序論：好文章的創(chuàng)作是一個不斷探索和完善的過程，我們?yōu)槟扑]十篇疾病證明書范例，希望它們能助您一臂之力，提升您的閱讀品質，帶來更深刻的閱讀感受。

篇（1）

特此證明。證明單位：xxxxxxxxxxxxxx 日期： 年 月 日篇二：新型農(nóng)村合作醫(yī)療病人報銷醫(yī)療費用證明書 新型農(nóng)村合作醫(yī)療病人報銷醫(yī)療費用證明書 （供農(nóng)村醫(yī)療救助對象申請醫(yī)療救助時專用）戶主姓名___________患者姓名____________性別__________年齡________患者與戶主關系_______________________醫(yī)療就診證號碼_________________五保證、低保證、優(yōu)撫證編號或身份證號碼：___________________住址：___________鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）___________村村名組________（注：集體供養(yǎng)的五保戶住址填敬老院名稱___________）住院醫(yī)院_____________診斷疾病名稱______________住院總費用____________元，經(jīng)審查，符合本縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療報銷規(guī)定的費用_______________元，減去門檻費____________,按______________比例償，實際補償金額_______________元。

篇（2）

一、政企紐帶對并購績效的影響

在不考慮政企紐帶因素的背景下，政企紐帶對企業(yè)并購績效隨著樣本的變化會產(chǎn)生不同的作用。有的文獻支持政府“扶持之手”，有的文獻支持政府“掠奪之手”。

比如，Aggarwal等（2012）等以美國的競選活動作事件研究，發(fā)現(xiàn)在競選活動中參與捐獻活動的企業(yè)更傾向于并購活動，但也同時體現(xiàn)了政府的“掠奪”行為，參與政治捐獻活動企業(yè)的并購績效比沒有參與政治捐獻的企業(yè)差。相反的，政府的“支持”行為也體現(xiàn)在Niessen 和Ruenzi（2010）的研究中，他們以德國企業(yè)為樣本，研究發(fā)現(xiàn)：構建政企紐帶企業(yè)的會計績效都要明顯高于非政企紐帶企業(yè)現(xiàn)金流的增加為企業(yè)股權投資和并購提供了內源性資本，降低外部過高的融資成本，從而提高并購績效。同樣，國內學者的研究中，李增泉等（2005）以我國1998-2001年期間上市公司發(fā)生的并購事件為樣本研究發(fā)現(xiàn)，當有政企紐帶的企業(yè)處于較好的經(jīng)營狀態(tài)時，并購活動實際上體現(xiàn)的是政府對企業(yè)的“掠奪”行為，會使得企業(yè)的并購績效顯著下降，反之增長。潘紅波等（2008）的研究也得到了與李增泉等（2005）類似的結論。但李善民和朱滔（2006）用與李增泉等（2005）幾乎同樣時間段（1998-2002）的樣本研究卻發(fā)現(xiàn)，建立了政企紐帶的同時管理能力又較差的企業(yè)更容易通過多元化并購提高利潤水平。如果考慮到企業(yè)的生命周期因素，我們就能解釋上述研究結論差異。處于較好經(jīng)營狀態(tài)的企業(yè)往往屬于成熟期，而管理能力或盈利較差的上市公司往往可能處于成長期，如果政府的支持主要體現(xiàn)在成長期企業(yè)而不是成熟期企業(yè)時，我們就能觀測到上述差別。

二、生命周期對并購績效的影響

在政府主導的轉型經(jīng)濟制度背景下，有并購需求的企業(yè)很可能會更多尋求政府的支持，通過建立政企紐帶、與當?shù)卣３至己藐P系的企業(yè)會獲得更多、更好的并購機會，并購后也更容易獲得政府的支持。相對于非政企紐帶企業(yè)來說，政企紐帶企業(yè)更容易獲得更多的并購資源，表現(xiàn)出更好的并購績效（Agrawal和Knoeber，2001；余明桂和潘紅波，2008）。

但是，對于不同生命周期的企業(yè)，政府對并購績效提升的積極影響程度不同。一般而言，成長期企業(yè)在市場上相對弱勢，其并購是為了市場擴張需要，也更需要政府關系的扶持。特別是需要利用政府關系獲得更多的資金，以解決成長型企業(yè)普遍面臨的融資約束問題（高松等，2011；周霞，2014）。而成熟期和衰退期企業(yè)的并購績效則更多取決于他們自身而非政府扶持。具體而言，成熟期企業(yè)已經(jīng)在市場上占據(jù)重要地位，其市場地位本身就能夠為其帶來較多的資金支持和良好的并購績效，政府的支持作用相對較弱。衰退期企業(yè)并購績效好壞則更多取決于企業(yè)的轉型方向是否正確，并不是取決于所得到的資金多寡，而政府在幫助企業(yè)選擇轉型方向方面作用是非常有限的。

另一些文獻則主要集中討論生命周期本身對并購績效的影響。但亦沒有得出統(tǒng)一的結論。即使將并購類別分解，實證證據(jù)也不統(tǒng)一。Anand和Singh（1997）最早將生命周期的概念應用于并購領域，發(fā)現(xiàn)衰退期中橫向并購的績效比混合并購更好；Maksimovic和Phillips等（2008）發(fā)現(xiàn)對于處在成長階段的企業(yè)來說，并購有助于提高經(jīng)營效率。國內學者有研究發(fā)現(xiàn)成長期企業(yè)傾向于橫向并購，成熟期企業(yè)傾向于橫向和混合并購，衰退期傾向于混合和縱向并購（楊艷等，2014）；但同期亦有研究得出有區(qū)別的結論：姚益龍等（2009）受“產(chǎn)業(yè)生命周期假說”啟發(fā)，從企業(yè)生命周期角度提出了企業(yè)并購的“企業(yè)生命周期假說”，基于2003年的并購樣本，研究發(fā)現(xiàn)發(fā)現(xiàn)成長階段橫向并購績效最好；成熟期內，縱向和混合績效優(yōu)于橫向并購；而處于衰退階段的企業(yè)其混合并購績效最好。干惠娜（2013）發(fā)現(xiàn)成長期企業(yè)橫向并購績效最好，成熟期企業(yè)混合并購績效最好，衰退期企業(yè)縱向并購績效最好。

三、政企紐帶、生命周期對并購績效的影響

還有一些文獻與本文主旨也存在聯(lián)系。一部分文獻證明了建立政企紐帶對企業(yè)進入行業(yè)門檻有重要的正面作用，這實際上提醒我們政企紐帶可能對于成長期企業(yè)具有更為重要的作用。如羅黨論和唐清泉（2009），F(xiàn)accio（2006）研究發(fā)現(xiàn)，有政企紐帶的民營企業(yè)更容易進入管制行業(yè)（如公共事業(yè)，城市建設，社會服務和金融服務等行業(yè)）和高回報行業(yè)（如煤炭和房地產(chǎn)等行業(yè)）；同時，有政企紐帶的民營企業(yè)能夠獲得更多的補貼。當?shù)卣赡軙ㄟ^降低行業(yè)門檻，提供資金和土地資源，降低稅率或提供優(yōu)惠政策來幫助有政企紐帶的企業(yè)達到多元化經(jīng)營的目的。夏立軍等（2011）發(fā)現(xiàn)，有政企紐帶的企業(yè)更容易跨省經(jīng)營。張敏和黃繼承（2009），Li等（2012）也發(fā)現(xiàn)，政企紐帶更容易跨行業(yè)實施多元化。吳周利等（2011），Chan等（2012）證明政企紐帶可以降低民營企業(yè)的融資成本與行業(yè)進入成本，有利于民營企業(yè)獲得更多的資源。另一部分文獻則分析了政府干預對企業(yè)并購績效的影響。比如， Chen等（2012）認為政府一般將國有企業(yè)作為分憂的載體，閆雪琴和孫曉杰（2016）證明政府干預度越高，企業(yè)跨國并購績效越低，劉星和吳雪姣（2011）證明政府干預對于盈利企業(yè)的并購發(fā)揮的是“掠奪之手”的作用。但同時，黃興孿和沈維濤（2009）認為政府適度干預有利于提升企業(yè)并購績效。王鳳榮和高飛（2012）發(fā)現(xiàn)地方政府對市場的干預會增加成熟期的地方國有企業(yè)并購績效。政府干預和政企紐帶間有著密切關系，但也有著明顯的區(qū)別：政府干預是政府主動作出的行為，而政企紐帶是企業(yè)與政府間建立的相互關系，企業(yè)具有一定的主動性。

四、文獻書評與展望

篇（3）

只要經(jīng)醫(yī)生診斷可以休息的疾病，都可以開具病假單，但病假單必須要滿足以下幾個條件才能生效。1、病假單必須由醫(yī)師及以上職稱的醫(yī)生才可以開具，不得由護士開具。2、病人的休假時間不能超過七天，續(xù)假不超過七天，不能連續(xù)請病假超過一個月。3、患有較嚴重疾病的患者，可以一次請3-6個月的病假。4、病假單的簽發(fā)不能提前開具，也不能在診治時間的兩天后開具，否則視為無效。

法律依據(jù)：《疾病診斷證明書和病假證明書發(fā)放管理制度》診斷證明書是具有一定法律效力的醫(yī)療文件，司法鑒定、因病退休、工傷、殘疾鑒定、保險索賠等要以診斷證明書作為依據(jù)之一。因此，開具診斷證明是政策性很強的醫(yī)療工作，為進一步加強管理，特制定本制度。1、臨床醫(yī)師要以科學、嚴謹、實事求是的態(tài)度，認真開具診斷證明書和病假證明書，每項診斷都應具備客觀、科學的診斷依據(jù)。2、診斷證明書必須由本院主治醫(yī)師以上人員開具并加蓋個人簽章，出具診斷證明書的主治醫(yī)師對所做出的診斷負責。3、臨床醫(yī)生開具疾病診斷書和病假證明書，應字跡清楚，項目填寫齊全，病休時限必須大寫，不得涂改。、疾病診斷證明書和病假證明書發(fā)放管理制度

（來源：文章屋網(wǎng) ）

篇（4）

中圖分類號：R921文獻標識碼：B文章編號：1005-0515（2011）11-378-02

1 城市死因監(jiān)測

為統(tǒng)一死亡醫(yī)學證明書管理，嚴格質量控制，確定營口市中心醫(yī)院等70家醫(yī)療機構為死亡醫(yī)學證明書簽發(fā)單位。針對我市整合后簽發(fā)單位工作開展情況，及死因報告中存在的問題及今后死因監(jiān)測工作的要求，舉辦了有針對性的培訓。規(guī)范了死因登記信息網(wǎng)絡報告工作、死因登記報告信息系統(tǒng)操作、死亡醫(yī)學證明書的正確填報及確定根本死因的規(guī)則，為更好的開展死因監(jiān)測工作奠定了基礎。

1.1 新生兒死亡報告：按照《全國疾病監(jiān)測系統(tǒng)死因監(jiān)測工作規(guī)范（試行）》要求，各級疾病預防控制機構通過核查本地婦產(chǎn)、婦幼保健醫(yī)療機構的嬰兒活產(chǎn)數(shù)和死亡數(shù)，與婦幼保健部門、公安局的出生數(shù)和死亡數(shù)進行漏報核對。同時，抄錄分娩登記臺賬、出院登記簿、篩查登記簿中的自動出院、轉院（含放棄治療）、＜2500克的低出生體重兒、先天畸形、雙胞胎、及Apgar評分＜4分危重嬰兒的名單，并組織社區(qū)衛(wèi)生服務中心或鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院進行足月結局追蹤，對漏報和追蹤死亡病例，由街鄉(xiāng)居委會（村委會）蓋章證明，填寫死亡醫(yī)學證明書進行補報。

1.2 死亡報告管理：各級疾病預防控制機構到轄區(qū)公安局調取死亡登記明細，與民政、殯葬部門死亡數(shù)據(jù)進行核對，分鄉(xiāng)鎮(zhèn)、街道整理出未填寫死亡醫(yī)學證明書名單，組織社區(qū)衛(wèi)生服務中心或鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院召集村醫(yī)、計劃生育干部、居（村）委婦女主任及死亡者家屬座談會，核實當?shù)厮劳鰯?shù)和死亡原因，由街鄉(xiāng)居委會（村委會）蓋章證明，對漏報死亡病例填寫死亡醫(yī)學證明書進行了補報。

1.3 死亡率分析：全年站前區(qū)、西市區(qū)、老邊區(qū)、鲅魚圈區(qū)共報告死亡人數(shù)為5200人，粗死亡率575.13/10萬，選擇世界人口進行標化，標化死亡率為972.02/10萬；其中男 3065人，粗死亡率676.49/10萬，標化死亡率1150.73/10萬；女2135人，粗死亡率473.32/10萬，標化死亡率812.72 /10萬；新生兒死亡20人，死亡率2.43‰。期望壽命為76.61歲，其中，男性為74.36歲，女性為78.99歲；死因順位前3位為循環(huán)系統(tǒng)疾病、腫瘤、損傷和中毒外部原因，標化死亡率分別為343.86/10萬（653.26/10萬）、127.63/10萬（164.41/10萬）、26.99/10萬(27.57/10萬)。

2 死因登記信息網(wǎng)絡直報

全市70家死亡簽發(fā)單位，開通《死因登記報告信息管理系統(tǒng)》的62家、未開通8家，未開通的占11.43%；開通網(wǎng)絡并進行網(wǎng)絡直報得42家，網(wǎng)絡直報率為60%。其中站前區(qū)為99.93%、西市區(qū)為96%、老邊區(qū)為99.83%、鲅魚圈區(qū)為100%、大石橋市為86.01%、蓋州市為33.83%。除大石橋市、蓋州市外，其他疾病預防控制機構網(wǎng)絡審核率均達到了省要求的95%。

3 存在的問題

3.1 《死亡醫(yī)學證明書》簽發(fā)不規(guī)范

我市各簽發(fā)單位在簽發(fā)死亡證明過程中均存在一些問題。主要有死因報告不規(guī)范，將所有死因都寫在一起，不分主次；只提供臟器衰竭、高血壓等不能作為根本死因的描述；死因診斷不明；無醫(yī)生簽名、不蓋單位公章；不能提供死者身份證號碼和家屬聯(lián)系方式；醫(yī)生字跡潦草等。這些問題嚴重影響了我市死因監(jiān)測質量和及時上報。

3.2 部分簽發(fā)單位未開通網(wǎng)絡直報系統(tǒng)、未上報死亡數(shù)據(jù)

全市70家死亡簽發(fā)單位，網(wǎng)絡直報率為60%；開通網(wǎng)絡未直報死亡卡片20家，其中鲅魚圈區(qū)1家、大石橋市2家、蓋州市17家。

3.3 死亡漏報率高

以2008和2009年全人群和出生人口平均人口數(shù)為基數(shù)，按照國家全人群平均粗死亡率6‰、嬰兒平均死亡率8‰進行估算，我市全人群死亡應報告14066例，網(wǎng)絡報告6984例，漏報7082例，漏報率為50.35%；嬰兒死亡應報告189例，網(wǎng)絡報告20例，漏報169例，漏報率89.42%。同時，站前和西市兩區(qū)2007-2009年DeathReg系統(tǒng)顯示，在家中死亡人數(shù)占死亡總數(shù)的構成比分別為54.16%、49.54%、54.44%，平均構成比為52.63%。死亡人數(shù)最多的地點不是醫(yī)院病房，而是居民家中。在家中死亡人數(shù)比例的居多意味著死亡漏報的機率增大。

造成全人群死亡漏報率高的原因一是市衛(wèi)生局、公安局和民政局聯(lián)合下發(fā)的《營口市死亡醫(yī)學證明書管理規(guī)定》未能得到真正的貫徹落實，尤其是蓋州市、大石橋市及鲅魚圈區(qū)的殯葬機構僅憑民政部門開具的簡單死亡證明而未見死亡醫(yī)學證明書就將尸體火化。二是部分偏遠農(nóng)村存在土葬風俗，居民家中死亡后直接土葬，造成死亡漏報；三是民政部門未能有效發(fā)揮部門作用，部分回族居民死亡后，按照民族習俗到清真寺開具相關證明后直接土葬。需要對死者銷戶、報銷喪葬費、個人保險等其他事宜時，有部分家屬才返回到醫(yī)療衛(wèi)生機構開具死亡醫(yī)學證明書。簽發(fā)程序“倒置”不符合文件要求。同時，也存在部分家屬土葬后，由于種種原因，長時間不開死亡證明書銷戶。

造成嬰兒死亡漏報率高的原因一是出生后的危重、畸形嬰兒家長放棄治療，在家中死亡，其死亡信息無法獲得；二是出生后危重兒在家死亡后，由于還未來得及到派出所上戶口，按農(nóng)村風俗直接土葬或丟棄他處，很少火化。

3.4 老邊區(qū)死亡人數(shù)增加

根據(jù)營口市政府規(guī)劃要求，2010年老邊區(qū)實行大規(guī)模的城區(qū)改造，導致往年死亡而未銷戶口的住戶集中在2010年銷戶。同時2010年正值村民公選村主任和全國人口普查等因素，造成公安部門提供的死亡數(shù)據(jù)（1397人）遠遠大于衛(wèi)生部門掌握的死亡數(shù)（706人）。

4 改進建議

4.1 加強死因簽發(fā)單位的指導和管理，嚴格按照《營口市死因登記信息網(wǎng)絡報告工作規(guī)范（試行）》要求，對于開通《死因登記報告信息管理系統(tǒng)》未上報死亡卡片的單位，要督促其上報數(shù)據(jù)，并與上交死亡醫(yī)學證明書數(shù)量核對。對于未開通的，及時向所在地衛(wèi)生行政部門匯報，并指導其開展網(wǎng)絡報告工作。各死亡簽發(fā)單位卡片填寫質量完整率不低于95%、報告及時率不低于95%。各級疾病預防控制機構審核及時率不低于95%。

篇（5）

必備材料

在必備材料中，被保險人身份件原件和申請人身份證原件，保險合同(如果是針對附加險索賠，也要提供主險保單)原件，繳費證明(如果是期繳產(chǎn)品，需提供最后一次繳費發(fā)票)，都是投保人手中留存的，只要索賠時帶上就行。如果身份證明、關系證明(如結婚證等)過期或遺失了，需要向當?shù)毓膊块T掛失并提供相應的證明或補辦。

《理賠申請書》是由保險公司印刷好的，可以請人或者自己去保險公司的理賠網(wǎng)點索取，在索賠前提前填好或者當時填寫都可以。

如果需要他人代為辦理索賠時，按照保險公司要求，需要提交《理賠委托書》。自己不會寫授權書也沒關系，保險公司提會供印刷好的《理賠委托書》，只要委托人親筆簽字授權就行，唯一需要注意的是，要注明授權范圍。

受益人去保險公司領保險金需要提供身份證明文件，一般來說本人身份證即可。若不能親自領取保險金，委托其他人代領時，除了提供領款人的身份證，還要再提供經(jīng)當?shù)毓C處公證的委托書。

如果受益人不是被保險人本人，領款時保險公司還需確認，領款人與被保險人的關系是否與合同約定的一致，因此要提供一份關系證明。常見的關系有：夫妻關系，可用結婚證證明；父母關系，可到派出所出具戶籍證明；子女關系，用出生證，或者派出所出具的戶籍證明均可。

醫(yī)療類證明

醫(yī)療類理賠是保險理賠中發(fā)生比較多的，其涉及的材料比較瑣碎，如病歷、診斷證明、出院小結、醫(yī)療發(fā)票等。很多人覺得索賠難，就是被這些材料絆住了腳。但這些材料的收集并不難，只要細心就行。

門(急)診手冊或門(急)診病歷

在醫(yī)院門診或急診部門接收治療、檢查時，醫(yī)生都會在門(急)診手冊或門(急)診病歷上填寫就診情況。正常情況下，門(急)診手冊或門(急)診病歷由患者自己保存。也有少數(shù)醫(yī)院能建大病歷，由醫(yī)院代為保管這些材料，如果遇到此種情況，向醫(yī)院取回即可。

疾病診斷證明書或醫(yī)療診斷證明書

一些以發(fā)生某種疾病為賠付條件的保險，要求提供疾病診斷證明書或醫(yī)療診斷證明書。如果是一般疾病，可以在就診后主動向主治醫(yī)生索要診斷證明書。

如果是重大疾病(含癌癥)，除了在確診后向有資質的醫(yī)生索要診斷證明書外，還要保留與重大疾病診斷有關的其他醫(yī)學證明材料，比如各項檢驗、檢查(如血液、影像等)報告、組織病理報告等，同診斷證明一并提交。

出院小結或出院記錄

如果投保住院費用補償、住院津貼等保險，一份出院小結或出院記錄是理賠時必不可少的。正常情況下，醫(yī)院會在辦理出院手續(xù)時提供這項證明，只要收好即可。如果主治醫(yī)生忘記提供，記得索要。

醫(yī)療費用收據(jù)、費用清單(處方)

在醫(yī)治過程中，醫(yī)生會根據(jù)病情治療需要開具處方，病人要根據(jù)處方去繳費。只要每次繳費時保存好費用清單(處方)和原始收據(jù)即可。不過要注意，收據(jù)要為稅務部門監(jiān)制的統(tǒng)一發(fā)票，且蓋有醫(yī)院財務章才有效。

如果因某些原因提供單據(jù)復印件，比如先在另一保險公司索賠，原始單據(jù)要留下，則要請報銷單位提供相關證明并蓋章。如果已在醫(yī)保報銷的，需提供醫(yī)保審核單。

收集證明材料只是一方面，理賠申請人必須要注意保險合同對醫(yī)療方面的具體要求。

最普遍的約束是報銷范圍限制在社保報銷目錄以內，對超社保的用藥不負責賠償。

某些保險合同中約定，就診的醫(yī)院要達到某個級別，比如有些要求必須為三級(含)以上的醫(yī)院，甚至有些要求必須去指定的醫(yī)院就診才能負責賠付。

還有些對開具診斷證明的醫(yī)生的資質也有要求，比如某些保險公司要求，能開重大疾病診斷證明書的醫(yī)師必須為“擁有處方權及診斷權的、國家認可的具有主任級專業(yè)技術資格的醫(yī)師”。

為了順利理賠，必須對這些要求做到心中有數(shù)，并在治療過程中與醫(yī)生溝通清楚，說明保險公司的要求。

事故類證明

發(fā)生意外傷害事故、殘疾、身故之類的保險事故時，保險公司要求出示的材料就要有事故類證明，大致包括意外事故證明、傷殘證明、死亡證明、銷戶證明等。

意外事故證明

發(fā)生意外事故索賠時，應準備“意外事故證明”材料。相應的材料應根據(jù)事故發(fā)生原因，由對應的監(jiān)管機構出具。如道路交通事故可向交警部門索要“交通事故責任認定書”，意外被打傷或遭搶劫可以提供110報警或公安部門出具的“事故證明”，火災事故需由消防部門出具，工傷事故應由所在單位提供等。

傷殘證明

殘疾保險金的索賠須提供殘疾鑒定證明(法醫(yī)學鑒定書或醫(yī)院鑒定診斷書、失能鑒定書)。此類證明材料需到保險公司認可的有資質的鑒定機構開具，如公檢法機構的法醫(yī)部門。原則上傷殘鑒定由申請人自行申請鑒定，只有當保險公司對鑒定有異議時才會要求重新鑒定，但鑒定前最好同保險公司理賠部門取得聯(lián)系。

死亡證明

根據(jù)死亡地點、原因的不同，開立死亡證明的機構有所區(qū)別。在醫(yī)院內身故，可由醫(yī)院出具“居民醫(yī)學死亡證明書”；在醫(yī)院外身故，可由公安部門出具“死亡證明書”；死因不明者，應由公檢法機構的法醫(yī)部門出具鑒定報告；對于因失蹤而推定被保險人死亡的，可向當?shù)胤ㄔ荷暾埍槐ｋU人“宣告死亡”，經(jīng)法院公告和法律規(guī)定的等待期后，法院會依法出具“宣告死亡判決書”。

銷戶證明

居民死亡后，須由其家屬到戶口所在地派出所進行戶口注銷，派出所在將戶口簿被保險人所在頁蓋上“死亡”章，申請人在申請保險金時應當提供蓋有此章的戶口簿。

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【中圖分類號】F550【文獻標識碼】B【文章編號】1674-7526（2012）08-0424-01

2011年，嘉興出入境檢驗檢疫局共發(fā)現(xiàn)偽造健康證明書案件3起，較往年頻繁。2012年，我局在國境口岸衛(wèi)生檢疫查驗中加強了國際航行船舶健康證明書的監(jiān)督管理工作，加大對違反《中華人民共和國國境衛(wèi)生檢疫法》行為的打擊力度，在工作中發(fā)現(xiàn)國際航行船舶上的入出境船員未持有有效的健康證明書，個別船員持偽造健康證明書的違法行為，1-9月，共發(fā)現(xiàn)偽造健康證明書9起。

1主要案例介紹

1.12012年1月11日，嘉興局檢疫人員在對“江洲”號貨輪登輪檢疫時發(fā)現(xiàn)，一名中國籍船員健康證明書疑似造假，該證明書顯示在福建某保健中心辦理，檢疫人員聯(lián)系該保健中心， 健康證明書復印件經(jīng)對方鑒定后，確認為假證。檢疫人員對船長及相關船員批評教育并對其實施行政處罰。

1.22012年2月19日，嘉興局檢疫人員在對“聯(lián)合女神”號貨輪登輪檢疫時發(fā)現(xiàn)，船上26名船員的健康證明書均在南京某大學附屬體檢中心辦理，各項體檢無醫(yī)師簽字，均使用了姓名章，個別船員的健康證明書照片處沒有鋼印。經(jīng)電話聯(lián)系該體檢中心主任，將部分船員的健康證明書復印件傳真至該中心后，對方答復：所有船員均在該中心體檢，部分船員是在該中心分部做的身體檢查。面對如此不規(guī)范的健康證明書，檢疫人員詳細核查該輪的航海日志等相關資料，最終發(fā)現(xiàn)船長的健康證明書上顯示的日期該輪正在公海上航行，且前后數(shù)天該輪均未靠泊南京港。

2原因分析

近年來，全國各地檢驗檢疫機構多次查獲偽造健康證明書，其來源主要有兩種：一是各種造假團伙，私刻公章，偽造檢驗檢疫證書；二是某些醫(yī)療機構，特別是某些航運公司所屬的醫(yī)療機構違規(guī)操作，未經(jīng)體檢出具虛假的健康證明書。導致偽造健康證書違法行為頻發(fā)的原因主要有以下幾點：

2.1船員法律意識淡薄?！吨腥A人民共和國國境衛(wèi)生檢疫法實施細則》及《國際航行船舶出入境檢驗檢疫管理辦法》都明確規(guī)定，入境人員必須持有效健康證明或預防接種證明向口岸檢驗檢疫機構申報。船員購買假健康證明書存在僥幸心理，一旦事發(fā)，必將受到處罰；

2.2購買假證圖省事、圖方便。國際航行船舶的船期安排往往非常緊湊，老船員健康證明書到期如果按正常途徑體檢，往往會影響船期；而船公司給新船員的準備時間往往也不多，有些船員生活在農(nóng)村，交通也不方便，去趟體檢中心，還得提前一天。據(jù)了解目前山東、福建一帶造假證件極為普遍，山東買一張假健康證大約900元人民幣，而在國際旅行衛(wèi)生保健中心體檢不到300元，價格是假健康證明書的1/3，但是為什么偽造健康證明書的違法行為屢禁不止，主要還是船員圖省事、圖方便。

2.3處罰不夠嚴厲。由于船期的問題，在口岸查獲違法違規(guī)行為后往往采取簡易處罰程序，而簡易處罰最高只能罰款1000元，處罰力度有限。即使走一般程序，按照《中華人民共和國國境衛(wèi)生檢疫法實施細則》的有關規(guī)定，對偽造檢疫單、證的行為最高處罰5000元。而一艘國際航行船舶?？看a頭一天的費用至少上萬元，較低的違法成本使得船公司、船員選擇了偽造健康證明書。

2.4檢驗檢疫部門對健康證管理方面存在不夠完善的地方。由于國際旅行衛(wèi)生保健中心和地方縣級以上醫(yī)院均有資格給國際航行船員提供健康證明書，但是兩條途徑未采取聯(lián)網(wǎng)管理模式，且地方醫(yī)院出具的健康證明書沒有證書編號、無法核銷、可重復多次使用，這就給造假者提供了可乘之機，國境口岸檢疫查驗時識別偽造健康證的難度在不斷加大，導致各種偽造行為屢禁不止。

3措施

針對這樣的情況，我局積極采取措施，嚴格執(zhí)法把關，確保國門安全：

3.1加大法律法規(guī)宣傳力度。通過舉辦培訓班、召開座談會、在碼頭前沿醒目位置矗立警示牌等多種形式向有關企業(yè)、人員及各國船員宣傳我國相關法律法規(guī)，通過宣傳使相關人員不斷增強法律意識，自覺遵紀守法。

3.2與證件簽發(fā)機構保持密切聯(lián)系，方便調查取證。由于查獲的假證都是假冒福建、山東某些保健中心簽發(fā)的，我們加強了與這些保健中心的溝通和聯(lián)系，一旦發(fā)現(xiàn)疑似假冒，即可電話聯(lián)系咨詢，確定證件的真?zhèn)?，為案件的查處取得重要證據(jù)。

3.3建立誠信體系，加大處罰力度。建立船舶檢疫的誠信評價體系，對持假證申報或其他違法違規(guī)行為的，發(fā)現(xiàn)一起，查處一起，并將其信息載入誠信體系，為今后的監(jiān)管和案件查處提供參考意見，對屢犯的船舶加大處罰力度。

4建議

篇（7）

To analysis the complications by acute gastric dilatation caused of scoliosis with early postoperative death to life failure

Vitaly Yak. Fischenko1 Ming Lu2 Vladymir A. Vleschenko1 Yakiv V. Fischenko1

【Abstract】ObjectiveAnalysis the symptoms of a 15 years typical case, male patient М-ш С.，at 1971, at the spinal surgery ward of institute of traumatic orthopedic Ukrainian was diagnosed Ⅳgrade scoliosis dysplastic and complications with heart disease by kyphoscoliosis and type Ⅲ grade pulmonary heart failure, and of treatment, rescue process, the cause of death and the accompanyingtreated. The cases of acute gastric dilatation was a patients with thoracolumbar scoliosis, in the post-operative period through the left paraspinal approach had a Re-entry approach into the vertebral body and intervertebral disc caused in the course of the left paravertebral sympathetic injury the plexus. The sympathetic nervous system stimulation of different segments of the results will lead to the stomach - intestinal motility dysfunction, and abdominal sets arising from intestinal and acute gastric dilatation. The lesson also allows the spine surgeon at an early stage will be able to deal cautiously with the complications of diagnosis and treatment.

【Key words】Scoliosis，Acute Gastric Dilatation， Injury the Plexus of Paravertebral Sympathetic，F(xiàn)unction of Gastrointestinal Motility

【中圖分類號】R754【文獻標識碼】B【文章編號】1005-0515(2011)01-0022-03

1 一般資料

男性患者М-ш С.，15歲，病例號301823，1971年2月11日~1972年4月20日收治于烏克蘭醫(yī)學科學院創(chuàng)傷矯形研究院脊柱外科病區(qū)，入院診斷：發(fā)育不良性Ⅳ級胸椎脊柱左側彎，《脊柱側后凸型心臟病》型Ⅲ級肺心臟功能衰竭。

發(fā)現(xiàn)脊柱側彎畸形時患兒5歲，畸形呈進行性加重狀態(tài)，至15歲時，畸形程度已達到Ⅳ級。臨床檢查，畸形的穩(wěn)定系數(shù)0.9。在實施松解手術之前對患者進行了7個月的術前準備治療：治療體操，傾斜平板脊柱矯形牽引，專門的矯形墊治療，背肌按摩。

1971年10月21日完成手術：主彎頂點水平間盤切除和椎體骨骺阻滯，椎間植骨融合手術。術后未出現(xiàn)任何并發(fā)癥。患者佩戴頭頸胸石膏支具行走。1972年2月1日完成二期手術：后路脊柱T7~L5節(jié)段硬質大塊異體骨植骨融合手術。術后早期未出現(xiàn)并發(fā)癥。術后第9天23:00pm，患者出現(xiàn)惡心、嘔吐污濁棕綠色絮狀液體。經(jīng)洗胃處理，患者病情暫時緩解，但在次日3:20am患者復出現(xiàn)病情加重。去除石膏外固定支具，留置導尿，獲得約200ml濃縮尿液。查體見：腹部膨隆，腹部觸診痛陽性，特別是右髂腹部，聽診腸蠕動缺如。給予林格氏液靜注，5%葡萄糖，左旋復方葡萄糖注射液靜脈注射，以及神經(jīng)營養(yǎng)、解痙攣藥物治療。6: 00am患者出現(xiàn)急性心血管系統(tǒng)功能衰竭癥狀，雖然經(jīng)過對癥搶救治療無效，患者死亡。

尸檢切開前腹壁時有大量酸性氣體冒出。腹腔內存在約350ml蒼白-粉紅色渾濁的液體，內臟器官表面平滑，發(fā)亮。胃體上部明顯膨脹飽滿。右側橫隔膜向上抬高至第3肋骨水平，左側至第4肋水平。大腸和小腸均膨脹發(fā)紺。在抬高的肝緣處由胃經(jīng)小彎孔向心臟體部切開時，有大量氣體冒出并發(fā)出哨音。觀察內臟器官組織特點：

―心臟緊縮，觸診實質樣變，在心前區(qū)和胃間隙有少量血性液體和血凝塊。病檢―心肌肥大樣變，特別是右心部分，呈實變充血；

―肺臟蓬松充滿氣體，充血明顯。右肺與右胸膜臟層的接合點撕裂，組織脆性變。切開肺臟可見其間充血、膨脹，伴有小的肺不張病灶；

―胃部明顯擴張，充滿氣體和大量泡沫樣變的液體和食物。胃壁擴張，胃粘膜布滿明顯出血點。胃粘膜皺襞表面不平整，粘膜皺襞水腫。胃壁的大部布滿粘液。在胃小彎部心前壁和后壁分別有2cm~3cm和3cm~4cm的心壁組織缺如和在后縱隔和右胸壁肋膈角之間可見斷續(xù)的食物殘渣；

―肝臟大小正常，不均勻充血；

―膽囊未見異常；

―胰腺未見異常；

―陰囊明顯擴張充滿氣體；

―雙腎及腎上腺未見異常。

病理解剖學診斷發(fā)育不良性Ⅳ級胸椎脊柱左側彎，椎體骨骺阻滯椎間融合，后路脊柱融合手術后。急性胃擴張，急性心臟血管系統(tǒng)功能衰竭，死后的心臟胃體部、心壁肌肉自體溶解。

2 討論

本組臨床資料共2719例，臨床觀察年限為1967年~2002年間。術后早期嚴重并發(fā)癥表現(xiàn)為急性胃擴張的被觀察患者共5例（占患者總數(shù)的0.184%）：其中3例―脊柱楔形截骨術后；1例―間盤切除術后；1例―胸椎體骨骺阻滯椎間融合術后2.5個月完成后路脊柱融合手術后。5例急性胃擴張的患者中，3例通過12d~15d的上述治療后，這個可怕的并發(fā)癥的臨床癥狀得到緩解，2例患者死亡（占患者總數(shù)的0.0736%）。

本例嚴重并發(fā)癥的臨床表現(xiàn)：胃上部的劇烈膨脹和擴張，胃下部的疼痛，聽診潑水音，反復多次的嘔吐污濁棕綠色絮狀液體（1200ml~1400ml）?？诳?，全身乏力，脈頻細。М.В. Михайловский（2003）[7]的觀點認為，胃底和胃體膨脹的細微差別在于胃底膨隆是由于賁門口閉合不全，胃膈部的膨脹是由于幽門口被動增寬導致十二指腸內容物和膽汁進入胃體。А.А. Корж（1970）[6]的觀點認為，急性胃擴張的原因是由于重大的脊柱矯形外科手術破壞了患者的水鹽代謝，導致細胞鉀的缺乏。

本例急性胃擴張的患者為胸腰椎脊柱側彎患者，左側椎旁入路手術后。再次經(jīng)由入路進入椎體和椎間盤的過程中對左側椎旁交感神經(jīng)叢造成損傷。R.Leriche（1961）[1~2]研究了交感神經(jīng)系統(tǒng)的特點，并在Reili[3]經(jīng)驗的基礎上提出：交感神經(jīng)系統(tǒng)的不同節(jié)段受刺激的結果會導致胃―腸道動力功能受損，而出現(xiàn)腸套入胃和急性胃擴張。Е.А.Абальмасова（1965）[4~5]在臨床工作中發(fā)現(xiàn)手術后的患者，由于交感神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂導致的血管系統(tǒng)疾病引起急性胃擴張。值得說明，腸動力不足，腸無張力和胃腸的不全麻痹，可以導致急性胃擴張和組織器官的自體溶解，需要對術后患者進行周密的動態(tài)監(jiān)測和對內環(huán)境的監(jiān)測。這提示脊柱外科醫(yī)生在早期就應慎重的診斷和積極治療該并發(fā)癥。

急性胃擴張的主要治療方法是：綜合性的調理型治療方法，包括通過下胃管清除胃內積存的液體和氣體，堿性溶液洗胃，置患者于俯臥位，調整血液的水鹽代謝和酸堿平衡。長期的輸液治療包括，林格氏液，5%葡萄糖，5%碳酸氫鈉，3%氯化鉀，25%鎂，新斯的明，維生素C，維生素B族，以及神經(jīng)營養(yǎng)、解痙攣、止痛等藥物。必須持續(xù)不斷地進行洗胃和持續(xù)引流，沖洗灌腸，高滲鈉溶液直腸沖洗。所有這些治療方法的目的是恢復胃平滑肌張力和恢復正常胃腸動力。

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篇（8）

1.1 醫(yī)療機構的問題

1.1.1 疾病名用簡稱代替 使用慢支、上感、呼衰、肺腦、甲亢、腎衰、心衰、乙肝、酒肝、藥肝、再障、急粒、急淋、冠心、風心等不規(guī)范的疾病名稱。

1.1.2 疾病名用俗稱代替 在一些醫(yī)療機構的診斷書上?？梢姷絻郝楹筮z癥、銀屑病等疾病的俗稱。

死亡原因部分為空白，沒有填寫任何死亡原因。

常見“流水賬”式書寫，將各種死亡原因羅列在死亡證明書上，一行填寫多個死亡原因，沒有順序和關系，或順序顛倒、混亂，不講填寫規(guī)律。

一些診斷書將直接死因部分填寫的是臨死前的表現(xiàn)、某一綜合的癥狀群或非特異性表現(xiàn)。如呼吸衰竭、心力衰竭、肝昏迷、休克、內出血、尿毒癥、敗血癥、酸中毒、早產(chǎn)、窒息等，而未進一步追溯填寫死亡原因。

填寫“老衰或老死”、“病亡”、“猝死”、“暴死”、“來院已死”或“死因不明”等，而調查記錄未填寫生前病史或沒有做出死因推斷。

高血壓、風濕熱、動脈硬化、糖尿病等，當出現(xiàn)與之相聯(lián)系的腦出血、腦梗死、昏迷、癱瘓等具有特異性的疾病時，未予報告或報告不當。

在一些診斷書上常可見到傳染病但未核實具體病種，腫瘤而未明確良性或惡性及原發(fā)部位，未特指的心臟病，未特指的先天異常，未特指疾病的孕產(chǎn)婦死亡。意外傷害未填寫外部原因或外部原因不明確，如填寫為顱腦損傷、中毒、窒息、車禍、淹死等。

如“AID”、“肺Ca”、“VD”等。由于英文縮寫常出現(xiàn)一詞多義，常無法確定死亡原因。

對發(fā)生在家中的死亡及送到醫(yī)院已死亡者，社區(qū)衛(wèi)生服務中心需入戶調查，由于對臨床知識的掌握程度偏低常出現(xiàn))：①不能準確理解導致死亡的病因鏈，調查記錄沒有疾病發(fā)生的時間、診斷單位、診斷依據(jù)。②詢問方式及醫(yī)學技能(家屬提供不出病史出現(xiàn)偏差影響。

疾病預防控制中心對醫(yī)療機構填寫不規(guī)范的死亡報告需查閱病案，由于不了解病案的書寫原則常導致)：①對臨床疾病發(fā)生至死亡的一系列因果關系掌握不清；②需要調查的醫(yī)學內容沒有從病案中查清。

由于專業(yè)技能不過硬往往出現(xiàn))：①醫(yī)院病案疾病編碼用于死因編碼；②直接死亡原因作為根本死因編碼統(tǒng)計；③肺源性心臟病報告數(shù)＞慢性支氣管炎報告數(shù)；④死產(chǎn)作為死亡編碼統(tǒng)計；⑤損傷、中毒臨床表現(xiàn)作為死亡的編碼統(tǒng)計；⑥高血壓作為死亡原因編碼統(tǒng)計。

2 造成上述問題的原因

2.1 醫(yī)療機構缺乏相關管理制度

一些醫(yī)療機構內沒有設立對本院出具的“死亡報告”由專人進行最終審核的制度，有的醫(yī)療機構僅憑病區(qū)審核就直接上報，填報質量得不到保證。一些醫(yī)療機構沒有將“死亡報告”作為醫(yī)療文書納入醫(yī)師定期考核管理中，造成臨床醫(yī)師對“死亡報告”的重要性及嚴肅性認識不夠，錯誤認為只要能證明其死亡，死亡疾病報告的選擇不重要。

2.2 缺乏反饋機制

各級疾病預防控制中心對醫(yī)療機構填寫錯誤報告沒有反饋機制，很多的臨床醫(yī)生不了解報告填寫不規(guī)范可能導致的一系列后果。

2.3 培訓不到位

由于醫(yī)學院校沒有開設有關“ 死亡報告” 填寫方面的教學課程，使得新踏進工作崗位的醫(yī)師不清楚正確填寫方式。區(qū)縣疾病預防控制中心組織的培訓，出席率低，表明有關人員對死因統(tǒng)計不重視。

3 提高本市死因監(jiān)測統(tǒng)計工作質量的改進措施

3.1 醫(yī)療機構應建立《居民死亡醫(yī)學證明書》管理制度和工作流程

醫(yī)院內設管理部門，對本院各科室的填寫死亡報告質量進行檢查，包括檢查《居民死亡醫(yī)學證明書》的保管、領取，死亡專冊登記，死亡存根的歸檔，死亡原因的填寫等。并將檢查結果作為醫(yī)師醫(yī)學文書書寫的考核內容?！毒用袼劳鲠t(yī)學證明書》應由單位蓋章，病區(qū)部門蓋章不能直接上報，這也便于醫(yī)院管理。

3.2 多層次、全方位的質量監(jiān)測控制

醫(yī)院內設立專職質控人員，對本院填報的死亡證明進行首次審核。所轄區(qū)縣疾病預防控制中心為第2級質控部門，對不規(guī)范的死亡報告進行修正。市疾病預防控制中心為第3級質控部門，主要核實區(qū)、縣疾病預防控制中心死亡疾病編碼。

3.3 提高信息反饋能力

篇（9）

Death analysis of hepatitis B induced liver cirrhosis in Daxing district，Beijing

Liu Hai-bo，Han Qing-ying，Gao Jie，et al.Center for Disease Prevention and Control of Daxing District，Beijing 102600，China

【Abstract】 Objective To analyze the rule of hepatitis B induced liver cirrhosis death and its correlation with hepatitis B; To figure out the key people group for liver cirrhosis prevention and control.Methods To search the death certifications from 1995 to 2002 and review the relevant information such as gender，age，duration ect. of patients who died of liver cirrhosis.Results Among searched 18，763 of death certifications，167 of them died of liver cirrhosis and the mortality of men was higher than women (χ2=83.505，P＝0.00); the dying age of male liver cirrhosis patients was younger than female (t=-3.535，P＝0.000). 19.84% of deaths，in whom no dramatically gender difference was founded(t=-1.616，P＝0.109)，suffered chronic hepatitis B with average disease duration of 13.09 years.Conclusion Male is the key group of liver cirrhosis prevention and control for higher morbidity of them. The fundamental way of liver cirrhosis prevention and control is to prevent chronic hepatitis B.

【Key words】 liver cirrhosis;death;hepatitis B virus(HBV)

研究表明，HBV攜帶者1/4可能發(fā)展為慢性活動性肝炎，患慢性乙型肝炎后約有1/4的人逐步演變?yōu)楦斡不透伟?，2］，并可能在演變的不同時期發(fā)生死亡。其中乙肝后肝硬化約占肝炎后肝硬化的78.8%［3］。為了解肝硬化死亡的性別、年齡、病程規(guī)律，以及與慢性乙肝的關系，找出肝硬化防治的重點人群，為下一步干預提供依據(jù)，對1995～2002年8年間的死亡監(jiān)測資料進行了統(tǒng)計分析。

1 資料與方法

1.1 資料來源 1995～2002年大興區(qū)衛(wèi)生防疫站按規(guī)范存檔的死亡證明書；人口資料源于大興區(qū)公安局。

1.2 資料收集 將死亡證明書記錄的性別、出生日期、死亡日期、直接死因、根本死因、患病至死亡病程幾項信息提取。

1.3 資料整理及分析 全部數(shù)據(jù)錄入數(shù)據(jù)庫，用SPSS11.5軟件包進行數(shù)據(jù)分析。

1.4 統(tǒng)計學方法 χ2檢驗、方差齊性檢驗Levenes test和獨立樣本t檢驗。直接死因、根本死因按照ICD-9有關規(guī)則判定［4］。

2 結果

2.1 不同性別肝硬化死亡率比較 翻閱1995～2002年全部死亡證明書共18763份，根據(jù)死亡證明書死因記錄，統(tǒng)計出8年間直接死因為肝硬化患者共計167例，平均死亡率4.01/10萬，其中男性平均死亡率5.70/10萬，女性平均死亡率2.31/10萬；男性死亡占71.26%。經(jīng)檢驗，不同性別死亡率差異有顯著性（χ2=29.928，P＝0.00），即男性死亡率高于女性，見表1。 表1 不同性別乙肝后肝硬化死亡情況

2.2 不同性別肝硬化病程比較 167例肝硬化死亡證明書中，明確記錄發(fā)病至死亡時間的為114例，男77例，女37例。肝硬化死亡平均病程為2.61年，最長11年，最短0.1年，其中男性平均病程2.59年，最長11年，最短0.1年；女性平均病程2.64年，最長8年，最短0.2年。經(jīng)檢驗，不同性別肝硬化病程差異無顯著性（t=-1.115，P＝0.909），見表2。 表2 不同性別乙肝后肝硬化死亡病程 注：F=5.774，P＝0.018；t=-1.115，P＝0.909

2.3 不同性別死亡年齡比較 肝硬化死亡年齡平均為58.37歲，其中男56.74歲，女62.42歲，經(jīng)檢驗，不同性別肝硬化死亡年齡差異有顯著性（t=-2.325，P=0.021），即男性肝硬化患者死亡年齡小于女性，見表3。 表3 不同性別乙肝后肝硬化死亡年齡比較

2.4 乙肝后肝硬化死亡者既往慢性乙肝病史情況 直接死因為肝硬化的患者中，有慢性乙肝病史者58例，占34.73%，乙肝平均病程為11.29年，其中男性平均病程12.13年，女性9.44年。經(jīng)檢驗，兩者差異無顯著性（t=1.174，P＝0.245），見表4。表4 不同性別肝硬化死亡者患乙肝病程

3 討論

肝硬化患者男性與女性相比，死亡率更高，死亡年齡更早，但既往慢性乙肝的平均病程、肝硬化的平均病程均無性別差異；說明男性可能比女性更早患上肝硬化，因此對整個人群來說，降低男性肝硬化的發(fā)生，更有益于減輕疾病負擔［5］。

文獻報道，HBV攜帶者中27%以上可轉為慢性乙肝和肝硬化［6］。本次資料顯示，有34.73%的肝硬化可追溯有慢性乙肝病史，進一步說明乙型肝炎病毒感染對肝硬化的影響。

有資料顯示，由慢性乙肝轉化為肝硬化的時間平均為13年左右，肝硬化患者80%可存活15年以上［7］，本研究為11年，與其近似。較長的乙肝病程為預防肝硬化的發(fā)生提供了可能。對乙肝病人采取必要的措施，如禁酒、保護肝功正常、避免勞累、抑制或清除HBV等，可減少肝硬化的發(fā)生。

HBV感染相關疾病對人群的巨大危害已被公認，其中肝硬化的疾病負擔排第2位［5］。20世紀90年代以來，開展人群乙肝疫苗接種對降低肝硬化乃至肝癌的發(fā)病有重大意義［8］，特別是新生兒普種乙肝疫苗，為降低乙肝發(fā)病率，減少肝硬化、肝癌發(fā)生起到了關鍵作用。

因對資料的信息如診斷醫(yī)院級別、職業(yè)等未充分提取，故未能做多因素分析，也是本文的不足之處。

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篇（10）

頸椎病是一種頸椎慢性退行性疾病，指頸椎間盤變性及繼發(fā)性椎間關節(jié)退行性變所致，中年以上易患本病。隨著現(xiàn)代工作環(huán)境和生活方式改變，伏案工作又得不到適當運動的人員越來越多，頸椎病呈現(xiàn)低齡化趨勢。筆者運用半夏白術天麻湯配合正脊手法治療椎動脈型頸椎病42例，取得較好療效，現(xiàn)分析報道如下。

1　一般資料

本組病例42例，男性30例，女性12例；年齡25～61歲，平均43歲；病程1～6個月，平均3±0.5月。頸椎移位部位多數(shù)在頸3、4、5，共38例?；甲祻臀淮螖?shù)多數(shù)為1～4次。

2　診斷標準和中醫(yī)辨證標準

西醫(yī)診斷標準采用1993年第二屆全國頸椎病專題座談會制定的椎動脈型頸椎病診斷標準[1]和《頸性眩暈癥狀與功能評估量化表》①有后枕不適，頭暈頭痛，方位性眩暈，耳聾，視物不清。②旋頸試驗，仰頸試驗陽性。③多伴有交感神經(jīng)癥狀。④x線片見顯著節(jié)段性不穩(wěn)定或鉤椎關節(jié)骨質增生。⑤頸性眩暈癥狀與功能評估量化表6～16分。排除耳源性眩暈、眼源性眩暈、高血壓、貧血等疾病影響。

中醫(yī)診斷標準根據(jù)《中醫(yī)病證診斷療效標準》眩暈痰濕阻絡證：頭暈目眩，頭重如裹，四肢麻木不仁，納呆，胸悶惡性嘔吐。舌暗紅，苔厚膩，脈弦滑。

3　治療方法

3.1　中藥治療選用半夏白術天麻湯，藥用制半夏20g、白術15g、天麻20g、陳皮12g、茯苓12g、炙甘草6g、生姜3片、大棗2枚。肢體麻重加荊芥、防風、秦艽，頭痛蒙蒙，視物昏花，加川芎、紅花、蔓荊子。每天1劑，水煎2遍，取汁300ml，分早晚2次口服，連續(xù)服藥3周。

3.2　中醫(yī)正脊手法手法要點：定點、牽旋、復位(撥搬)，一氣呵成，用力輕巧，忌用暴力。術者用前臂托住病人下頜骨體部向上緩慢而穩(wěn)妥地牽引，使患椎失穩(wěn)，另一手拇指按壓患椎下一個頸椎椎板，向移位一側的方向推按，使患椎達到復位。拇指按壓角度和用力可根據(jù)病情而定。上述手法每3天實施1次，連續(xù)治療8次為1個療程。

4　觀察項目

頸性眩暈癥狀與功能評估量化表，對頭痛、眩暈、棘突旁壓痛、旋頸試驗評估量化，治療前后比較。顱彩色多普勒(TCD)椎-基底動脈血流變化。

5　療效判定標準

根據(jù)國家《中醫(yī)病證診斷療效標準》和《頸性眩暈癥狀與功能評估量化表》制定。痊愈：病人眩暈癥狀完全消失，肌力正常，頸、肩、肢體功能恢復正常，臨床評估23分以上；顯效：眩暈癥狀明顯減輕，肌力基本正常，臨床評估17分以半夏白術天麻湯配合正脊手法治療頸椎病42例；有效：眩暈癥狀減輕，頭痛改善，臨床評估5分以上；無效：癥狀元改善，臨床評估5分以下。

癥狀體征評分標準：①頭痛：頭痛難忍，服用中樞鎮(zhèn)痛藥0分；頭痛嚴重，一般鎮(zhèn)痛藥可以控制1分；疼痛可忍受，無需止痛藥2分；頭痛因為改變而減輕3分；無痛者4分。②眩暈：發(fā)作性眩暈，眼球震顫，伴耳鳴、聽力減退，0分；頭部處在一定位置出現(xiàn)眩暈，有旋轉感，共濟失調，不伴眼球震顫、耳鳴，5分；有輕度眩暈，發(fā)作短暫，無共濟失調，10分；正常無旋轉感，無惡心嘔吐，15分。③棘突旁壓痛：壓痛放射痛明顯0分；壓痛，放射痛不明顯1分；局部壓痛，無放射痛2分；無壓痛放射痛3分。④旋頸試驗：有非常明顯眩轉感頭痛者0分；有眩暈頭痛程度較輕1分；可疑l生眩暈或頭痛者2分；正常3分。

6　結果

本組治療27例恢復正常，10例明顯改善，3例稍有改善，總有效率95％。治療前后眩暈等癥狀和椎旁壓痛、旋頸試驗積分比較，有顯著差異(P

治療前后TCD變化如附表2所示。治療組治療前后比較，血流速度峰值、平均血流速度均有明顯提高，有顯著差異(P

7　討論