序論：好文章的創(chuàng)作是一個不斷探索和完善的過程，我們?yōu)槟扑]十篇呼吸內(nèi)科住院醫(yī)師工作范例，希望它們能助您一臂之力，提升您的閱讀品質(zhì)，帶來更深刻的閱讀感受。

篇（1）

作者簡介：金偉，E-mail：jinwei7207@163.com

2010年上海在全市范圍內(nèi)統(tǒng)一實施住院醫(yī)師規(guī)范化培訓制度[1]，并在復旦大學附屬腫瘤醫(yī)院率先試點試行腫瘤學科的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓。經(jīng)過近5年的培訓探索，腫瘤學科住院醫(yī)師培訓模式也日趨完善，培訓日趨規(guī)范化。

2013年國家七部委《關(guān)于建立住院醫(yī)師規(guī)范化培訓制度的指導意見》，擬在全國開始進行住院醫(yī)師規(guī)范化培訓。2014年全國住院醫(yī)師規(guī)范化培訓基地評定，首批認定450家醫(yī)院[2]。但在國家的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓學科目錄中無腫瘤學科，只有放射腫瘤科。腫瘤學是否列入住院醫(yī)師規(guī)范化培訓學科在學界中還存在爭議。目前，除上海以外，在全國其他地區(qū)尚無將腫瘤學作為住院醫(yī)師規(guī)范化培訓學科進行社會化的招生培訓。全國不少腫瘤醫(yī)院已在積極探索如何更好地進行腫瘤學科專科人才的培養(yǎng)培訓。

1腫瘤學科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的必要性

腫瘤嚴重威脅人民的生命健康。據(jù)估計，全國2011年新發(fā)惡性腫瘤病例約3372175例，死亡病例2113048例。全國惡性腫瘤發(fā)病率為250.28/10萬。全國惡性腫瘤死亡率為156.83/10萬[3]。腫瘤學住院醫(yī)師規(guī)范化培訓可有效緩解對腫瘤科醫(yī)師的供求矛盾。另一方面，開展腫瘤學住院醫(yī)師規(guī)范化培訓，有利于腫瘤病患的規(guī)范化診療。目前，部分地區(qū)對腫瘤診治方面存在著治療過度或治療不足等不規(guī)范的現(xiàn)象，隨著對腫瘤規(guī)范化診療的更高要求，也需要培養(yǎng)更多的腫瘤科住院醫(yī)師和專科醫(yī)師。此外，腫瘤學科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓也能為腫瘤相關(guān)三級學科(腫瘤內(nèi)科、腫瘤外科、放射腫瘤科)開展?？漆t(yī)師規(guī)范化培訓打下堅實基礎(chǔ)。

2建立腫瘤學科住院醫(yī)師全科培訓模式

惡性腫瘤需要多學科的綜合治療，結(jié)合我院現(xiàn)有的多學科綜合治療模式，我們提出了腫瘤科住院醫(yī)師“全科培訓”的理念，在培訓期間不確定專業(yè)，腫瘤學住院醫(yī)師培訓完成方可進入亞?？婆囵B(yǎng)。經(jīng)過反復探索，我們組織腫瘤學專家修訂腫瘤學住院醫(yī)師培訓細則，提出“通過腫瘤住院醫(yī)師培訓，使受訓者達到腫瘤住院醫(yī)師水平，即腫瘤全科醫(yī)師要求掌握腫瘤科、內(nèi)科、外科的基礎(chǔ)理論知識、基本技能和基本操作”，將腫瘤科與內(nèi)科、外科結(jié)合起來培訓，腫瘤學培訓學員不僅要接受腫瘤相關(guān)科室(化療、放療、手術(shù)、病理、影像)的臨床輪轉(zhuǎn)培訓，而且必須要在綜合性醫(yī)院進行急診、ICU的輪轉(zhuǎn)，在綜合性醫(yī)院的內(nèi)科(心內(nèi)科、血液科、消化內(nèi)科、呼吸內(nèi)科、內(nèi)分泌科學)、外科(骨科等)選修相關(guān)內(nèi)外科知識。醫(yī)院規(guī)定，本科學歷的培訓學員必須在綜合性醫(yī)院跨院輪轉(zhuǎn)至少6個月，碩士學歷學員至少4個月，博士學歷學員至少2個月。全面輪轉(zhuǎn)避免了腫瘤學科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓過早?？苹?，為腫瘤學住院醫(yī)師打下堅實醫(yī)學基礎(chǔ)，也為未來向腫瘤亞?？?腫瘤化療、腫瘤放療、腫瘤外科)分化打下堅實基礎(chǔ)。

3院科兩級管理與腫瘤學教學主任負責制結(jié)合

2010年1月醫(yī)院了復旦大學附屬腫瘤醫(yī)院《關(guān)于建立住院醫(yī)師規(guī)范化培養(yǎng)組織架構(gòu)的決定》，為更好地進行住院醫(yī)師規(guī)范化培訓學員的招錄、培訓、考核和管理等工作，成立了醫(yī)院畢業(yè)后醫(yī)學教育委員會、住院醫(yī)師規(guī)范化培訓領(lǐng)導小組和工作小組。領(lǐng)導小組由院長帶隊，工作小組組長由分管副院長擔任，成員包括醫(yī)療專家、科教、醫(yī)務(wù)、人力、財務(wù)等部門主管。對住院醫(yī)師規(guī)范化培訓工作實行院/科兩級管理，部門負責，設(shè)立專管員，掛靠科教部，進行日常管理。腫瘤學培訓基地設(shè)基地主任一名，教學主任三名，確定帶教老師名單，制定輪轉(zhuǎn)計劃，管理學員出科考核，審核登記手冊，協(xié)助年度考核和結(jié)業(yè)考核，將本學科的重大問題向?qū)W科專家組反映等。

4制定腫瘤學住院醫(yī)師個性化培訓計劃

由于腫瘤學住院醫(yī)師培訓學員的不同背景，學員學歷包括博士、碩士、本科，類型有臨床型和科研型，學制有七年制、八年制、碩博連讀等，有不同臨床實踐能力區(qū)別，造成學員的需求具有很強的個性化。醫(yī)院根據(jù)學員的不同情況，制定培訓期為一年、二年、三年的不同的輪轉(zhuǎn)計劃。第一年進行全院輪轉(zhuǎn)后，第二年、第三年在保證必修科室輪轉(zhuǎn)的基礎(chǔ)上，本著知識的均衡性原則，查漏補缺，結(jié)合學員將來的就業(yè)方向，在輪轉(zhuǎn)時間上適當予以傾斜，讓輪轉(zhuǎn)計劃既符合培訓細則要求，又盡量照顧學員的個性化需求，達到滿意的效果。

5注重腫瘤學住院醫(yī)師綜合能力的提升

為保證培訓質(zhì)量，腫瘤學學員每到一個科室，都有一個帶教老師來指導，通過體格檢查示范、手術(shù)帶教、教學查房等帶教行為來提高學員臨床思維能力。每位學員保證分管4~6張床位，提供盡可能多的臨床實踐機會。在外文讀寫與教學任務(wù)上，在各科組織早讀會上聆聽上級醫(yī)師的文獻分享；每周兩次安排系列學術(shù)小講課，讓學員更全面地掌握各種癌種；醫(yī)院每兩周舉行一次CasePresentation，學員通過文獻查閱與全院住院醫(yī)師分享自己的病案分析?？蒲心芰Φ呐囵B(yǎng)不是住院醫(yī)師的培訓重點，但是很多高學歷住院醫(yī)師培訓學員本身有科研能力提升的要求，醫(yī)院允許滿足條件的學員進行院級科研基金、校級青年骨干基金、國家自然科學基金的申報，在臨床工作之余，學員在科研能力上有所提高，有利于他們綜合素質(zhì)的提高，也為以后就業(yè)增加了有力的砝碼。

6把握好住院醫(yī)師規(guī)范化培訓質(zhì)量控制關(guān)鍵點

學員從入站到出站，招錄是學員知識結(jié)構(gòu)控制關(guān)鍵點，出科考試是日常培訓檢驗的關(guān)鍵點，年度考核是階段培訓質(zhì)量檢驗的關(guān)鍵點，結(jié)業(yè)綜合考核是嚴把出口的關(guān)鍵點。醫(yī)院遵從“嚴進嚴出”的原則，在招錄學員時，進行嚴格的材料審核，材料審核占20%，專業(yè)知識和專業(yè)英語筆試占50%，面試占30%，以這三方面的綜合成績確定錄取人員。出科考核更是日常管理最關(guān)鍵的一環(huán)，整個出科考試，日常成績占40%，理論和技能操作占60%，出科考核日常成績由帶教老師評定，理論和技能操作考核由科室教學主任組織進行。年度考核由理論考核、病史采集、體格檢查、病例分析、技能操作組成。年度考核不合格學員不予參加結(jié)業(yè)考試，必須延長培訓期限。此外，醫(yī)院聘請臨床經(jīng)驗和教學經(jīng)驗豐富的老專家，成立院內(nèi)的督導專家組，不定期抽查出科考核、年度考核以及學術(shù)講課的質(zhì)量。

7做好住院醫(yī)師學員的生活保障

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓學員社會化的身份導致他們既不同于“研究生”，也不同于“本院職工”，他們沒有強烈的歸屬感，未來仍然面臨著巨大的就業(yè)壓力。因此，醫(yī)院重視學員思想政治工作，加強基地支部管理、發(fā)揮基地支部作用；建立青年醫(yī)師團支部，組織基地住院醫(yī)師參與醫(yī)院各項活動；醫(yī)院還不定期舉行學員座談會，對學員在學習和生活中遇到的問題進行及時的解決。在待遇上，醫(yī)院做到同工同酬，待遇參照醫(yī)院同等條件職工水平發(fā)放。在生活上，對申請住宿的基地學員基本解決宿舍問題，對符合上海市公租房申辦條件的學員，積極為學員提供公租房房源信息，為學員住宿增加更多選擇途徑。

篇（2）

中圖分類號：R459.3 文獻標識碼：B 文章編號：1004-7484(2011)16-0007-01

為了解住院醫(yī)師對營養(yǎng)治療的關(guān)注度以及住院醫(yī)師的營養(yǎng)醫(yī)囑合理程度，自2009年至2010年我們對我院366例與營養(yǎng)相關(guān)性疾病患者的營養(yǎng)醫(yī)囑情況進行了調(diào)查，并對其正確性進行分析比較，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

我院2009-2010年住院患者中運用NRS2002總評分>3分者需要給予營養(yǎng)治療的患者366例，在這些患者的病歷中有營養(yǎng)醫(yī)囑的266例占71%.其中營養(yǎng)醫(yī)囑正確的有152 例占41%，營養(yǎng)醫(yī)囑不準確108例占29%，沒有相應(yīng)的營養(yǎng)醫(yī)囑的106例占28.9%。

1.2 調(diào)查方法

將全院6大科室中通過運用NRS2002營養(yǎng)風險篩查將評分大于等于3分需要進一步營養(yǎng)治療的患者進行跟蹤調(diào)查，調(diào)查臨床醫(yī)生對患者所作的營養(yǎng)醫(yī)囑（包括飲食醫(yī)囑），將這些醫(yī)囑劃分為3類： 有營養(yǎng)醫(yī)囑并且營養(yǎng)醫(yī)囑合理的；有營養(yǎng)醫(yī)囑營養(yǎng)醫(yī)囑不合理的；無營養(yǎng)醫(yī)囑的分析營養(yǎng)醫(yī)囑的合理比例，比較不同科室醫(yī)師之間營養(yǎng)醫(yī)囑的合理性的差別。

1.3 評判依據(jù)

根據(jù)《現(xiàn)代臨床營養(yǎng)學》［2］中所列各種疾病的臨床營養(yǎng)治療方法來評判營養(yǎng)醫(yī)囑正確與否。

1.4 統(tǒng)計學方法

用PQPP 統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)，并進行X2檢驗。

2 結(jié)果

各科之間營養(yǎng)醫(yī)囑的正確性的比較，心血管內(nèi)科醫(yī)生的營養(yǎng)醫(yī)囑正確率明顯高于其他科室（P

3 討論

臨床營養(yǎng)至今已有一百多年歷史，經(jīng)過臨床營養(yǎng)工作者不斷努力，營養(yǎng)支持治療的理論和方法不斷完善，特別是近幾年有了較快發(fā)展。在國外，許多醫(yī)院建立了營養(yǎng)支持服務(wù)小組，營養(yǎng)支持治療真正成了臨床綜合治療措施之一，并取得了很好的效果［2］。在我國，營養(yǎng)支持治療這一環(huán)節(jié)目前還比較薄弱。隨著臨床營養(yǎng)的發(fā)展，臨床醫(yī)生也逐漸認識到營養(yǎng)支持在臨床綜合治療中的重要作用［3］。但怎樣根據(jù)患者具體情況選擇最佳營養(yǎng)配方和最佳途徑，許多臨床醫(yī)生還不是很清楚。不正確的營養(yǎng)醫(yī)囑不但不能達到營養(yǎng)支持治療的預期目的，還可能帶來負面影響。為促進臨床營養(yǎng)的發(fā)展，使其在醫(yī)院更好地實施，一方面醫(yī)務(wù)人員應(yīng)加強臨床營養(yǎng)知識學習，另一方面營養(yǎng)醫(yī)師應(yīng)加強病房工作，與臨床醫(yī)生密切配合，建立營養(yǎng)支持服務(wù)小組，為患者制定更合理的營養(yǎng)支持治療方案，更好地輔助臨床治療，促進患者早日康復。

參考文獻

篇（3）

Practice and exploration of the standardized resident training in department of neurology

【Abstract】 Standardized resident training is an important way to cultivate the qualified neurology doctor. Since the time of China's experience of standardized resident training is not long，many aspects are gradually improving. In neurology department of the first affiliated hospital of Chongqing medical university，we formulate the reasonable training and strict appraisal system，strengthen the training of basic knowledge and basic skills，help students establish the ability of neurology disease diagnosis and methods of clinical research，and establish the correct ethics. In this paper，we summarize the standardized resident training work in our department，in order to provide references for other departments.

【Key Words】 Clinical medicine； Resident standardized training； Department of neurology

【中圖分類號】R246.6 【文獻標識碼】A 【文章編號】1672-8602（2015）04-0670-02

目前，國家衛(wèi)計委已正式發(fā)文要求在全國范圍內(nèi)推行住院醫(yī)師規(guī)范化培訓制度，且將專業(yè)性臨床醫(yī)學碩士的培養(yǎng)在臨床部分的培訓內(nèi)容參照住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的內(nèi)容?住院醫(yī)師規(guī)范化培訓對于培養(yǎng)合格的高水平醫(yī)學事業(yè)人才具有重要的作用，是醫(yī)師成長道路上的重要階段，有助于醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的健康持續(xù)發(fā)展?雖然經(jīng)過大學期間的理論和實踐學習，醫(yī)學生大學畢業(yè)后尚不具備獨立開展醫(yī)療工作的相關(guān)能力?此外，近年來隨著高等教育的普及和擴招，以及市場經(jīng)濟的影響，醫(yī)學生在實習期間學習熱情和求知欲逐漸減低，迫于就業(yè)找工作?考研等壓力，實習質(zhì)量下滑成為一個不爭的事實，其臨床思維?理論及操作能力薄弱[1]?因而，與國際接軌，開展住院醫(yī)師規(guī)范化培訓成為一條有效途徑，有助于本科本科教育與具體臨床工作間的“脫節(jié)”問題?規(guī)范化培訓期間的臨床理論與技能培訓是否扎實，關(guān)系到今后的獨立工作能力，甚至終生的職業(yè)水平?高質(zhì)量的規(guī)培生教育不僅有利于醫(yī)學生自身的水平提高，還能拉動整個醫(yī)療教育體系的提升[2]?

既往，不同的醫(yī)療機構(gòu)均有各自的培養(yǎng)模式和方法，加之各地醫(yī)療水平發(fā)展的不均衡，導致規(guī)培醫(yī)師培養(yǎng)缺乏統(tǒng)一標準，教學質(zhì)量難以把控?重慶醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科是國家臨床重點專科?國家重點學科以及國家衛(wèi)計委批準的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓基地，十分重視教學和住院醫(yī)師規(guī)范化培訓?本文中我們結(jié)合自身實際，就神經(jīng)內(nèi)科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓實踐進行探討?

1. 神經(jīng)病學規(guī)范化培訓現(xiàn)狀

神經(jīng)病學作為一個獨立的二級學科，具有自身的特點，學生在實習過程中普遍反映較難，突出表現(xiàn)在神經(jīng)解剖知識的缺乏，包括腦?脊髓?外周神經(jīng)系統(tǒng)解剖不熟悉，相同癥狀可能有多個部位病變導致，比如單個肢體的癱瘓可能由于支配肢體的周圍神經(jīng)或者大腦皮層的病變引起?剛剛進入神經(jīng)內(nèi)科專科醫(yī)師規(guī)范化培訓的學員存在?？苹A(chǔ)差，不能準確而全面地進行神經(jīng)系統(tǒng)查體，也不具備系統(tǒng)的神經(jīng)病學臨床診斷思維[3]?我國傳統(tǒng)醫(yī)學的教學模式是由基礎(chǔ)醫(yī)學和臨床醫(yī)學兩部分組成，之間存在一定程度的脫節(jié)問題[4]?根據(jù)患者臨床表現(xiàn)，運用神經(jīng)病學和神經(jīng)解剖學的相關(guān)知識進行診斷和進一步的治療，是一個逆向思維的過程，需要進過科學而嚴格的培訓，多看病人，多實踐，才能掌握神經(jīng)科疾病的診治?

2. 培訓目標

根據(jù)《重慶市住院醫(yī)師規(guī)范化培訓標準》，使的規(guī)培學員在完成培訓計劃后，能夠系統(tǒng)地掌握神經(jīng)病學疾病相關(guān)的專業(yè)理論?專業(yè)知識和?？撇僮?，建立正確的神經(jīng)科疾病診斷思路，了解疾病的國內(nèi)過新進展，能夠獨立診治神經(jīng)科常見病多發(fā)病，同時具備一定的科研和教學能力，能夠查閱國內(nèi)外臨床文獻，初步設(shè)計簡單臨床課題，成為高素質(zhì)?有發(fā)展?jié)摿Φ尼t(yī)師?

3. 培訓內(nèi)容

3.1 神經(jīng)科?？婆R床能力培訓：通過分管住院床位，提供足夠病種和工作量，首先讓規(guī)培醫(yī)師系統(tǒng)掌握專科疾病的病史采集?神經(jīng)病學?？企w格檢查?病歷文書書寫等基本臨床技能?強化基礎(chǔ)知識，如神經(jīng)解剖?神經(jīng)生理及神經(jīng)藥理學知識?在具備以上知識和技能的基礎(chǔ)上，掌握神經(jīng)科常見病?多發(fā)病的診斷?鑒別診斷和治療原則，包括腦梗死?腦出血?癲癇?顱內(nèi)感染?帕金森?多發(fā)性硬化?老年性癡呆?脊髓疾病?吉蘭巴雷綜合征?重癥肌無力?多發(fā)性肌炎等，熟悉其病因及發(fā)病機制?熟練掌握腰椎穿刺這一?？苹静僮骷寄?，并熟知其適應(yīng)癥?禁忌癥，能夠閱讀頭顱及脊髓CT?MRI影像學資料及報告，能夠閱讀肌電圖?誘發(fā)電位?經(jīng)顱多普勒超聲?腦電圖報告?經(jīng)過培訓后，能夠全面準確地采集病史，正確地進行神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查和神經(jīng)科?？频难荡┐碳扒巴ノ⒘勘畬嶒灒?guī)范地書寫神經(jīng)科?？撇v，有針對性地選擇必要的實驗室和影像學輔助檢查，正確閱讀和分析檢查結(jié)果，從而掌握本?？瞥Ｒ姴?多發(fā)病的診治?同時，還需要培養(yǎng)危重?疑難病的診療就治，培養(yǎng)臨床水平，讓學員掌握神經(jīng)科危急重癥，如重癥肌無力危象?高顱壓等的處理，初步掌握呼吸機的使用?

3.2 臨床科研能力培訓：許多規(guī)培學員只是忙于病歷等醫(yī)療文書的書寫，沒有得到臨床科研方面的能力培養(yǎng)?規(guī)培學員無法進行發(fā)病機制相關(guān)的基礎(chǔ)實驗，但是仍然需要結(jié)合臨床實際培養(yǎng)科研思維能力，科學的思維方法和態(tài)度，學會文獻檢索方法以查閱國內(nèi)外醫(yī)學文獻，學會臨床綜述的寫作，熟悉?？频某Ｒ妼I(yè)英文詞匯，形成自主學習能力?

3.3 教學能力培訓：學習一定的教學方法，能協(xié)助本院醫(yī)師完成實習醫(yī)師的帶教活動?

3.4 醫(yī)患溝通及人文素質(zhì)培養(yǎng)：當今大環(huán)境下醫(yī)患關(guān)系緊張，有效?及時?全面的醫(yī)患溝通對于防范和化解醫(yī)患糾紛具有重要意義?神經(jīng)科多種疾病具有病情復雜?危重及預后不佳的特點，因此良好的醫(yī)患溝通能力和人文關(guān)懷必不可少?

4. 培訓方法

4.1通過入科教育，規(guī)范神經(jīng)系統(tǒng)查體?雖然規(guī)培學員在本科教學階段接收過神經(jīng)系統(tǒng)查體的培訓，但是當他們結(jié)束課程學習后，大多已經(jīng)遺忘?由于神經(jīng)科查體的?？菩院蛷碗s性，有必要對學員再次進行查體培訓?每一輪規(guī)培學員進入科室后，由總住院醫(yī)師負責集中進行入科教育，其中包括全面的神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查?給每位學員分發(fā)體格檢查提綱，內(nèi)容包括意識障礙?語言障礙?顱神經(jīng)?運動系統(tǒng)?感覺系統(tǒng)?反射系統(tǒng)?腦膜刺激征的檢查，以規(guī)范化的手法進行演示，同時講述各種異常特征的意義?

a） 實行學員固定專人指導?采用類似研究生培養(yǎng)的導師制度，指定專門的本院醫(yī)師擔任一

名或數(shù)名規(guī)培學院的指導老師，在整個病房輪轉(zhuǎn)期間，負責學員的培訓工作?學員不必頻繁的更換醫(yī)療小組，跟隨指導老師的醫(yī)療組?指導老師多提供學習?操作機會，規(guī)范查體和操作手法，嚴格要求，發(fā)現(xiàn)問題及時糾正；指導MRI?CT?腦電圖?肌電圖等輔助檢查結(jié)果的閱讀，指導學員進行定位與定性診斷，及時審閱和修改病例?

b） 科學進行輪轉(zhuǎn)安排?除了在普通醫(yī)療組進行醫(yī)療實踐活動外，還需要安排急診?門診實踐?規(guī)培學員沒有獨立進行門急診資格，需要在上級醫(yī)師帶領(lǐng)下參與?同時安排ICU病房輪轉(zhuǎn)，讓學員通過主管危重癥患者，識別顱內(nèi)壓增高?腦疝?重癥肌無力危象?意識障礙?癲癇持續(xù)狀態(tài)等神內(nèi)科急癥的臨床表現(xiàn)和處理?安排影像科?電生理輪轉(zhuǎn)，初步掌握顱腦和脊髓MRI?CT，腦電圖?肌電圖的閱片和報告解讀?

c） 開展多種多樣的臨床教學活動?科室固定時間安排了每周一次的規(guī)培生專題講座，每一次授課安排一個專題內(nèi)容，涵蓋了神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查?定位診斷?腰椎穿刺?中樞神經(jīng)影像學?神經(jīng)電生理?TCD?腦血管病?癡呆?癲癇?帕金森病?眩暈?意識障礙?脊髓病變?周圍神經(jīng)疾病?重癥肌無力?肌病?重癥評估?神經(jīng)康復等內(nèi)容，每周安排一次教學查房，每周進行疑難病例討論，力求給學員建立完整的知識體系?

5. 考核方法

嚴格考核制度，在勞動紀律方面嚴格出勤考勤，工作日每日上下班進行考勤，引入指紋考勤的方式可以客觀?準確地進行考勤?規(guī)培學員如實填寫培訓登記手冊，指導老師逐項簽字，科主任審核?輪轉(zhuǎn)結(jié)束前，由科室和醫(yī)院教務(wù)處組織考核?科室考核包括操作考核（神經(jīng)系統(tǒng)查體?腰穿等），病歷質(zhì)量考核，業(yè)務(wù)水平和醫(yī)德醫(yī)風評價（分別由帶教老師?規(guī)培學員之間?護士評價）；教務(wù)處考核主要是理論知識閉卷考試?

6. 結(jié)語

提高神經(jīng)內(nèi)科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓水平對于培養(yǎng)合格神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師具有重要意義?在培訓過程中必須加強規(guī)培學員的“三基”培訓，讓學員有更多機會參與臨床實踐，包括疑難病例討論?危重病人搶救，培養(yǎng)其獨立思考和處理病人的能力?同時必須嚴格遵循輪轉(zhuǎn)時間的規(guī)定，避免隨意性?另一方面，還需要通過一系列激勵機制進一步提高帶教老師積極性?在我國，神經(jīng)科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓誕生的時間不長，在實踐的基礎(chǔ)上，建立并探索適合我國國情的神經(jīng)科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓模式，持續(xù)改進，培養(yǎng)既有扎實臨床功底，又有高尚醫(yī)德醫(yī)風的醫(yī)學人才，最終將有利于廣大患者?

參考文獻

[1] 陳君. 醫(yī)學生臨床實習中的問題與對策分析[J]. 中山大學學報論叢，2007，27（10）：41-43.

篇（4）

【中圖分類號】R197.3 【文獻標識碼】B 【文章編號】1004-7484（2014）07-4621-01

現(xiàn)代醫(yī)學教育發(fā)展和臨床醫(yī)師培養(yǎng)規(guī)律表明，住院醫(yī)師規(guī)范化培訓是醫(yī)學生成長為合格臨床醫(yī)師的必由之路，對保證臨床醫(yī)師專業(yè)水準和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量具有極為重要的作用，具有不可替代性，國際醫(yī)學界對此已形成共識[1]。

我院是一所縣級醫(yī)院，診療科室齊全，設(shè)備先進、環(huán)境舒適，集醫(yī)療、教學、科研、預防、保健、康復于一體。2009年我院啟動三甲醫(yī)院的創(chuàng)建工作，為了培養(yǎng)基礎(chǔ)理論扎實、技能操作過硬、具備溝通能力、創(chuàng)新能力和科學研究能力符合社會需要的現(xiàn)代醫(yī)學復合型人才，醫(yī)院以三甲評審為契機，采用三年的住院醫(yī)師規(guī)范化培養(yǎng)模式，加強教學內(nèi)涵建設(shè)，積極探索教學改革，優(yōu)化教學方法，規(guī)范了我院住院醫(yī)師培訓教學工作。2011年，我院通過了等級醫(yī)院的評審；2011-2013年，我院有19名住院醫(yī)師規(guī)范化培訓學員通過省衛(wèi)生廳組織的畢業(yè)考試，取得了合格證。我院住院醫(yī)師規(guī)范化培訓管理工作，體會如下：

1 成立教學管理機構(gòu)

成立了由分管院長（任教學院長）、科教部、各住院醫(yī)師規(guī)范化培訓基地組成的教學機構(gòu)，成功申報了全科醫(yī)學科、內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科、急診科、外科、婦產(chǎn)科、兒科、眼科、口腔科、耳鼻咽喉科、康復科、麻醉科、檢驗科、病理科、影像科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓基地，負責住院醫(yī)師規(guī)范化培訓工作。教學院長、科教部、各住院醫(yī)師規(guī)范化培訓基地職責明確。

2 健全教學管理制度

制訂了教學工作制度、教學管理制度、教學事故認定與處理辦法、臨床帶教老師評選辦法（暫行）、臨床教學經(jīng)費管理辦法（暫行）、臨床教室管理規(guī)則、多媒體教室使用管理制度、基本技能訓練室管理制度、臨床操作示范指導教學要求、教學查房的程序和要求、教學病例討論規(guī)范、專科醫(yī)師帶教制度等。

根據(jù)《貴州省臨床住院醫(yī)師/?？漆t(yī)師規(guī)范化培訓管理辦法（試行）》等相關(guān)規(guī)定及“醫(yī)學院校畢業(yè)生畢業(yè)后再教育制度，培養(yǎng)合格的臨床醫(yī)學人才，提高醫(yī)師隊伍整體素質(zhì)”的要求，結(jié)合我院的實際情況，制定住院醫(yī)師規(guī)范化培訓實施細則。

3 有教學師資、設(shè)備、經(jīng)費投入

按照臨床帶教老師評選辦法（暫行），每年不斷增加帶教老師，通過派教師到多家兄弟醫(yī)院反復觀摩講課技巧、邀請專家到我院進行教學指導工作，形成了一支教學嚴謹、教學方法恰當、技術(shù)過硬的教師隊伍。

院級、培訓基地、病區(qū)均有一定規(guī)模的教學設(shè)備，能夠滿足住院醫(yī)師規(guī)范化培訓需要，且每年不斷的更新設(shè)備。

每年通過財務(wù)預算后有大量的教學經(jīng)費投入。包括每個學員助學金1000-1200元/月，還有教學管理人員、帶教老師工資，更換教學設(shè)備費用，教學場所的維修費等。

4 擬定教學計劃

每年度擬定規(guī)范的教學計劃，內(nèi)容包括崗前培訓、基礎(chǔ)理論培訓、技能培訓、教學查房、出科考核等。

5 崗前培訓

對學員進行院科兩級崗前培訓，院級培訓內(nèi)容有：醫(yī)院基本情況介紹，勞動紀律，職業(yè)道德規(guī)范，傳染病防治法，病歷書寫基本要求，醫(yī)療糾紛的防范，院感知識培訓，消防安全培訓，社會醫(yī)療保險知識培訓，醫(yī)院信息系統(tǒng)知識培訓等；各病區(qū)根據(jù)自己的教學計劃培訓。培訓結(jié)束進行考核，考核合格后再安排輪轉(zhuǎn)。崗前培訓的實施力度好，將對確保培訓計劃的完成起到事半功倍、防患于未然的作用。通過系統(tǒng)崗前培訓，讓學員了解醫(yī)院的整體情況，加強了自身的安全意識，提高了個人素質(zhì)，將角色從培訓學員轉(zhuǎn)換為醫(yī)師，完成從基礎(chǔ)理論向臨床實踐技能的轉(zhuǎn)化，使其適應(yīng)醫(yī)院新的生活，調(diào)動學員的積極性。

6 基礎(chǔ)理論培訓

學員定期參加基礎(chǔ)理論培訓。 培訓基地根據(jù)培訓手冊要求確定講課內(nèi)容，對常見病、多發(fā)病基礎(chǔ)理論培訓，從臨床實際工作的角度對理論知識進行歸納，以求融會貫通，突出知識的橫向聯(lián)系，開闊視野，以利于培養(yǎng)學員臨床分析能力。每半年科教部再組織學員進行三基考試，對學員所學基礎(chǔ)知識進行檢驗。

7 技能培訓

按照培訓大綱要求，由科教部、培訓基地、病區(qū)分別組織培訓學員進行技能培訓。培訓基地及病區(qū)的技能培訓要有專科性，比如：內(nèi)科基地加強培訓病歷書寫、X光片閱讀、心電圖基礎(chǔ)知識、心肺復蘇術(shù)、胸膜腔穿刺術(shù)、腹腔穿刺術(shù)、骨髓穿刺術(shù)、腰椎穿刺術(shù)、全身體格檢查；外科基地加強培訓穿脫隔離衣、穿手術(shù)衣、刷手、戴無菌手套、手術(shù)區(qū)消毒、鋪巾、換藥、拆線、清創(chuàng)術(shù)；婦產(chǎn)科基地培訓產(chǎn)前檢查為主；感染性疾病科加強手衛(wèi)生消毒培訓；呼吸內(nèi)科加強血氣分析培訓等。教師講解并通過教學模具演示，學員再進行操作訓練，每次培訓結(jié)束進行隨堂考核，以檢驗培訓效果，使學員熟練掌握技能操作。

8 教學查房及各種討論

每周由培訓基地統(tǒng)一組織本基地學員進行規(guī)范的教學查房，選擇正在住院的典型病人為查房對象，由本基地病區(qū)安排帶教老師查房。首先，學員匯報病史結(jié)束后，通過查房教師向?qū)W員提問或向病人追問病史的形式，幫助學員掌握病史采集和病歷書寫的要點，糾正不規(guī)范采集病史的方法；對需要保護隱私的病人，相應(yīng)的病史匯報可在示教室進行，以免病人產(chǎn)生抵觸情緒，造成不良影響，甚至醫(yī)療糾紛。然后選一兩名學員對相關(guān)體征進行檢查，教師要規(guī)范操作。最后再由查房教師進行分析、提問、討論、歸納總結(jié)。

按照醫(yī)院制訂的疑難病例討論制度、死亡病例討論制度、術(shù)前討論制度及教學病例討論要求，學員定期參加各病區(qū)組織的疑難病例討論、死亡病例討論、術(shù)前討論及教學病例討論，在討論中積極踴躍發(fā)言，不斷提高診療技術(shù)。

9 完整病歷書寫

學員每輪轉(zhuǎn)一個科室，必須完成2份完整病歷書寫，學員獨立采集病史，按照《診斷學》第7版病歷書寫的基本規(guī)則和要求書寫[2]，由帶教老師修改評分后存檔，如果修改后評分低于90分，必須重新書寫，直到修改評分達到90分為止，經(jīng)過加強鍛煉，使培訓學員的病歷書寫技巧得到不斷提高。

10 定期考核

每輪轉(zhuǎn)一個病區(qū)，由病區(qū)組織老師對學員作出科考核；每年7月份培訓老師對本基地學員作年度考核；3年輪轉(zhuǎn)結(jié)束后，由科技部對所有學員進行階段考核，對考核不合格學員再安排補考，對考核合格學員再由醫(yī)院向省衛(wèi)生廳提出申請畢業(yè)考試。

考核內(nèi)容有：醫(yī)德醫(yī)風，臨床工作能力，臨床思維能力，勞動紀律情況，醫(yī)患關(guān)系、勾通技巧，學習態(tài)度、方法，病歷書寫情況，理論考試成績，基本技能操作考核成績，評議綜合成績。

11 開展培訓座談會

每季度由培訓本基地學員進行座談會，每學年由科教部組織所有學員進行座談會，并舉行輸送單位座談會，征求參加培訓的學員及輸送單位對住院醫(yī)師規(guī)范化培訓工作的意見和建議，加強教學管理部門與培訓學員的溝通交流，及時掌握學員的思想、學習、生活狀況，認真總結(jié)并及時改進教學方法，使住院醫(yī)師規(guī)范化培訓管理工作得到不斷的改進。

12 定期評估總結(jié)

每年7月份，科教部、培訓基地、每個病區(qū)均作住院醫(yī)師規(guī)范化培訓年度教學總結(jié)，分別對全年所開展的培訓工作及學員學習情況進行評估總結(jié)，找出工作中的不足，以便擬定下一年的教學計劃并改進工作方法，進一步提高教學質(zhì)量，規(guī)范培訓管理工作制度。

篇（5）

分級護理是指患者在住院期間，醫(yī)護人員根據(jù)患者病情、身體狀況和生活自理能力，確定并實施不同級別的護理。我院自2006年開展醫(yī)院管理年以來，護理部分析研究臨床護理工作中分級護理的可行性，從而做到不斷促進護理服務(wù)向質(zhì)量、安全、服務(wù)、費用的目標方向發(fā)展。獲得初步成效，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1　對象與方法

1.1　調(diào)查方法　由4人高級護理師組成調(diào)查小組，經(jīng)過培訓后，分別深入病區(qū)，通過直接觀察法，記錄每個病區(qū)每日接受各級護理的患者數(shù)量及根據(jù)分級護理要求標準，記錄醫(yī)囑未及時更改護理級別的情況同時對本醫(yī)院不同病區(qū)的醫(yī)師隨機抽樣做問卷調(diào)查。

1.2　研究對象　以隨機取樣的方法，選擇2007年5月―2008年3月我院神經(jīng)外科、肝膽外科、神經(jīng)內(nèi)科、呼吸內(nèi)科4個病區(qū)。住院的普通成年患者251例，其中手術(shù)科室130例，非手術(shù)科室121例。同時對這四個病區(qū)的醫(yī)師知曉《常規(guī)》中分級護理制度的相關(guān)知識做問卷調(diào)查，其中男性43名，女性15名，年齡23～57歲，平均年齡37.24歲。文化程度：大專3名，本科32名，碩士13名。職稱：醫(yī)師18人，主治醫(yī)師26人，副主任及主任醫(yī)師14人。工作年限1～33年，平均15.43年

1.3　統(tǒng)計學方法應(yīng)用SPSS 13.0軟件進行統(tǒng)計分析。

2　結(jié)果

2.1各病區(qū)護理級別分布、未及時更改護理級別情況(見表1)。

2.2醫(yī)師對分級護理內(nèi)容認知情況(見表2)被調(diào)查的58名住院醫(yī)師在校期間接受護理等級教育者僅有17人，占29.3％。

3　討論

3.1存在的問題　根據(jù)本次調(diào)查顯示，有70.7％的臨床醫(yī)師在醫(yī)學院校學習時未經(jīng)過系統(tǒng)的分級護理相關(guān)知識教育，對分級護理的認識都只是在工作實踐中了解的，這主要是因為目前與醫(yī)療相關(guān)的教科書及規(guī)范沒有關(guān)于護理等級劃分的依據(jù)及標準。另外根據(jù)調(diào)查結(jié)果分析，本院存在更改護理級別不及時現(xiàn)象，患者護理級別分布情況除與病區(qū)病種的特點及護理級別收費因素有關(guān)外，主要與醫(yī)療人員對分級護理標準掌握差異有關(guān)。由于分級護理執(zhí)行得不夠嚴格，使得護士的巡視時問患者的活動范圍限定等未能按級實施，甚至個別患者出現(xiàn)意外，往往給患者和家屬造成很大的痛苦和傷害。

3.2　對策

3.2.1提高醫(yī)師對分級護理等級判斷的準確性

本次調(diào)查中發(fā)現(xiàn)醫(yī)囑護理級別的不確定性，不但造成護士人力資源的浪費，還會出現(xiàn)護理收費的不合理，影響護士規(guī)范化的護理行為和分級護理質(zhì)量落實。本院醫(yī)師多用慣性思維提出護理級別，這與以患者為中心、以滿足患者的需求為目標的現(xiàn)代護理模式是不相適應(yīng)的。因此，醫(yī)師應(yīng)加強對分級護理內(nèi)容的學習，提高對分級護理等級判斷的準確性。

3.2.2醫(yī)護共同制定分級護理級別

把病情觀察和生活護理分開，由醫(yī)生決定病情觀察頻率，而護士則根據(jù)ADL評分結(jié)果決定生活護理級別，這樣能有效地解決分級護理級別與患者病情、生活自理能力之間不相符的矛盾。王芳等人的研究也表明：護士應(yīng)該積極參與分級護理決策，做到醫(yī)護合作，這不僅能發(fā)揮護士工作的自主性和獨立性，而且能促進護理專業(yè)向自主的方向發(fā)展。

3.2.3補充完善標準護理分級內(nèi)容

在患者入院、手術(shù)前后或病情變化時，應(yīng)該采用Barthel指數(shù)記分法對其生活自理缺陷項目進行全面評估，確定對護理服務(wù)的依賴程度，突出個體間的差異與針對性，不斷反饋信息，及時更新護理側(cè)重點，做到用最小的勞動強度、最少的服務(wù)時間達到最有效的護理。體現(xiàn)現(xiàn)代護理學科的獨立性，努力規(guī)范護理服務(wù)行為，提高患者對護理服務(wù)的滿意度。

4　展望

目前我國的分級護理實施與先進國家相比存在一定的差距，并且在臨床的實踐中突兀了諸多不足之處，能否通過護士長帶領(lǐng)護士與主管醫(yī)生溝通交流、協(xié)調(diào)，共同確定病人的護理等級，并通過改革及完善護理等級的劃分，如將分級護理的病人分類劃分更詳細，相應(yīng)的護理措施更具體化，使護理質(zhì)量得到真正提高，讓病人更滿意，合理的利用人力資源。

參考文獻：

[1]孫囊萍，病人人院和出院的護理[M]／／段磊，護理學基礎(chǔ)，3版，北京：人民衛(wèi)生出版社，2004：141--142

篇（6）

選取某軍隊三級甲等醫(yī)院11個病區(qū),包括創(chuàng)傷骨科中心、內(nèi)分泌兒科、消化神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科、五官科、婦產(chǎn)科、心胸普通外科、干部科、心血管呼吸內(nèi)科、腫瘤科、泌尿外科,發(fā)放調(diào)查表71份,收回有效問卷63份,其中男性46名,女性17名,年齡24~59歲,平均年齡(38.03±9.99)歲。文化程度:大專1名,本科51名,碩士11名。職稱:醫(yī)師19人,主治醫(yī)師25人,副主任及主任醫(yī)師19人。工作年限1~35年,平均(16.62±11.28)年。同時選取以上11個病區(qū)的住院患者(≤6歲的患者、ICU及特級護理的患者除外)共188例,男性118例,女性70例,年齡7~86歲,平均年齡(41.98±15.06)歲。

1.2方法

1.2.1問卷調(diào)查

采用自行設(shè)計的住院患者分級護理內(nèi)容認知調(diào)查表,共17項分3個等級,對63名住院醫(yī)師知曉《常規(guī)》中分級護理制度的相關(guān)知識進行調(diào)查,問卷信度為0.79,效度為0.80。

1.2.2護理級別的評定方法

首先由1名中級職稱以上的護師和醫(yī)師共同對以上11個臨床科室當日、次日2d內(nèi)按醫(yī)囑確定為一、二、三級護理的患者(包括新入、手術(shù)及病情變化改變護理等級的患者)進行逐個登記(醫(yī)囑護理等級);其次,根據(jù)《常規(guī)》中的護理分級依據(jù),評估實際需要的護理級別(標準護理等級);再根據(jù)Barthel指數(shù)分級法[2],進行3等級10大項日常生活活動能力評估,按Barthel指數(shù)進行記分。

1.3評定標準

根據(jù)《常規(guī)》中分級護理制度及Barthel指數(shù)分級法判定護理等級。一級:重癥、大手術(shù)后需嚴格臥床休息,或有意識障礙的患者,生活上依賴較明顯或完全依賴需一級護理或Barthel指數(shù)記分≤40分者;二級:病情較重或重病恢復期,有功能障礙,年老體弱,生活不能完全自理的患者,生活上稍依賴,需二級護理或Barthel指數(shù)記分41~60分者;三級:病情較輕或康復期的患者,在醫(yī)護人員指導下自理生活或Barthel指數(shù)記分>60分者。

1.4統(tǒng)計學處理

采用SPSS10.0統(tǒng)計軟件包進行數(shù)據(jù)處理,采用多獨立樣本的K-W檢驗。

對188例住院患者分別按3種護理級別方法判定等級后,進行各組間兩兩比較,結(jié)果顯示:醫(yī)囑護理分級與標準護理分級差異具有統(tǒng)計學意義,2=56.484,P<0.01;標準護理分級與Barthel指數(shù)分級差異無統(tǒng)計學意義,2=0.525,P>0.05;醫(yī)囑護理分級與Barthel指數(shù)分級差異具有統(tǒng)計學意義,2=83.859,P<0.01。

3討論

3.1分級護理制度是進行護理活動的重要依據(jù)

分級護理是護理工作一項重要的管理制度,是確定臨床護理人員編制、合理安排護士人力資源的重要依據(jù)[3]?！冻Ｒ?guī)》中的分級護理制度明確規(guī)定了各護理級別的病情依據(jù)與臨床護理要求,它能反映護理工作量的多少、患者病情的輕重緩急及其護理要求。隨著社會的變遷與進步,人們對享受高品質(zhì)和保護其個人權(quán)益的服務(wù)要求越來越高,對于醫(yī)療機構(gòu)來講,醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的高低制約著醫(yī)院的發(fā)展和競爭力,而護理工作的獨特性使得護理服務(wù)質(zhì)量的滿意率在醫(yī)院整體服務(wù)滿意率中占據(jù)很大的比重[4]。因此,落實分級護理制度是規(guī)范指導臨床護理工作和提高護理服務(wù)滿意率的有力保證。

3.2提高醫(yī)師對分級護理等級判斷的準確性,是落實分級護理質(zhì)量的有力保證

以醫(yī)囑形式下達的分級護理,護士根據(jù)護理等級為患者提供不同的護理服務(wù)內(nèi)容,但當護理級別與該患者病情有所差異時,護士也只能機械地去執(zhí)行醫(yī)囑。調(diào)查資料顯示:住院醫(yī)師在校期間僅有31.75%接受過分級護理的相關(guān)知識,其余68.25%在后期工作實踐中逐漸了解,提示住院醫(yī)師在校期間并未全面系統(tǒng)地學習其內(nèi)容;對分級護理依據(jù)即病情依據(jù)完全了解者為20.63%,部分了解者為79.37%;對各護理等級的具體要求了解者為12.70%,部分了解者為86.51%?！冻Ｒ?guī)》中規(guī)定一級護理的患者應(yīng)絕對臥床,生活上完全依賴護理即完全由護士護理,但醫(yī)囑護理分級中完全依賴護理者只有3.17%,部分依賴護理者為76.19%,不依賴護理即讓一級護理患者自理生活者為20.63%。在188例患者中,被醫(yī)囑護理分級確定為三級護理者為0,被標準護理分級與Barthel指數(shù)分級確定為三級護理者分別占25.53%和26.60%;醫(yī)囑護理級別與標準護理級別和Barthel指數(shù)分級法差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。說明醫(yī)師對各護理級別的實施及要求掌握不確切,從疾病診斷及醫(yī)療的角度出發(fā),醫(yī)囑護理級別的不確定性,不但造成護士人力資源的浪費,還會出現(xiàn)護理收費的不合理,影響護士規(guī)范化的護理行為和分級護理質(zhì)量落實[5],醫(yī)師多用慣性思維提出護理級別,與以患者為中心、以滿足患者的需求為目標的現(xiàn)代護理模式不相適應(yīng)。因此,醫(yī)師應(yīng)加強對分級護理內(nèi)容的學習,提高對分級護理等級判斷的準確性。

3.3補充完善標準護理分級內(nèi)容,充分體現(xiàn)以人為本的護理理念

受傳統(tǒng)觀念的影響,臨床護理工作處于從屬地位,護理人員在某些可以作出專業(yè)獨立行為的情況下,放棄自己的專業(yè)權(quán)利,未能意識到自我的能力和專業(yè)上的自[6]。調(diào)查顯示:以病情為依據(jù)的標準護理分級,雖能體現(xiàn)患者實際需要,反映護理工作量,為患者提供滿意的服務(wù),但不能有側(cè)重地解決患者日常生活自理缺陷項目,缺乏個體針對性,浪費人力、時間等護理資源,應(yīng)補充并完善其內(nèi)容。Barthel指數(shù)分級法是美國康復醫(yī)療機構(gòu)常用的評估方法,評定簡單,可信度及靈敏度高,主要用于監(jiān)測治療前后患者獨立生活功能的變化,體現(xiàn)需要的護理程度,但未包括醫(yī)囑所含有的大量治療工作[2]。本組資料中,標準護理分級與Barthel指數(shù)記分法無顯著性差異(P>0.05),說明以上兩組級別護理評估方法均能反映患者對護理的依賴程度。分級護理等級存在的差異性,由評估者對分級護理內(nèi)容認知程度不同所致,兩者判斷方法應(yīng)互為補充和完善,以充分體現(xiàn)患者的護理需求。因此,在患者入院時、手術(shù)前后或病情變化時,用Barthel指數(shù)記分法對其生活自理缺陷項目進行全面評估,確定對護理服務(wù)的依賴程度,突出個體差異與針對性,量化護理服務(wù)內(nèi)容,不斷反饋信息,及時更新護理側(cè)重點,用最小的勞動強度、最少的服務(wù)時間達到最有效的護理,體現(xiàn)護理學科的獨立性,規(guī)范護理服務(wù)行為,提高患者對護理服務(wù)的滿意度。

論文關(guān)鍵詞:醫(yī)師分級護理調(diào)查

論文摘要:目的了解住院醫(yī)師對患者分級護理相關(guān)內(nèi)容的掌握程度,為臨床護理提供較為客觀、準確的護理等級評定方法。方法對63名住院醫(yī)師進行問卷調(diào)查;對188例住院患者分別按醫(yī)囑護理分級、標準護理分級及Barthel指數(shù)分級法,進行一、二、三級護理登記與評分,并進行統(tǒng)計學處理。結(jié)果住院醫(yī)師對各護理級別的內(nèi)容及要求掌握不確切;醫(yī)囑護理分級與標準護理分級、Barthel指數(shù)分級的差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.01),住院醫(yī)師多用慣性思維提出護理級別,影響護士規(guī)范化的護理行為。結(jié)論住院醫(yī)師應(yīng)加強對分級護理內(nèi)容的學習,提高對分級護理等級判斷的準確性;同時應(yīng)補充完善標準護理分級的內(nèi)容,以人為本,確定患者對護理服務(wù)的依賴程度,突出個體差異與針對性,提高護理服務(wù)的效果及滿意度。

參考文獻:

[1]仲劍平.醫(yī)療護理技術(shù)操作常規(guī)[M].第4版,北京:人民軍醫(yī)出版社,1998.276.

[2]黃津芳,劉玉瑩.護理健康教育

M].北京:科學技術(shù)文獻出版社,2000.35.

[3]梅祖懿,林菊英.醫(yī)院護理管理[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,1991.25~29.

篇（7）

1.一般情況：本研究按職稱將150名臨床醫(yī)師按職稱分為住院醫(yī)師組；主治醫(yī)師組和高級職稱組各50名，其中男性86名，女性64名，平均年齡39.5歲。通過問卷和測試的方法進行調(diào)查。

2.調(diào)查內(nèi)容：①口腔醫(yī)療知識和臨床技能；②急救醫(yī)學知識和CPR（心肺復蘇）操作技能；③急救醫(yī)學再教育的現(xiàn)狀。

二、結(jié)果

1.口腔醫(yī)學知識和臨床技能優(yōu)秀率：住院醫(yī)師組92%，主治醫(yī)師組96%。高級職稱組100%。

2.急救醫(yī)學知識和技能優(yōu)秀率：急救知識優(yōu)秀率：住院醫(yī)師組為11%；主治醫(yī)師組為13%。高級職稱組15%；CPR（徒手心肺復蘇）操作技能優(yōu)秀率：住院醫(yī)師組為5%，主治醫(yī)師組為4%，高級職稱組為3%。

三、討論

1.急救醫(yī)學教育的現(xiàn)狀

急救醫(yī)學是一門新興的學科，各臨床科室的急、危、重癥的診治都屬于急救醫(yī)學范疇。對于所有急、危、重癥的處置是以維持患者生命為首要措施，也是醫(yī)生義不容辭的責任[1]。急救醫(yī)學在內(nèi)科、外科、兒科及婦產(chǎn)科等學科領(lǐng)域已取得了較快的發(fā)展，而對于口腔醫(yī)學領(lǐng)域急救醫(yī)學還沒有得到足夠的重視。臨床口腔醫(yī)生雖然在高等醫(yī)學教育和臨床資格考試中進行過學習和培訓，但是隨著口腔醫(yī)學專業(yè)的局限性而逐漸淡忘了急救醫(yī)學知識和技能。因此，雖然在處理口腔?？萍卑Y方面都具有足夠能力，而遇到并發(fā)和繼發(fā)的全身性急、危、重癥時，處理措施和能力常感到力不從心，甚至延誤了急救的最佳時機。這種現(xiàn)狀在我國口腔醫(yī)學領(lǐng)域也具有普遍性，甚至影響了口腔醫(yī)學的發(fā)展。因此，加強臨床口腔醫(yī)生急救醫(yī)學知識和技能再教育是十分必要的，也是刻不容緩的[2]。

2.口腔醫(yī)療中并發(fā)的生命危象

（1）心臟驟停的診斷：①意識突然消失；②大動脈（頸動脈和股動脈）摸不到搏動，心音消失；③呼吸停止或呈嘆息樣呼吸；④瞳孔散大。如果出現(xiàn)以上征象，可立即實施心肺復蘇（CPR）操作[3]。

（2）休克（SHOCK）的診斷：系肌體微循環(huán)障礙而導致的危及生命的癥候群，其重要的臨床表現(xiàn)為意識淡漠，動、靜脈壓降低，脈壓差縮小，尿量明顯減少（每小時＜30ml）?？谇会t(yī)學所涉及的休克病因多為疼痛、出血、過敏、感染等因素。治療的主要原則是控制導致休克的病因，維持有效的血壓，迅速治愈?？萍膊3]。

（3）昏迷：是由于大腦皮層即皮層下網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)發(fā)生高度抑制而造成的最嚴重的意識障礙，即意識持續(xù)中斷或完全喪失，最高級神經(jīng)活動的高度抑制表現(xiàn)。臨床上分為淺昏迷和深昏迷兩種。其病因可為創(chuàng)傷、顱腦疾病、感染、中毒等因素引發(fā)。

（4）暈厥：是人體大腦一時性缺血而產(chǎn)生的癥候群，臨床表現(xiàn)為意識淡漠；呼吸急促；脈搏細速；面色蒼白。是臨床上最為常見的危象。處理原則：采取頭低足高，阿莫尼亞、氨水等藥物刺激呼吸中樞，同時進行心理支持[3]。

3.口腔臨床醫(yī)師急救醫(yī)學再教育的措施

既然口腔醫(yī)療的特點是危及生命的疾病很少，對曾經(jīng)所學過的急救醫(yī)學知識和技能逐漸淡忘。那么口腔醫(yī)療機構(gòu)就應(yīng)該定期的對口腔臨床醫(yī)師進行急救醫(yī)學的再教育，并列入臨床“三基”考核內(nèi)容。各級別的口腔醫(yī)師都應(yīng)進行心肺復蘇的實戰(zhàn)演練，對操作不合格的醫(yī)師要重復演練多次，直到合格為止，以確保臨床口腔醫(yī)療的安全。另外口腔?？漆t(yī)院各臨床科室應(yīng)建立急救小組，小組成員應(yīng)與省市級和國家級急救醫(yī)學學術(shù)組織保持溝通交流，及時了解和掌握急救醫(yī)學的動態(tài)。及時更換和購進較先進的急救醫(yī)療儀器，并有專人熟練掌握和保管，定期維護并長期處于工作狀態(tài)。急救藥品要專人保管并且每天進行清點數(shù)量和查驗有效期，藥品擺放要固定數(shù)量、固定位置，并使每一名醫(yī)護人員知曉。口腔醫(yī)療中生命救治的流程：①迅速檢測患者的生命體征（體溫、脈搏、呼吸、血壓）；②建立靜脈通道；③氧氣吸入；④及時向上級醫(yī)師和領(lǐng)導匯報；⑤及時進行心肺復蘇、休克的搶救；⑥對生命危象的進一步檢測觀察。

篇（8）

2重視床邊教學，注意基本功和臨床思維能力的培養(yǎng)，提高查房質(zhì)量

病房是培養(yǎng)醫(yī)生最好的課堂，床邊教學是培養(yǎng)學生臨床思維能力的最好途徑[3]。日常三級查房時，引導學生從病史詢問、體格檢查中了解癥狀和體征，根據(jù)已掌握的基礎(chǔ)知識，幫助他們由此及彼，由表及里、舉一反三分析病情，從而更好的把課本知識和實際病例結(jié)合起來，加深對疾病的認識。在日常收治病人的過程中還應(yīng)注意技能培訓，雖然八年制實習生經(jīng)過診斷學學習，對于查體、問診的規(guī)范性都有一定提高，但是帶教老師在日常的查房工作中應(yīng)根據(jù)各個患者的疾病特點，一一強調(diào)呼吸系統(tǒng)常見疾病的問診特點、鑒別診斷思維及病例書寫，這樣由點及面、由面及點可以增加學生對疾病的認識。同時系統(tǒng)規(guī)范實習醫(yī)師肺部體格檢查手法，提高查體水平，并針對不同疾病強調(diào)相關(guān)陽性、陰性體征所提示的意義。同時要讓學生盡快熟悉開檢驗、檢查單、下醫(yī)囑等具體工作，特別重視醫(yī)療文書的規(guī)范書寫。呼吸科是一個操作較多的科室，動脈穿刺術(shù)、胸腔穿刺抽氣（液）術(shù)、胸腔閉式引流術(shù)等，這些操作只有親身體驗才能學會，老師應(yīng)該做到在術(shù)前講解、術(shù)中指導、術(shù)后點評，增加操作規(guī)范性。此外，以PBL教學模式為指導建立教學查房制度，充分調(diào)動學生學習的主動性和積極性，引導主動思維，通過問題的自學、討論到總結(jié)，以鞏固所學知識，掌握思維方法。臨床工作中選擇典型的病例設(shè)計一系列漸進式的問題，包括基本理論、臨床知識等方面，學生圍繞病人仔細詢問病史、認真體格檢查收集第一手資料，同時根據(jù)老師提供的病史資料分析、得出初步答案，老師因勢利導提供相應(yīng)指導和補充，同時注意增加指南、循證醫(yī)學方面內(nèi)容，作為書本的有力補充。帶教老師還可組織學生參加疑難危重病例的討論，提前通知學生認真準備、踴躍發(fā)言，通過病案討論使學生加深對疾病病例、病理、病生、臨床表現(xiàn)、診治的認識[4]，同時有利于學生從老專家、老教授身上學習有益的臨床思維和臨床經(jīng)驗，開闊視野，提高學生理解、分析問題的能力。

3針對呼吸常見疾病、重要檢查項目、基礎(chǔ)知識開展專題講座，提高專業(yè)知識

在呼吸科實習時間不長，接觸的病例有限，單純靠查房所見，往往會遺漏一些典型的病例、體征、影像學、病理資料。如果每次僅針對呼吸科實習同學開展講座，聽課人數(shù)過少，不利于充分利用時間，如果能夠在整個內(nèi)科實習的時間聯(lián)合其他科室老師一起針對內(nèi)科常見疾病、重要檢查項目、基礎(chǔ)知識開展專題講座，每次常見人數(shù)10-20人，有事半功倍的效果。具體到呼吸科應(yīng)該包括血氣分析、肺功能檢查、機械通氣、抗生素臨床應(yīng)用、常用解痙平喘藥物、GOLD、GINA等方面，針對呼吸常見疾病、重要檢查項目、基礎(chǔ)知識開展專題講座，提高相關(guān)知識。

4充分利用PACS系統(tǒng)等教學資源進行影像、病理教學

呼吸內(nèi)科實習的另外一個難點在于胸部影像學的學習，這需要解剖、生理、影像、臨床等多方面知識的結(jié)合，而且需要對實物的觀摩，我院近年新建的PACS系統(tǒng)極大的方便了教學，利用這種系統(tǒng)老師在任何一個終端都可以及時瀏覽患者的胸部影像圖片、病理圖片、纖維支氣管鏡檢查圖片，又能夠按照疾病種類隨時調(diào)閱并向?qū)W生講解，方便學生理解原本枯燥、模棱兩可、難以理解的影像學描述，增加感性認識。此外，選擇典型病例制作教學媒體，更有利于學生系統(tǒng)學習和復習。

5引入循證醫(yī)學理念，組織讀書報告會，培養(yǎng)文獻檢索分析能力

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2重視床邊教學，注意基本功和臨床思維能力的培養(yǎng)，提高查房質(zhì)量

病房是培養(yǎng)醫(yī)生最好的課堂，床邊教學是培養(yǎng)學生臨床思維能力的最好途徑[3]。日常三級查房時，引導學生從病史詢問、體格檢查中了解癥狀和體征，根據(jù)已掌握的基礎(chǔ)知識，幫助他們由此及彼，由表及里、舉一反三分析病情，從而更好的把課本知識和實際病例結(jié)合起來，加深對疾病的認識。在日常收治病人的過程中還應(yīng)注意技能培訓，雖然八年制實習生經(jīng)過診斷學學習，對于查體、問診的規(guī)范性都有一定提高，但是帶教老師在日常的查房工作中應(yīng)根據(jù)各個患者的疾病特點，一一強調(diào)呼吸系統(tǒng)常見疾病的問診特點、鑒別診斷思維及病例書寫，這樣由點及面、由面及點可以增加學生對疾病的認識。同時系統(tǒng)規(guī)范實習醫(yī)師肺部體格檢查手法，提高查體水平，并針對不同疾病強調(diào)相關(guān)陽性、陰性體征所提示的意義。同時要讓學生盡快熟悉開檢驗、檢查單、下醫(yī)囑等具體工作，特別重視醫(yī)療文書的規(guī)范書寫。呼吸科是一個操作較多的科室，動脈穿刺術(shù)、胸腔穿刺抽氣（液）術(shù)、胸腔閉式引流術(shù)等，這些操作只有親身體驗才能學會，老師應(yīng)該做到在術(shù)前講解、術(shù)中指導、術(shù)后點評，增加操作規(guī)范性。此外，以PBL教學模式為指導建立教學查房制度，充分調(diào)動學生學習的主動性和積極性，引導主動思維，通過問題的自學、討論到總結(jié)，以鞏固所學知識，掌握思維方法。臨床工作中選擇典型的病例設(shè)計一系列漸進式的問題，包括基本理論、臨床知識等方面，學生圍繞病人仔細詢問病史、認真體格檢查收集第一手資料，同時根據(jù)老師提供的病史資料分析、得出初步答案，老師因勢利導提供相應(yīng)指導和補充，同時注意增加指南、循證醫(yī)學方面內(nèi)容，作為書本的有力補充。帶教老師還可組織學生參加疑難危重病例的討論，提前通知學生認真準備、踴躍發(fā)言，通過病案討論使學生加深對疾病病例、病理、病生、臨床表現(xiàn)、診治的認識[4]，同時有利于學生從老專家、老教授身上學習有益的臨床思維和臨床經(jīng)驗，開闊視野，提高學生理解、分析問題的能力。

3針對呼吸常見疾病、重要檢查項目、基礎(chǔ)知識開展專題講座，提高專業(yè)知識

在呼吸科實習時間不長，接觸的病例有限，單純靠查房所見，往往會遺漏一些典型的病例、體征、影像學、病理資料。如果每次僅針對呼吸科實習同學開展講座，聽課人數(shù)過少，不利于充分利用時間，如果能夠在整個內(nèi)科實習的時間聯(lián)合其他科室老師一起針對內(nèi)科常見疾病、重要檢查項目、基礎(chǔ)知識開展專題講座，每次常見人數(shù)10-20人，有事半功倍的效果。具體到呼吸科應(yīng)該包括血氣分析、肺功能檢查、機械通氣、抗生素臨床應(yīng)用、常用解痙平喘藥物、GOLD、GINA等方面，針對呼吸常見疾病、重要檢查項目、基礎(chǔ)知識開展專題講座，提高相關(guān)知識。

4充分利用PACS系統(tǒng)等教學資源進行影像、病理教學

呼吸內(nèi)科實習的另外一個難點在于胸部影像學的學習，這需要解剖、生理、影像、臨床等多方面知識的結(jié)合，而且需要對實物的觀摩，我院近年新建的PACS系統(tǒng)極大的方便了教學，利用這種系統(tǒng)老師在任何一個終端都可以及時瀏覽患者的胸部影像圖片、病理圖片、纖維支氣管鏡檢查圖片，又能夠按照疾病種類隨時調(diào)閱并向?qū)W生講解，方便學生理解原本枯燥、模棱兩可、難以理解的影像學描述，增加感性認識。此外，選擇典型病例制作教學媒體，更有利于學生系統(tǒng)學習和復習。

5引入循證醫(yī)學理念，組織讀書報告會，培養(yǎng)文獻檢索分析能力

篇（10）

1術(shù)前評估

術(shù)前評估患者目的是降低手術(shù)死亡率和致殘率，患者因為合并系統(tǒng)疾病而增加麻醉手術(shù)風險，我院麻醉科團隊和臨床各專家團隊共同制定了《擇期手術(shù)患者院前準備指導意見》，從3個方面規(guī)范了擇期手術(shù)患者院前準備合格標準，包括：1）系統(tǒng)疾?。盒难芟到y(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)、血液系統(tǒng)；2）入院前需調(diào)整的藥物種類及時限；3）特殊情況，為麻醉醫(yī)師和外科醫(yī)生評估擇期手術(shù)患者全身情況和重要器官生理功能提供了參考和指導。達不到院前準備標準的患者需要先進行系統(tǒng)疾病的治療，優(yōu)化器官功能，然后再評估，再準入，這為患者圍術(shù)期麻醉手術(shù)安全設(shè)置了第一道防線。

2規(guī)范工作各個環(huán)節(jié)

作為大型綜合性教學醫(yī)院，我們科室有自己的工作規(guī)范，我們的《工作手冊》由科室主任帶領(lǐng)主治醫(yī)師以上人員編寫，操作常規(guī)和緊急事件處理以教科書、經(jīng)典麻醉學專著為藍本，經(jīng)核心領(lǐng)導小組審核后，發(fā)往各臺電腦信息系統(tǒng)，方便查閱?！豆ぷ魇謨浴逢U述了我院麻醉科規(guī)章制度、麻醉科任務(wù)及各級醫(yī)師職責、工作流程、緊急事件處理預案及措施、麻醉科操作常規(guī)、麻醉科術(shù)前評估及診療常規(guī)。《工作手冊》統(tǒng)一了規(guī)范化操作與緊急事件處理流程，這同樣適用于基層醫(yī)院。醫(yī)學生畢業(yè)后需要接受住院醫(yī)師規(guī)范化培訓，這是醫(yī)學教育的重要組成部分，是提高我國住院醫(yī)師臨床水平和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的重要途徑，也是我國醫(yī)療體制改革的重要舉措之一[4-5]。住院醫(yī)師階段之后的醫(yī)師職業(yè)生涯要不要規(guī)范化培訓？醫(yī)學在發(fā)展，醫(yī)師的專業(yè)素養(yǎng)和專業(yè)能力也需要可持續(xù)發(fā)展，麻醉專業(yè)需要扎實的理論也需要精湛的操作技術(shù)，因此規(guī)范化培訓、規(guī)范化工作不僅限于住院醫(yī)師階段，應(yīng)該持續(xù)于麻醉醫(yī)師整個職業(yè)生涯，基層醫(yī)院麻醉醫(yī)師迫切需要這樣的工作指南，在日常工作中按照規(guī)范去做，提高工作效率和工作質(zhì)量。

3合并常見疾病患者麻醉評估與管理

基層醫(yī)院面臨的疾病譜有其特點。相比大型教學醫(yī)院住院疾病病種復雜、豐富、分散，基層醫(yī)院住院疾病更集中于常見病、多發(fā)病，如呼吸系統(tǒng)疾病、心腦血管系統(tǒng)疾病、代謝性疾病[6-7]，這些疾病也是跟麻醉系統(tǒng)評估密切相關(guān)的疾病種類，需要術(shù)前評估，術(shù)中采用相應(yīng)的管理措施。因此基層醫(yī)院醫(yī)師應(yīng)該熟悉掌握高血壓、心律失常、腦梗死、糖尿病、哮喘等常見合并癥患者的圍術(shù)期手術(shù)麻醉管理。

4經(jīng)典病例討論模式

麻醉學是一門臨床學科，涵蓋生理學、病理生理學、藥理學、解剖學、內(nèi)科學、外科學等多門學科內(nèi)容，綜合性、實踐性、經(jīng)驗性強。組織臨床病例討論可以整合多學科的內(nèi)容，鞏固基本理論和臨床技能、強化理論聯(lián)系實際、培養(yǎng)臨床邏輯思維、傳播新的臨床技術(shù)和方法、激發(fā)臨床科研和創(chuàng)造，旨在不斷提高麻醉有效性、降低死亡率和并發(fā)癥發(fā)生率。常規(guī)病例討論是每位麻醉醫(yī)生接受終身繼續(xù)教育、提高自身業(yè)務(wù)水平的最重要和最有效的方式[8]。病例選自臨床實際患者，術(shù)前患者包括合并癥患者、特殊手術(shù)患者、少見病患者；術(shù)中患者出現(xiàn)特殊、危重情況、并發(fā)癥，術(shù)后進行病例回顧討論。術(shù)前病例討論包括以下幾個部分，第1部分匯報患者基本情況、現(xiàn)病史、既往史、合并疾病的診斷治療、入院后診斷治療計劃、擬實施手術(shù)；第2部分為患者的術(shù)前評估，包括器官功能、氣道評估，相關(guān)科室會診的落實情況；第3部分包括手術(shù)步驟分析，特別是關(guān)鍵手術(shù)步驟所帶來的病理生理變化；第4部分包括麻醉計劃，針對該患者病例特點所采取的對策，避免脫離本例患者去討論，麻醉計劃及處理對策應(yīng)該體現(xiàn)出支持依據(jù)，包括教科書，經(jīng)典麻醉學專著、麻醉指南、最新進展等；第5部分為科室討論，大家提出問題，如何解決問題，專家點評，科室主任總結(jié)；第6部分為具體實施，綜合自己的麻醉計劃與專家提示采取最有利于患者的麻醉管理措施。術(shù)后特殊病例回顧，有其特點，除了需要匯報患者基本信息外，著重于術(shù)中所發(fā)生的特殊情況，進行設(shè)計，制造氛圍，讓大家身臨其境；關(guān)鍵地方停下，留下懸念；提問，留出思考時間；結(jié)合病例，介紹臨床原則和指南[9]，讓參加者聽后意猶未盡，獲益匪淺，學到知識。

5超聲技術(shù)