序論：好文章的創(chuàng)作是一個(gè)不斷探索和完善的過(guò)程，我們?yōu)槟扑]十篇疑難病例護(hù)理范例，希望它們能助您一臂之力，提升您的閱讀品質(zhì)，帶來(lái)更深刻的閱讀感受。

篇（1）

    患者男,67歲,于2011年5月18日急診入院 ,診斷為呼吸衰竭,呼吸性酸中毒,肺結(jié)核,肺性腦病,20:30轉(zhuǎn)入我科。 患者肺結(jié)核病史40余年,入院查體:體溫37.3℃,心率83次/min,呼吸17次/min,血壓64/40mmHg(1mmHg=0.133 kPa),指端脈搏血氧飽和度46%,患者淺昏迷,瞳孔等大等圓,直徑3mm,對(duì)光反射(+)。胸廓凹陷,聽(tīng)診左肺呼吸音低,可聞干鳴音,右肺呼吸音粗,可聞濕啰音。入院后立即給予經(jīng)口氣管插管接呼吸機(jī)輔助通氣治療, 模式為同步間歇指令通氣+壓力支持,潮氣量400ml, 吸氧濃度 (FiO2)60% ,呼吸頻率15 次/min, 控制壓力20cmH2O (1cmH2O=0.988 kPa), 呼氣末正壓 (PEEP)2cmH2O。 給予抗炎、抗結(jié)核、營(yíng)養(yǎng)支持等對(duì)癥治療 。 5月19日痰結(jié)核菌涂片回報(bào)(++),轉(zhuǎn)入負(fù)壓病房。每日監(jiān)測(cè)血?dú)夥治? 隨著血?dú)夥治龈黜?xiàng)指標(biāo)好轉(zhuǎn) , 患者意識(shí) 、 自主呼吸功能恢 復(fù) 。 5月22日 呼 吸 機(jī) 參 數(shù) 控 制 壓 力 改 為16cmH2O,FiO230%,呼吸頻率8次/min。 23日8:00改為自主呼吸模式 :FiO230%,PEEP 2cmH2O, 支持壓力 10cmH2O,11:30患者自主呼吸正常,遵醫(yī)囑撤機(jī),改為經(jīng)氣管插管接導(dǎo)管吸氧,3L/min,14:20患者生命體征平穩(wěn)。 經(jīng)過(guò)6d治療,患者成功脫機(jī) ,轉(zhuǎn)入結(jié)核科繼續(xù)治療。

    2 護(hù)理

    2.1 負(fù)壓病房的管理

    結(jié)核菌經(jīng)空氣以飛沫和塵埃的形式傳播[2]。負(fù)壓病房主要用于收治呼吸道傳染病患者,室內(nèi)空氣壓力比室外低,能接受外部清潔空氣,室內(nèi)被污染空氣經(jīng)特殊處理后避免了污染環(huán)境,切斷了空氣、飛沫傳播疾病的傳播途徑[2]。該患者結(jié)核菌涂片(++),為控制傳染源,避免院內(nèi)交叉感染,我們將患者安置單間負(fù)壓病房隔離治療,由專(zhuān)人護(hù)理。采取以下措施。①室溫調(diào)控在21~26℃,相對(duì)濕度維持在30%~50%。 壓力梯度(對(duì)相鄰低級(jí)別房間)為5~15 Pa,以保證級(jí)差效果 ;房間換氣次數(shù)>12次/h,確保環(huán)境始終處于清潔衛(wèi)生狀態(tài) ,病房門(mén)外懸掛粉紅色呼吸道傳染病隔離標(biāo)志。 ②室內(nèi)地面用500mg/L含氯消毒劑擦拭,2次/d;儀器設(shè)備、病床、床頭桌、相關(guān)物體表面均用0.18%~0.22%雙鏈季銨鹽消毒濕巾擦拭,2次/d。 ③污物處理,病房?jī)?nèi)設(shè)傳遞窗,傳遞窗裝有紫外線(xiàn)燈,所有用過(guò)物品均放入密閉容器內(nèi),在傳遞窗消毒40min后拿出病房。 ④病房外設(shè)緩沖間,緩沖間備有隔離衣柜、污衣袋,醫(yī)護(hù)人員在此穿隔離衣、戴N95口罩后進(jìn)入,離開(kāi)病房時(shí)需將防護(hù)衣帽放入污衣袋內(nèi),嚴(yán)格洗手后離開(kāi)。 ⑤治療車(chē)、床尾 、緩沖間配備快速手消毒劑,護(hù)士接觸患者體液 、分泌物 、排泄物時(shí)戴手套 ,脫手套后注意手衛(wèi)生。

    2.2 人工氣道護(hù)理與呼吸機(jī)管道的消毒

    2.2.1 人工氣道護(hù)理

    由于人工氣道的建立,患者上呼吸道喪失了加溫、加濕和細(xì)菌過(guò)濾的功能,如吸入的氣體濕化不足或濕化過(guò)量,將導(dǎo)致呼吸道阻塞、肺不張等并發(fā)癥和肺部感染率的增加。 ①采用加熱濕化器和微量泵持續(xù)氣道濕化法進(jìn)行氣道濕化,加熱濕化器采用滅菌注射用水,保持溫度33~35℃;同時(shí)將滅菌注射用水用50ml注射器接一次性延長(zhǎng)管 ,將延長(zhǎng)管的前端與密閉式吸痰管近患者端連接,用微量泵以5~10ml/h持續(xù)泵入[3]。 ②呼吸機(jī)霧化,遵醫(yī)囑將生理鹽水4ml、氨溴索30mg加入貯液罐內(nèi) ,連接呼吸機(jī)霧化管路,貯液罐連接于呼吸機(jī)Y形管路送氣端,打開(kāi)霧化器按鈕,呼吸機(jī)自動(dòng)進(jìn)行30min進(jìn)行霧化治療,6次/d。霧化治療前關(guān)閉濕化器,將床頭抬高30~50℃,有利于氣道濕化,也有利于痰液排出。 ③吸痰的時(shí)機(jī)和技巧,吸痰不能作為常規(guī)操作,只有當(dāng)患者出現(xiàn)氣道分泌物潴留的表現(xiàn) 、 出現(xiàn)痰鳴音、 呼吸機(jī)氣道壓力升高 、 指端脈搏血氧飽和度低于90%、出現(xiàn)咳嗽或呼吸改變時(shí)才給予吸痰[4],吸痰前給予純氧3min,動(dòng)作輕柔 ,時(shí)間控制在5~10s。 ④每天上午配合醫(yī)生為患者行纖維支氣管鏡檢查并經(jīng)纖維支氣管鏡吸取患者氣管深部分泌物,同時(shí)用20~60ml生理鹽水行肺泡灌洗,觀察支氣管黏膜情況。

    2.2.2 呼吸機(jī)及管道的消毒

    該患者結(jié)核菌涂片(++),為開(kāi)放氣道為保證患者通氣治療,為防止管路中病菌造成污染采取以下措施。 ①呼吸機(jī)管道及濕化缸均采用一次性用物,5d更換1次。 ②呼吸機(jī)管路呼氣端安裝一次性空氣過(guò)濾器,可以對(duì)患者呼出氣流中的病菌過(guò)濾,減少對(duì)呼吸機(jī)及病房空氣污染并每天更換。 ③呼吸機(jī)主機(jī)與壓縮機(jī)過(guò)濾網(wǎng)每日10:00更換 , 用后濾網(wǎng)裝密閉容器送供應(yīng)科消毒處理。 ④呼吸機(jī)管路中冷凝水傾倒于專(zhuān)用容器內(nèi),1000mg/L含氯制劑浸泡30min后棄去。 ⑤采用防反流裝置集痰瓶,一次性使用,每日與引流管同時(shí)更換,或分泌物達(dá)到集痰瓶容量的2/3時(shí)更換。 ⑥呼吸機(jī)外殼及呼吸機(jī)面板每日用75%乙醇擦拭。

    2.3 病情觀察和護(hù)理

    2.3.1 鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜護(hù)理

    因行氣管插管、中心靜脈導(dǎo)管、間斷吸痰刺激等生理應(yīng)激及對(duì)疾病預(yù)后的擔(dān)心、死亡的恐懼等心理應(yīng)激,造成患者疼痛及軀體不適感,干擾治療,遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜治療。為保證合理應(yīng)用鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥物,我們采用以下措施。 ①Riker鎮(zhèn)靜-躁動(dòng)評(píng)分 (Sedation Agitation Scale,SAS)[5],根據(jù)7項(xiàng)不同的行為對(duì)意識(shí)和躁動(dòng)程度進(jìn)行評(píng)分,其中,1~2分=鎮(zhèn)靜過(guò)量,3~4分=鎮(zhèn)靜好,5~7分=鎮(zhèn)靜不足。 評(píng)分由責(zé)任護(hù)士與主管醫(yī)生共同進(jìn)行。 ②患者行氣管插管后,遵醫(yī)囑給予生理鹽水50ml加咪達(dá)唑侖50mg、芬太尼0.2mg,3ml/h泵入,第1個(gè)4h內(nèi)每小時(shí)評(píng)分,分別為3分、6分、4分、5分。 3分時(shí)患者鎮(zhèn)靜,表現(xiàn)為嗜睡,語(yǔ)言刺激或輕輕搖動(dòng)可喚醒并能服從簡(jiǎn)單指令,但又迅速入睡。 6分時(shí)非常躁動(dòng),表現(xiàn)為咬氣管插管,身體躁動(dòng),需要保護(hù)性約束,進(jìn)行心理支持,向其講解氣管插管的重要性 ,可以告知患者病情已好轉(zhuǎn), 只要再堅(jiān)持很短時(shí)間就能拔除氣管插管,同時(shí)增加鎮(zhèn)靜藥泵入,由3ml/h調(diào)到4ml/h。 4分時(shí)患者安靜合作。 5分時(shí)患者出現(xiàn)躁動(dòng),表現(xiàn)為情緒不穩(wěn)定,經(jīng)心理疏導(dǎo)后能安靜。 第2個(gè)4h后改為每2h評(píng)分,均為4分,患者容易喚醒,服從指令。 8h后改為每4h評(píng)分,均為4分。 清晨中斷鎮(zhèn)靜藥,實(shí)施每日喚醒,醒后根據(jù)患者評(píng)分結(jié)果調(diào)整泵入藥量。 該患者最高泵入藥量5ml/h,配合好,經(jīng)過(guò)6d治療,患者成功脫機(jī),縮短了機(jī)械通氣時(shí)間。

    2.3.2 發(fā)熱護(hù)理

    入院后患者體溫波動(dòng)在36.0~38.8℃,發(fā)熱無(wú)規(guī)律性 。 觀察患者無(wú)蕁麻疹、過(guò)敏性皮炎、肝功能正常,排除藥物過(guò)敏和藥物熱,屬結(jié)核病本身癥狀,繼續(xù)按時(shí)給予抗結(jié)核藥物。 低熱時(shí)患者顏面潮紅,無(wú)其他伴隨癥狀,保證液體入量 ,增加鼻飼溫水,每次100ml,3~4次/d。出汗時(shí)及時(shí)給予溫水擦拭,保持床單位干燥。 5月20日體溫38.8℃,遵醫(yī)囑給予物理降溫:頭部置冰帽;腋窩、腹股溝、腘窩置冰袋,足底給予保暖,降溫部位注意觀察防止皮膚凍傷。 40min后體溫37.1℃,停止物理降溫。

    2.3.3 基礎(chǔ)護(hù)理

    預(yù)防壓瘡、墜床、非計(jì)劃拔管的護(hù)理。 入院后接診責(zé)任護(hù)士應(yīng)用評(píng)估表對(duì)患者進(jìn)行全面評(píng)估, 收集患者的相關(guān)信息。隨著患者病情變化,每班責(zé)任護(hù)士進(jìn)行動(dòng)態(tài)評(píng)估。 經(jīng)評(píng)估,患者目前存在以下問(wèn)題。 ①營(yíng)養(yǎng)狀況差、臥床,活動(dòng)受限、二便失禁,有發(fā)生壓瘡危險(xiǎn)。 ②患者應(yīng)用鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥物,意識(shí)不穩(wěn)定,有墜床的危險(xiǎn)。 ③患者存在氣管插管 、胃管 、深靜脈置管、尿管,有導(dǎo)管脫出的危險(xiǎn)。 采取:①保持床單位干燥、平整,使用氣墊床。 ②翻身拍背,1次/2h。 ③美皮康有邊型保護(hù)骨隆突部位。 ④大便及時(shí)清理,使用潤(rùn)膚濕巾擦拭,保持肛周皮膚干燥。 ⑤防止管路脫出及墜床,妥善固定各種管路、記錄管路插入深度、翻身移動(dòng)注意保護(hù)、給予雙手保護(hù)性約束、床檔保護(hù)?；颊咦≡浩陂g,皮膚完整、無(wú)意外脫管等不良事件發(fā)生。

    2.3.4 加強(qiáng)溝通,給予心理支持

篇（2）

糖尿病一般以二型糖尿病患者較為常見(jiàn)，多見(jiàn)于40歲以上的肥胖患者。糖尿病并發(fā)感染較為常見(jiàn)，其發(fā)生率為35%―90%。[1]糖尿病合并感染多較為嚴(yán)重，不易控制，而感染往往加劇糖尿病的糖、脂肪、和蛋白質(zhì)等的代謝紊亂。易誘發(fā)高血糖危象如酮癥酸中毒和非酮癥高滲性昏迷，嚴(yán)重降低糖尿病患者的壽命和生活質(zhì)量。增加糖尿病的病死率。[2]本科于2010年5月21日收治一例二型糖尿病并感染的患者，經(jīng)過(guò)精心的護(hù)理，患者康復(fù)出院?，F(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下：

1 病例簡(jiǎn)介

患者,男性,68歲,肥胖體型。因口干多飲2年余，發(fā)現(xiàn)血糖升高伴間斷性寒顫高熱20余天入住我科。入院體查T(mén) 39次分 、P 88次/分、R20次/分、BP120/80。患者在無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)畏寒、寒顫，既而大汗寒顫持續(xù)約半小時(shí)，2小時(shí)后體溫自行緩解。發(fā)熱時(shí)無(wú)頭疼、頭暈，無(wú)惡心嘔吐。體查神情合作，自動(dòng)。腹無(wú)壓痛及發(fā)跳痛。入院后立即予以降糖、補(bǔ)液、抗炎、營(yíng)養(yǎng)等治療。急查電解質(zhì)、血糖、血酮、血培養(yǎng)、血常規(guī)等對(duì)癥支持治療。2小時(shí)后結(jié)果回報(bào)；血糖是15.32、16.2mmol/L,血酮（―）,白細(xì)胞11.2×109L。在連續(xù)用藥幾天后觀察，患者血糖控制較前好轉(zhuǎn)，但感染控制效果欠佳。制表如下便于分析。腹部CT示右下肺雙側(cè)胸膜增厚并有少量胸腔積液，脾臟低密度灶考慮脾梗塞后液化灶的可能性大。在血糖控制好的情況下于6月17日在全麻下行脾切除術(shù)，術(shù)后無(wú)感染血糖控制好。

2 護(hù)理

2.1 病情觀察 （1）密切觀察生命體征；體溫、脈搏、呼吸、血壓等變化。密切觀察患者有無(wú)畏寒、寒顫、大汗等現(xiàn)象，在大量出汗或退熱時(shí)，應(yīng)注意有無(wú)虛脫現(xiàn)象。每30分鐘到1小時(shí)復(fù)測(cè)一次體溫。待體溫恢復(fù)正常后每4小時(shí)測(cè)體溫一次,便于醫(yī)生分析病情變化。（2）密切觀察患者血糖變化，每日測(cè)量血糖九次（三餐前后、晚間十點(diǎn)、零點(diǎn)、凌晨三點(diǎn)），并建立血糖監(jiān)測(cè)表預(yù)防低血糖的發(fā)生，血糖異常及時(shí)通知醫(yī)生進(jìn)行處理。（3）密切觀察患者的用藥情況,使用抗菌藥物過(guò)程中密切觀察患者有無(wú)過(guò)敏反應(yīng)。在使用胰島素和口服降糖藥后觀察有無(wú)不良反應(yīng)，以便及時(shí)處理，減少并發(fā)癥的發(fā)生。（4）注意觀察胰島素泵運(yùn)行情況，置管部位的皮膚及輸注管路情況。（5）密切觀察患者的情緒變化,有無(wú)焦慮、恐懼、悲觀失望、自殺傾向等，防止意外發(fā)生。

2.2 高熱的護(hù)理 根據(jù)發(fā)熱的分期采取不同的護(hù)理措施，以保證病人的舒適。體溫上升期，病人可出現(xiàn)畏寒、寒顫、皮膚蒼白等，此期注意給病人保暖，加蓋被子，腳部放熱水袋，喝熱飲料等措施，使肌肉劇烈活動(dòng)產(chǎn)生的熱量減少，而減少體溫升高的幅度；高熱持續(xù)期，病人出現(xiàn)面部潮紅、呼吸脈搏加快時(shí)，給予降溫措施，補(bǔ)充足夠的水分，并密觀體溫變化。有物理與藥物降溫兩種。發(fā)熱不超過(guò)38.5度，一般采用物理降溫的方法如降低室溫、溫水或酒精擦?。ㄋ疁匾说陀谌梭w溫度2度左右為好）、冰水灌腸等，同時(shí)減少衣服達(dá)到降溫的效果。體溫超過(guò)38.5度以上的，可物理降溫配合藥物降溫。退熱期，汗腺分泌增多，病人大量出汗，協(xié)助家屬為患者做好的皮膚護(hù)理，更換汗?jié)竦囊路矄伪惶祝m當(dāng)減少病人的蓋被，防止病人出汗過(guò)多而出現(xiàn)虛脫。

2.3 飲食的護(hù)理 患者因高熱導(dǎo)致熱量消耗過(guò)多，因而需要補(bǔ)充足夠的熱量，調(diào)整胰島素的用量放寬血糖的控制值。囑患者飲食要有規(guī)律；堅(jiān)持少食多餐，定時(shí)定量進(jìn)餐。以高熱量、高維生素、高蛋白易消化的食物為主，可以進(jìn)食一些面條、稀飯、雞蛋、瘦肉、雞、魚(yú)等高蛋白飲食，以及新鮮蔬菜水果在血糖控制較好的情況下可以定在兩餐正餐之間加以水果，如含糖量較低的，黃瓜、西紅柿、西瓜、草莓、釉子、橘子、獼猴桃、梨、蘋(píng)果等以補(bǔ)充足夠的維生素以及礦物質(zhì)。避免吃一些油炸生硬等刺激性食物。鼓勵(lì)病人多飲水，保證足夠的液體量。

2.4 一般護(hù)理 囑患者發(fā)熱時(shí)絕對(duì)臥床休息，減少活動(dòng)，以降低代謝率。高熱病人有時(shí)會(huì)躁動(dòng)不安、譫安，應(yīng)注意防止墜床、舌咬傷，必要時(shí)用床檔、約束帶固定患者。保持病房的干凈與舒適，定時(shí)開(kāi)窗通風(fēng)保持空氣新鮮，應(yīng)避免風(fēng)直流風(fēng)。糖尿病患者機(jī)體防御功能減弱或防御功能缺陷極易發(fā)生感染[3]，在護(hù)理過(guò)程中嚴(yán)格無(wú)菌操作，防止醫(yī)院內(nèi)感染。做好皮膚護(hù)理，勤擦洗，勤翻身按摩，勤換洗，防止皮膚破皮及壓瘡。做好口腔護(hù)理，每天飯后漱口，早晚用0.9%的鹽水清潔口腔兩次，口唇干燥者可涂以液狀石蠟或稀甘油，以防止繼發(fā)感染以及增加患者的食欲。保持會(huì)的清潔干凈。加強(qiáng)患者的生活護(hù)理，注意個(gè)人衛(wèi)生，勤剪指甲、不留長(zhǎng)發(fā)、長(zhǎng)胡須。

2.5 心理護(hù)理 患者因糖尿病伴有不明原因的發(fā)熱，病情的反復(fù)時(shí)間漫長(zhǎng)，治療效果不明顯，對(duì)疾病的預(yù)后擔(dān)心，經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重，病人易產(chǎn)生恐懼、焦慮、悲觀失望等心理問(wèn)題，給予病人心理護(hù)理。耐心傾聽(tīng)患者的訴說(shuō)，理解和尊重患者，應(yīng)詳細(xì)向患者解釋相關(guān)糖尿病知識(shí)讓患者逐漸的了解疾病的治療護(hù)理及預(yù)后，使患者認(rèn)識(shí)到糖尿病是目前尚不能根治的慢性疾病，但又是可以防治的疾病。調(diào)動(dòng)患者家屬及社會(huì)力量來(lái)幫助患者。使患者的情緒趨于平穩(wěn)、積極、樂(lè)觀。幫助患者樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心。

2.6 出院健康指導(dǎo) 囑患者出院后堅(jiān)持低鹽低脂糖尿病飲食為主，控制飲食總熱量,不抽煙不飲酒；制定運(yùn)動(dòng)計(jì)劃，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)；定期監(jiān)測(cè)血糖，并做好記錄，預(yù)防低血糖的發(fā)生，低血糖反應(yīng)的急救措施；注意保持口腔及皮膚的清潔預(yù)防口腔炎或皮膚軟組織感染；預(yù)防外傷，特別要注意足部的保護(hù)；規(guī)律生活，保持情緒穩(wěn)定，預(yù)防感冒；遵醫(yī)囑堅(jiān)持使用胰島素，正確據(jù)血糖情況調(diào)整胰島素用量，定期復(fù)查。經(jīng)電話(huà)回訪患者出院后血糖控制好，目前無(wú)發(fā)熱不適。

3 小結(jié)

糖尿病是一組伴隨終生的內(nèi)分泌疾病，易并發(fā)感染。糖尿病患者防治感染至關(guān)重要的一點(diǎn)是嚴(yán)格控制血糖，平時(shí)血糖控制良好的患者發(fā)生感染的幾率比控制不良者低很多。一旦合并感染，患者的血糖會(huì)明顯升高，此時(shí)要加強(qiáng)降糖治療，必要時(shí)使用胰島素強(qiáng)化治療，只有把血糖控制好，其他的抗感染治療措施才能奏效，否則感染就會(huì)遷延不愈，甚至惡化蔓延全身，導(dǎo)致嚴(yán)重后果。因此家屬及患者要以積極的心態(tài)來(lái)應(yīng)對(duì)疾病，加強(qiáng)糖尿病健康知識(shí)的學(xué)習(xí)，正確的了解糖尿病，改變不良生活習(xí)慣。積極配合醫(yī)生治療，控制好血糖，防止感染，以提高生活質(zhì)量延長(zhǎng)壽命。

參考文獻(xiàn)

篇（3）

第一條 為規(guī)范我省公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)病房床位價(jià)格管理，維護(hù)患者和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的合法權(quán)益，促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的健康發(fā)展,根據(jù)《中華人民共和國(guó)價(jià)格法》、國(guó)家發(fā)改委、衛(wèi)生部、國(guó)家中醫(yī)藥局《關(guān)于規(guī)范醫(yī)療服務(wù)價(jià)格管理及有關(guān)問(wèn)題的通知》(發(fā)改價(jià)格[2012]1170號(hào))以及《湖南省推進(jìn)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革實(shí)施意見(jiàn)》(湘發(fā)改價(jià)服[2017]966號(hào))等有關(guān)規(guī)定，制定本辦法。

第二條 本辦法適用于本省行政區(qū)域內(nèi)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)病房床位價(jià)格管理。

第三條 公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)病房床位價(jià)格依照病區(qū)單元床位數(shù)量和服務(wù)性能分別實(shí)行政府指導(dǎo)價(jià)和市場(chǎng)調(diào)節(jié)價(jià)。

雙人間床位、三人間床位、四人及以上多人間床位、層流潔凈病房床位、重癥監(jiān)護(hù)病房床位、特殊防護(hù)病房床位、門(mén)/急診留觀床位等床位價(jià)格實(shí)行政府指導(dǎo)價(jià)，政府指導(dǎo)價(jià)為最高標(biāo)準(zhǔn)，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)具體執(zhí)行價(jià)格可以向下浮動(dòng)，不得上浮。

單人間、套間病房床位價(jià)格實(shí)行市場(chǎng)調(diào)節(jié)，由公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)自主定價(jià)。公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)在執(zhí)行前須報(bào)有管理權(quán)限的發(fā)改(價(jià)格)、衛(wèi)生和人力資源和社會(huì)保障部門(mén)備案，報(bào)備內(nèi)容詳見(jiàn)附件1。但其床位數(shù)不得超過(guò)本院《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》登記的總床位數(shù)的10%。

第四條 公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)病房床位價(jià)格實(shí)行統(tǒng)一政策、分級(jí)管理。

(一)省發(fā)改部門(mén)負(fù)責(zé)制定全省公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)病房床位價(jià)格管理政策，并具體核定在長(zhǎng)部省屬公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)病房床位價(jià)格;

(二)市州發(fā)改部門(mén)負(fù)責(zé)貫徹落實(shí)上級(jí)有關(guān)病床價(jià)格管理政策，并具體核定市屬及轄區(qū)內(nèi)其他省屬公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)病房床位價(jià)格;

(三)縣(市、區(qū))發(fā)改(物價(jià))部門(mén)負(fù)責(zé)貫徹落實(shí)上級(jí)有關(guān)病床價(jià)格管理政策，并具體核定縣(市、區(qū))屬及轄區(qū)內(nèi)其他省、市屬公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)病房床位價(jià)格。

第五條 制定或者調(diào)整政府指導(dǎo)價(jià)的病房床位價(jià)格，應(yīng)按照《政府制定價(jià)格成本監(jiān)審辦法》要求，開(kāi)展價(jià)格成本監(jiān)審。

第六條 實(shí)行政府指導(dǎo)價(jià)管理的病房床位價(jià)格，應(yīng)統(tǒng)籌考慮床位成本、財(cái)政補(bǔ)助、服務(wù)內(nèi)涵以及醫(yī)?；鸷腿罕娯?fù)擔(dān)能力等因素。注意區(qū)域間價(jià)格水平和不同配置病房床位價(jià)格之間的銜接與平衡。

發(fā)改部門(mén)核定價(jià)格時(shí)，應(yīng)征求同級(jí)衛(wèi)生計(jì)生、人力資源和社會(huì)保障部門(mén)意見(jiàn)，并報(bào)上級(jí)發(fā)改部門(mén)備查。

第七條 實(shí)行市場(chǎng)調(diào)節(jié)價(jià)的病房其設(shè)備、設(shè)施和服務(wù)質(zhì)量不得低于規(guī)定的基本配置要求。公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)合理確定價(jià)格，并保持一定時(shí)期內(nèi)價(jià)格水平相對(duì)穩(wěn)定。堅(jiān)持患者自愿選擇原則，不得強(qiáng)制或誤導(dǎo)患者入住。

第八條 制定或調(diào)整屬于政府指導(dǎo)價(jià)的病房床位價(jià)格時(shí)，有管理權(quán)限的發(fā)改部門(mén)應(yīng)告知公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供下列資料：

(一)核定病房床位價(jià)格的申請(qǐng)報(bào)告;

(二)新建、改造病房的立項(xiàng)審批、床位編制等有關(guān)文件;

(三)病房房間面積、結(jié)構(gòu)、床位數(shù)及布置圖;

(四)病房及公共設(shè)施、設(shè)備配置清單;

(五)新建、改造病房的工程竣工驗(yàn)收?qǐng)?bào)告;

(六)新建、改造病房的財(cái)務(wù)決算或預(yù)算報(bào)告;

(七)新建、改造病房所需貸款合同和利息支出的憑證;

(八)用于測(cè)算新建、改造病房營(yíng)運(yùn)成本的相關(guān)資料(包括醫(yī)院相關(guān)年度的會(huì)計(jì)報(bào)表、明細(xì)賬和已經(jīng)投入使用的病房面積等);

(九)發(fā)改部門(mén)認(rèn)為有必要提供的其他資料。

第九條 病房床位價(jià)格項(xiàng)目?jī)?nèi)涵所列的服務(wù)成本、設(shè)施設(shè)備和物品消耗等成本都已包含在床位價(jià)格中，不得再另外收取。住院期間使用一次性臉盆、枕頭、床單、被套、大小便器須事先征求病人意見(jiàn)，由病人自愿購(gòu)買(mǎi),不得強(qiáng)行推銷(xiāo)。詳見(jiàn)附件2。

第十條 醫(yī)療廢物處置費(fèi)已計(jì)入床位價(jià)格中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得另向床位使用患者及陪護(hù)人員收取。

第十一條 病房?jī)?nèi)安裝取暖、空調(diào)設(shè)施并使用該設(shè)施的，可在床位價(jià)格外另收取取暖費(fèi)或空調(diào)費(fèi)，未使用情況下不得收費(fèi)。層流潔凈病房床位、重癥監(jiān)護(hù)病房床位、特殊防護(hù)病房床位不另收取暖費(fèi)或空調(diào)費(fèi)。

第十二條 精神病、燒傷、傳染病患者使用精神病、燒傷、傳染病專(zhuān)用病房床位的，可在同等級(jí)病房床位價(jià)格上加收適當(dāng)費(fèi)用。

第十三條 住重癥監(jiān)護(hù)病房同時(shí)保留普通病房床位的，應(yīng)當(dāng)分別計(jì)價(jià)。符合病房條件和管理標(biāo)準(zhǔn)的急診觀察床位按病房床位標(biāo)準(zhǔn)計(jì)價(jià)。

第十四條 公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)向陪護(hù)人員提供陪護(hù)床或陪護(hù)用具的，可以收取租金，但不得收取陪護(hù)人員的取暖費(fèi)或空調(diào)費(fèi)。

第十五條 病房床位價(jià)格一律按計(jì)入不計(jì)出的辦法計(jì)算，即入院當(dāng)天計(jì)算床位價(jià)格，出院當(dāng)天不計(jì)算床位價(jià)格;當(dāng)天入院當(dāng)天出院的按一天計(jì)算床位價(jià)格。急診觀察床位使用不足12小時(shí)按半日計(jì)算，超過(guò)12小時(shí)不足24小時(shí)按1日計(jì)算。

第十六條 公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)在核定的病房床位數(shù)之外原則上不得增加病床。由于治療的需要，確需增加病床的，按以下規(guī)定收費(fèi)：

(一)在病房?jī)?nèi)增加病床的，新增床位和原有床位統(tǒng)一按加床后實(shí)有床位數(shù)標(biāo)準(zhǔn)收取床位價(jià)格。

(二)在病房外走廊、過(guò)道臨時(shí)增加的病床，按四人及以上多人間標(biāo)準(zhǔn)的50%收取床位價(jià)格，但不得收取暖費(fèi)或空調(diào)費(fèi)。

(三)母嬰同室嬰兒床可適當(dāng)收取床位價(jià)格，但不得收取取暖費(fèi)或空調(diào)費(fèi)。

第十七條 公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)病房床位價(jià)格報(bào)銷(xiāo)比例由具有管理權(quán)限的人力資源和社會(huì)保障部門(mén)根據(jù)相關(guān)規(guī)定和實(shí)際情況確定。

第十八條 公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)在顯著位置公示床位價(jià)格和醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)標(biāo)準(zhǔn)。違反本辦法有關(guān)規(guī)定的，由價(jià)格主管部門(mén)依據(jù)《中華人民共和國(guó)價(jià)格法》等有關(guān)規(guī)定予以查處。

篇（4）

1 病例報(bào)告

患者男性，97歲，咳嗽、咳痰1w，加重伴呼吸困難6h入院。 有慢性支氣管炎、肺大泡、冠心病、心絞痛、糖尿病、多發(fā)腦梗死、老年癡呆病史。入院時(shí)查體：體溫：36.1℃，脈搏：105 次/min，呼吸：25次/min，血壓：90/60mmHg 一般情況：神志清醒，精神差，失語(yǔ)，查體不合作。唇無(wú)發(fā)紺，胸廓桶狀，語(yǔ)顫減弱，叩診呈過(guò)清音，兩肺呼吸音增粗，雙肺可聞及散在干音，雙下肺可聞及濕音，右側(cè)尤明顯。心尖搏動(dòng)在左第五肋間鎖骨中線(xiàn)外0.5cm，未觸及震顫，心界擴(kuò)大，心率105次/min，律齊，心尖部可聞及2/6級(jí)收縮期吹風(fēng)樣雜音。腹部平軟，未觸及包塊，肝脾肋下未觸及，腸鳴音正常。雙上肢肌力3級(jí)，雙下肢肌力3-級(jí)。查血常規(guī)：白細(xì)胞17.10×109/L、中性粒細(xì)胞13.18×109/L，肝功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶46U/L、白蛋白34.3g/L，隨機(jī)血糖10.3mmol/L，心肌酶譜：乳酸脫氫酶625U/L、谷草轉(zhuǎn)氨酶158U/L、肌酸激酶3199U/L、肌酸激酶同工酶146U/L、肌紅蛋白496.0ng/ml，心電圖示：V2-V6導(dǎo)聯(lián)ST-T段弓背抬高0.3～0.5mV。B型鈉尿肽前體11233pg/ml。動(dòng)脈血?dú)夥治觯貉醴謮?0mmHg，胸片示：肺部感染。診斷：①冠心病；②急性前壁心肌梗死；③心功能Ⅲ級(jí)；④慢性支氣管炎急性發(fā)作；⑤糖尿病。急診冠狀動(dòng)脈造影示：左主干、左回旋支、前降支均可內(nèi)見(jiàn)明顯的鈣化影；左主干遠(yuǎn)端狹窄60%；前降支中段見(jiàn)明顯血栓影，遠(yuǎn)端血流TIMI 0級(jí)。左回旋支遠(yuǎn)端已閉塞，遠(yuǎn)端血流TIMI 0級(jí)；右冠狀動(dòng)脈可見(jiàn)明顯鈣化及彌漫性的斑塊影，中、遠(yuǎn)段見(jiàn)多處約60%的局限性狹窄，遠(yuǎn)端血流TIMI 0級(jí)?？紤]回旋支為罪犯血管，經(jīng)球囊擴(kuò)張后出現(xiàn)無(wú)復(fù)流現(xiàn)象，給予抗感染、抗血小板、利尿、調(diào)脂、抗凝等治療，氣促癥狀好轉(zhuǎn)。

2 討論

我們知道急性心肌梗死約2/3患者發(fā)病前數(shù)天有先兆癥狀，最常見(jiàn)為心絞痛，其次是上腹疼痛、胸悶憋氣、上肢麻木、頭暈、心慌、氣急、煩躁等。其中心絞痛一半為初發(fā)型心絞痛，另一半原有心絞痛，突然發(fā)作頻繁或疼痛程度加重、持續(xù)時(shí)間延長(zhǎng)，誘因不明顯，硝酸甘油療效差，心絞痛發(fā)作時(shí)伴有惡心、嘔吐、大汗、心動(dòng)過(guò)速、急性心功能不全、嚴(yán)重心律失常或血壓有較大波動(dòng)，同時(shí)心電圖示ST段一時(shí)性明顯抬高或壓低，T波倒置或增高，應(yīng)警惕近期內(nèi)發(fā)生心肌梗死的可能。而疼痛是急性心肌梗死中最先出現(xiàn)和最突出的癥狀，典型的部位為胸骨后直到咽部或在心前區(qū)，向左肩、左臂放射。疼痛有時(shí)在上腹部或劍突處，同時(shí)胸骨下段后部常憋悶不適，或伴有惡心、嘔吐，常見(jiàn)于下壁心肌梗死。不典型部位有右胸、下頜、頸部、牙齒、罕見(jiàn)頭部、臀部、下肢大腿甚至腳趾疼痛。疼痛性質(zhì)為絞榨樣或壓迫性疼痛，或?yàn)榫o縮感、燒灼樣疼痛，常伴有煩躁不安、出汗、恐懼，或有瀕死感。持續(xù)時(shí)間常大于30min，甚至長(zhǎng)達(dá)10h余，休息和含服硝酸甘油一般不能緩解。少數(shù)急性心肌梗死患者無(wú)疼痛，而是以心功能不全、休克、猝死及心律失常等為首發(fā)癥狀。無(wú)疼痛癥狀也可見(jiàn)于以下情況：①伴有糖尿病的患者；②老年人；③手術(shù)麻醉恢復(fù)后發(fā)作急性心肌梗死者；④伴有腦血管病的患者；⑤脫水、酸中毒的患者。其全身癥狀：主要是發(fā)熱，伴有心動(dòng)過(guò)速、白細(xì)胞增高和紅細(xì)胞沉降率增快等，由于壞死物質(zhì)吸收所引起。一般在疼痛發(fā)生后24～48h出現(xiàn)，程度與梗死范圍常呈正相關(guān)，體溫一般在38℃上下，很少超過(guò)39℃，持續(xù)1w左右?？赡艿奈改c道癥狀有：疼痛劇烈時(shí)常伴有頻繁的惡心、嘔吐和上腹脹痛，與迷走神經(jīng)受壞死心肌刺激和心排血量降低，組織灌注不足等有關(guān)。腸脹氣亦不少見(jiàn)。重癥者可發(fā)生呃逆。心律失常癥狀多見(jiàn)于75%～95%的患者，多發(fā)生在起病1～2w內(nèi)，而以24h內(nèi)最多見(jiàn)，可伴乏力、頭暈、昏厥等癥狀。室性心律失常最為多見(jiàn)，尤其是室性過(guò)早搏動(dòng)，若室性過(guò)早搏動(dòng)頻發(fā)（5次/min以上），成對(duì)出現(xiàn)或呈短陣室性心動(dòng)過(guò)速，多源性或落在前一心搏的易損期時(shí)，常預(yù)示即將發(fā)生室性心動(dòng)過(guò)速或心室顫動(dòng)。一些患者發(fā)病即為心室顫動(dòng)，可引起心源性猝死。疼痛期中常見(jiàn)血壓下降，若無(wú)微循環(huán)衰竭的表現(xiàn)僅能稱(chēng)之為低血壓狀態(tài)。如疼痛緩解而收縮壓仍低于80mmHg，患者煩躁不安、面色蒼白、皮膚濕冷、脈細(xì)而快、大汗淋漓、尿量減少（20%，為梗死后心肌收縮力明顯減弱，心室順應(yīng)性降低和心肌收縮不協(xié)調(diào)所致。主要是急性左心衰竭，可在發(fā)病最初數(shù)天內(nèi)發(fā)生或在疼痛、休克好轉(zhuǎn)階段出現(xiàn)，也可突然發(fā)生肺水腫為最初表現(xiàn)?；颊叱霈F(xiàn)胸部壓悶，窒息性呼吸困難，端坐呼吸、咳嗽、咳白色或粉色泡沫痰、出汗、發(fā)紺、煩躁等，嚴(yán)重者可引起頸靜脈怒張、肝大、水腫等右心衰竭的表現(xiàn)。右心室心肌梗死者可一開(kāi)始即出現(xiàn)右心衰竭表現(xiàn)，伴血壓下降。

老年人由于有其特殊的生理、病理基礎(chǔ)，神經(jīng)系統(tǒng)功能衰退，對(duì)疼痛敏感性降低，疼痛閾值升高，尤其合并腦血管意外、老年癡呆，老年急性心肌梗死的臨床癥狀多不典型，可表現(xiàn)為持續(xù)性胸悶、胸痛，也可無(wú)胸部不適癥狀，僅表現(xiàn)為氣短、上腹痛、喉部緊縮感、頭暈及乏力等，也有以心力衰竭、休克與心律失常等作為首發(fā)癥狀而就診?？赡芘c老年各臟器功能減退、心臟自主神經(jīng)退行性病變、反應(yīng)遲鈍和疼痛閾值增高、對(duì)痛覺(jué)不敏感有關(guān)[1]。有資料表明85歲以上老年患者僅有40%人表現(xiàn)為胸痛[2]。為減少老年人急性心肌梗死漏診誤診，臨床醫(yī)師要提高對(duì)老年急性心肌梗死的認(rèn)識(shí)，對(duì)老年人突發(fā)心力衰竭或心力衰竭加重、血壓下降、意識(shí)障礙、暈厥、上消化道癥狀（如上腹痛、惡心、嘔吐）、呼吸困難，甚至頸肩痛、腰背痛、牙痛、咽痛等，對(duì)以上患者均應(yīng)密切觀察心電圖及血清心肌損傷標(biāo)記酶的改變，以免漏診誤診。

篇（5）

2008～2010年來(lái)我科就診的80例小兒急性喉炎患者，均符合小兒急性喉炎診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］。其中并Ⅱ度呼吸困難45例，Ⅲ度呼吸困難31例，Ⅳ度呼吸困難4例。男52例，女28例；年齡10個(gè)月～4歲，其中≤l歲25例，1～3歲48例，3～4歲7例，平均年齡2.5歲；病程10分鐘～2天?；純壕憩F(xiàn)陣發(fā)性犬吠樣咳嗽，聲音嘶啞，不同程度的吸氣性呼吸困難，其中42例伴發(fā)熱。

方法：治療的關(guān)鍵是盡快解除喉梗阻，保持呼吸道通暢，減輕喉水腫。①足量抗生素及大量糖皮質(zhì)激素：首選第2、3代頭孢類(lèi)抗生素，首先給予地塞米松5～10mg肌注，若已建立靜脈通道，首選靜脈注射地塞米松5～10mg，然后給予(0.5～1.0)mg/(kg?日)靜滴維持，最大量2mg/(kg?日)。依患者呼吸困難改善情況，一般應(yīng)用2～3天；②保持呼吸道通暢：如有呼吸道分泌物立即應(yīng)用吸引器吸出；③吸氧：面罩吸氧或鼻導(dǎo)管吸氧(氧流量為2～3L/分)；④霧化吸入：霧化液為0.9%氯化鈉溶液10ml，吸入用布地奈德混懸液0.5～1mg，硫酸特布他林霧化液2.5～5mg，利巴韋林注射液0.1g，注射用糜蛋白酶4000U。每次吸入時(shí)間15分鐘，2次/日；⑤鎮(zhèn)靜：煩躁不安者，異丙嗪肌注0.5～1mg/(kg?次)。用量不可過(guò)大，以免掩蔽缺氧現(xiàn)象；⑥補(bǔ)充鈣劑；⑦若經(jīng)上述方法積極治療，呼吸困難無(wú)改善或加重者，及IV度呼吸困難，應(yīng)及時(shí)行氣管插管。

療效判斷：分別于用藥后6、12、24、48、72小時(shí)呼吸困難緩解情況進(jìn)行評(píng)價(jià)。

結(jié) 果

全部患者均治愈出院，無(wú)1例死亡或行氣管切開(kāi)，6小時(shí)內(nèi)呼吸困難緩解者40例，12小時(shí)內(nèi)呼吸困難緩解者19例，24小時(shí)內(nèi)呼吸困難緩解者12例，72小時(shí)內(nèi)呼吸困難緩解者7例，2例行氣管插管，5天內(nèi)治愈。

討 論

由于小兒喉腔狹小，軟骨軟弱，黏膜內(nèi)血管及淋巴結(jié)豐富，黏膜下組織松弛，易引起喉水腫，輕度腫脹即可使氣道面積減少>60%；且小兒咳嗽功能不強(qiáng)，不易將喉與氣管內(nèi)分泌物排出；另外，小兒神經(jīng)系統(tǒng)較不穩(wěn)定，受刺激后易引起喉痙攣，極易導(dǎo)致嚴(yán)重的喉梗阻。因此，保持氣道通暢，減輕黏膜水腫和抗炎是小兒急性喉炎治療的關(guān)鍵。

急性喉炎患兒呼吸道分泌物往往增多，重癥患兒往往反應(yīng)遲鈍，無(wú)力將痰咳出，出現(xiàn)陣發(fā)性青紫及痰鳴音。霧化吸入可減輕呼吸道炎癥和水腫，減輕支氣管痙攣性收縮，使呼吸道的分泌物稀釋?zhuān)岳谂懦?，幫助祛痰。既往臨床上常用地塞米松霧化吸入，但由于地塞米松需要在肝臟內(nèi)轉(zhuǎn)化后才能發(fā)揮其作用；另外，其脂溶性小，霧化吸入后在呼吸道滯留時(shí)間短，所以，地塞米松霧化吸入起效時(shí)間長(zhǎng)，作用較小。楊威［3］報(bào)道霧化吸入布地奈德有效率優(yōu)于地塞米松，可迅速緩解喉部炎癥水腫，解除喉梗阻，及時(shí)緩解患兒呼吸困難危象，縮短病程，減少氣管切開(kāi)率，降低病死率。且其局部應(yīng)用不良作用少，治療方法簡(jiǎn)便，值得臨床推廣應(yīng)用。布地奈德是一種新合成的非鹵化糖皮質(zhì)激素，有較高的糖皮質(zhì)激素受體結(jié)合力，局部抗炎作用強(qiáng)［4］。布地奈德具有較好的脂溶性和水溶性，它可使微小血管收縮，減輕炎癥滲出，減輕水腫和毛細(xì)血管擴(kuò)張，抑制炎癥細(xì)胞向炎癥部位移動(dòng)。當(dāng)吸入的布地奈德呈游離狀態(tài)時(shí)，能與喉部及肺組織細(xì)胞內(nèi)脂肪酸結(jié)合為無(wú)活性復(fù)合物一普米克令舒脂肪酸脂。當(dāng)組織內(nèi)游離普 米克令舒水平降低時(shí)，該復(fù)合物可通過(guò)解脂酶，將脂肪酸解離，釋放出更多的有活性的游離的普米克令舒而發(fā)揮作用?？山档脱芡ㄍ感浴p少黏液分泌、減輕黏膜水腫和支氣管痙攣、改善通氣功能，特別是喉部水腫，緩解呼吸困難和喘息等。硫酸特布他林霧化液為選擇性腎上腺素β2受體激動(dòng)劑，與腎上腺素β2受體結(jié)合后，可使細(xì)胞內(nèi)環(huán)磷腺苷升高，從而舒張支氣管平滑肌。并能抑制內(nèi)源性致痙攣物質(zhì)的釋放及內(nèi)源性介質(zhì)引起的水腫，提高支氣管黏膜纖毛上皮廓清能力，對(duì)心臟腎上腺素β1受體作用極小。

總之，小兒急性喉炎伴喉梗阻是一種發(fā)病急，病情變化很快的疾病，需要引起我們臨床醫(yī)生的高度重視。特別應(yīng)進(jìn)行早期有效的急救治療；治療的關(guān)鍵是應(yīng)將保持呼吸道通暢、解除喉水腫放在首位，短期大劑量應(yīng)用激素，配合足量有效抗生素、霧化吸入、吸氧等綜合治療，能明顯提高患者的治愈率。

參考文獻(xiàn)

胡亞美,江載芳.諸福棠實(shí)用兒科學(xué)［M］.第8版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2005:1162-1164.

篇（6）

1.1一般資料：

本組5例患者，男4例，女1例。年齡45～71歲，平均年齡54歲，其中無(wú)Ⅰ型糖尿病，均為Ⅱ型糖尿病，病程5～10年，其中合并COPD疾病的4例。1例服降糖藥主要以“達(dá)美康、二甲雙胍緩釋片、諾和龍”等。3例皮下注射“諾和銳30筆芯”，1例皮下注射“諾和靈30R”治療。糖尿病診斷均符合WHO認(rèn)可的1997年ADA關(guān)于糖尿病的診斷新建議標(biāo)準(zhǔn)。

1.2臨床體征及實(shí)驗(yàn)室檢查：

病前3例有受涼病史，2例無(wú)明顯誘因。5例患者胰島素或口服降糖藥均正常使用，且無(wú)基礎(chǔ)心臟病史，發(fā)病時(shí)間為2h-10h，均以口干、氣急、呼吸困難為臨床癥狀，無(wú)咳嗽、咳痰、胸痛癥狀，無(wú)典型“三多一少”病癥，其中1例除上述癥狀外，還表現(xiàn)為腰痛。均無(wú)低血壓表現(xiàn)，急診查血常規(guī)示：血白細(xì)胞11.2×109/L-18.5×109/L，血中性粒細(xì)胞88.4%-91.2%。全胸片示慢支肺氣腫、支氣管炎。體檢：體溫、血壓正常，神清，呼吸急促，雙肺未聞及哮鳴音及濕性羅音，心率98-110次/分，律齊，無(wú)雜音，腹部未檢及異常，雙下肢不腫。均予吸氧、抗感染、平喘治療后，氣急、呼吸困難癥狀無(wú)改善。進(jìn)一步查血?dú)夥治觯篜H6.82-7.14，發(fā)現(xiàn)PH降低，提示有酸中毒，結(jié)合患者有糖尿病并不是史，進(jìn)而查血糖20.6-31.8mmol/L，尿糖++～+++，尿酮+++～++++，血鉀5.6-7.1mmol/L，血鈉131-144mmol/L，血氯99-116mmol/L，二氧化碳結(jié)合力11.1±1.6mmol/L。據(jù)血PH、血糖、尿酮等得以確診。

1.3初診情況：

據(jù)病史，患者均訴，近一周內(nèi)查空腹血糖6.2-11.0/L，降糖藥正常使用。4例患者誤診為COPD急性加重，1例患者誤診為肺部感染。其中從鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院轉(zhuǎn)院至我院的為3例，2例為門(mén)診收治。

1.4治療：

診斷明確后治療，立即建立兩條靜脈通道補(bǔ)液，一管快速補(bǔ)液，另一管是輸注胰島素。①補(bǔ)液是搶救KDA首要的、極其關(guān)鍵的措施。通常用生理鹽水，補(bǔ)液總量可按體重10%估計(jì)，在頭2h內(nèi)輸入1000～2000ml，以便較快補(bǔ)充血容量，改善周?chē)h(huán)和腎功能。以后根據(jù)血壓、心率、每小時(shí)尿量、末梢循環(huán)情況以及必要時(shí)根據(jù)中心靜脈壓，決定輸液量和速度。從2～6h約輸入1000～2000ml，個(gè)別患者治療前已有低血壓或休克，快速補(bǔ)液，不能有效升高血壓，予以輸入膠體溶液及抗休克治療。同時(shí)液體中加入抗菌素及其它藥物。清醒患者可結(jié)合給予純正水口服補(bǔ)液。②胰島素治療用小劑量治療方案，即（每小時(shí)每公斤每體重0.1U），微泵靜注胰島素4-6U/小時(shí)。重癥者加用首次負(fù)荷劑量皮下注射胰島素10u。治療過(guò)程中每1～2h監(jiān)測(cè)血糖、血鉀、血鈉、血酮等變化。當(dāng)血糖下降至13.9mmol/L時(shí)，改輸5%葡萄糖液并加入普通胰島素（按每3～4g葡萄糖加1u胰島素計(jì)算）。使血糖維持于11.1mmol/L左右。在治療過(guò)程中，意識(shí)清楚者，鼓勵(lì)盡量多飲水。當(dāng)尿量大于40ml/h，就開(kāi)始給予補(bǔ)鉀。嚴(yán)格控制堿性藥物的應(yīng)用，當(dāng)PH＜7.1時(shí)，可給予5%碳酸氫鈉84ml。另一管快速補(bǔ)液及應(yīng)用抗菌素等其它藥物。

1.5治療結(jié)果：

治療后5例患者氣急、呼吸困難癥狀消失，血PH、血糖、血鉀、血氯等恢復(fù)正常，尿酮、血酮消失。無(wú)發(fā)生嚴(yán)重低血鉀及低血糖反應(yīng)，均病情痊愈出院。

2.綜述

糖尿病酮癥酸中毒是糖尿病急性并發(fā)癥之一，也是內(nèi)科常見(jiàn)的急癥，處理不當(dāng)可能危及患者生命。多數(shù)患者臨床表現(xiàn)為：三多一少，食欲下降、惡心嘔吐等，診斷不難。如果詢(xún)問(wèn)病史不詳細(xì)，只片面注重就診時(shí)的主要癥狀而忽略了對(duì)病史全面分析，實(shí)驗(yàn)室檢查不全面，容易誤診。糖尿病酮癥酸中毒所致氣急、呼吸困難，主要因酸中毒所導(dǎo)致（紅細(xì)胞向組織供氧的能力與血紅蛋白和氧的親和力有關(guān)，可由血氧離解曲線(xiàn)來(lái)反映。DKA時(shí)紅細(xì)胞糖化血紅蛋白（GHb）增加以及2，3二磷酸甘油酸（2，3一DPG）減少，使血紅蛋白與氧親和力增高）。部分病例可有腰痛，常有食欲減退、口干、多尿等癥狀。對(duì)于氣急、呼吸困難病患，特別是既往有糖尿病史或糖尿病癥狀者，應(yīng)常規(guī)檢查血糖、尿常規(guī)、血酮體、尿酮體、尿糖、血電解質(zhì)、二氧化碳結(jié)合力，當(dāng)血常規(guī)中白細(xì)胞數(shù)及紅細(xì)胞壓積升高時(shí)更應(yīng)注意。治療DKA必須給予外源性胰島素來(lái)糾正糖和脂肪代謝紊亂。應(yīng)用小劑量胰島素持續(xù)靜脈點(diǎn)滴（每小時(shí)每公斤體重0.1單位）的治療方案，其優(yōu)點(diǎn)簡(jiǎn)單易行，不但起到治療DKA的作用，而且不易發(fā)生低血糖和低血鉀反應(yīng)，腦水腫發(fā)生率低［1］。據(jù)報(bào)道DKA丟失的體液一半來(lái)自細(xì)胞內(nèi)液，補(bǔ)充細(xì)胞內(nèi)液需要游離水。但單用等滲的生理鹽水不能提供游離水［2］。筆者認(rèn)為凡遇到不明原因的氣促、呼吸困難且有糖尿病病史患者。應(yīng)常規(guī)檢測(cè)血糖、血酮、尿酮等，尤其是急診室對(duì)于某些急、危重病人需要建立靜脈通道時(shí)，應(yīng)先建立靜脈通道，予以生理鹽水滴注。這樣可減少DKA的發(fā)生及加重DKA的病情。綜合上述，DKA是嚴(yán)重危害病人生命的糖尿病急癥，早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療可降低死亡率，預(yù)后良好。

篇（7）

該患者為女性，47歲，因頸部疼痛活動(dòng)受限四肢麻木無(wú)力一年而人院。經(jīng)過(guò)多次科內(nèi)查房并與多位國(guó)外知名脊柱外科專(zhuān)家討論后，該科李淳德副主任決定進(jìn)行頸椎后路、枕頸融合術(shù)?；颊吣壳按髦Ь吣芟碌剡M(jìn)行活動(dòng)，手術(shù)效果滿(mǎn)意。

上頸段(頸1、頸2)被稱(chēng)為“脊柱外科的”，因?yàn)樵谛￡P(guān)節(jié)周?chē)?厘米的范圍內(nèi)存在著脊髓、神經(jīng)根及椎動(dòng)脈等重要結(jié)構(gòu)，螺釘偏差幾毫米就可能損傷到這些結(jié)構(gòu)而造成死亡、高位截癱、出血性休克等嚴(yán)重并發(fā)癥。國(guó)內(nèi)多數(shù)醫(yī)院目前還無(wú)條件開(kāi)展這一類(lèi)手術(shù)。

超聲刀鏡下治療“燒心痛”

《健康報(bào)》訊 浙江省人民醫(yī)院普外科王躍東、葉再元教授等，日前采用超聲刀腹腔鏡下行食管裂孔疝修補(bǔ)和胃底折疊術(shù)治療“燒心痛”，效果良好。

患者劉某，胃部多年不適，近來(lái)癥狀加重，時(shí)常出現(xiàn)胸背部燒灼痛，十分痛苦，內(nèi)科治療不理想，傳統(tǒng)手術(shù)創(chuàng)傷太大。根據(jù)病情及患者要求，王躍東、葉再元等決定采用微創(chuàng)的超聲刀腹腔鏡技術(shù)為其手術(shù)。術(shù)中，專(zhuān)家們?cè)诟骨荤R下應(yīng)用新穎的超聲刀，分離、切割、結(jié)扎、凝固血管和組織等步驟一氣呵成，僅1小時(shí)就順利完成手術(shù)。術(shù)后病人癥狀很快消失，3天后便康復(fù)出院。

據(jù)專(zhuān)家介紹，食管裂孔疝是胸腹腔之間的食管裂口異常擴(kuò)大，而胃內(nèi)容物反流嚴(yán)重，這大多為食管下端或胃賁門(mén)括約肌太松所致，嚴(yán)重時(shí)有胸骨后燒灼痛，俗稱(chēng)“燒心痛”。超聲刀操作時(shí)煙霧少，手術(shù)視野清楚，手術(shù)效果良好。

無(wú)男子也可生育

《健康報(bào)》訊日前，南京江寧區(qū)一對(duì)夫婦在鼓樓醫(yī)院生下一體重3600克男嬰，從而結(jié)束了他們長(zhǎng)達(dá)7年不育癥治療歷程。這對(duì)夫婦結(jié)婚7年不育，起初以為女方有問(wèn)題，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院檢查后未發(fā)現(xiàn)異常。去年，他們來(lái)到南京鼓樓醫(yī)院男科就診為無(wú)癥，但為其進(jìn)行附睪抽吸及穿刺檢查，發(fā)現(xiàn)附睪液及內(nèi)均有存在。醫(yī)生運(yùn)用、附睪取精及單卵細(xì)胞內(nèi)注射(即試管嬰兒)的現(xiàn)代先進(jìn)技術(shù)為患者治療取得成功，使女方受孕得子。

雙肺移植在滬成功

《健康報(bào)》訊 我國(guó)第二例雙肺移植手術(shù)在上海胸科醫(yī)院獲得成功。該院以高成新教授為首的胸外科肺移植小組在病人術(shù)后第13天宣布，接受雙肺移植病人各項(xiàng)生命指標(biāo)正常，生活已能自理，不日即可出院。

病人為男性，來(lái)自江蘇啟東，今年39歲，患雙肺彌漫性支氣管擴(kuò)張癥，久治不愈，完全喪失勞動(dòng)能力。今年7月下旬被送入上海市胸科醫(yī)院時(shí)，病人雖經(jīng)鼻導(dǎo)管和面罩大流量吸人氧氣，但仍表現(xiàn)為呼吸極度困難，而且只能端坐不能平臥。胸科醫(yī)院檢查的結(jié)論是：病人合并嚴(yán)重肺部感染、呼吸道感染和肺心病，藥物治療已不能奏效，惟有進(jìn)行雙肺移植才能挽救其生命。

“全耳再造”

以假亂真

《健康報(bào)》訊 兩名先天性無(wú)耳的7歲的兒童在青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院美容中心成功接受“全耳再造”手術(shù)，手術(shù)中的耳廓模型是高分子合成的“人工生物耳支架”。

人造耳從外形上看似正常耳朵，耳廓上有高高低低的“溝溝坎坎”，經(jīng)過(guò)一段時(shí)間的消腫恢復(fù)，完全可以“以假亂真”。據(jù)介紹，7歲孩子外耳大小已近常人，隨著生長(zhǎng)發(fā)育，再造耳與正常耳不會(huì)有很大差異。

內(nèi)鏡下行房

顫微波消融

《健康報(bào)》訊 江蘇省人民醫(yī)院日前宣告：亞太地區(qū)首例內(nèi)窺鏡下房顫微波消融術(shù)在該醫(yī)院獲得成功，接受手術(shù)的患者當(dāng)天即恢復(fù)了正常心律。

這種手術(shù)只需在患者胸部打兩個(gè)小孔，借助內(nèi)窺鏡引導(dǎo)微波探頭，便可順利完成房顫微波消融術(shù)。該方法使過(guò)去極為棘手的房顫外科治療大大簡(jiǎn)化，創(chuàng)傷和手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)下降，手術(shù)成功率則明顯提高，可達(dá)80％。

江蘇省人民醫(yī)院曹克將教授介紹說(shuō)，迄今為止，全世界僅美國(guó)完成9例內(nèi)窺鏡下房顫微波消融術(shù)，該醫(yī)院開(kāi)展的此例為全世界第10例，也是亞洲和太平洋地區(qū)的首例。

中藥治療老年性黃斑變性有效

《中國(guó)醫(yī)藥報(bào)》訊河北醫(yī)科大學(xué)教學(xué)醫(yī)院――河北以嶺醫(yī)院眼科從抗衰老人手，成功治療了千余例老年性黃斑變性患者，不僅阻止了病變發(fā)展，而且大部分視力有所改善。

耿淑蘭主任醫(yī)師認(rèn)為，選抗衰老和調(diào)整全身各系統(tǒng)功能與局部治療，藥切病機(jī)，其中五味子、枸杞子、菟絲子可滋補(bǔ)肝腎、填精益髓；人參、白術(shù)、車(chē)前子可健脾利濕；三七、旱蓮草、白茅根等可活血涼血止血，改善微循環(huán)，抑制新生血管生成，促進(jìn)眼組織的新陳代謝；夏枯草可清肝明目、軟堅(jiān)散結(jié)。全方各藥共奏滋補(bǔ)肝腎、健脾益氣、活血化瘀之功效。故在提高視力，改善中心視野，減輕全身衰老癥狀方面有一定療效。

晚期青光眼視力康復(fù)有新法

《健康報(bào)》訊日前，河南新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院三附院在晚期青光眼視功能康復(fù)研究方面取得重大突破。在治療組30例患者中，80％病例在治療一周后視功能得到改善，效果最好的一位48歲女性患者經(jīng)治療后視力從0．06提高到1．0。

據(jù)專(zhuān)家介紹，全世界有青光眼患者6700萬(wàn)，僅中國(guó)就有1000萬(wàn)左右患者。對(duì)于這種青光眼視神經(jīng)萎縮而導(dǎo)致的視力損害目前尚無(wú)有效治療方法。新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院三附院眼科主任萬(wàn)新順兩年前開(kāi)始應(yīng)用中西藥物，治療晚期青光眼視神經(jīng)萎縮患者，療效明顯。慢性單純性青光眼、閉角型青光眼及正常眼壓性青光眼患者均可改善視力及視野。據(jù)萬(wàn)新順介紹，大部分患者治療后3―5天視力就有提高。

世界首例1型糖尿病

手術(shù)成功

《醫(yī)藥養(yǎng)生保健報(bào)》訊哈爾濱醫(yī)科大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院成功為一位1型糖尿病患者實(shí)施了人胚及成人胰島聯(lián)合移植手術(shù)，這在世界上尚屬首次。

據(jù)了解，這名患者叫樸雯楠，今年16歲，她在2002年被診斷為1型糖尿病，盡管每天對(duì)其進(jìn)行中長(zhǎng)效胰島素皮下注射，但仍不能將血糖控制在正常范圍內(nèi)。在這次手術(shù)過(guò)程中，醫(yī)療專(zhuān)家首先從成人胰島中分離和純化了20萬(wàn)個(gè)胰島細(xì)胞，接著又從兩例凍存胚胎胰島和兩例新鮮的胚胎胰島中獲得了1．1萬(wàn)個(gè)胰島細(xì)胞，然后將其輸人到了患者的肝臟內(nèi)。目前患者沒(méi)有低血糖表現(xiàn)，血中C肽水平也明顯回升，并開(kāi)始正常下床活動(dòng)，證明“此次移植手術(shù)獲得了成功”。

新法治療疝氣

《中國(guó)醫(yī)藥報(bào)》訊新鄉(xiāng)市75歲的董某，患腹股溝疝20多年，卻因患有冠心病而一直不敢接受手術(shù)，使其疝囊發(fā)展到直徑達(dá)17厘米。日前，鄭州大學(xué)一附院陳健民教授，采用其改進(jìn)的“無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)”，為該患者進(jìn)行了治療，術(shù)后當(dāng)天患者就能下地活動(dòng)。

篇（8）

臨床護(hù)理教學(xué)查房是護(hù)理工作中的一項(xiàng)既有實(shí)踐意義又有教學(xué)意義的護(hù)理活動(dòng)。高質(zhì)量的教學(xué)查房，能夠推動(dòng)護(hù)士新業(yè)務(wù)、新技術(shù)、新理論的學(xué)習(xí)，幫助其不斷更新補(bǔ)充知識(shí)，提高理論思維和綜合分析處理問(wèn)題的能力，提升護(hù)理人員的整體素質(zhì)。同時(shí)通過(guò)教學(xué)查房有助于解決護(hù)理疑難問(wèn)題，促進(jìn)護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)，提高護(hù)理服務(wù)水平。護(hù)士長(zhǎng)是醫(yī)院基層科室護(hù)理工作的領(lǐng)導(dǎo)者和組織者，查房質(zhì)量的高低，能否達(dá)到預(yù)期的目的和效果，筆者認(rèn)為護(hù)士長(zhǎng)的作用非常關(guān)鍵，其作用主要體現(xiàn)在以下方面：

1 組織指揮作用

教學(xué)查房是護(hù)士長(zhǎng)組織、管理能力的體現(xiàn)，履行著組織領(lǐng)導(dǎo)者的職能，必須周密計(jì)劃，嚴(yán)密組織，使參加查房的各級(jí)護(hù)理人員高度重視，積極準(zhǔn)備，才能確保教學(xué)查房順利進(jìn)行，達(dá)到預(yù)期目的。

1.1 查房前準(zhǔn)備充分

除做好自身心理準(zhǔn)備外，要選擇好相關(guān)病例或查房題目；根據(jù)護(hù)士的學(xué)歷、資歷、能力和水平界定主查人；護(hù)士長(zhǎng)要提前閱讀醫(yī)療、護(hù)理記錄，做到全面了解，心中有數(shù)，同時(shí)做好相關(guān)理論方面的準(zhǔn)備；并于查房前2~3 d通知參加人員提前做好準(zhǔn)備，復(fù)習(xí)相關(guān)知識(shí)，達(dá)到共同預(yù)習(xí)的目的。

1.2 認(rèn)真組織，規(guī)范程序

確定查房時(shí)間后，主持和參加查房的人員必須準(zhǔn)時(shí)到位，這不僅體現(xiàn)科室護(hù)理人員嚴(yán)格的組織性，也體現(xiàn)對(duì)患者、對(duì)工作的高度負(fù)責(zé)和認(rèn)真嚴(yán)肅的工作作風(fēng)[1]。根據(jù)病人情況選擇合適的查房形式和地點(diǎn)，如果采用在病人床邊，要備齊查房用物，參加查房人員按規(guī)定排列站立有序。

2 核心指導(dǎo)作用

護(hù)士長(zhǎng)是護(hù)理學(xué)科帶頭人，是新概念、新理論的最先接受者和臨床護(hù)理工作的指導(dǎo)者，是教學(xué)查房的核心人物，必須具有嚴(yán)謹(jǐn)?shù)目茖W(xué)態(tài)度和創(chuàng)新精神。查房中針對(duì)選定病例設(shè)置相應(yīng)問(wèn)題，引導(dǎo)護(hù)士圍繞病例或所設(shè)立的題目思考，尋找出護(hù)理難點(diǎn)、矛盾點(diǎn)，啟發(fā)大家發(fā)表不同的見(jiàn)解，提出相應(yīng)措施，并能用最新的知識(shí)回答護(hù)士及患者提出的問(wèn)題，指導(dǎo)護(hù)理人員應(yīng)用先進(jìn)的護(hù)理理論和相關(guān)學(xué)科知識(shí)為患者解決問(wèn)題。這就要求護(hù)士長(zhǎng)對(duì)教學(xué)查房中的問(wèn)題要充分備課，從基礎(chǔ)理論到專(zhuān)科理論，從疾病護(hù)理到患者健康教育等都要系統(tǒng)掌握[2]，并了解本專(zhuān)科最新護(hù)理研究或動(dòng)態(tài)，在參與討論時(shí)才能發(fā)揮導(dǎo)向指導(dǎo)作用，調(diào)動(dòng)護(hù)士積極思維，營(yíng)造活躍的氛圍。

3 學(xué)習(xí)教育作用

護(hù)理的科學(xué)性和藝術(shù)性決定了護(hù)理是一種創(chuàng)造性活動(dòng)[3]，需要有新知識(shí)、新技術(shù)不斷充實(shí)，護(hù)士長(zhǎng)通過(guò)教學(xué)查房，開(kāi)展護(hù)理繼續(xù)教育，創(chuàng)造良好的學(xué)習(xí)氣氛，激發(fā)護(hù)士學(xué)習(xí)多學(xué)科知識(shí)的興趣，拓寬知識(shí)面，強(qiáng)化專(zhuān)業(yè)技術(shù)知識(shí)，提高護(hù)士的理論與實(shí)踐水平，使教學(xué)查房成為推動(dòng)學(xué)科發(fā)展不可缺少的動(dòng)力。

3.1 即時(shí)學(xué)習(xí)和討論

通過(guò)查房進(jìn)行護(hù)理床邊教學(xué)，研究解決疑難病例的護(hù)理，討論修訂護(hù)理方案，啟發(fā)每位護(hù)理人員去探索醫(yī)學(xué)知識(shí)及護(hù)理對(duì)策，進(jìn)一步明確護(hù)理診斷，制定和完善有效的護(hù)理計(jì)劃，使病人得到最滿(mǎn)意的護(hù)理效果。通過(guò)復(fù)雜疑難病例的討論學(xué)習(xí)，可以有效地發(fā)揮集體智慧的互補(bǔ)作用。

3.2 教學(xué)查房相結(jié)合

這種講課形式能促使護(hù)士加深對(duì)醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)理論和護(hù)理基礎(chǔ)理論的學(xué)習(xí)，進(jìn)一步豐富專(zhuān)業(yè)知識(shí)。護(hù)士長(zhǎng)結(jié)合臨床實(shí)際進(jìn)行學(xué)習(xí)探討，護(hù)士們印象深刻、實(shí)用。這種理論與實(shí)際的結(jié)合，使知識(shí)相互滲透、相互交流，同時(shí)也提高和鍛煉了護(hù)士的講解能力以及語(yǔ)言表達(dá)能力。

4 檢查監(jiān)督作用

護(hù)理教學(xué)查房的過(guò)程是護(hù)士長(zhǎng)對(duì)臨床護(hù)理進(jìn)行檢查指導(dǎo)，督促護(hù)士學(xué)習(xí)，查找文獻(xiàn)資料，解決護(hù)理疑難問(wèn)題，提高護(hù)理質(zhì)量、技術(shù)水平的重要過(guò)程。護(hù)護(hù)士長(zhǎng)通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)對(duì)責(zé)任護(hù)士、病人及家屬的直接信息批饋，起到了對(duì)護(hù)理工作的檢查監(jiān)督作用。教學(xué)查房中，能及時(shí)了解護(hù)士對(duì)護(hù)理程序的應(yīng)用及存在的問(wèn)題，對(duì)實(shí)施治療方案和護(hù)理措施的合理性、有效性加以控制，從而達(dá)到有效的治療目的，進(jìn)一步督促各項(xiàng)措施的落實(shí)。同時(shí)檢查和發(fā)現(xiàn)護(hù)理人員解決實(shí)際問(wèn)題的能力，調(diào)動(dòng)護(hù)士們的主觀能動(dòng)性，積極參與對(duì)疑難病例的護(hù)理難點(diǎn)去出主意、想辦法、下診斷、訂措施，及時(shí)解決危重患者護(hù)理問(wèn)題，減少并發(fā)癥，提高護(hù)理質(zhì)量。

5 總結(jié)評(píng)價(jià)作用

護(hù)理教學(xué)質(zhì)量的總結(jié)評(píng)價(jià)是保證查房質(zhì)量，防止流于形式的重要手段。護(hù)士長(zhǎng)在教學(xué)查房結(jié)束時(shí)，要根據(jù)查房情況，圍繞本次查房教學(xué)目標(biāo)，進(jìn)行總結(jié)和全面評(píng)價(jià)，對(duì)存在的問(wèn)題綜合分析，適當(dāng)給予批評(píng)，明確改進(jìn)措施，保證查房質(zhì)量?？偨Y(jié)評(píng)價(jià)的重點(diǎn)包括：查房組織的嚴(yán)謹(jǐn)程度、查房?jī)?nèi)容的準(zhǔn)備、基礎(chǔ)理論與臨床相結(jié)合情況、護(hù)理程序應(yīng)用、護(hù)理措施切實(shí)可行、健康教育個(gè)性化、本專(zhuān)科護(hù)理新進(jìn)展等。護(hù)士長(zhǎng)作教學(xué)查房現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)要針對(duì)患者的具體情況具體分析，以危重、疑難、搶救病人存在的問(wèn)題為主，深入分析正確評(píng)價(jià)患者是否得到了整體的最佳護(hù)理。護(hù)士長(zhǎng)在總結(jié)時(shí)還可結(jié)合專(zhuān)科方面的新技術(shù)、新業(yè)務(wù)進(jìn)行交流，護(hù)理人員相互切磋，取長(zhǎng)補(bǔ)短，拓寬護(hù)理查房的內(nèi)涵，使護(hù)理人員花少量的時(shí)間、精力學(xué)到更多的知識(shí)，達(dá)到總結(jié)護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，強(qiáng)化護(hù)理隊(duì)伍不斷探索、不斷創(chuàng)新的意識(shí)，促進(jìn)整體護(hù)理的深化，為病人提供優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)。

[參考文獻(xiàn)]

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篇（9）

1人才培養(yǎng)與臨床實(shí)踐緊密結(jié)合

只有優(yōu)秀的護(hù)士，才能提供高質(zhì)量的優(yōu)質(zhì)護(hù)理，才能更好地貫穿專(zhuān)科發(fā)展的主旨，更專(zhuān)業(yè)地解決疑難、復(fù)雜、危重病例的護(hù)理問(wèn)題。因此，我院堅(jiān)持以人為本，以崗位需求為導(dǎo)向，培養(yǎng)優(yōu)秀的專(zhuān)業(yè)人才，以適應(yīng)臨床護(hù)理專(zhuān)業(yè)實(shí)踐發(fā)展的需要。根據(jù)臨床護(hù)理崗位的需要，完善培訓(xùn)體系，建立培訓(xùn)基地，改革培訓(xùn)方式，規(guī)范培訓(xùn)課程，把教育訓(xùn)練貫穿于日常護(hù)理活動(dòng)中，把專(zhuān)科護(hù)理人才的培養(yǎng)與查房制度、會(huì)診制度、病例討論制度等核心工作制度緊密結(jié)合，在日常查房、會(huì)診等工作中，實(shí)現(xiàn)高級(jí)責(zé)任護(hù)士對(duì)初級(jí)責(zé)任護(hù)士的傳幫帶和規(guī)范的技術(shù)指導(dǎo)，實(shí)現(xiàn)層級(jí)管理，保證護(hù)理質(zhì)量。此外，護(hù)理部不斷提供各種專(zhuān)科經(jīng)驗(yàn)分享、交流的平臺(tái)，使相同專(zhuān)科和不同專(zhuān)科間互相啟發(fā)，共同進(jìn)步。每年除邀請(qǐng)國(guó)內(nèi)外知名專(zhuān)家來(lái)院交流講學(xué)外，同時(shí)選送近200名臨床專(zhuān)科護(hù)理骨干赴各專(zhuān)科護(hù)理學(xué)術(shù)交流和學(xué)習(xí)。迄今為止，我院已經(jīng)培養(yǎng)了具備專(zhuān)科護(hù)士資格的專(zhuān)科護(hù)士40余名。

2開(kāi)展危重癥護(hù)理特色培訓(xùn)

危重癥患者護(hù)理聯(lián)合查房是我院專(zhuān)科護(hù)理發(fā)展的亮點(diǎn)之一。此項(xiàng)工作已開(kāi)展10多年，每月1次的危重癥護(hù)理聯(lián)合查房護(hù)理部主任都堅(jiān)持參加，通過(guò)專(zhuān)題討論、疑難危重癥護(hù)理業(yè)務(wù)查房、工作坊、臨床實(shí)踐等方式，解決急危重癥護(hù)理工作中的熱點(diǎn)、難點(diǎn)問(wèn)題，如針對(duì)1例主動(dòng)脈夾層的病情觀察、用藥護(hù)理等做詳細(xì)的查房；就如何讓使用硝普鈉患者的血壓不因藥物更換而變化等方面展開(kāi)討論，解決臨床硝普鈉更換零縫隙連接難題等。借此培養(yǎng)臨床護(hù)理人員急危重癥護(hù)理的臨床思維，為急危重癥患者及時(shí)解決更深更難的專(zhuān)業(yè)問(wèn)題。此外，每個(gè)病區(qū)每月進(jìn)行1次疑難病例討論，護(hù)理部每半年組織全院護(hù)理疑難病例討論。通過(guò)討論，提高護(hù)士病情觀察的能力，培養(yǎng)護(hù)士對(duì)危急情況的迅速反應(yīng)能力，同時(shí)增強(qiáng)護(hù)士不斷學(xué)習(xí)和總結(jié)經(jīng)驗(yàn)的能力，為專(zhuān)科護(hù)理的發(fā)展打下良好的基礎(chǔ)。

3開(kāi)拓創(chuàng)新，應(yīng)用現(xiàn)代化手段開(kāi)展培訓(xùn)

將傳統(tǒng)的培訓(xùn)課程（專(zhuān)題講座、多媒體課件、技術(shù)操作演示）開(kāi)發(fā)成網(wǎng)絡(luò)課程，為臨床護(hù)士提供數(shù)字化學(xué)習(xí)平臺(tái)。加強(qiáng)基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)，構(gòu)建完善的專(zhuān)科護(hù)理教學(xué)培訓(xùn)及認(rèn)證體系。現(xiàn)已有5個(gè)培訓(xùn)基地和1個(gè)中心落戶(hù)我院，分別是廣東省ICU專(zhuān)業(yè)護(hù)士準(zhǔn)入培訓(xùn)基地、靜脈輸液專(zhuān)科護(hù)士培訓(xùn)基地、消毒供應(yīng)中心技能培訓(xùn)基地、慢性傷口造口專(zhuān)科護(hù)士培訓(xùn)基地、急危重癥醫(yī)學(xué)護(hù)理基地及我院與美國(guó)心臟協(xié)會(huì)心血管急救培訓(xùn)中心。其中，心血管急救培訓(xùn)中心是美國(guó)心臟協(xié)會(huì)授權(quán)的華南地區(qū)第一家培訓(xùn)中心。

搭建專(zhuān)科護(hù)理發(fā)展的平臺(tái)

1規(guī)范專(zhuān)科護(hù)理小組的管理

專(zhuān)科護(hù)理小組作為專(zhuān)科護(hù)理活動(dòng)的基本單位，保障專(zhuān)科護(hù)理的發(fā)展。2007年我院成立專(zhuān)科護(hù)理管理委員會(huì)，先后成立了18個(gè)護(hù)理專(zhuān)科小組，分布在重癥監(jiān)護(hù)、造口傷口、急診、腫瘤、靜脈輸液、骨科、腹膜透析、糖尿病、老年等護(hù)理單元，每個(gè)小組還設(shè)立了18名專(zhuān)科護(hù)理帶頭人。各專(zhuān)科護(hù)理小組結(jié)合護(hù)理專(zhuān)業(yè)問(wèn)題，建立標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范，制訂科學(xué)流程，用以指導(dǎo)臨床實(shí)踐，提高護(hù)理工作效率；每月安排專(zhuān)科學(xué)術(shù)講座、專(zhuān)科護(hù)理查房，定期召開(kāi)專(zhuān)科小組會(huì)議，介紹各小組活動(dòng)進(jìn)展，進(jìn)行臨床疑難護(hù)理技術(shù)和疑難病例討論等。各專(zhuān)科小組緊密?chē)@“解決疑難、復(fù)雜、危重病例的問(wèn)題”主旨，積極開(kāi)展新技術(shù)、新業(yè)務(wù)，已創(chuàng)新技術(shù)19項(xiàng)，解決臨床疑難復(fù)雜護(hù)理問(wèn)題4590余例。

2立足崗位，促專(zhuān)科護(hù)理發(fā)展

專(zhuān)科小組的成立保證了專(zhuān)科護(hù)理的規(guī)范發(fā)展，而“責(zé)任制整體護(hù)理”和“醫(yī)護(hù)共同管床”的開(kāi)展，則為專(zhuān)科護(hù)理提供了進(jìn)一步發(fā)展的平臺(tái)。通過(guò)“醫(yī)護(hù)共同管床”，責(zé)任護(hù)士與管床醫(yī)生、教授共同查房，使責(zé)任護(hù)士更加全面深入掌握患者的生理、心理、社會(huì)整體情況，有計(jì)劃、有預(yù)見(jiàn)性地安排檢查和治療。責(zé)任護(hù)士在病情觀察、判斷、迅速反應(yīng)能力等的提高，讓她（他）們?cè)谕泻突颊哐壑凶兊酶鼘?zhuān)業(yè)，拓寬了護(hù)士職業(yè)發(fā)展的道路。

專(zhuān)科護(hù)士兼任科室的護(hù)理組長(zhǎng)，負(fù)責(zé)護(hù)理組日常組織管理、科室危重病例及疑難個(gè)案的護(hù)理、科室的教育研究、全院相關(guān)專(zhuān)科護(hù)理會(huì)診等工作。針對(duì)臨床護(hù)理難題，各專(zhuān)科護(hù)理小組發(fā)揮護(hù)理會(huì)診的作用，使患者得到更加合理的護(hù)理。其中，重癥監(jiān)護(hù)、慢性傷口造口護(hù)理、PICC專(zhuān)科、糖尿病、血液凈化5個(gè)專(zhuān)科的全院會(huì)診已經(jīng)成熟運(yùn)作，臨床上患者很多復(fù)雜疑難危重癥的護(hù)理問(wèn)題都得到解決，每年的會(huì)診量達(dá)到2200多例次，且呈逐年上升趨勢(shì)，其他專(zhuān)科也在不斷完善中。

改進(jìn)護(hù)理質(zhì)量管理體系

1建立臨床護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系及數(shù)據(jù)庫(kù)

2011年4月，我院的“三級(jí)綜合醫(yī)院臨床護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)敏感指標(biāo)的建立與應(yīng)用研究”被批準(zhǔn)為廣東省衛(wèi)生廳的指令性課題。我院對(duì)質(zhì)量控制模式進(jìn)行了探討改革，采用了數(shù)據(jù)化的敏感指標(biāo)，有效地反映了護(hù)理質(zhì)量問(wèn)題，為護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)提供了科學(xué)依據(jù)。我院8個(gè)ICU率先建立ICU護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)數(shù)據(jù)庫(kù)，制定了基礎(chǔ)護(hù)理、專(zhuān)科護(hù)理常規(guī)與工作管理制度，全面實(shí)施專(zhuān)科護(hù)理質(zhì)量管理目標(biāo)監(jiān)測(cè)。

2開(kāi)展品質(zhì)圈活動(dòng)

護(hù)理部鼓勵(lì)各科室根據(jù)患者滿(mǎn)意度與病區(qū)實(shí)際存在的問(wèn)題選擇QC課題進(jìn)行持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)工作，內(nèi)容涉及患者用藥、安全、飲食、健康教育、滿(mǎn)意度等，每季度進(jìn)行1次成果，還通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)驗(yàn)收質(zhì)量改進(jìn)的結(jié)果，評(píng)選出優(yōu)秀QC課題并給予獎(jiǎng)勵(lì)。QC課題的開(kāi)展，完善了臨床常見(jiàn)疾病病情觀察指引、突況的處理指引、專(zhuān)科藥物使用說(shuō)明書(shū)、護(hù)理工作交接流程等指引，使專(zhuān)科護(hù)理發(fā)展觸及臨床護(hù)理工作的每一個(gè)角落。

延伸專(zhuān)科護(hù)理服務(wù)范圍，深化優(yōu)質(zhì)護(hù)理內(nèi)涵

1開(kāi)設(shè)專(zhuān)科護(hù)理門(mén)診

早在2004年我院率先開(kāi)設(shè)了慢性傷口造口專(zhuān)科，至今我院共開(kāi)設(shè)5個(gè)專(zhuān)科護(hù)理門(mén)診，包括慢性傷口造口專(zhuān)科、靜脈治療專(zhuān)科、糖尿病專(zhuān)科、腎病腹膜透析專(zhuān)科、慢性阻塞性肺疾病專(zhuān)科，延伸了專(zhuān)科護(hù)理的服務(wù)范圍，為出院患者提供換藥、造口護(hù)理指導(dǎo)、糖尿病自我管理指導(dǎo)等服務(wù)。2011年造口專(zhuān)科門(mén)診、靜脈輸液專(zhuān)科門(mén)診、糖尿病專(zhuān)科門(mén)診、腎病腹膜透析專(zhuān)科的接診人數(shù)達(dá)14533例次。護(hù)理門(mén)診的開(kāi)展，拓寬了服務(wù)范圍，加快了護(hù)理的專(zhuān)業(yè)化進(jìn)程。

2出院患者隨訪服務(wù)

我院獨(dú)有的出院患者電話(huà)回訪制度，拉近了護(hù)患之間的距離。開(kāi)展隨訪的病區(qū)由最初的6個(gè)增加到55個(gè)，共隨訪了超過(guò)2萬(wàn)余例次，為患者提供專(zhuān)業(yè)的康復(fù)指導(dǎo)，滿(mǎn)足了患者出院后的需求，受到患者的一致好評(píng)。

3開(kāi)展居家護(hù)理

針對(duì)乳腺癌術(shù)后患者、慢性阻塞性肺疾病患者、腹膜透析患者、腸造瘺患者、無(wú)喉患者等還開(kāi)展了出院后康復(fù)指導(dǎo)、透析指導(dǎo)、導(dǎo)管護(hù)理等，每年進(jìn)行居家護(hù)理人數(shù)達(dá)到210余人次。

篇（10）

此次會(huì)診是因?yàn)閮?nèi)科收治了一名危重患者，該患者是2型糖尿病伴多個(gè)并發(fā)癥，腦梗死病史多年，遺留左側(cè)中樞性面舌癱及左側(cè)肢體活動(dòng)不靈的昏迷待查入院患者。會(huì)診由內(nèi)科王建麗護(hù)士長(zhǎng)主持，護(hù)理部主任韓紅燕，副主任湯之梅，科護(hù)士長(zhǎng)張玉平，連同邀請(qǐng)的壓瘡學(xué)術(shù)組、VTE預(yù)防組、康復(fù)護(hù)理組及呼吸治療組專(zhuān)家周紅、楊思蓮、杜振蓮等同志參加了本次會(huì)診。