)時(shí)刻告知醫(yī)師牢記的關(guān)鍵所在。任何事物都是在不斷的發(fā)展壯大的，醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的理論成果也是如此。因此，與時(shí)俱進(jìn)的更新資料信息，將自身所學(xué)及時(shí)修正和調(diào)整，是循證醫(yī)學(xué)指導(dǎo)腎內(nèi)科培訓(xùn)實(shí)踐的應(yīng)有之義。再次，導(dǎo)師應(yīng)當(dāng)鼓勵(lì)和敦促所有接受培訓(xùn)的年輕醫(yī)師掌握一種以上的醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)外語(yǔ)。事實(shí)上，我們所倡導(dǎo)的循證醫(yī)學(xué)中援引的證據(jù)資料很多都是來(lái)源于國(guó)外相關(guān)領(lǐng)域的最新研究成果。因此，提升閱讀和吸收醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)外語(yǔ)方面的第一手資料的能力和素質(zhì)，也是所有腎內(nèi)科醫(yī)師在接受培訓(xùn)過(guò)程中必須注意鍛煉的一個(gè)重要方面。如果不懂得醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)外語(yǔ)而坐等翻譯現(xiàn)成的醫(yī)學(xué)資料，將會(huì)大大限縮醫(yī)師循證醫(yī)學(xué)過(guò)程援引有力證據(jù)資料的范圍和領(lǐng)域，這也會(huì)從實(shí)質(zhì)上影響腎內(nèi)科醫(yī)師循證醫(yī)學(xué)的實(shí)踐效果。最后，導(dǎo)師還應(yīng)當(dāng)注重年輕醫(yī)師在臨床實(shí)踐方面的循證醫(yī)學(xué)的準(zhǔn)確性、嚴(yán)謹(jǐn)性和可信性，提高其醫(yī)療決策的精準(zhǔn)程度，提升醫(yī)師整體的責(zé)任感和使命感?！按蚱粕板亞?wèn)到底”應(yīng)該是循證醫(yī)學(xué)過(guò)程中必須具備的科學(xué)態(tài)度。塑造醫(yī)師循證醫(yī)學(xué)的科學(xué)態(tài)度，改善已有的循證醫(yī)學(xué)資料儲(chǔ)備，養(yǎng)成醫(yī)師良好的行醫(yī)習(xí)慣，都是導(dǎo)師應(yīng)當(dāng)著力培養(yǎng)的內(nèi)容。
二、循證醫(yī)學(xué)所倡導(dǎo)的人文性是素質(zhì)教育的核心內(nèi)容之一
人文關(guān)懷是對(duì)人生命價(jià)值的肯定，對(duì)人生存狀態(tài)的關(guān)愛(ài)，追求人的完美個(gè)性，是一種以人為中心的文化現(xiàn)象。循證醫(yī)學(xué)包含的人文因素使其在誕生之時(shí)就存在雙重意義，不僅是一種治療技術(shù)，而且是一種教育思想。從循證醫(yī)學(xué)的創(chuàng)始人科克倫(ArchiebaldL.Cochrane）將受傷嚎哭的士兵抱在懷里，看著他平靜地死去的那一刻開(kāi)始，循證醫(yī)學(xué)便將對(duì)患者的人文關(guān)懷作為三大原則之一。“考慮病人的價(jià)值和愿望”成為循證醫(yī)學(xué)的根本特征。循證醫(yī)學(xué)特別強(qiáng)調(diào)將醫(yī)生的專(zhuān)業(yè)技能與病人的價(jià)值觀整合起來(lái)。病人對(duì)不同方式治療方案有不同選擇，醫(yī)生有責(zé)任根據(jù)研究者提供的證據(jù)，將各種治療方案的優(yōu)缺點(diǎn)告知病人，最終的治療決策應(yīng)該是醫(yī)生與病人共同協(xié)商的結(jié)果。病人了解自己的疾病，并知曉治療該疾病的各種證據(jù)，在治療之初就可大致預(yù)測(cè)治療的結(jié)局，有利于病人積極參與治療過(guò)程，主動(dòng)依從醫(yī)生，形成良好的醫(yī)患關(guān)系?？紤]病人的價(jià)值和愿望，不但要考慮病人的暫時(shí)性治療效果，還要考慮其終止性治療效果；不但要考慮病人身體的病痛，還要考慮病人精神的痛苦；不但要考慮病人的經(jīng)濟(jì)狀況和身體條件，還要考慮治愈后的生存狀態(tài)。素質(zhì)教育是尊重生命個(gè)體的教育，是促進(jìn)人全面發(fā)展的教育。循證醫(yī)學(xué)對(duì)生命價(jià)值的關(guān)注，給予大學(xué)教育諸多啟示。其一，科克倫說(shuō)：“有效的治療全部免費(fèi)”。由此及彼，人們有理由認(rèn)為，“有效的教育全部免費(fèi)”。不以追求利潤(rùn)為目的的教育才是真正的教育。教育是社會(huì)公益性事業(yè)，絕不能將其變?yōu)橘嵢±麧?rùn)的工具。教育市場(chǎng)化雖然在特定的時(shí)期極大地促進(jìn)了中國(guó)教育的發(fā)展，但其產(chǎn)生的負(fù)面效應(yīng)也有目共睹。因此，“有效的教育全部免費(fèi)”將是中國(guó)實(shí)現(xiàn)教育人文關(guān)懷的一個(gè)值得研究的新課題。其二，“共同體教學(xué)”是循證醫(yī)學(xué)教育實(shí)踐中探索出的有效教學(xué)方法，要求教師與學(xué)生一起探求真理。從教師為主體轉(zhuǎn)向以學(xué)生為主體，強(qiáng)烈要求學(xué)生廣泛參與教學(xué)過(guò)程。教師不再是知識(shí)權(quán)威和知識(shí)傳授者，而是教學(xué)的促進(jìn)者和引導(dǎo)者。教師與學(xué)生一起成為探求真理的合作者，通過(guò)探索，發(fā)現(xiàn)真理。合作者的身份將給予學(xué)生極大鼓舞，創(chuàng)新和不確定性將成為課堂的新特征。大學(xué)課堂是培養(yǎng)學(xué)生創(chuàng)新能力的主陣地，教師如何組織和實(shí)施“參與”式課堂，是長(zhǎng)期以來(lái)大學(xué)教育非常關(guān)注和努力實(shí)踐的事，“共同體教學(xué)”有效解決了以上問(wèn)題，為大學(xué)素質(zhì)教育提供了借鑒。
采用前瞻性隨機(jī)對(duì)照的研究方法，將100名將進(jìn)入我院血管外科實(shí)習(xí)的臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)五年制本科實(shí)習(xí)生，隨機(jī)為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組，其中實(shí)驗(yàn)組為58人，采用循證醫(yī)學(xué)PICOS模式的PBL法進(jìn)行教學(xué)，另外42人為對(duì)照組，采用傳統(tǒng)教學(xué)法（Lecture-BasedLearning，LBL）進(jìn)行教學(xué)。兩組學(xué)生年齡、性別、以往成績(jī)等一般資料無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05）。選取教學(xué)經(jīng)驗(yàn)豐富教師6人為帶教老師，根據(jù)教學(xué)目的培訓(xùn)后帶領(lǐng)實(shí)習(xí)生。參加研究的實(shí)習(xí)生在教師指導(dǎo)下參與分管病床，學(xué)習(xí)并考核相同的內(nèi)容。
1.2方法
1.2.1實(shí)驗(yàn)分組對(duì)照組（LBL組）：
（1）上完一節(jié)課后帶教老師進(jìn)行輔助授課（患者病史、臨床癥狀、輔助檢查等）。
（2）要求學(xué)生課后復(fù)習(xí)課上知識(shí)，下一節(jié)課上教師帶學(xué)生在病床邊做病例示范講解。
（3）組織學(xué)生針對(duì)病例的病史、體征特點(diǎn)、檢查結(jié)果等進(jìn)行分析并討論。
（4）組織學(xué)生討論疾病的鑒別、診斷以及治療情況。
（5）結(jié)合患者的具體情況做出最終診斷以及治療方案等。
（6）血管外科實(shí)習(xí)結(jié)束后同時(shí)進(jìn)行出科考試。實(shí)驗(yàn)組（PBL+PICOS組）：即采用循證醫(yī)學(xué)PICOS模式結(jié)合導(dǎo)向式教學(xué)法（PBL）教學(xué)，主要方法如下：
（1）上完一節(jié)課后帶教老師依據(jù)PICOS模式構(gòu)建臨床問(wèn)題。
（2）要求學(xué)生依據(jù)該臨床問(wèn)題進(jìn)行文獻(xiàn)檢索，收集證據(jù)并匯總，在下一節(jié)課上按照PBL教學(xué)法的基本步驟進(jìn)行小組討論。
（3）把匯總出的相關(guān)文獻(xiàn)與現(xiàn)有方案進(jìn)行評(píng)價(jià)和比較，找出疾病的最佳證據(jù)。
（4）把當(dāng)前的最佳證據(jù)應(yīng)用于病患的診斷及治療決策。
（5）對(duì)循證實(shí)踐和結(jié)果進(jìn)行后效評(píng)價(jià)。
（6）血管外科實(shí)習(xí)結(jié)束后同時(shí)進(jìn)行出科考試。
1.2.2教學(xué)效果評(píng)估對(duì)兩組學(xué)生進(jìn)行同期學(xué)習(xí)內(nèi)容考核，包括理論考試、病例分析。教學(xué)主觀指標(biāo)為學(xué)生研究問(wèn)題能力、臨床思維能力、知識(shí)理解能力、文獻(xiàn)查閱能力、文獻(xiàn)評(píng)價(jià)能力；教學(xué)客觀指標(biāo)為學(xué)生對(duì)疾病的綜合分析能力、臨床應(yīng)用能力?？荚嚪譃榕R床病例分析及理論兩部分，每部分各50分。臨床病案主要評(píng)估學(xué)生對(duì)疾病的思維能力及綜合分析解決能力。理論部分主要考察學(xué)生理解掌握基礎(chǔ)理論的情況，考試內(nèi)容為基礎(chǔ)與臨床試題。調(diào)查問(wèn)卷主要涉及學(xué)生對(duì)PICOS＋PBL、LBL的評(píng)價(jià)及對(duì)學(xué)習(xí)的幫助情況。
1.2.3統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用SPSS10.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析，計(jì)量資料以x±s表示，計(jì)量資料統(tǒng)計(jì)方法采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料統(tǒng)計(jì)采用χ2檢驗(yàn)；P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2結(jié)果
在理論考試成績(jī)方面，兩組無(wú)顯著性差異（P>0.05），但實(shí)驗(yàn)組在病例分析成績(jī)及研究問(wèn)題能力、臨床思維能力、知識(shí)理解能力、文獻(xiàn)查閱能力、文獻(xiàn)評(píng)價(jià)能力方面高于對(duì)照組，兩組相比差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。實(shí)驗(yàn)組學(xué)生通過(guò)PICOS+PBL教學(xué)模式，對(duì)PBL、PICOS、循證醫(yī)學(xué)的作用和意義更為認(rèn)可，提高了學(xué)習(xí)的興趣（P<0.05）。
哈爾濱醫(yī)科大學(xué)2009級(jí)醫(yī)學(xué)影像專(zhuān)業(yè)的120名學(xué)生，全體學(xué)生都參加了涵蓋循證醫(yī)學(xué)知識(shí)的超聲實(shí)踐課程。
1.2調(diào)查方法
調(diào)查方法為問(wèn)卷調(diào)查，全部實(shí)習(xí)課程結(jié)束后，向?qū)W生發(fā)放調(diào)查問(wèn)卷，學(xué)生獨(dú)立填寫(xiě)并當(dāng)場(chǎng)收回，共計(jì)發(fā)放問(wèn)卷120份，全部收回，有效率達(dá)100%。問(wèn)卷內(nèi)容包括:學(xué)生對(duì)循證醫(yī)學(xué)的熟知情況，循證醫(yī)學(xué)在超聲實(shí)踐教學(xué)中存在的問(wèn)題，循證醫(yī)學(xué)聯(lián)合超聲實(shí)踐教學(xué)效果評(píng)價(jià)等。
1.3數(shù)據(jù)分析
調(diào)查問(wèn)卷經(jīng)編碼后錄入計(jì)算機(jī)，數(shù)據(jù)分析采用SPSS17.0，主要對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行描述性統(tǒng)計(jì)分析。
新疆醫(yī)科大學(xué)2010級(jí)五年制本科臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)在新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院臨床實(shí)習(xí)醫(yī)學(xué)生32人為研究對(duì)象，隨機(jī)分為試驗(yàn)組（16例）與對(duì)照組（16例），實(shí)驗(yàn)組采用PBL-EBM進(jìn)行臨床教學(xué)，對(duì)照組采用傳統(tǒng)臨床教學(xué)方法，帶教時(shí)間均為1個(gè)月，兩組實(shí)習(xí)醫(yī)師在年齡、性別、學(xué)習(xí)層次上具有可比性。
1.2教學(xué)方法
試驗(yàn)組采用PBL-EBM教學(xué)方法，以問(wèn)題為導(dǎo)向，應(yīng)用互聯(lián)網(wǎng)、圖書(shū)館資源查找證據(jù)，分析證據(jù)，論證證據(jù)的真實(shí)性，有目的地訓(xùn)練臨床思維。帶教老師需向?qū)嵙?xí)生講授循證醫(yī)學(xué)的基本理論、方法和技巧，如何才能找到最新、最佳的證據(jù)，指導(dǎo)學(xué)生科學(xué)可靠的診治方法。通過(guò)實(shí)例分析具體教學(xué)的實(shí)施步驟：
①依據(jù)臨床病例資料提出需要解決的問(wèn)題：冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（coronaryarterybypassgraft，CABG）后阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷抗血小板治療的臨床效果。
②依據(jù)提出的問(wèn)題尋找最好的臨床證據(jù)：計(jì)算機(jī)檢索TheCochraneLibrary、PubMed、EM-base、CBM、CNKI、WanFangData和VIP，收集有關(guān)CABG后抗血小板治療的臨床試驗(yàn)。
③評(píng)判相關(guān)證據(jù)的可靠度和應(yīng)用價(jià)值：依據(jù)循證醫(yī)學(xué)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)可將臨床研究證據(jù)分五級(jí)（可靠性依次降低）。一級(jí)：所有隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（RCT）的系統(tǒng)評(píng)價(jià)分析；二級(jí)：?jiǎn)蝹€(gè)樣本量足夠的RCT；三級(jí)：有對(duì)照組但未用隨機(jī)方法分組的研究；四級(jí)：無(wú)對(duì)照的系列病例觀察；五級(jí)：專(zhuān)家意見(jiàn)。通過(guò)上述檢索方法最終查出6個(gè)一級(jí)臨床研究證據(jù)。
④結(jié)合病人的具體情況和臨床專(zhuān)業(yè)知識(shí)將現(xiàn)有最好的成果應(yīng)用于病人的診斷及診療決策中：采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的RevMan5.2軟件進(jìn)行Meta分析結(jié)果降低CABG術(shù)后大隱靜脈橋通暢率方面，阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷組的療效優(yōu)于阿司匹林組，但是在左乳內(nèi)動(dòng)脈橋通暢率、橈動(dòng)脈橋通暢率、胸液引流量、主要出血事件發(fā)生率、主要心血管事件發(fā)生率和30d內(nèi)病死率方面，兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與我科既往隨訪資料庫(kù)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)相符合。對(duì)照組采用傳統(tǒng)教學(xué)方法，以教師為中心，根據(jù)帶教老師所掌握的醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)理論知識(shí)和臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)指導(dǎo)實(shí)習(xí)生進(jìn)行疾病的診斷和治療。
1.3結(jié)局指標(biāo)
實(shí)習(xí)結(jié)束時(shí)進(jìn)行出科理論考試總分100分，同時(shí)接受問(wèn)卷調(diào)查表填寫(xiě)，包括：調(diào)動(dòng)了學(xué)習(xí)積極性；更好的掌握相關(guān)疾病的知識(shí)；提高了信息獲取和分析能力；培養(yǎng)了良好的學(xué)習(xí)習(xí)慣；培養(yǎng)了較系統(tǒng)的臨床思維，總分100分。
1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理
采用SPSS19.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料采用卡方檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2結(jié)果
所有實(shí)習(xí)醫(yī)學(xué)生均順利完成實(shí)綱要求的相關(guān)內(nèi)容，試驗(yàn)組的理論考試平均成績(jī)及問(wèn)卷調(diào)查表分?jǐn)?shù)均高于對(duì)照組，其差異具有顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)意
3討論
傳統(tǒng)的教學(xué)方法是帶教老師按照教學(xué)大綱要求系統(tǒng)介紹相關(guān)知識(shí)，具有系統(tǒng)架構(gòu)完整、速度快的優(yōu)點(diǎn)，但知識(shí)大半是單向傳輸，學(xué)生僅是被動(dòng)接受知識(shí)的對(duì)象，缺少主動(dòng)學(xué)習(xí)能動(dòng)性和積極性，缺乏自主學(xué)習(xí)、分析問(wèn)題和解決問(wèn)題的能力，特別是缺乏思維創(chuàng)新能力的培養(yǎng)。PBL教學(xué)是一種以學(xué)生為中心，以問(wèn)題為導(dǎo)向，圍繞病例進(jìn)行的討論式教學(xué)模式。通過(guò)學(xué)生的主動(dòng)學(xué)習(xí)，培養(yǎng)其創(chuàng)造性思維和解決實(shí)際問(wèn)題的能力，取得了良好的教學(xué)效果。循證醫(yī)學(xué)的核心內(nèi)容是醫(yī)療決策應(yīng)以最佳的臨床研究證據(jù)為基礎(chǔ)，結(jié)合患者的價(jià)值觀，運(yùn)用最新、最有力的科研信息，指導(dǎo)臨床醫(yī)生采用最適宜的診斷方法和最安全有效的治療方法對(duì)病人進(jìn)行治療。在心臟外科臨床實(shí)習(xí)教學(xué)中，傳統(tǒng)教學(xué)模式仍處于主導(dǎo)地位，通常采用“先基礎(chǔ)、后臨床，再實(shí)習(xí)”的三部曲方法，傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教育以臨床經(jīng)驗(yàn)和教材作為醫(yī)學(xué)生知識(shí)體系的主要來(lái)源，與高速發(fā)展的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)科學(xué)相比，存在一定的主觀性和過(guò)時(shí)現(xiàn)象，由于心臟外科的新知識(shí)、新技術(shù)、新療法更新較快，而教材與教學(xué)大綱的編寫(xiě)和周期較長(zhǎng)，教學(xué)內(nèi)容滯后，客觀上形成了理論與實(shí)踐的脫節(jié)，難以及時(shí)反映學(xué)科的最新進(jìn)展和前沿水平。培養(yǎng)循證醫(yī)學(xué)思維，以科學(xué)的方法有效獲取知識(shí)，使學(xué)生不斷完善和更新知識(shí)結(jié)構(gòu)，才能從被動(dòng)學(xué)習(xí)者轉(zhuǎn)變?yōu)榻K身自我教育者，適應(yīng)醫(yī)學(xué)的快速發(fā)展。PBL教學(xué)方法正是循證醫(yī)學(xué)思維培養(yǎng)與實(shí)踐的基礎(chǔ)。PBL教學(xué)模式以問(wèn)題為基礎(chǔ)，利用網(wǎng)絡(luò)資源等查找文獻(xiàn)，收集證據(jù)，尋找答案，解決問(wèn)題，面對(duì)大量文獻(xiàn)資料如何篩選，如何科學(xué)合理地評(píng)價(jià)利用文獻(xiàn)，則需要循證醫(yī)學(xué)方法的指導(dǎo)。應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)與PBL結(jié)合教學(xué)新模式，有助于培養(yǎng)學(xué)生的實(shí)踐能力和創(chuàng)新思維，適合終生學(xué)習(xí)的需要，有效地彌補(bǔ)了傳統(tǒng)教學(xué)模式的不足。本研究結(jié)果顯示試驗(yàn)組的理論考試平均成績(jī)及問(wèn)卷調(diào)查表分?jǐn)?shù)均高于對(duì)照組，其差異具有顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。我們認(rèn)為，在心臟外科臨床實(shí)習(xí)教學(xué)過(guò)程中采用PBL教學(xué)模式并引入EBM思想具有以下優(yōu)點(diǎn)：
①有利于學(xué)生主動(dòng)學(xué)習(xí)能力的培養(yǎng)。通過(guò)提出問(wèn)題一解決問(wèn)題的學(xué)習(xí)過(guò)程，學(xué)生們能夠親自體會(huì)到其所獲得信息的價(jià)值，因此有利于提高學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣和求知欲望，調(diào)動(dòng)其主動(dòng)學(xué)習(xí)的積極性和科學(xué)解決問(wèn)題的能力
選取我院消化內(nèi)科實(shí)習(xí)的56名臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)學(xué)生，并隨機(jī)分為兩組，試驗(yàn)組28人采用循證醫(yī)學(xué)模式教學(xué)，對(duì)照組28人采用傳統(tǒng)教學(xué)模式。兩組學(xué)生在性別、年齡構(gòu)成和平時(shí)成績(jī)等方面無(wú)顯著差異（P＞0.05）。
1.2方法
1.2.1對(duì)照組傳統(tǒng)的臨床醫(yī)學(xué)實(shí)習(xí)教學(xué)模式以臨床查房、經(jīng)驗(yàn)傳授和技能操作為主要教學(xué)模式，并配以專(zhuān)題講座和病例討論。
1.2.2試驗(yàn)組帶教老師嚴(yán)格遵循循證醫(yī)學(xué)的原則，實(shí)行以問(wèn)題為基礎(chǔ)的教學(xué)方法。
（1）學(xué)生和老師針對(duì)具體病人提出臨床問(wèn)題，比如“消化性潰瘍”患者發(fā)病的可能誘因，主要臨床表現(xiàn)，診斷與鑒別診斷，治療原則及治療方案等；
（2）查閱文獻(xiàn)收集解決問(wèn)題的最好研究依據(jù)；
（3）嚴(yán)格評(píng)價(jià)研究依據(jù)的真實(shí)性和可行性；
（4）將研究結(jié)果用于指導(dǎo)具體病人的處理；
（5）經(jīng)過(guò)臨床實(shí)踐后作出效果評(píng)價(jià)和總結(jié)。
1.2.3效果及評(píng)價(jià)采用理論測(cè)試和實(shí)踐技能考核進(jìn)行教學(xué)效果評(píng)估。并針對(duì)循證醫(yī)學(xué)教學(xué)模式，采用問(wèn)卷調(diào)查試驗(yàn)組學(xué)生。
1.2.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法不同教學(xué)模式間成績(jī)比較采用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2結(jié)果
2.1兩組學(xué)生測(cè)試成績(jī)比較
對(duì)照組學(xué)生理論知識(shí)、實(shí)踐技能和病案分析的成績(jī)分別為（76.2±5.7）、（75.3±6.2）和（71.8±5.3）；試驗(yàn)組學(xué)生的這三項(xiàng)成績(jī)分別為（78.4±6.3）、（88.5±7.1）和（91.2±4.5），對(duì)照組均高于對(duì)照組，其中實(shí)踐技能和病案分析成績(jī)兩組差別具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。
2.2問(wèn)卷調(diào)查結(jié)果
試驗(yàn)組學(xué)生對(duì)自己在消化內(nèi)科實(shí)習(xí)期間自學(xué)能力、查閱文獻(xiàn)能力、臨床思維能力、醫(yī)患溝通能力及對(duì)目前教學(xué)方式滿(mǎn)意度等方面肯定率分別為85.71%、100%、78.57%、89.29%和96.43%，均高于對(duì)照組的57.14%、53.57%、53.57、50.0%和60.71%，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。
2教學(xué)評(píng)價(jià)
因?yàn)楫?dāng)前專(zhuān)業(yè)職稱(chēng)的評(píng)定現(xiàn)狀，臨床醫(yī)生需要晉升職稱(chēng)，醫(yī)學(xué)生需要，運(yùn)用系統(tǒng)評(píng)價(jià)/Meta分析發(fā)表高水平的論文（主要是SCI論文）造成對(duì)EBM認(rèn)識(shí)上的誤區(qū)。社會(huì)上也因此出現(xiàn)各類(lèi)為了迎合對(duì)系統(tǒng)評(píng)價(jià)/Meta分析需求的培訓(xùn)班，因?yàn)榕嘤?xùn)師資水平的良莠不齊，影響了參訓(xùn)學(xué)員的學(xué)習(xí)質(zhì)量。王萍玉等人對(duì)某校臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)本科生開(kāi)設(shè)循證醫(yī)學(xué)課程，并采用形成性評(píng)價(jià)，具體包括平時(shí)表現(xiàn)評(píng)價(jià)、作業(yè)評(píng)價(jià)、教學(xué)實(shí)踐活動(dòng)評(píng)價(jià)和學(xué)生自我評(píng)價(jià)，結(jié)果顯示循證醫(yī)學(xué)課程采用形成性評(píng)價(jià)得到絕大多數(shù)學(xué)生的認(rèn)可，教學(xué)質(zhì)量得到提高。在循證醫(yī)學(xué)課程的教學(xué)過(guò)程中，堅(jiān)持理論學(xué)習(xí)和實(shí)踐練習(xí)相結(jié)合，對(duì)理論的掌握中不僅要注重基礎(chǔ)理論的學(xué)習(xí)，還要學(xué)習(xí)一定的文獻(xiàn)評(píng)價(jià)進(jìn)行相應(yīng)的補(bǔ)充，開(kāi)闊學(xué)生視野的同時(shí)，提高自身的綜合素質(zhì)；教師在教授過(guò)程中采用靈活多樣的教學(xué)方法，啟發(fā)學(xué)生興趣的同時(shí)，提高課堂教學(xué)效果和學(xué)生的學(xué)習(xí)質(zhì)量；對(duì)于學(xué)生的學(xué)習(xí)評(píng)價(jià)，采用形成性評(píng)價(jià)，不僅能夠使學(xué)生認(rèn)可，主動(dòng)地學(xué)習(xí)，同時(shí)能培養(yǎng)學(xué)生對(duì)循證醫(yī)學(xué)學(xué)習(xí)的習(xí)慣，促進(jìn)終身發(fā)展。
3教學(xué)意義
在本科及實(shí)習(xí)階段學(xué)習(xí)循證醫(yī)學(xué)對(duì)于我國(guó)醫(yī)學(xué)發(fā)展有著極其重要的意義：
①提高我國(guó)藥品在國(guó)際上的競(jìng)爭(zhēng)力：循證醫(yī)學(xué)遵循以最佳的醫(yī)學(xué)研究證據(jù)，在對(duì)醫(yī)學(xué)證據(jù)的搜集和分析過(guò)程中遵循科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)膽B(tài)度，同時(shí)考慮病例個(gè)人的臨床背景和現(xiàn)狀，以最佳證據(jù)指導(dǎo)實(shí)踐，指導(dǎo)對(duì)新藥研發(fā)、生產(chǎn)、評(píng)價(jià)和不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)，同時(shí)也推動(dòng)中醫(yī)藥現(xiàn)代化研究、走出國(guó)門(mén)、創(chuàng)出品牌。
②提高醫(yī)療服務(wù)的水平和質(zhì)量：當(dāng)前我國(guó)的醫(yī)療服務(wù)存在明顯的地域性差異，衛(wèi)生資源的配置呈現(xiàn)不均衡，各地疾病譜構(gòu)成不同，醫(yī)務(wù)工作者素質(zhì)和水平也存在著差異。普及循證醫(yī)學(xué)知識(shí)是通過(guò)不斷提高醫(yī)生的臨床知識(shí)和專(zhuān)業(yè)技能來(lái)改善當(dāng)前醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量，同時(shí)又不增加醫(yī)療費(fèi)用，使公眾和政府都能獲益。
③普及醫(yī)學(xué)知識(shí)，提高公眾健康意識(shí)：隨著循證醫(yī)學(xué)最佳證據(jù)的普及，患者和公眾能方便了解自身的基本臨床情況，獲得醫(yī)學(xué)研究結(jié)論，防止有病亂投醫(yī)；同時(shí)，公眾的健康意識(shí)提高了，便從以往的被動(dòng)接受治療，轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃?dòng)預(yù)防疾病。
選擇我院2010年1月～2014年6月收治的48例患者作為研究對(duì)象，均診斷為下消化道腫瘤同時(shí)伴有心血管病。男25例，女23例，年齡42～81歲，平均年齡63.5歲。
1.2方法
麻醉方式為氣管插管靜吸復(fù)合全麻加連續(xù)硬膜外復(fù)合麻醉。對(duì)患者進(jìn)行硬膜外置管，經(jīng)測(cè)量結(jié)果顯示沒(méi)有腰麻癥之后對(duì)患者進(jìn)行持續(xù)追加用藥，得到滿(mǎn)意的測(cè)量結(jié)果之后再進(jìn)行全麻誘導(dǎo)。
2結(jié)果
患者中出現(xiàn)高血壓危象3例，心律失常2例，失血量在500mL以上的6例，1000mL以上的2例，失血量在1000mL以上的患者同時(shí)存在大血管的意外損傷。其余患者的手術(shù)全過(guò)程均很順利，全過(guò)程并未發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥出現(xiàn)。
3討論
3.1循證醫(yī)學(xué)理論與麻醉融合的過(guò)程
3.1.1術(shù)前提出問(wèn)題問(wèn)題可以包括多方面，例如麻醉通過(guò)何種方式進(jìn)行，患者在接受手術(shù)之前會(huì)出現(xiàn)恐懼、焦慮等一系列的心理問(wèn)題，這些情緒變化出現(xiàn)的同時(shí)會(huì)引起血壓波動(dòng)的相關(guān)問(wèn)題，以及輸液輸血的管理問(wèn)題等等。除此之外，還存在關(guān)于高血壓危象的預(yù)防問(wèn)題等，以及這些并發(fā)癥如何處理。此外，手術(shù)麻醉前怎樣與患者及家屬進(jìn)行交流和溝通等。
3.1.2尋找實(shí)證，收集證據(jù)針對(duì)以上問(wèn)題，對(duì)麻醉操作規(guī)范等資料進(jìn)行查閱，通過(guò)查閱資料尋找最合適的麻醉治療證據(jù)。
3.1.3證據(jù)評(píng)價(jià)對(duì)泌尿外科、內(nèi)分泌科等專(zhuān)家就麻醉治療證據(jù)進(jìn)行咨詢(xún)，參考相關(guān)手術(shù)醫(yī)生意見(jiàn)，評(píng)價(jià)過(guò)程中結(jié)合科學(xué)證據(jù)。嘗試將循證醫(yī)療模式運(yùn)用于消化道腫瘤手術(shù)的麻醉過(guò)程中，對(duì)整個(gè)治療過(guò)程進(jìn)行總結(jié)。
3.1.4麻醉處理措施術(shù)前由泌尿外科、麻醉科等相關(guān)科室中的醫(yī)生共同組成手術(shù)協(xié)作小組，如果患者病情惡化并確診為消化道腫瘤，那么手術(shù)協(xié)作小組可以在患者及家屬同意并決定手術(shù)之后，針對(duì)患者病情，對(duì)患者血壓控制的實(shí)際情況以及血壓擴(kuò)容等相關(guān)情況進(jìn)行全面了解，制定出針對(duì)患者手術(shù)的最佳預(yù)案。
3.2心理治療
患者一旦住院就可能會(huì)因?yàn)榄h(huán)境改變、家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)以及擔(dān)心手術(shù)麻醉的風(fēng)險(xiǎn)等因素而受到影響，這些因素的存在都會(huì)給治療過(guò)程的順利進(jìn)行帶來(lái)一定的阻礙。這時(shí)醫(yī)護(hù)人員應(yīng)該注意到患者的情緒變化，以一種高度的責(zé)任心與同情心對(duì)患者表示出充分的關(guān)心和愛(ài)護(hù)，積極幫助患者擺脫這些顧慮，只有這樣才能讓患者樹(shù)立起治療疾病的信心，以一種積極的心態(tài)面對(duì)手術(shù)，安全的度過(guò)圍手術(shù)期。
2醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育的發(fā)展現(xiàn)狀及其重要意義
2.1醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育學(xué)院的基本發(fā)展現(xiàn)狀
對(duì)于醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育學(xué)院而言，其基本的體系模式是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)展過(guò)程中十分重要的內(nèi)容，主要可以分為補(bǔ)足型的教育模式、提高型的教育模式以及研究型的教育模式三種。其中補(bǔ)足型的教學(xué)模式主要是針對(duì)沒(méi)有具備完整性學(xué)歷資格以及專(zhuān)業(yè)護(hù)理技術(shù)的人員而言，通過(guò)這種教學(xué)模式使相關(guān)培訓(xùn)人員提高自己的學(xué)歷以及專(zhuān)業(yè)技能。而對(duì)于提高型的教育模式而言，主要是對(duì)以及具備專(zhuān)業(yè)學(xué)歷的人員而言，通過(guò)對(duì)專(zhuān)業(yè)技術(shù)的不斷提高，使相關(guān)醫(yī)護(hù)人員成為工作過(guò)程中的技術(shù)骨干，從而為我國(guó)醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展提供更多適用型人才。在研究型教育模式的實(shí)施過(guò)程中，主要是對(duì)具有豐富性臨床經(jīng)驗(yàn)的工作人員而言。但是在我國(guó)現(xiàn)階段的繼續(xù)教育的過(guò)程中，相關(guān)的教學(xué)理念還存在著一定的差異性，在教學(xué)的過(guò)程中其基本的模式也有待改善。隨著我國(guó)社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的逐漸發(fā)展，為了使相關(guān)的工作人員可以順應(yīng)時(shí)代的發(fā)展，就應(yīng)該充分融合循證醫(yī)學(xué)中的基本原則，從而在根本意義上為我國(guó)醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展提供充分的保證。
2.2醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育學(xué)院引進(jìn)循證醫(yī)學(xué)的重要意義
在現(xiàn)階段醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育學(xué)院的發(fā)展過(guò)程中，應(yīng)該引進(jìn)循證醫(yī)學(xué)基本理念的主要原因是，在臨床醫(yī)學(xué)的實(shí)踐過(guò)程中，相關(guān)的醫(yī)護(hù)人員在病理分析的過(guò)程中要充分的融合臨床資料，但是在整個(gè)過(guò)程中由于資料資源相對(duì)較為匱乏，在資料管理的過(guò)程中缺乏嚴(yán)謹(jǐn)性的文獻(xiàn)評(píng)價(jià)模式，因此，對(duì)于這種現(xiàn)象只有通過(guò)循證醫(yī)學(xué)的相關(guān)理念才可以解決相關(guān)問(wèn)題。在循證醫(yī)學(xué)的發(fā)展過(guò)程中，可以通過(guò)健康性的醫(yī)療決策提供正確的發(fā)展方向，提高臨床醫(yī)師對(duì)基礎(chǔ)醫(yī)療行為的認(rèn)識(shí)，更完整的實(shí)現(xiàn)規(guī)范化的醫(yī)療評(píng)價(jià)體系。從而在一定程度上減少了醫(yī)療工作者的工作時(shí)間，提高了整體性的工作效率，而在這些優(yōu)勢(shì)的發(fā)展過(guò)程中，其基本的模式會(huì)在一定程度上對(duì)傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)發(fā)展模式產(chǎn)生一定的沖擊性，因此，就需要相關(guān)的工作人員在學(xué)習(xí)的過(guò)程中掌握基本的技巧，從而為我國(guó)醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育的發(fā)展提供更為優(yōu)化的發(fā)展方向。
3循證醫(yī)學(xué)在醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育中的基本發(fā)展方向
3.1建立科學(xué)性的循證醫(yī)學(xué)項(xiàng)目
通過(guò)對(duì)循證醫(yī)學(xué)的項(xiàng)目分析，在我國(guó)醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展過(guò)程中為了實(shí)現(xiàn)更科學(xué)的發(fā)展方向，相關(guān)的醫(yī)學(xué)領(lǐng)域就應(yīng)該大力開(kāi)展循證醫(yī)學(xué)的教育模式，通過(guò)對(duì)相關(guān)內(nèi)容的實(shí)踐以及推廣設(shè)置專(zhuān)門(mén)性的課程教學(xué)模式，從而在根本意義上為我國(guó)醫(yī)學(xué)事業(yè)的發(fā)展輸送更多適用型的人才。
3.2優(yōu)化循證醫(yī)學(xué)教育中的師資力量
對(duì)于循證醫(yī)學(xué)的師資力量的優(yōu)化而言，是一項(xiàng)相對(duì)較為重要的任務(wù)形式，相關(guān)的專(zhuān)業(yè)教師是通過(guò)多年的臨床經(jīng)驗(yàn)所總結(jié)的知識(shí)精華，其基本的臨床技巧是十分寶貴的，而在教學(xué)過(guò)程中要充分融入循證醫(yī)學(xué)，是一項(xiàng)相對(duì)較為困難的教學(xué)模式。因此，在教學(xué)過(guò)程中就應(yīng)該針對(duì)不同的問(wèn)題進(jìn)行系統(tǒng)性的分析，對(duì)于缺少循證醫(yī)學(xué)治療經(jīng)驗(yàn)的教師而言，在教學(xué)過(guò)程中可以充分融入相關(guān)的定義定理，而對(duì)于有豐富循證醫(yī)學(xué)臨床經(jīng)驗(yàn)的教師而言，在課程內(nèi)容的講解過(guò)程中應(yīng)該融入基本的思維模式，從而使接受培訓(xùn)的相關(guān)人員可以全面的了解循證醫(yī)學(xué)的內(nèi)容，為整個(gè)內(nèi)容的學(xué)習(xí)提供了充分的保證。
3.3建立科學(xué)性的教學(xué)模式
在繼續(xù)學(xué)院的教學(xué)工作實(shí)施的過(guò)程中，要優(yōu)化相關(guān)的教學(xué)內(nèi)容，其相關(guān)內(nèi)容的建立一定要依照循證醫(yī)學(xué)中的相關(guān)內(nèi)容。首先應(yīng)該豐富內(nèi)容編寫(xiě)人員的知識(shí)理念，通過(guò)對(duì)循證醫(yī)學(xué)內(nèi)容的優(yōu)化編寫(xiě)基本的課程內(nèi)容，在內(nèi)容的編寫(xiě)過(guò)程中一定要充分結(jié)合循證醫(yī)學(xué)中的臨床經(jīng)驗(yàn)，通過(guò)理論與實(shí)踐的充分結(jié)合，為教育模式的改革及發(fā)展奠定良好的基礎(chǔ)。
3.4建立合理性的教學(xué)系統(tǒng)
對(duì)于循證醫(yī)學(xué)的基本發(fā)展方向而言，在教育內(nèi)容的改革過(guò)程中，首先應(yīng)該對(duì)整個(gè)循證醫(yī)學(xué)的內(nèi)容有所了解，找到整個(gè)發(fā)展理念與傳統(tǒng)教學(xué)模式存在的差異性，從而為整個(gè)教育內(nèi)容的發(fā)展提供更充分的教學(xué)理念。而在初級(jí)人員的繼續(xù)教學(xué)的過(guò)程中，要使培訓(xùn)人員掌握基本的循證醫(yī)學(xué)程序，可以簡(jiǎn)單地掌握基本的循證醫(yī)學(xué)的內(nèi)容；對(duì)于研究性的培訓(xùn)人員而言，要使相關(guān)的培訓(xùn)人員掌握內(nèi)容的基本研究方法，從而為整個(gè)課程內(nèi)容的發(fā)展提供充分的保證。
4循證醫(yī)學(xué)在繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育實(shí)施工程中應(yīng)注意的問(wèn)題
4.1不能完全否定傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)觀點(diǎn)
在繼續(xù)學(xué)院的教學(xué)過(guò)程中，可以將整個(gè)經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)視為科學(xué)性的醫(yī)學(xué)經(jīng)驗(yàn)。在教學(xué)的過(guò)程中不能將傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)研究全盤(pán)否定，要讓培訓(xùn)人員在學(xué)習(xí)的過(guò)程中掌握基本的學(xué)習(xí)方法，通過(guò)對(duì)優(yōu)化知識(shí)的分析，提高自己知識(shí)的總結(jié)能力，從而使醫(yī)療工作人員的創(chuàng)新性思維得到全面的發(fā)展。與此同時(shí)，在循證醫(yī)學(xué)的實(shí)施過(guò)程中，應(yīng)該以整個(gè)核心內(nèi)容為基礎(chǔ)，通過(guò)對(duì)臨床案例的分析解決相關(guān)的醫(yī)療問(wèn)題，而不是在課程內(nèi)容的講解過(guò)程中隨機(jī)的進(jìn)行對(duì)照試驗(yàn)，從而在根本意義上實(shí)現(xiàn)繼續(xù)教學(xué)的科學(xué)性發(fā)展。
4.2形成開(kāi)放性的思維模式